Recent Advances in

Pediatric Perioperative Care

Elizeus Hanindito

 Pediatric Anesthesia is an important sector effective &

safe management in the perioperative period.
High-income countries : guidelines, checklists,
instruments, dedicated pediatric anesthesiologists.
Low/middle-income countries : basic anesthesia services
for improving the high rate of morbidity/mortality are still
lacking.

The aim of anesthesia & surgery is

safety
Safety means
accident prevention
Accident prevention begin with
preoperative evaluation

Penilaian Preoperatif
Tujuan : deteksi masalah aktual/potensial yang meningkatkan resiko
anestesi/pembedahan dan melakukan,
Optimalisasi kondisi pasien sehingga meminimalkan resiko penyulit
aktual/potensial.

Pediatric Assessment Triangle

Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
Family

Pediatric anesthesia without

tears
65% pasien anak akan merasa takut & cemas.
Nyeri, pisah dengan orang tua, lingkungan/bau yang
asing.
Pemasangan infus dan induksi anestesi dipaksakan
emergence delirium , gangguan perilaku/adaptasi
pascabedah.
Premedikasi (farmakologis/non-farmakologis) untuk
membantu induksi yang lebih halus.
Kain et al,
2004

Fasting Periods:
PedomanMinimum
Puasa

Clear liquids
Breast milk
Infant formula
Light meal

2 jam
4 jam
6 jam
6-8 jam

Pediatric Anesthesia , 2015

Jan 2008 Des 2013 , 10.015 operasi elektif pediatri

Uppsala University Hospital
Liberal clear liquid fasting tetap diberi minum sampai
dipanggil ke kamar bedah
3 pasien aspirasi op tidak ditunda, tdk perlu perawatan
intensif
14 pasien diduga aspirasi tanpa ada tanda klinis aspirasi.

5 langkah pengelolaan defisit cairan

Seberapa besar derajat dehidrasi?
Apakah ada masalah osmolaritas ? Akut
atau kronis ?
Apakah ada masalah keseimbangan asambasa?
Apakah fungsi ginjal terganggu?
Bagaimana status Kalium serum ?

Capillary Refill Time (CRT)

Ubun2 & elastistas kulit

Produksi urine

Mengantuk-Lethargy

Derajat Dehidrasi
Tanda klinis

Ringan

Moderat

Berat

Berat badan

3-5%

6-10%

11-15%

Fontenelle/Skin
turgor/Eyes

Normal (+/-)

Warna kulit

Normal

Pucat

Abu2

Membran mukosa

Normal-kering

Kering

Sangat keringpecah2

Cap Refill

2-3 det

3-4 det

> 4 det

Denyut jantung

Normal

Tekanan darah

Normal

Perub. Postural

Hipotensi

Produksi Urine

Normal - sdkt

Oliguria

Oliguria - anuria

Air mata

BJ Urine

>1.020

- anuria

Tipe Dehidrasi
Isotonik :
Serum Na = 130-150 mEq/L
80% kasus dehidrasi

Hipertonik :
Serum Na > 150 mEq/L
15% kasus dehidrasi

Hipotonik :
Serum Na < 130 mEq/L

Jalur intravena terpasang dalam waktu < 90 detik

Determinants of Oxygen Delivery (DO2)

Fluid resuscitation

Penelitian pada 2,000 pasien (op elektif) :

60% pemeriksaan lab rutin, tanpa
indikasi
hanya 0.2 % nilai abnormal tidak
merubah perencanaan anestesi/bedah
Penelitian lain 82% tanpa ada indikasi.
Hanya 10 (0.004%) abnormal , 4 mempunyai
nilai klinis bermakna (0.001%)
Health Benchmarks Program Clinical Quality Indicator
Specification 2010

Penilaian dokter pengelola perioperatif

kadang tidak sejalan/menggambarkan
permasalahan berdasarkan penilaian
kebutuhan pembedahan.
Pasternak RL, Perioperative Medicine 2011

Apakah ada masalah dengan

pemeriksaan
lab prabedah ?

Anesth Analg 2011;112:20712

Pemborosan 30 milyar dollar/tahun

Pasien diperiksa untuk hal yang tidak jelas
Kecemasan pasien
Pertimbangan mediko-legal, kebijakan institusi

Hayward, Moffat, Liu. Semin Thromb Hemost.

2012;38(7):742-52

Pemeriksaan faal hemostasis

Anamnesa : riwayat keluarga & perdarahan
Indikasi : penyakit liver, ginjal, trombositopenia, anemia
berat, anticoagulant, NSAID, major surgery, keganasan
lanjut.
Sampling, reagens, heparin & kondisi patologis
berpengaruh
Routine coagulation testing to predict operative
bleeding risk in unselected patients prior to surgery is
not recommended (Grade B, Level III)

Pemeriksaan penunjang kasus

pediatri
DL : Hb usia < 1 tahun, remaja yg sdh menstruasi,
potensi perdarahan op
Kimia darah : kelainan ginjal, hati,endokrin, obat2
Faal hemostasis : craniotomy , HLM. ATE?
Urine rutin : operasi UG tract, infeksi UG tract
X-ray thorax : atas indikasi

Transfusi
Major surgery
Perioperative transfusion trigger
Indikasi harus dipertajam
Komunikasi antar team bedah

Pengelolaan Intraoperatif
Induksi anestesi
Rumatan anestesi + pemantauan fungsi vital
Pengelolaan cairan dan perdarahan.
Pengaturan suhu tubuh.
Ventilasi mekanik : FiO2 minimal, PIP minimal, PEEP 3-5,
I:E ratio 1:1
2 anestetist

Induksi Inhalasi

Induksi intravena & Distraksi

Induksi intravena & Distraksi

gujer anesthesia

Pemantauan
Intraoperatif

Lifebox Global Oximetry Project

WHO (Safe Surgery) membuat organisasi non-profit
Lifebox
Misi Lifebox : to ensure that no patient dies
because a pulse oximeter and basic safety checks
were not used during surgery.
Setiap pembedahan, pasien harus dipantau pulse
oximeter.
Anaesthesia without a pulse oximeter is like flying a
plane without a radar, or skydiving without an
emergency parachute.

Anesth Analg 2004;99:16657

Failsafe monitoring

Hipotermi
Klasifikasi hipothermia berdasarkan suhu
tubuh sentral (core temperature)
NORMAL
: 36.5 to 37.3C
Cold Stress
: 36.0 to 36.4C
Moderate hypothermia : 32 35.9C
Severe hypothermia
: < 32C

35

Pengaruh hipotermi
Meningkatkan waktu pulih sadar.
Meningkatkan potensi anestesi.
Memperlambat metabolisme obat.
Mengakibatkan kardiovaskuler kurang stabil
Depresi fungsi kognitif

Surgical site infection &

hypothermia
Wound Infection (%)
16

P =0.001

Normothermiaismore
effectivethanantibiotics!
Mellingetal

12
8
4
0
Hypothermic

Normothermic

Penghangat
infus

Matras
penghangat

desinfeksi

keringkan

precordial

Intraoperative Transfusion Trigger

Maximum Allowable Blood Loss

Normal
(%)
Premature
Newborn
3 Months
4 Year
6 Years

40 45
45 65
30 42
34 42
35 43

Acceptable
(%)
35
30 35
25
20 25
20 25

EBV
(ml/kg)
90 100
80 90
70 80
70

CONTOH :
Anak 10 kg , Hct 42%.
Berapa maximal allowable blood loss jika diharapkan Hct terrendah 25% ?
EBV

= 70 ml/kg = 700 ml

MABL = 700 x (42 25)

42
= 285 ml
Ganti perdarahan : 2-3 x kristaloid atau 1 x koloid/albumin 5%
Jika perdarahan > MABL atau Hct < target : beri PRC.
Jika 1 unit telah diberikan , tambahkan 5-10% daripada transfusi lagi tapi
dgn unit lain.
Jika resiko perdrhan postop besar naikkan Hct target.

Pain Management

PainPain
assessment
therapy
Pain documentation

42

Pediatric Pain Assessment

Communication & Number Concept

(> 3 yrs)
(ORourke, 2004)

Pain management
MASALAH UNTUK
KELOMPOK NONVERBAL

PainPain
assessment
therapy
Pain documentation

Pain Definition
Is not for baby!
(G.Noia et al, 2008)
44

Non-verbal Age Pain Assessment

Behavioural parameters
Physiological
parameters
Pain Assessment Tool/Scale

Cohen LL , 2008

Skala Face Legs Activity Cry Consolability

(FLACC)
Merkel,1997
Kategori

Nilai
0

Face

Ekspresi biasa
Senyum

Menyeringai
Merengut
Dahi mengerut

Legs

Santai
Normal
Tenang,posisi
normal
Gerak santai
Tidak menangis
(sadar atau tidur)

Gerak terus
Tegang
Menggeliat
Bergerak terus
Tegang
Merengek
Menangis tdk terus

Activity

Cry

Consolability

Senang /santai

Tenang dengan
bicara ,
sentuhan,pelukan
No pain : 0 ; Mild pain : 1-3 ; Moderate pain : 4-6 ; Severe pain : 7-10

Merengut
Otot rahang
kontr.
Dagu gemetar
Menyepak
Kaki ditekuk
Posisi kaku
Gerakan kejang
Menangis terus
Teriak, terisak2
Selalu mengeluh
Tidak bisa
dihibur
46

Pediatric Anesthesia 22 (2012)

PPPM
SCORE
CUTOFF
PPPM
SCORE

POSTOP
DAY

TONSILLECTOMY
ORCHIDOPEXY
HERNIOTOMY

Caudal epidural analgesia

Most popular central block
Easiest & safest approach
Excellent analgesia-painfree awakening
Applicable to children of all ages

Brachial plexus block (Axillary approach)

Brachial plexus block

(supraclavicular approach)

Post
Thoracotomy

Thanks for your

attention