Professional Documents
Culture Documents
Sistemul nervos periferic este format din 12 perechi de nervi cranieni i 31 de perechi
de nervi spinali. Nervii menionai reprezint ci nervoase periferice, formate din fibre aferente
(senzitive) i fibre eferente (motorii). Fibrele aferente fac legtura receptorilor cu centrii
nervoi, de aici impulsurile eferente merg prin fibrele motorii i secretorii la organele
efectoare. Fibrele senzitive sunt formate din prelungiri dendritice, cele motorii-din axoni.
Fibrele nervoase mielinice i amielinice conin teac lui Henle, snt dispuse paralel, n
pachete sau fascicule cu dimensiuni variate.
Fibrele nervului sunt axoni grupai n fascicule. Fiecare element este nconjurat de esut
conjuctiv denumit endoneurium, perineurium i respectiv epineurium. Axonul conduce
activitatea electric, care se deplaseaz de-a lungul sub forma unei unde ondulatorii.
Anestezicele locale acioneaz prin blocarea canalului de sodiu la nivelul orificiului intern
al acestuia, mpiedicnd astfel procesul de depolarizare a membranei.
Canalul de sodiu se gsete n una din trei stri: blocat, deschis, inactivat (fig. 1).
Fiecare fascicul este nconjurat de un esut conjunctiv, constituind o capsul. ntre fascicule
se gsete esut conjunctivovascular de legtura. Acest esut mpreun cu fasciculele respective
formeaz nervul.
Fasciculele dintr-un nerv pot avea numai fibre motorii (nerv motor), secretorii (nerv
secretor), senzitive (nerv senzitiv) sau fibre motorii i senzitive (nerv mixt). Nervii de
dimensiuni mai mari sunt denumii trunchiuri nervoase.
Efectul anestezic obinut variaz de la o fibr nervoas la alta i sunt de trei categorii: fibre
A, mielinizate, groase, fibre B, mielinizate, subiri, i fibre C, nemielinizate. (Tabelul 1).
Tabelul 1. Fibrele nervoase i funciile lor
2
Fibrele
Funcia
A-alfa
motorie
A-beta
A-gamma
sensibilitatea proprioceptiv
A-delta
Cele mai groase fibre sunt alfa i cele mai subiri, delta. n structura nervului fibrele groase
se dispun n centru, iar cele subiri la periferie. ntruct anestezicul local acioneaz de la
periferie spre centru, primele interceptate vor fi fibrele subiri. Totui, cele mai sensibile la
anestezicul local sunt fibrele mielinizate. Soluia va realiza nti un bloc simpatic, apoi un
bloc senzitiv (dispare senzaia de temperatur, durerea i ulterior, senzaia tactil i presional)
i la urm un bloc motor. Ordinea n care blocul anestezic se retrage este invers instalrii.
Soluiile diluate vor bloca fibrele subiri i va fi abolit senzaia de durere. Ca exemplu de bloc
diferenial este analgezia peridural a naterii cu bupivicain 0,125-0,25% ce d posibilitate de
a obine un bloc efectiv al senzaiei dureroase, cu pstrarea unei bune funcii motorii, necesar
travaliului. Pentru cuparea senzaiei tactile i obinerea unui bloc motor sunt necesare soluii
mai concentrate (bupivicain 0,5%).
Anestezicele locale
Prima substan, care a fost folosit ca anestezic local, este cocaina nlocuit abea peste 30 de
ani cu procain (novocain), care n comparaie cu cocaina este mai puin toxic.
n momentul de faa se folosesc anestezici noi cu aciune toxic minimal.
Clasificarea anestezicilor locale dup origine
1) Substane naturale: cocaina
2) Substane de sintez:
a) derivai ai acidului p-aminobenzoic:
- esteri bazici ( procain, tetracain),
- esteri alchilici (etoform)
b) derivai ai acetanilidei: lidocain, mepivicain, bupivicain, etidocain.
Clasificarea anestezicilor locale conform stucturii chimice
Anestezicele locale se mpart n dou grupe de baz:
1) Cu lan intermediar tip ester:
Farmacocinetic i farmacodinamica
Dup injectarea unei soluii apoase de anestezic local, pentru apariia aciunii este
necesar parcurgerea a patru etape:
1) Difuziunea n esuturile din jurul injeciei, care se produce ntr-o perioad variabil de timp,
n funcie de structura chimic i aciunea vascular a substanei.
2) Hidroliza srii n mediul intracelular, slab alcalin, cu apariia bazei liposolubile, capabile s
ptrund n fibra nervoas. Aceast faz nu se produce n mediul acid, existent de exemplu n
focarele inflamatorii i de aceea anestezicele locale snt slab active n astfel de focare.
3) Ptrunderea n nerv a anestezicului, sub forma bazic, liposolubil;
4) Stabilizarea membranei fibrei nervoase i mpedicarea depolarizrii, cu pierderea capacitii
de conducere a impulsului.
Anestezicele locale sunt substane care, aplicate n anumite concentraii pe
terminaiunile nervoase periferice sau pe nervi, blocheaz reversibil formarea sau transmiterea
influxului, producnd diminuarea sau dispariia sensibilitii i /sau paralizia muscular.
Anestezicele locale de tip ester sunt metabolizate n plazm cu ajutorul
pseudocholinesterazelor plazmatice, iar cele de tip amida snt metabolizate la nivel hepatic.
Aceast particularitate face ca prima grup de preparate s fie metabolizat mai repede, deci s
aib o durat de aciune mai mic, iar cea de-a doua clas, care este metabolizat mai lent, s
aib o durat de aciune mai lung (tabel 1).
La concentraii terapeutice de anestezice locale diferitele tipuri de fibre nervoase snt
blocate succesiv, n funcie de concentraia soluiei de anestezic, de diametrul fibrelor i de
gradul de mielinizare. Ordinea afectrii este: fibrele vegetative, cele ale sensibilitii dureroase,
termice, tactile, de presiune, fibrele motorii.
Afectarea fibrelor motorii cu relaxarea sau paralizia muchilor striai respectivi, care
apare la concentraii mai mari de anestezic local, este uneori util n chirurgie, alteori nedorit
sau chiar periculoas (de exemplu poate cauza deprimarea respiraiei).
Baze farmacotoxicologice
Toate anestezicele locale pot avea efecte adverse asupra SNC, manifestate prin
fenomene de stimulare ( hiperexcitabilitate, agitaie, nelinite, tremurturi) pn la convulsii.
Bolnavii pot muri in timpul convulsiilor sau pot face ulterior fenomene deprimante intense, cu
paralizia respiraiei sau colaps cardiovascular. Frecvena i gravitatea acestor efecte snt direct
proporionale cu concentraia soluiilor i viteza injectrii, i sunt in plus, dependente de calea
de administrare ( introducerea intravenoas este mai periculoas).
Anestezicele locale, mai frecvent cele cu lan intermediar de tip ester, pot produce
alergii, cu manifestri cutanate sau respiratorii. Pacienii sensibilizai pot face oc anafilactic.
n cursul rahianesteziei se poate produce hipotensiune arterial de intensiti variate.
Unii bolnavi rmn cu cefalee, de durat i intensitate diferit. Anestezicele locale de
sinteza pot produce reflexe vegetative cu influenarea aparatului cardiovascular, inducnd
hipotensiune arterial sau lipotimie.
Tabel 1
UTILIZAREA CLINIC A ANESTEZICeLOR LOCALe
Substana
Concentra
ia (%)
Utilizarea
clinic
Doza
maxim
(mg)
Potena
efectului
(uniti)
Toxicitatea
(uniti)
Timpul
de
laten
(min.)
Durata
efectului
(ore)
Procaina
(novocaina)
0
25-0,5
1-2
Prin
infiltraie
Troncular
600
8-15
0,5-1
1400A
1-1,5A
Peridural
1400A
1-1,5A
Spinal
180
0,5-1
0,25-1
Topic
1-2
Troncular
400
500A
600A
1-2
Peridural
600A
2-4A
2-10
5
Prin
infiltraie
Spinal
500
600A
100
1-2
2-4A
1-2
0,75
Troncular
225-300
0,75
1
Peridural
113-188
200
10-20
3-5
4-6
O,75
225
1-15
2-6
0,25-0,5
Prin
infiltraie
Prin
infiltraie
Troncular
0,25-0,75
Peridural
0,5
Lidocaina
(xilin)
Ropivicaina
Bupivicaina
5 Levobupivac
aina
6 Mepivacaina
7 Prilocaina
0,25
3-5
6-7
1,5
5-10
15-25
05.-1
1-1.5A
2-4A
6-10
7-8
5-20
Spinal
180
200A
180
200A
180
200A
25
2-7
5-10
2-7
5-10
2-7
5-10
2-4
0,25-0,5
Peridural
150
7-8
15-20
6-9
0,5
Spinal
25
0,25-0,5
600A
1,5-2
Prin
infiltraie
Peridural
Spinal
100
600A
Prin
infiltraie
Troncular
1-2
Peridural
3-5
3-5
1-1,5
5-10
1,1,5
1-2
3-5
5-10
2-3A
aceleai pregtiri
Anestezia topic
Anestezia troncular
Anestezia de plex
Anestezia regional a plexului brahial se efectuaz pe cale interscalenic,
supraclavicular, subclavicular i axilar.
Plexul brahial, care merge n spaiul dintre scalenul anterior i mijlociu, este nvelit,
mpreun cu vasele subclaviculare, de fascia scalenic. Rezult o teac perivasculo-nervoas de
forma unui cilindru, care trece pe sub clavicul, ajungnd n regiunea axilar.
Plexul brahial este format din rdcinile ventrale de la C5 pn la T1 cu mici adugiri
(excrescene) de la C4 pn la T2. Al 5-lea i al 6-lea nervi cervicali se unesc pentru a forma
trunchiul superior, care continu s fie componentul principal al fascicolului lateral. Rdcina
ventral al celui de-al 7-lea nerv cervical devine trunchiul de mijloc i mpreun cu poriunile
trunchiului superior i ale celui inferior formeaz fascicolul posterior. n fine, rdcinile
ventrale ale celui de-al 8-lea nerv cervical i primul nerv toracic formeaz trunchiul inferior,
care mpreun cu poriunile trunchiului de mijloc alctuiesc fascicolul median.
Plexul brahial trece prin fosele scalene relativ aproape de suprafaa dintre muchii
scaleni anteriori i muchii scaleni mediani.
10
11
Plexul brahial
Cartilajul cricoid
Marginea posterioar a muchiul scalen
1 coast
Fig. 3. Blocada nervului interscalen
Calea supraclavicular confer un procentaj mare de succes i instalare rapid a blocului,
realiznd blocul cel mai extins, tot braul mai complet dect calea axilar.
Poziia pacientului n decubit dorsal. Se identific vena jugular extern, mijlocul
claviculei, prima coasta. Acul se introduce perpendicular pe tegumente (fig. 4). Pentru
localizarea plexului se poate ncerca
declanarea de parestezii.
Se poate avansa acul, pn la contactul
cu prima coasta, apoi se retrage uor.
Anestezicul trebuie injectat nu subcutanat,
ci ntre fascia ( care delimiteaz anterior
plexul) i coasta I, care delimiteaz
posterior plexul. Doza medie este de
25-40 ml anestezic, lidocain 1,5%.
Calea subclavicular
Calea subclavicular are indicaii identice cu calea supraclavicular.
Poziia pacientului n decubit dorsal, cu capul n poziie neutr. Acul este introdus sub
45 lateral pe tegumente n direcia capului humeral, la o profunzime de 5-7 cm. Pentru
localizarea plexului se poate ncerca declanarea de parestezii, ori folosirea electrostimulrii.
12
Doza medie este de 20-25 ml anestezic, lidocain 1,5%. La aspiraia aerului este
indicat radiografia cutiei toracice pentru a exclude pneumotoraxul.
Calea axilara
Calea axilar confer blocul distale a umrului, cotului, antebraului i mnii.
Poziia pacientului este in decubit dorsal, cu braul in abducie de circa 80-90%, cu
humerusul rotat extern i cotul flectat. Se aplic un garou imediat sub axil. Se palpeaz artera,
ct mai proximal, acul se introduce peste arter i se dirijeaz medial, paralel cu mnunchiul
vacsulo-nervos (fig 5). Se simte ptruderea n teaca perivascular.
Semnele de puncie corect sunt:
parestezia, transmiterea pulsaiei arteriale ctre ac.
Se injecteaz ct mai medial, adic de-asupra
locului unde nervul musculocutan prsete
teaca perivascular 30-40 ml lidocaina 1%.
n teac perinervoas, exista septuri care
mpiedica difuziunea anestezicului.
Deci, se fac injectri multiple, cu volum redus.
Aprecierea blocului se face prin percepia durerii, prin testul de nepare n teritoriul de
distribuie a nervilor musculocutan, median, radial i ulnar, ca i prin activitatea motorie,
(posibilitatea de a ridica membrul superior).
Blocada sciaticului
Blocada sciaticului este indicat n chirurgia piciorului propriu zis, iar pentru alte
regiuni a membrului inferior n asociere cu ali nervi.
Pentru blocarea sciaticului poziia pacientului este n decubit lateral cu membrul de anesteziat
procliv i ndoit.
Se trage o linie ntre spina iliaca postero-superioar i marele trohanter. La mijlocul
acestei linii, se trage a 2-a linie perpendicular. A 3-a linie unete trohanterul mare i hiatusul
sacral. Injectarea se face la intersecia linii 2-i cu cea de-a 3-a. Acul se introduce perpendicular
13
14
Anestezia peridural.
Anestezia peridural consta n introducerea anestezicului n spaiul peridural, care se
afl ntre dur i ligamentul galben. Acest spaiu are o lrgime de cca. 0,4-0,8 cm (fig 6).
Teoretic, abordul spaiului peridural se poate realiza la orice nivel ntre C1 i L5, dar
cel mai des folosit este abordul lombar i regiunii toracice inferioare.
Soluia de anestezic local se administreaz n bolus sau printr-un cateter pentru
injectare lent i repetat. Anestezicul local acioneaz asupra trunchiurilor nervilor spinali,
care traverseaz spaiul peridural nvelite n manoane de dura mater, care e cu mult mai
subire i treptat trece n perinerviu (fig. 8).
15
L
2
L
3
L
4
L
5
S
1
TH1
L2
Mduva spinrii
Dura mater
Coada calului
L3
Ligamentul galben
L4
L5
Spaiul peridural
Spaiul subdural
Hiatusul sacral
C
1
Fig 8. Coloana vertebral cu mduva spinrii.
Pacientul este aezat n decubit lateral ori n poziie eznd cu coloana n flexie
complet. Se trage o linie care unete crestele iliace (linia bicret a lui Tuffier) ce se folosete
ca reper pentru aprecierea apofizei spinoase L4 (fig 9).
16
17
Anestezia spinal
Este o metoda prin care se intercepteaz transmiterea stimulilor periferici i a stimulului
de comanda motorie medular, prin introducerea n spaiul subarahnoidian a anestezicului
local, n contact direct cu rdcinile nervilor rahidieni. Se utilizeaz n chirurgia subombilical,
obstetrical, urologic, ortopedic.
Mduva spinrii reprezint poriunea alungita a sistemului nervos central care se ntinde de la
vertebra C1, pn la marginea vertebrei L2, iar sacul dural pn la vertebra S2 (fig. 8). Mduva
spinrii este nvelit de trei membrane: dura mater, membrana arahnoida, aplicat foarte strns
de dura mater i pia mater. ntre pia mater i arahnoid se delimiteaz spaiul subarahnoidian,
umplut cu lichid cefalorahidian.
Bolnavul se gsete n decubit lateral sau n poziie eznd cu coloana n flexie
complet. Mai des se utilizeaz soluii hiperbare i de acea partea pe care se intervine
chirurgical se plaseas n jos. Spaiile utilizate pentru puncia lombar sunt L2-L5 i nici odat
19
mai sus de L2 pentru a evita lezarea mduvei spinrii. Pentru reperare se palpeaz crestele
iliace.
Dup dezinfectarea tegumentelor cu soluii antiseptice i anestezia locului de puncie, acul
spinal este introdus perpendicular pe planul spatelui i avansat prin tegument, esutul
subcutanat, ligamentele supraspinos, interspinos i galben, pn ajunge la dura mater, pe care o
perforeaz, se simte un click (click-ul dural) (fig 12). Penetrarea durei este semnalat de
apariia lichidului cefalorahidian. Acul rahidian este introdus ntotdeauna mandrenat pentru a
evita antrenarea n vrful acului a celulelor epiteliale (de la nivelul tegumentului) i
nsmnarea lor la nivelul spaiului epidural sau subarahnoidian. Se administreaz sol.
lidocain 5% 1-1,4 ml, bupivicain 0,75%-2ml.
20
Dintre complicaiile postanestezice cea mai frecvent este cefaleea, care se ntlnete cu
o frecven de 1-20%. Explicaia fundamental data pentru apariia acestui incident minor, dar
suprtor pentru pacient, const n perturbarea dinamicii lichidului cefalo-rahidian, secundar
perforrii durei mater. Puncia realizeaz un orificiu n dura mater, care permite scurgerea de
LCR n spaiul extradural. Rezult c scderea dimensiunii orificiului dural i deci, al
diametrului acului de puncie au un rol fundamental n patogenia i prevenirea acestei
complicaii. Mai rar pot aprea Tulburri vizuale: vedere nceoat, vedere dubl,tulburri
auditive: acufene, deficite neurologice prin traum direct sau prin hematom epidural.
Contraindicaiile pentru anestezia subarahnoidian sunt:
-hipovolemia
-tratament cu anticoagulante
-infecia tegumentar la locul injectrii
-pacienii necooperani
-refuzul pacientului
-deformaii de coloan
-intervenii foarte lungi
n rahianestezie un moment important este osmolaritatea anestezicului injectat. n
dependen de baricitate i de poziia pacientului pe mas se schimb i extensia soluiei.
-Poziia pacientului n momentul punciei i dup puncie; (eznd 2 min. dup puncie) se
limiteaz extensia soluiei hiperbare; invers, aceeai poziie favorizeaz extensia soluiilor
hipobare.
Soluiile hiperbare: + 5-8% glucoz
volumul in ml:
bupivicaina-0,75%
1,5-2 (10-15mg)
lidocaina- 5%
2-3 (50-75mg)
Sol. hipobare:
bupivicaina 0,5%
3 (15mg)
lidocaina 2%
3 (60mg)
Sol. hipobare, lund n consideraie volumul lor mai mare, n decubit dorsal se
rspndesc mai sus de L1.
Osmolaritatea (mOsm/litru)
1.LCR- 257-305
2.Lidocaina 1%- 294
21
Acalovschi Iu. Manual de anestezie sI terapie intensiva, Cluj - Napoca, ediia a. 1997 i a.
2002
2.
3.
4.
., - . , 1997
5.
6.
7.
A., . - . , 2002
8.
9.
., , 1-3, , 2001
23