oki Ljubomir

Karaoreva br. 24, Bijeljina

Tel: 0038766/ 366-508
MOLBA ZA JEDNOKRATNU POMO
1.________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________.
Osnovni podaci:
2. DATUM, MJESTO I DRAVA ROENJA:_______________________________
3. STRUNA SPREMA I RADNI ODNOS:_________________________________
4. LANOVI ZAJEDNIKOG DOMAINSTVA:
R. br.
1.
2.
3.
4.
5.

Ime i prezime

6. A) STAMBENI STATUS
a) Vlasnik kue ili stana
b) Stanar
c) Podstanar
d) kod roditelja
plin/drva/struju

Datum roenja

Srodstvo

Radni status

B) U KUI STANU/ IMAM

a) elektrinu energiju
b) tekuu vodu
c) telefon
d) grijem se na

7. NEKRETNINE KOJE POSEDUJE PODNOSITELJ ZAHTJEVA I LANOVI

DOMAINSTVA:
__________________________________________________________________________________
________________________________.
8. SOPSTVENO ILI DRUGO VOZILO U VLASNITVU PODNOSITELJA ZAHTJEVA I
LANOVA ZAJEDNIKOG DOMAINSTVA :
__________________________________________________________________________________
_____________.

9. VRSTA I VISINA PROSJENOG MJESENOG PRIHODA U PRETHODNA TRI

MJESECA:
Vrsta prihoda
Prosjean mjeseni prihod porodice u
prethodna tri mjeseca
A
Plata
Penzija
Novana naknada za vreme
nezaposlenosti
Porodiljska nadoknada
Alimentacija
B
Stalna pomo
Doplatak za djecu
Doplatak za pomo i njegu
Naknada za fiziko oteenje
UKUPNO
U Bijeljini, ________________.
Podnositelj zahtjeva:
___________________
OBAVEZAN PRILOG:
Lina karta za sve lanove domainstva koji je poseduju.
Uverenje o prihodu ostvarenom u prethodna tri mjeseca
Uverenje od zavoda za zapoljavanje za radno sposobne lanove domainstva.
Potvrda poreske uprave o dohotku ( za sve radno sposobne lanove
domainstva)
Reenje centra za socijalni rad ( Ukoliko podnosilac zahtjeva i njegova porodica
ostvaruju neko od prava po osnovi socijalnog dodatka)
Ukoliko je razlog podnoenja zahtjeva teko materijalno stanje usled bolesti
podnositelja zahteva ili nekog drugog lana zajednikog domainstva uz zahtjev
je potrebno dostaviti medicinsku dokumentaciju iz koje je vidljivo o kojoj se
bolesti radi ili potvrdu doktora da podnositelj zahteva sam snosi trokove lijeenja
kupuje lijekove).