EMERGENCY

Protokol syok anafilaktik :

Tinggikan kaki, bebaskan air way
Adrenalin 0,2 - 0,5 cc/ sub kutan .
Untuk dosis anak : 0,01cc/kg BB
3.
O2 masker 4-6 L/mnt
Infus RL/PZ :
Tensi tidak terukur 20 cc/ kg BB
Sistole < 100 mmHg 500 cc/ jam
Sistole > 100 mmHg 500 cc/ 1 jam
5.
Tensi titik atas < 100 mmHg Adrenalin 1 : 1000 /cc
diencerkan dgn P8 jadi 10 cc digunakan 2-3 cc /IV
pelan (anak :0,1 cc/kg BB).
Dosis dapat diulang setelah 10 menit.
6.
Bila gagal memasang infus adrenalin 1 : 100 0,2
- 0,5 cc / i.m.
6.
Setelah infus terpasang berikan difenhidramin 60 - 80
mg i.v ( anak : 1 -2 mg /kg BB / i.v ). Maximal 200
mg / i.v (anak : 8 mg/ kg BB/ i.v )
7.
Bila terdapat wheezing berikan aminofilin 1 amp ( 240
mg) i.v pelan dalam 20 menit ( anak 4 - 6 mg/ kg BB).
8.
Bila infus belum dapat terpasang , tensi tetap kurang
atau tak terukur segera ke ICU
9.
Observasi vital sign ketat 6 jam berturut-turut,
kemudian setiap 2 jam.
10. Sisa obat jangan dibuang.
1.
2.

Evaluasi untuk Operasi Emergenci :

1. KU : - Nadi : frek., irama, kualitas dan isi
- Pengisian kapiler
- Tensi
- Pengisian vena sentralis & perifer CVP
- ECG Usia > 35 thn
2. Neurologi : Kesadaran, pernafasan, fraktur tulang
belakang ?
3. RPD : Foto thorak, BSN (usia > 40 thn)

Monitoring :
- Kadar gula darah dan elektrolit tiap hari
- Albumin & leukosit tiap 2 - 3 hari

Tranfusi :
- PRC : 4 x x BB = cc max / hari = 10 cc/kg BB
- WB : 8 x x BB = cc
- Kebutuhan Albumin / hari
Dalam gram : x BB x 80 / 100 x 1 grm
Dalam % :
20 % = x (BB x 80 / 20) x 1 cc
25 % = x (BB x 80 / 25) x 1 cc

JEF/99/1

Hb toleransi :
Hb : 8 grm/ dL
Ht : 25 %
Alb : 2,5 grm/ dL
Tranfusi Plasma :
Indikasi :
1.
Koreksi defisiensi faktor pembekuan
2.
Koreksi defisiensi Ig heriditer.
3.
Koreksi hipovolemia karena plasma leakage (DHF)
No. 1 dan 2 dosis : 1 jam I = 10 cc/ kg BB/ jam
jam berikutnya : 1 cc/ kg BB/ jam
No. 3 dosis : 10 - 20 cc/ kg BB

Dopamin :
1. Dosis rendah(CVP dbn, TD ): 2 micro-grm/kg BB/mnt
u/ meningkatkan flow rate pre renal
mengaktifkan reseptor dopaminergic
vasodilatsi renal vascular diuresis
adrenergik efek minimal
2. Dosis sedang (CVP , TD , urine ) : 2 - 8 microgrm /kg BB / mnt
u/ meningkatkan tensi
stimulasi beta-1 HR , CO
3. Dosis tinggi : 8 20 micro-grm/ kg BB/mnt
stimulasi alfa-1
retensi perifer
GFR
Cara membuat sediaan :
1 ampul dopamin = 200 mg
200 mg dopamin dilarutkan dalam 500 cc D5%
1 cc = 200 / 500 = 0,4 mg
1 cc = 400 micro-grm
20 tts = 400 micro-grm
1 tts = 400 / 20
= 20 micro-grm
Bila BB = 50 kg
Dosis kecil = 2 micro-grm x 50 /mnt
100 micro / mnt 100 / 20
= 5 tts / mnt
Rumus praktis = J x BB x 6 / 100 tetes per menit
J = jumlah dalam yg dibutuhkan dlm micro

Dobutamin :
- Selektif beta-1 agonis
- CO , efek inotropik lebih baik
- Retensi perifer sedikit
- T, RBF, aliran darah mesenterik
Dossage :

JEF/99/2

1 ampul = 250 mgr = 20 cc

Dosis awal : 0,5 micro-grm /kgBB/mnt
Cardiogenik syok 2 10 micro-gr /kg/mnt
Range dose : 2 20 micro-gr /kg/ mnt
Cara membuat sediaan :
250 mgr dalam 250 cc D5 atau PZ

ARDS:
1.

2.

3.
4.

Fase I :
- Gangguan perfusi dan metabolisme
- Ronkhi basah
- Foto normal
Fase II :
- Foto tampak kelainan
- Hipoksemia tak dpt diperbaiki dgn cara biasa
respirator
Fasse III :
- Hipoksemia kuat
- Foto tanda udem paru (infiltrat difuse)
Fase IV : - Cardiac aritmia
- Sepsis
- Hipoksemia berat

Patologi ARDS :
18

jam

congesti, atelektasis, intestinal udema,

tromboemboli
48 jam : intra alveolaar hemorrhage
78 jam : konsistensi paru seperti hepar , alveolar turun.
Trombus / emboli vena :
Trombus arteri / vena besar
Vena : pembentnukan fibrinogen sangat penting, sedang
agragasi trombosit hampir tidak ada, arterosklerosis
tak berperan.

Faktor penentu :
1.
2.
3.

dinding pembuluh darah

aliran darah
komponen darah

Tingkat dehidrasi :
Cairan hilang % BB
A. Ringan (< 5 % BB)

Gejala klinis
Irritable, bibir kering, kulit hangat &
kemerahan, turgor sedikit , rasa
haus.
B. Sedang (10 % BB) Gelisah , mata cekung, tek.
Intraoculer , demam, pucat, turgor
, demam , takikardi, ubun cekung,
oliguri.
C. Berat (> 15 % BB) Apatis / somnolent, hipotonia, mata
cekung , tek. Intra oculer jelas
turun, pucat/ cianosis, turgor ,

JEF/99/3

hiperpireksia, kkejang, nadi lemah ,

ubun sangat cekung.

Pemberian NPE :
A. Kurang dari 5 hari :
hari I RD5 : D5 = 2 : 3 ( =500 kcal)
hari II & III RD5 : D10 = 2 : 3 (800 kcal)
hari IV & V RD5 : D20 = 2 : 2 (1000 kcal)
b. Jika panj lewat vena perifer :
hari I RD5 : D5 = 2 : 3
hari II & III AA 2,5 % KH : D10 = 2 : 3 (900 kcal +
25 grm AA)
hari IV & V AA 2,5 % KH : D10 = 2 : 2 (1100 kcal
+ 25 grm AA)
c. Jika panj lewat vena central :
hari I RD5 : D5 = 2 : 3
hari II - III AA 5 % KH10 : D10 = 2 : 3 (1000kcal
+50grm AA)
hari IV dst AA5 % KH10 : D20 = 2 : 2 ( 1200kcal+
50 grm AA)
D20 diberi bersama insulin 20 IU/ 500 cc
AA 2,5 % +KH : Plasmatein ( 300 cal + 25 grm AA)
AA 5 % + KH10 : Aminofel 600 ( 450 cal/L + 50 grm
AA+25 meq K+)
Triparen : Elektrolit + glukosa + xilitol + fruktosa
Triparen No.1 933 kcal
Triparen No.2 1200 kcal
EAS 7 % osmol rendah 1 L = 50 grm AA
Intralipid 10 % dan 20 %
tubuh mencerna lemak tidak bisa langsung
Amiparen 100 grm AA / L
Aminofusin 50 grm AA /L Isi AA essensial + AA
rantai panjang
Panamin G : AA 27 grm/ L

Kebutuhan kalori pasca trauma/sepsis

1000 kcal/m2 atau
25 kcal /kg BB atau
5 gram / kg BB
Asam amino = 1 gram / kg BB
50 gr protein /hari perlu 1200 kcal (300 gr gula)
Nutrisi Enteral dimulai diberikan jika retensi lambung <
200 cc/hari dengan warna jernih, putih kehijauan.
Caranya : awali dengan 50 cc D 5 % / jam
Lipid diberikan 30 % dari kebutuhan kalori.
Infeksi suhu , intake minum uremia

Trauma score (0 - 12) :

1. Nafas, frekuensi :10 - 24

:4

25-35 : 3
> 35

:2

JEF/99/4

<10
0

:1
:0

2. Usaha Bernafas :
Normal
Dangkal/retraksi
3. Tekanan sistolik
> 90
70 - 90
50 - 69
< 50
0
4. Pengisian kapiler :
Normal (< 2 detik)
Lambat ( > 2 detik
Tidak ada

:1
:0
:4
:3
:2
:1
:0
:2
:1
:0

5. GCS
14 - 15
11 - 13
8 - 10
5-7
3-4
<3

:5
:4
:3
:2
:1
:0

Score : 1 - 16
Bila trauma score 9 harapan hidup 9/16 x 100 %

Koreksi elektrolit :
Kalium Normal : 3,5 - 5 meq/L
Kebutuhan : 1 - 2 mg/ kg/ hari
Hati -hati pada orang tua.
Defisit K+ x BB
------------------------ x cc
10
Cara masuk masukkan koreksi (KCl 15 %) dlm drip D5
dengan monitor EKG.
Indikasi koreksi kalium bila K < 2,5
K+=

Defisit x BB
BE = ----------------------3
Cara masuk :

- bolus meylon
- lagi drip
1 grm NaCl = 17,1 meq (kebutuhan harian 2 - 4 meq/kg/hr)
1 grm KCl = 13,4 meq (kebutuhan 1 - 2 meq/kg/ hr)
1 grm Na. Bic. = 5,9 meq
1 cc Meylon = 1 meq
KCl 7,5 % 1 cc = 1 meq/L
KCl 15 % 1 cc = 2 meq/ L
NaCl 15 % 1 cc = 2,5 meq/L

JEF/99/5

Analisa Gas Darah :

* Acidemia (pH turun) : [H+] > 45 atau pH < 7,35
* Alkalemia : [H+] < 35 atau pH > 7,45
* Metabolik alkalosis [HCO3-] > 35
* Metabolik asidosis [HCO3-] < 23
* Respiratori asidosis [PCO2] > 45
* Respiratori alkalosis [PCO2] < 35
Step :
1. Evaluasi pH :
- Low asidosis primery lesion
- High alkalosis primery lesion
- Normal normal/ mixed
2. Evaluasi [HCO3-] :
- High metabolik alkalosis
- Low metabolik asidosis
3. Evaluasi pCO2 :
- High (hipercapnia) respiratori asidosis
- Low (hippocapnia) respiratori alkalosis
4. Combine information :
- pH : Low asidemia
- [HCO3-] : Low metabolik acidemia
- pCO2 : Low respiratori alkalosis
overall penderita acidemia dgn lesi primer metabolik
asidosis dengan proses kompensasi respiratori
alkalosis.
5. Evaluasi proses kompensasi :
Compensasi respiratori asidosis :
a.
Acut : HCO3- < 32
b.
Cronik (2-4 hari) : HCO3- < 45
Rumus [HCO3-] = 0,43 x pCO2 + 7,6.
Alkalosis : H+ keluar sel, K masuk sel K serum
Asidosis : H+ masuk sel, K keluar sel K serum
Metabolik alkalosis :
-Retensi HCO3-Loss H+ >>
Causa :
Loss H+ GIT : muntah >>

Renal Loss H+
: -Minerallocortikoid excess
- Hipoparathiroid

Retensi Bicarbonat :
- Pemberian NaHCO3 >>
- Tranfusi masif
Gangguan Asam Basa mempengaruhi distribusi K+

JEF/99/6

Asidosis K+ keluar sel Hiperkalemia

Alkalosis K+ masuk sel Hipokalemia

Metabolik Asidosis
- Prod. H+ >>
- Ekskresi H+ <<

HCO3 -
Ada 2 macam :
1. Anion gap meningkat
2. Anion gap normal.
Anion Gap : Perbedaan antara Na serum dan jumlah Cl +
bicarbonat.
Bila Anion gap (>14 mEq/lt) berarti terjadi
penambahan asam : RF, Ketoasidosis, laktic acidosis
Bila anion gap normal (12 mEq/lt) berarti kehilangan
bicarbonate dengan retensi cloride : RTA, Urinari
diversion, pangkreatic fistel, diarhea.
Causa :

Produksi asam organik >> :

Ketoasidosis diabetik
Sepsis, Shock, Perfusi
Obat-obatan

Kegagalan mekanisme ekskresi Ren :

Oliguri ARF
CRF
Renal Tubular Asidosis

Bicarbonat Loss >>> :

GE, Fistel pangkreas
Koreksi Asidosis Metabolik : Bicarbonat.
BB x 0,3 x (25 HCO3 serum) = mEq Bic.Nat needed
1 Ampul NaHCO3 = 44 mEq.
Menghitung Tetesa infus :
Jml cairan infus
Makro : ----------------------lamanya infus x 3
Jml cairan infus
Mikro : --------------------------lamanya infus (jam)

Hiperkalemia : > 5,5 mEq/L

Causa :
- asidosis metabolik K intrasel keluar
- GGA
- Trauma jaringan >>>
- Perdarahan GI.

JEF/99/7

Gx/ :
- Aritmia, Lemah otot
- ECG : peak T wave, flat P wave, QRS melebar
Terapi :
a. Acut :
*Gluk hipertonik(D40%) + 10 - 20 UI RI.
Cont. :
Hiperkalemia 7, 8 meq di terapi dgn cara :
D40 % 25 cc
2 unit insulin I.V. ( boleh 2 x dgn jarak 1 jam,
diantaranya diberi Kalium glukonas)
*Clsium glukonas (10 %) : 10 - 20 cc / iv
*Dialisis
*Sodium bicarbonat 50 - 100 mEq/ iv
*Pemberian elektrolit :
Defisit + kebutuhan /hari = / 24 jam
Defisit = Elekt Normal - elektrolit yg ada x BB x 0,
6 meq
b. Cronik :
- Diet rendah K
Tiap perubahan pH 0,2 menimbulkan perub. K = 1 mEq
Kenaikan 3 mEq Na. serum defisit air 1000 cc

Hipokalemia : < 3 mEq/l

causa : - Ektra renal : muntah, diare, ileus, fistel usus,
combus
- Renal : shock (anoksia jaringan), diuresis >>
- Inbalance asam - basa : alkalosis, asidosis
Klinis :
- aritmia
- lemah oto, kram, mialgia, flaccid/ tetani
- ileus, mual, nokturia
- haus, gelisah koma
- reflek tendon turun, parestesi
- ECG : flat T wave atau T terbalik, gelombang U
menonjol
Terapi :
a. Non- urgent : Oral : 80 - 120 mEq/ hari (aspar K)
b. Urgent : max. : 40 mEq/ jam dgn monitor ECG

Hiponatremia : < 120 mmol/l

Klinis :
- mual, muntah
- muscle cramps, letargi
- gelisah, kesaaran turun
- agitasi, kejang
- sensorik turun, reflek tendon turun
- hipotermia
- nafas cheyne stokes

JEF/99/8

Terapi :
* NaCl 3 % , kec. infus : 1 mEq/L/hari (max)
* Infus PZ / RL
Defisit x BB
Natrium : ----------------------- x cc
12,5
: drip, dan lagi bolus.

Estimasi defisit bicarbonat dan excess :

* Pada asidosis metabolik yang berat dgn HCO3 - < 10 :
HCO3- defisit = 0,7 x LBW x [10 - HCO3-]
* Pada alkalosismetabolik :
HCO3- excess = 0,5 x LBW x [ HCO3- - 24]
Osmolalitas dan Consentrasi Na plasma :
glukose
BUN
P osm = 2 x [Na+] + ------------- + ------18
2,8
glukose
Efektif P osm = 2 x Na+ + ----------18
Na+ + K+
Plasma Na+ = ------------------TBW
Pada hiperglikemia :
Setiap kenaikan glukosa 62 mg/dl akan menurunkan Na :
1 meq/lt akibat perpindahan air dari sel ke ektra sel
Hiperglikemia P osm meningkat, Na menurun
Hiponatremia :
Na defisit = 0,6 x LBW x (140 - Na+)
Hipernatremia :
Water defisit (lt) = 0,5 x LBW x (Na/140 -1)
pH turun 0,1 K+ naik 0,5 meq/lt
Acidemia H+ plasma meningkat masuk intra sel
K+ keluar hiperkallemia

Penilaian Obstr. Jalan Nafas (Jackson)

Derajat I : pasien tenang hanya ada retraksi supra sternal
Derajat II : gelisah, retraksi supra sternal & epigastrium
Derajat III : Gelisah sukar bernafas, retraksi supra sternal,
Epigastrium,intercostal, supra & infra klcikula.
Derajat IV: Tanda 1 - 3 positif, anciety, muka pucat, pusat
pernafasan mulai letih.
Derj. II & III segera trakheostomi
Derj. III tidak boleh diberi sedatif

Penilaian Obstr. Jalan Nafas (Silverson

Anderson ) :
JEF/99/9

Upper chest :
- Syncronized
0
- Lag on inspiration
1
- See saw
2
Lower Chest :
- No retention
1
- Just visible
2
- Marked
3
Xyphoid retraction :
- None
0
- Just visible
1
- Marked
2
Expiratori grubting :
- None
0
- Just visible
1
- Marked
2
Bila grade II : siapkan trakeostomi.

Indikasi pemasangan Ventilator :

1.
2.
3.
3.

Respiratori faillure : nafas sponta tapi tidak adekuat

Penderita dgn operasi + hemodilusi
Bleeding >> ( >1/3 blood vol) dan diganti dgn
RL, dextran, PZ
Post trepanasi yg perlu black out (tidur tidak nafas)
dgn obat anestesi
Respiratori arrest :
- SGB, Fr. Cervik, miastenia gravis.

BMR = 0,75 {0,74(sistole - diastole) + Nadi } - 72.

Perawatan Insufisiensi Nafas/ Pontodidan

Normal

Mekanik :
Frek. Nafas
VC (cc/kg)
Kuat ins. cc/kg
FEV1 (cc/kg)
Oksigenasi :
Pa O2
Aa DO2
Ventilasi :
Pa CO2
VD/VT

Tindakan
Fisio tx Intubasi
dada
Tx O2 & obs Nafas
ketat
buatan

12 - 25
30 - 70
50 -100
50 - 60
FiO2-1
75-100
50-200

25 - 35
15 - 30
25 - 50
10 - 50

> 35
< 15
< 25
<10

70 - 200
200-350

< 70
> 350

35 - 45
0,25-0,4

45 - 55
0,4 - 0,6

> 55
> 0,6

Komposisi Cairan Tubuh :

JEF/99/10

Cairan
Urin
Kringat
Nafas
GIT
Ekstra sel
Intra sel
RL
PZ

K
(mEq/L)
40 - 60
0
0
10
4
150 -170
4
0

Na
(mEq/L)
60 - 75
10 - 20
0
75 - 100
135 - 150
10
135
135

Estimasi Blood Volume:

Umur :
Neonatus
Bayi
Anak
Dewasa

Blood
loss/ cc
Blood
loss/%
BV
Pulse
rate
BP
Pulse
pessure
RR
Urin/ jam
CNS

cc/ kg BB
85
80
75
65 - 70

Class I
< 750
cc
< 15
%

Class II
750
1500
15- 30

Class III
1500 2000
30- 40

Class IV
> 2000

< 100

> 100

> 120

> 140

N
N or

14 20
> 30
slight
anxiou

20 - 30

30 - 40

> 35

20 - 30
mild
anxious

5 - 15
anxious
confuse

confus
letargi

> 40

Anterior cord syndrom :

- Parese/ paralise
- Hilang rasa nyeri dan suhu dibawah lesi
- Sentuhan ringan, propioseptif dan vibrasi positif

Central cord sindrom :

- Parese ekstremitas atas > bawah
- Gangguan semua fungsi sensoris
- Gangguan fungsi autonom (bladder disfunction)

Brown sequard sindrom :

- Hemiseksi spina cord
- Gangguan suhu, & nyeri kontra lateral

JEF/99/11

- Paralisi, gangguan vibrasi dan sentuhan satu sisi

(UMN : bawah lesi, LMN : pada lesi )

Neurogenik shock :

Aliran adrenergik dr simpatis ke

cord vasculer perifer hilang :
Gx/ - Hipotensi
- Bradikardi
- Hipotensi

Spinal Shock :
- Fungsi sensoris
- Fungsi motorik
- Fungsi reflek
Fungsi tersebut hilang dibawah lesi
klinis : reflek (-), paraplegi , flakcid
Tanda spinal shock :
Tensi < 90, nadi < 90
Perfusi perifer baik (akral hangat)
Tidak berkeringat, BCR negatif.
Terapi spinal shock :
Infus D5 NS
Posisi trendelenberg
NGT / Kateter
Oksigen
Cegah hipotermi
Bila bradicardi < 80 beri SA 0,25 - 15 mg

Bowel sterilisasi :
a. Medikamentosa :
Kanamicin = 3x500 mg 3 hari pre op.
Neomicin 4 x 500 mg 2 hari
Metronidazol 3 x 750 mg 2 hari
Tetraciklin 4 x 250 mg 2 hari
Klindamicin 3 x 450 mg 2 hari
b. Mekanik :
- Laxan : bisacodyl
- Lavement : gliserol
Bubur rendah serat 3 hari
Lavament atas dan bawah

Paralytik Ileus :
Klinis :
1.
Muntah ( >> isi lambung)
2.
Abdomen distended (central) BAB (-)
3.
Flatus (-)
4.
Bising usus (-)
5.
Perkusi tympani

JEF/99/12

6.
Takhikardi
7.
hipotensi
BOF :
- Usus distended
- Air fluid levels
Tx/
- Konservatif : - Infus
- NG tube
Cegah adesi usus dengan :
Dextran & gelatin yg telah dimodifikasi
Perlekatan : penyembuhan usus dari dalam
penyembuhan kulit dari luar
Hemostasis
Inflamasi
Proliferasi
Remodeling

Peritonitis :
Klinis : - nyeri abdomen
- mual, muntah
- febris
- perut : distensi, kaku dan nyeri tekan
- bising usus mula-2 meningkat kmd turun
- hipotensi shock
Lab. :
- leukositosis (DL)
- elektrolit bervariasi
- metabolik acidosis
Foto :
BOF

- usus besar dan halus distensi

- air fluid level
Tegak & LLD foto diagram volume bebas
Pre operasi :
- infus (hartman Sol)
- NGT & DK
- AB : ampi, genta, metro

JEF/99/13

Dosis Obat pada Anak :

Obat

Route

Dosis
(kg/dosis
)
7,5 mg
7,5 mg
10-25 mg

Frekuen
si

Amikasin
Amoxicillin
Ampicillin

im/iv
PO
PO/IM/
IV
IM/ IV

6,25 12,5 mg
12,5-25
mg
2537,5mg
25-50 mg

4 x/ hari

PO/IM/
IV
PO
PO
IM/ IV

2,5- 5 mg

3 x/ hari

12,5 mg
15 mg
2,5 mg
15 mg
10-25 mg

Metronidazol
Netilmisin
PAS
Pirasinamid

PO
PO/IM/
IV
PO/ IV
IM/IV
PO
PO

4 x/ hari
1 x/ hari
<7thn 2x
>7thn 3x
1 / hari
4 x/ hari

RIF.
Streptomisin

PO
IM

Cefalexin
Cefazolin
Ceforoxim
Cefoxitm
Cefotaxim

IM/ IV
IM/ IV

Ceftaziclim
Ceftriaxon
Clindamicin
Erytromisiin
Ethambutol
Gentamicin
INH
Kloksasilin

IM/ IV

7-10 mg
2 mg
100 mg
12,520mg
10 mg
20-40 mg

2 x/ hari
3 x/ hari
4 x/ hari

3 x/ hari
4 x/ hari
2 x/ hari

3 x/ hari
2x/ hari
2x/ hari
2x/ hari
1 x/ hari
1x/ hari

Test Coma pada anak :

Curiga hipoglikemi = D40 : 1 cc /kg BB diencerkan
dgn aqua 1 : 1 IV
Cairan Maintenance : (holiday & Segas)
Vital sign
- Sistolik = 80 mmHg + (2 x umur dlm thn)
- Diastolik = 2/3 x sistolik

Infant
Preschool
Adolescen

Nadi
160
120
110

Tensi
80
90
100

JEF/99/14

RR
40
30
20

Berat badan
Neonatus :

Jumlah cairan :

hari I : 60 - 80 cc/ kg BB
hari II : 80 - 100 cc/ kg BB
hari III dst : 100 cc/ kg BB

Bayi dan Anak :

0 - 10 kg
4 cc/ kg BB/ jam atau 100 cc/ kg BB/ hari
10 - 20 kg 40 cc , u/ tiap kenaikan / kg + 2 cc/ kg
atau 1000 cc + 50 cc/ kg BB/ hari.
> 20 kg
60 cc, u/ tiap kenaikan/ kg + 1 cc/ kg
atau 1500 cc + 20 cc/kg BB/ hari

Elektrolit : dimulai hari ke- 2

Natrium : 3 mEq/kg BB/hari
Kalium : 2 mEq/ kg BB/ hari
Kalori :
100 kalori/ kg BB/ hari

Anak :
< 3 bulan D10 0,18 NS
< 3 tahun D5 NS
> 3 tahun D5 NS
< 10 kg 100 cc / 24 jam
10 - 20 kg 50 cc / 24 jam
20 - 30 kg 30 cc / 24 jam
Kalau sesak / malnutrisi .. 20 % v 1/3 nya
Kalau GGA/GGK hanya boleh D5/D10 tanpa saline
Jumlah cairan kebutuhan /24jam + produksi urin

Transfusi :
Tanpa perdarahan PRC :10 cc /kg /hari (sebelumnya
tes lasix 1 cc/kg/IV)
Ada perdarahan harus WB -- sesuai jumlah perdarahan
Post tranfusi : Kalsium glukonas (IV) : 1 cc / 100 cc darah
yg masuk .
Lavement PZ 10 cc / kg BB / hari / 2 kali

JEF/99/15

UROLOGI
Acut treatment of Hyperkalemia :
1. Cal. Glukonate 10 %, 10 cc/ i.v. 10 mnt.
2. 10 IU RI & 25 grm Glukosa (50 cc 50 % atau 125 cc
20% ) / i.v.
3. Cation exchange Resin (ex. Calsium atau Sodium
Polystyrene sulphonate) 30 grm sbg enema.
4. Osmotic laxative (ex. Laktulose).

Uropati Obstruktif: Ca cervik

Hemodinamik
tidak stabil

Dx/ - Anamnesis, PD, Lab SC > 6

- Ro : IVP + Endoskopi bila memenuhi syarat
BOF / USG
10 cc / kg BB

PRC
MRS melalui UGD, bila
b/p. tindakan klasifikasi cito :
- Urosepsis
Observasi
Operasi
- Pyonefrosis
Tak Stabil
- Anria
b/p tindakan klasifikasi urgent :
- Acut on CRF
- GK / uremia
Evaluasi
Operasi
ulang

Konsul kandungan

Uropati obstruktif = anuria obstruksi dan obstruksi yang

menyebabkan stasis urin disertai bakteremia atau
urosepsis.
Patofisiologi : Kenaikan tek. sistim kolecting dan aliran
darah ke ginjal berkurang menyebabkan atrofi dan
nekrosis semua fungsi ginjal terganggu.
Anamnesis : riwayat kolik, disuri, keluar batu, operasi UT.
Fl. Pain, menggigil/demam, anuria, fl. mass
Lab. : - UL : leukosituria, hematuria.
- DL : Leukositosis, LED meningkat, shift to the left.
USG : sistim kalik melebar, ada batu.
BOF : batu, perselubungan daerah ginjal.
Terapi :
1. Antibiotik : - Ampi 4 x 1 gr + Gentamicin 2 x 80 mg atau
- sefalosporin generasi ke-3
2. Operatif : prinsip cepat masuk , cepat keluar.
* Nefrostomi, ada dua cara :

JEF/99/16

a. Terbuka (klasik), tindakan sementara, perlu tindakan

definitif.
Tujuannya mengeluarkan urin yang
tersumbat. Bila kortek masih tebal ginjal dibebaskan
sampai terkihat pelvis dan Folley kateter no 20
dimasukkan kedalam pyelum melalui pelvis renalis.
Bila kortek sudah tipis Folley kateter lanngsung
dimasukkan melalui sayatan pada kortek.
b. Peerkutan, dengan bantuan flouroskopi. Syarat :
ginjal teraba dari luar, kortek tipis dan tidak gemuk.
3. Bila keadaan sudah stabil lakukan Pielografi antegrad.
Diuresis post Obstruksi dapat menyebabkan terjadinya :
Dehidrasi
Kehilangan Natrium.
Edema cerebri
Kejang
Evaluasi CVP, Balance cairan, Cek K & Na
Frekuensi Miksi :
Normal : 4 8 kali/ hari
Meningkat > 8 kali/hari Kel. TU, Kel. Metabolisme,
psikologik/ansietas.
Straining :

Usaha untuk meningkatkan pancaran miksi dengan

sengaja melakukan kontraksi otot abdomen dan pelvis

Ciri obstruksi bladder outlet

Enueresis : nogmpol > 3 x/ mgg pada anak yang
harusnya sudah tidak ngompol
Stranguria : disuria berat + hematuria
IVP :
Kontraas : urografin 76 % = 0,5 mg/ kg BB or 60-100 cc
1 ampul = 20 cc
SC < 1,6

: - BB < 50 kg dosis 1 ampul

- BB > 50 kg dosis 2 ampul
SC 1,6 2,5 :
- BB < 50 kg dosis 2 ampul
- BB > 50 kg dosis 4 ampul
SC 2,5 3,5 :
- Infusion 5 ampul + 100 cc D5 (=200 cc)
- grojok sampai sisa 25 cc
Bila alergi ringan/ sedang : difenhidramin 50 mg/ iv
Bila alergi berat :
Resusitasi C/P

JEF/99/17

Epinefrin 1/1000 0,3 cc / sc or 1/10.000 3 cc/ iv

Difenhidramin 50 mg/ iv
Bila bradicardi atropin 0,5 cc/ iv
Profilaksis reaksi alergi kontras :
Difenhidramin 50 cc 1jam sebelum injeksi
Prednison oral : 4 x 50 mg -- 1 hari sebelumnya
1 jam sebelum injeksi
4 jam setelah selesai
Indikasi IVP :
Curiga kelainan kongenital TU
ISK berulang or resisten
Colik yg diduga dari TU
Hematuria
Curiga tumor TU
Curiga urolitiasis, kecuali BBB endemis
Hipertensi renovaskular
Trauma TU
Buli-buli neuropati
BPH tanpa retensi
PNA, GNA, hematuria + silinder eritrosit
Tumor testis
Dx= staging
Indikasi RPG :
- IVP tidak informatif terdapat obstruksi tapi
causa tidak jelas
IVP tidak dapat dikerjakan
dan sarana lain tidak
Renc. Tindakdapat membantu diagnosis

an & Th/
Curiga fistel upper tract
Diversi
urine
Kontras yg
dipakai
30 % = 5 10 cc
k/p HD pre Op.
+ Paliatif
Komplikasi RPG :
Sepsitikemia
False route
Reaksi kontras
Obstruksi sementara o/k edema ureter
Kaliko renal refluks
Sistografi :
Masukkan kontras langsung kedalam buli-buli mll :
Kateter transuretra
Perkutan,SPP kedalam buli
Kontras 30 % sebanyak sesuai kapasitas buli
Indikasi sistografi :
Vistel fesikovaginal
Fistel vesikointestinal
Fistel vesikourakal
Striktur uretra totallis untuk ketahui batas proximal dan
panjang penyempitan vol kontras harus cukup agar
bledder outlet membuka dan terisi kontras atao hingga
pasien ingin kencing

JEF/99/18

Curiga refluks vesiko uretra refluks studi

Uretrografi :
Kontras 10 20 cc kedalam uretra
Indikasi :
Curiga striktur uretra
Curiga ruptur uretra
Curiga duplikasi/ divertikel uretra
- Bila curiga klep uretra kontras masuk
antegrade
Lopografi :
Pemeriksaan radiologis deengan kontras pada pasien yg
telah dikerjakan diversi urin dennganconduit dari usus,
kontras dimasukkan mll stome dari cunduit tersebut
Vassografi : Pemeriksaan Vas deferens dengan kontras:
- retrorade mll ductus ejakulatorius dgn bantuan
panendoskopi, kontras
juga masuk vesikula
seminalis vasoseminal vesikolagrafi
langsung mll vas deferens yg telah dikeluarkan lewat
skrotum.
Bila curiga obstruksi vas deferens pada infertilitas pria.

Phlebografi v. spermatika interna sin. :

- Kontras masuk kedalam v. spermatika interna melalui
incisi kecil di inguinal cath v. femoralis v. iliaka
v. cava inferior cab. V. renalis sin masuk
kontras.
Imdikasi : Varikokel subklinis
Varikokele yg tdk hilang/ kambuh pasaca
operasi
Bila (+) varikokele injeksi bahan oklusan hati-hati
dapat terjadi emboli v. renalis
Kavernosografi :
Ro. Penis dgn injeksi kontras kedalam korpus cavernosum
Indikasi :
Fraktur penis, ruptur tunika albuginea
Impotensia
erektile,
curiga
v.
oklusi
(inkompeten)
Arteriografi A. renalis : indikasi :
- Curiga tumor renalis hipervaskularisasi
Calon donor ginjal
Horse shoe Kidney pro separasi
Limfangiografi :untuk mengatahui saluran kel limfe :
Kel. Limfe inguinal, pelvinal & retroperitoneal (tu.
Testis)
Kontras masuk mll sal limfe dorsum penis.

JEF/99/19

BCR : kontraksi spinter anal dan otot bulbocavernosus

S2-4
Reflex cremaster L1-2
Reflex anal S2-5

JEF/99/20

UROLITIASIS
Manfaat USG pd urolitiasis :
1. Menentukan adanya batu ginjal dan buli-buli (tu
radiolusen)
2. Menentukan ada tidaknya HN ok/ obstruksi batu
3. Membedakan ren kistous atau padat
4. Sebagai tuntunan pd saat melakukan drainage ginjal
perkutan
5. Membantu melokalisasi/ membedakan adanya batu
dalam calic pada saat operasi batu ren.
RPG pd urolitiasis :
Pemeriksaan
harus
segera
diikuti
menghilangkan obstruksinya
Harus ada perlindungan terhadap sepsis
Penyuntikan kontras harus dilakukan
pemantauan flouroskopi

dengan
dengan

Prinsip terapi urolitiasis :

1. Ekspektatif
2. Manipulatif
Indikasi terapi ekspektatif :
- Batu asimtomatik tanpa obstruksi atau infeksi, < 4
mm, letak di ureter 1/3 distal
- 90 % batu < 4 mm keluar spontan
- 20 % batu < 6 mm keluar spontan
Tempat macet :
UPJ
Pelvic brim
UVJ
4 minggu evaluasi BOF
- Bila > 8 minggu batu tdk keluar & penyulit (+) terapi
modalitas lain
Terapi operatif/ manipulatif :
1. Endourologik
2. Operasi terbuka
3. ESWL
Tergantung pd : diameter batu, fasilitas yg ada, lokalisasi
batu dan pengalaman pelaksana.
Batu < 2,5 cm : lithotripsi (
elektrohidraulik, atau laser)

mekanik, ultrasonik,

Batu ureter :
Submukasa Intravesikal endo : collins knife ekstraksi
transuretral.
Bt 1/3 distal endo : URS & litotripsi ekstraksi Dormir
Bt 1/3 tengah open : ureterolitotomi

JEF/99/21

Endo URS & litotripsi

Push & bangdorong ke pyelum & ESWL
Push & PNL
Bt 1/3 prox Pyelum
< 2 cm : ESWL (jika ren masih cukup fungsi, tdk ada
infeksi aktif), PNL, Pyelolitotomi
> 2 cm : PNL & ESWL (multisession), extended
pyelolitotomi
Staghorn : Open bivalve/ anatropik nefrolitotomi
Faktor predisposisi urolitiasis :
1. Benda asing
2. Obstruksi / stasis urin :BPH, striktur, UPJ/UVJ stenosis
3. Infeksi o/k urea splitter
4. Gangguan metabolisme
5. Kurang minum/ dehidrasi
6. Ren spons meduler
Batu sal kemih tanpa pencegahan 50 60 % kambuh
Dengan pencegahan 5 10 % kambuh
Pemeriksaan pd curiga batu sal kemih :
1. Eksresi : kreatinin, Ca, Pospat, as urat, oxalat & sitras
dalam urin 24 jam
2. Cek pH urin, Ca., pospat dan as urat dalam darah
3. Retriksi diet.
Peningkatan Ca. :
1. Resorbtif : terapi penyakit primer
Hipertiroid, osteolitik metastase
Multiple myeloma
Immobilisasi
Cushing hipertiroid
2. Absorbtif : absorbsi oleh usus meningkat
Terapi retriksi diet & banyak minum
Oksalat sellulose fosfat 3 x 5 grm
3. Kebocoran ren : tubulus renal tidak mampu resorbsi ca
Terapi : Diuretika (HCT 2 x 50 mg)
Orthopospat
Kalsium retriksi
Derajat HN pada IVP :

Grd I : Seluruh sal kemih proximal dari obstruksi terisi

bahan kontras.

Grd II : Tdpt gambaran kalix yg datar, tdk cekung lagi

Grd III : terdapat gambaran kallik yg cembung

Grd IV : Semua kalik cembung

Grd V : Parenkim ren menipis lebih dari tebal

normal, bila batu diureter distal biasanya ureter juga
berkelok-kelok.
Penyebab terjadinya batu :

JEF/99/22

1. Batu Endemis :
Biasanya pada anak laki usia 2 tahunan BBB
Sosial ekonomi lemah
2. Batu infeksi :
Banyak pada px/ dgn bakteriuria o/ kuman pemecahan
urea amoniak atau proteus.
Urin + amoniak alkalis senyawa pospat
mengendap Batu amonium magnesium pospat
(struvit)
3. Batu o/k gangguan metabolisme :
Oxalat, Ca, As urat, xanthine, cystine bila bertambah
dalam urin mengandap jadi inti pembentukan batu
lebih lanjut.
4. Batu oleh karena faktor-faktor lain :
Immobilisasi yg lama px/ fraktur, cidera vert/ lumpuh
Px/ dgn penyakit tulang : tumor ganas tulang,
myeloma, paget disease ekskresi calsium urine
meningkat

Benda asing dalam saluran kencing (cath, jahitan pd

buli)

Kelainan anatomis TU : kongenital or acquired

Keluhan dan Gejala :
Silent stones
Keluhan (+) bila terjadi obstruksi / infeksi :
Hematuria
Nyeri (kemeng-kolik) o/k obstruksi/ infeksi
Febris/ menggigil : infeksi ren terancam rusak
Anuria obstruktif ggn faal ren cepat dan progresif

Komplikasi batu sal kemih :

1. Obstruksi HN
2. CRF
3. Nonfungtion ren
4. Atrofi ren
5. Fistel uretra impact stones
Jenis batu menurut akibatnya pada TU :
1. Batu simple : tanpa obstruksi / infeksi, batu tunggal /
tdk terlalu besar.
2. Batu Complicated : Multiple /besar (staghorn, BBB),
batu obstruktif/ infeksi progresif gagal ginjal,
urosepsis
3. Batu o/k kel anatomis :

Kongenital : UPJ stenosis, horse shoe kidney,

refluk vesikouretral, double sistim, divertikel,
katup uretra

Didapat : bladder nect kontraktur, striktur uretra,

fibrosis ureter, tekanan tumor dari luar.

JEF/99/23

Pencegahan batu TU :
1. Banyak minum diuresis s/d 2-2,5 liter/ hari
2. Olah raga/ aktivitas fisik yang cukup dan teratur
3. Berantas infeksi / bakteriuria
4. Cegan meningkatnya bahan-2 pembentuk batu atau
meningkatnya daya larut bahan tersebut :

Koreksi gangguan metabolisme dgn diet/ obat :

Allopurinol bt as urat.
Diet rendah purin, thiazide, hygroton u/
bt calsium

Diet rendah calsium

Ikat bahan pembentuk batu agar mudah larut
Mg oxyde

Buat urin alkalis pada bt as urat dengan Na sitras

atau Na bicarbonat.
Buat urin reaksi asam bila terdapat kuman
pemecah urea untuk larutkan garam pospat
dengan : mandelamin, vit c, amonium cloride.

JEF/99/24

Varicocele
# Melebar + berkelok-2 plexus pampiniformis, derajatnya :
- Grade I : teraba / tampak setelah valsava < 1 cm
- Grade II : teraba / tampak saat berdiri 1 - 2 cm
- Grade III : teraba / tampak saat baring > 2 cm

Varikokel lebih sering kiri karena :

- V. spermatika kiri bermuara pada v. renalis kiri
- V. spermatika kiri > panjang dari kanan
- V. renalis kiri terjepit oleh aorta dan a. mesenterika
superior
- Katup v. spermatika kiri lebih jelek

Indikasi operasi varikokel :

- Varikokel dengan keluhan.
- Varikokel dengan komplikasi
- Analisa sperma penurunan kwalitas dan kwantitas
sperma.
Opersi Varikokel : Vasoligasi tinggi v. spermatika interna.
1.
Metode Palomo : Incisi inguinal transversal.
2.
Prosedur laparoskopik.

Sebab Varikokel :
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau

kurangnya struktur penunjang/ atrofi otot cremaster,
kelemahan kongenital, proses degeneratif pl.
pampiniformis.
Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjalke
vena kava inferior.
Turbulensi dari v. supra renalis s keda;am juxta v.
renalis internus s berlawanan dengan kedalam v.
spermatika int.s.
Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v.
spermatika .
Tekanan v. spermatika int. meningkat letak sudut turun
v. renalis 90 derajat.
Skunder : tumor retro, trombus v. renalis,
hidronefrosis.

Penyebab ggn spermatogenesis pada varikokel :

Suhu crotum yang meningkat (1958)

Aliran retrograd dari v. renalis dan v. adrenalis s. yang
mengandung bahan metabolik toksik (steroid)
inhibitor spermatogenesis (1965)

Darah varicocele mengandung katekolamin yang

tinggi.
Kadar testosteron dalam darah menurun jumlah sel
-sel leidig turun. (1978).

JEF/99/25

Penanganan:
1. Konservativ/ noninvasive
Pentoxifilin (dgn/ tanpa androgen dosis rendah)
minimal 6 bulan.
Analisa sperma tiap bulan
Follow up fisik testis
2. Invasif nonsirurgis :
Sklerosis v. spertaika interna sin.
Follow up analisis sperma minimal 6 bulan
3. Sirurgis
Vasoligasi tinggi v. spermatika int.
Follw up analisi sperma minimal 6 bulan
Gagal pasca bedah varikokel (minimal 1 tahun) :
Captopril minimal 3 bulan

Infertility :
Peningkatan suhu scrotal
Penurunan aliran darah
Peningkatan kadar steroid adrenal dan katekolamin
Peningkatan kadar prostaglandin sebagai metabolit ginjal
Pada Renogram yang dinilai :
- Vascularisasi
- Sekresi
- ekskresi hambatan.
Kurve rendah, relatif mandatar Pola RF
Kurve naik pelan pola kurve obstruksi.
Spermatocele :
Painless cystic mass yg mengandung sperma
Letaknya posterosuperior testis
Umumnya ukurannya kurang dari 1 cm diameternya
Berupa massa kistik yg mobil dan trnsluminansi +
Aspirasi berupa cairan halus berwarna putih dan keruh,
sedangkan cairan hidrokel kuning jernih
Tidak perlu terapi kecuali yg sangat besar dan mengangu
penderita.
Analisis Sperma :
1. Oligospermia : volume ejakkulat < 1 cc
2. Hiperspermia :Vol ejakulat > 4 cc
3. Aspermia : vol ejakulat 0 cc
4. Normozoospermia : Jml hitungan sperma > 20 jt/cc
5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc
6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 20 jt/cc
7. Oligozoospermia ekstrim :spermatozoa < 5 jt/cc
8. Kriptozoospermia
:
Hanya
ditemukan
bbrp
spermatozoa saja.
9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal
< 30 %.
10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %

JEF/99/26

Alur Penanganan Subfertilitas pria :

1. Normozoospermia & normospermia :
Pikirkan faktor immunologis : Bila (+) terapi
etiologi follow up analisa sperma belum
berhasil preparasi sperma rujuk IUI/ IVF

Kemungkinan disfungsi seksual

Coital stress
2. Normozoospermia & hipospermia :
Incomplit ejakulasi
Disfungsi kelainan sek skunder
3. Oligoastenoteratozoospermia :
Faktor infeksi atau inflamasi
Faktor endokrinologi
Faktor kongenitak/heriditer
Obstruksi intra/ post testikuler
Underlying disease

JEF/99/27

Retensio Urin :
* Keadaan dimana px tidak dapat mengeluarkan urin yang
terkumpul didalam buli-buli shg melampaui kapasitas
maksimal buli-buli.
Causa :
1. Kelemahan detrusor : kateterisasi evaluasi
- cidera sumsum tulang belakang
- kerusakan saraf perifer (DM)
- dilatasi detrusor yang berlebihan dalam waktu lama.
2. Disenergi detrusor-spingter (ggn koordinasi) :
- cidera sumsumtulang daerah cauda equina.
3. Hambatan jalan keluar :
- Kelainan pada prostat (BPH, Ca) DK (16 -18 F)
- Striktur Uretra sistostomi
- Clot retention evakuasi sistoskopik
- Batu uretra lubrikasi :
+ Batu keluar poli klinis
+ Batu masuk buli-buli DK litotripsi
+ Bila gagal sistostomi observasi 6 jam :
Baik KRS
Peyulit MRS
Klasifikasi urinari obstruction & stasis :
Etiologi : congenital or aquired
Durasi : acut and cronik
Degree : partial and complete
Level : upper or lower UT
1. Congenital :
- meatal stenosis
- stenosis uretra distal
- katup uretra posterior
- ureter ektopik/ ureterokele
- UVJ & UPJ
- Kerusakan S2-4 (spina bifida, myelomeningocele.
2. Aquired :
- striktur infeksi dan trauma
BPH or Ca prostat
- Tumor buli bladder neck
Ekstensi lokal Ca prostat/ cervik ke dasar buli atau
uretra,
Penekanan ureter pasa pelvic brim o/ KGB yg
membesar atau Ca.
Uretral stone
Fobrosis retroperitoneal atau tumor ganas
Kehamilan.
3. Lain-lain :
- Neurogenik bladder refluk dan infeksi
Ureter yang kingking

JEF/99/28

Patogenesis:
A. Lower tract striktur uretra.
Obstruksi dilatasi uretra proksimal divertikulum
bila infeksi ekstravasasi dan abses periuretral.
B. Mid tract BPH.
1. Stadium Compensasi :
hipertrofi otot buli
- trabekulasi jalianan otot yang hipertropi

Cellulae hiipertrofi tek. Buli 2-4 kali

menekan mukosa diantara bundel-bundel otot
membentuk kantong kecil.
- Divertikel cellulae terdorong keluar dinding
buli saccula divertikel (tdk ada otot).
- Mukosa : bila infeksi edem & kemerahan.
2. Stadium Decompensasi :
-prostation
-retensio
-residual urine.
C. Upper tract.
1. Ureter : Refluk dilatasi ureter hidronefrosis
elongatio & tortous dari ureter
- fase dekompensasi dinding ureter tipis
dilatasi kemampuan kontraksi menurun.
2. Kidney.
Derajat hidronefrosis tergantung pada
-Lamanya obstruksi
-Derajat obstruksi
-Tempat obstruksi
Perubahan pada renal akibat :
-Compensation atrophi atau peningkatan
tekanan intrapelvic
-Ischenia atrophi atau perubahan hemodinamik.
Fisiologi Gejala Obstruksi :
A. Fase compensasi :
- Stadium irritabilitas: hipertrofi detrusor kontraksi
kuat, spasme irritabel bladder frekuensi &
urgensi
- Stadium compensasi : obstruksi & hipertrofi
kontraksi hesitansi & pancaran lemah
B. Fase dekompensasi :
Decompensasi acut : overstretch detrusor & rapid filling
kesulitan miksi : -hesitansi, pancaran lemah,
terminal dribbling, residual urin, retensio acut.
Decompensasi kronik : imbalance kekuatan otot
detrusor & resistensi uretra residual urin ,
frekuensi, over flow incontenensia.
1 Lab :

- DL

2. Ro. : - BOF IVU

JEF/99/29

- UL
- Serum kreatinin
- BUN
- Glukose

- Urethrografi
- USG

Akibat retensio urin :

- Dilatasi buli-buli maksimal tekanan & tegangan
meningkat.
- Hambatan aliran urin hidroureter, hidonefrosis
- Inkontinensia paradoksa.
- Kontraksi otot detrusor menyusut
- Predileksi ISK (pielonefritis, urosepsis) gawat uro
Penatalaksanaan Retensio urin :
1. Kateterisasi :
Syarat :
- Prinsip aseptik
- Gunakan kateter folley
- Usahakan tidak nyeri spasme spingter.
- Sistim tertutup dan ukur volume urin.
- Antibiotik profilaksis 1 kali.
2. Sistostomi trokar/tertutup :
Indikasi :
-Kateterisasi gagal : striktur, batu uretra yg menancap
-Kateterisasi tidak dibenarkan : trauma uretra
Syarat :
- Retensi urin dan buli-buli penuh (fundus lebih tinggi
pertengahan jarak antara simpisis dan pusat).
- Ukuran Folley lebih kecil dari celah trokar (20 F)
- Cikatrik abd. bawah (-)
3. Open sistostomi :
Indikasi :
- Sistostomi trokar
- Sistostomi trokar gagal
- Ada tindakan tambahan : ambil batu, evakuasi clot.
4. Pungsi buli-buli.
Syarat :
- kateterisasi gagal
- fasilitas sistostomi (-)
- informasi tindakan sementara & perlu tindakan
lanjutan

Kateterisasi, Indikasi :
- Drainase buli selama dan sesudah proc. bedah .
- Menilai produksi urin pada pasien kritis.
- Pengambilan spesimen urin .
- Evaluasi urodinamik.
- Studi radiografi
- Menilai residual urin
- Retensio urin.

JEF/99/30

Pungsi buli-buli,

Indikasi :
1.
Sample urin. pada anak-anak.
2.
Kateterisasi gagal.
3.
Study voiding cystografi
4.
Diversi urin.
Syarat : buli-buli penuh.

JEF/99/31

Trias Hipospadia :
1.
2.
3.

Letak OUE lebih proximal

Ada chordae penis bengkok.
Preputium bagian ventral minimal/ tidak ada, bagian
dorsal berlebihan.

Operasi hipospadia :
Usia 1 tahun chordektomi.
Usia 1,5 tahun rekonstruksi uretrae
Kalau terjadi fistel + 6 bulan lagi. fistulektomi.

Tanda sex primer :

- adanya gonad.
- cromosom sex.
Tanda sex scunder :
- alat kelamin luar.

JEF/99/32

Ruptur Uretra
Klasifikasi trauma uretra Colapinto & McCallum 1977 :
Tipe I : uretra teregang (stretched) akibat ruptur ligamentum
puboprostatikum dan hematom periuretra. Uretra
masih intack.
Tipe II: uretrra pars membranacea ruptur diatas diafragma
urogenital yg masih intack. Ekstravasasi kontras ke
ekstraperitoneal pelvic space.
Tipe III : Uretra pars membranacea ruptur . Diafragma
urogenital ruptur. Trauma uretra bulbosa proksimal.
Ekstravassasi kontras ke peritoneum.

Trauma Uretra :
a. Traume uretra Posterior :
- KLL 90 % fr. Pelvis
- Manipulasi kateterisasi, endoskopi
b. Trauma uretra Anterior :
- Manipulasi Kateter, endoskopi
- Straddle injury,
- KLL
- Intercourse/ bite
- Self manipultion
Diagnosis :
1.
Ax/ : riwayat trauma , mekanisme trauma hematome
2.
PD/ :
Trias ruptur uretra anterior
- Bloddy discharge
- Retensio urine
- Hematome/jejas peritoneal/ urine infiltrat
Trias ruptur uretra posteriior
- Bloody discharge
- Retensio urine
- Floating prostat
3.
Lab. : UL ery +
3.
Radiologis : uretrografi, AP pelvic foto
Terapi :
a.
Initial : segera sistostomi transpubik bila ada fr.
Pelvis tidak boleh trokar
b.
Rekonstruksi : - uretrotomia interna/ sachse
- Anastomosis uretra
- PER

Pengelolaan trauma uretra :

Trauma panggul / perineum
hematuri/ bloody discharge peruretrum
hematom scrotum, perinem, penis, retensio urin

Keadaan umum

JEF/99/33

Keadaan lokal
RT : massa lunak menonjol kedlm rectum,
floating prostat, urin infiltrat.

Foto pelvis
Uretrografi ekstravasasi

--------------------------------------

Rupt uretra ant.

Rupt uretra post

1. Bila > 6 jam :

sistostomi
Sistostomi

Debridement
PER
Aproximasi/anastomosis dalam tempo 2mgg
Stent uretra :
k/p diawali reposisi
-silikon kateter 16 F
fiksasi simp. pubis
selama 3 minggu
2. Bila < 6jam : open dan
end to end anastomosis.

Striktur Uretra :
Etiologi :
1. Congenital : Cobbs collar contriksi diafragma
pada pars bulbar
2. Trauma :
-Fall astride uretra bulbar
-Fraktur pelvis uretra posterior
-Iatrogenik Instrumen endoskopi
3. Post TURP :
Biasanya submeatal akibat iskemia
4. Infeksi / inflamasi :
Cateterisasi : (iritasi)
-Material (latex)
-Lubricant
-Lamanya
-Calibrasi
-Adanya infeksi
Balanitis Xerotika obliteran
Pelvic radioterapi :
-endarteritis obliterance iskemia striktur
5. Malignancy :
Ca prostat
Ca penis
Ca uretra

Jarang
Diagnosis :
Anamnesa : riwayat trauma, intrumentasi, GO
Klinis : -MUE
-foreskin retrakten

JEF/99/34

- spongiofibrosis.
LAB : urine kultur
Urinary flaow rate : tergsngu bila kaliber uretra < 10 F
Uretrografi : -Site, length & calibre stricture
-Adanya concurrent stricture
-Jarak dari spinter distal
Prinsip penatalaksanaan strikture :
1. Regeneration procedure : uretral dilatasi & urethrotomy
baik pada proliferasi regeneratif
2. Eksisi dan reanastomosis :
tergantung pada panjang striktur
3. Substitusi / urethroplasty : patch or tube (graft)
-pedicle flap of tissue
-cendrung recuren
Terapi striktur :
1. Konservatif :
-Dilatasi uretra : metal sound, filiforms & followers
-Uretrotom : -blind biasanya menggunakan otis
-Optical (otis, sache, laser) incisi pada
posisi jam 4 dan jam 8
-Uretral stent : wall stent
2. Adjunctive measures :
-Intermittent self dilatation : kateter, hidraulic
3. Uretgroplasty :
-Anastomosis
-Substitusi : onlay patch graft/flap :
-pedicle flap
-free graft
-tube graft/ flap
-Stage procedures
4. Proximal diversion :
-Perineal uretrostomy : temporer atau permanen
-Kateterisasi uretra : uretra, suprapubik
-Supratrigonal diversion.

Comparison of abdominal wall & scrotum layer

Abdominal wall :
Kulit
Fascia superficialis
(camper & scarpa)
MOE & aponeuresis
Aponeurosis MOI & MTA
Fascia transversalis
Preperitoneal fat
Peritoneum

Scrotum :
Kulit
Dartos
Fasc spermatika ekst
Fasc. & otot crremaster
Fasc. Spermatika int
Preperitoneal fat
Procc. vaginalis

JEF/99/35

Akut Scrotum
* Onset
* Aktivitas saat terjadi keluhan
* Riwayat ISK
* Febris ?

* Suhu axilla dan rektal

* Keadaan / status lokal : - Posisi testis,
- Phren test, reflek kremaster
- Epididimis
* Lab.: DL, , BUN / SC
sedimen urin

Stethoskop Doppler di daerah anulus externus

Epididimitis/
meragukan
torsi testis
orchitis

detorsi manual

Explorasi
Anti biotika &

Anti inflammasi
orkhidopeksi /
4 - 6 minggu
orkhidektomi
&

orkhidopeksi
Evaluasi kausal
kontra lateral

DD/ Acut scrotum :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Torsio testis
Torsio appendix testis
Orchoepididimitis
Hernia incarserata
Tumor yg mengalami perdarahan.
Torsio appendik epididimis

Torsio testis intravaginal testis berputar didalam

t.vaginalis parietalis.
Torsio testis elstravaginal t.vaginalis parietalis ikut
berputar bersama testis, epididimis & funikulus.
DIAGNOSIS :
Nyeri hebat dan mendadak, menjalar ke inguinal
Mual, muntah dan febris
Testis bengkak, letak tinggi dan horizontal
Funikulus menebal & prehn sign (-)
Leukosituria sangat jarang
Doppler aliran darah berkurang.
Tx/ :
Detorsi manual memutar kearah lateral.
Orkhidopeksi : 3 jahitan antara tunika albuginea dan tunika
dartos dengan bahan non-absorbsable

JEF/99/36

EPIDIDIMITIS AKUT :
Keradangan nyeri dan pembengkakan epididimis < 6 mgg.
Causa :
1. STD : C. trachomatis, GO.
2. Non STD : enterobacte, pseudomonas, ISK,
prostatitis.

JEF/99/37

Urosepsis

Febris / pernah febris

Gejala obstruksi urologis
Gejala dini : gejala bakteremia disertai takhikardia,
takipneu, hipotensi dan oliguria. Lanjut bingung,
gelisah, letargi,stupor, kulit dingin serta basah.
Sepsis sindrom : cambells
Clinical evidence of infection
Tachipneu, RR > 20
Tachicardi, N > 90
Hiper/hipotermia, 35,6 > t > 38,3
Inadequate organ perfusion :
Hypoxemia, PaO2/FiO2 <280
Kadar lactate plasma
Oliguria, < 0,5 cc/ kg/ jam
Septic shock : sepsis sindrome + hipotension, sistole <
90, or turun > 40 / jam (volume replacement
adequate)
Manipulasi urologis/ batu ren

Dx : Urosepsis

keadaan umum / status lokalis

sekaligus dipasang infus
Lab: DL, BUN / SC, GDA (usia > 40 th)
BGA, sedimen urin, kultur, darah & urin test kepekaan
anti biotika
(sedapat mungkin urin dari infeksi spontan)

Pielografie infusion , USG urologik

thorak foto (setelah pasang CVP), EKG

Pasang CVP & Indwelling catheter

( catat CVP & prod. Urin )

Terapi / tindakan :
* Antibiotika : s/d 5 hari afebril
Ampicillin 4 x 1 gram
Gentamicin 3 x 80 mg
Cefalosporin Gen.III 3 x 1 gram
* Koreksi Cairan :
Elektrolit
Asam / basa
* Hemodialisis :
Bila SC > 10,
Bun > 100, K > 7
Edema paru
* Drainage timbunan
nanah Op. Cito bila
Pyonephrosis dan Hidronefrosis berat dapat
menyebabkan terjadinya iskemia sehingga penetrasi
antibiotika turun.
* Tx/ definitif Op. urgen untuk kel. primer urologik

JEF/99/38

Shock septik tidak hanya dipengaruhi oleh endotoksin, tapi

juga interaksi dari sistim fibrinolitik, coagulasi, complement,
kinin & pengaruh pada mikrosirkulasi & hemostasis.
R/ urosepsis
Blood set = 3
PZ = 2, D5% = 2
Cavafic 375 = 1
Tree way stopcox =1
DK + Urobag = 1
Surflo = 1
Spuit 5 cc, 10 cc
Antibiotik

Antibiotik :
a. Cefalosporin generasi I efektif u/ Klebsiela ,
Stafilococ producer penicillinase:
Sefazolin
Sefalotin
Sefradin
Sefaloridin
b. Cefalosporin gen. II efektif terhadap nosokomial :
Sefoksitin
Sefamandol
Sefuroxin 1,5 grm
Seftasidin
Sefotetan 2 grm
c. Cefalosporin gen III pilihan profilaksis urologi :
Sefotaxim 2 grm/ 8 jam
Sefoperazon
Seftriaxon 2 x 1 grm
Seftazidin 2 x 2 grm
d.Cefalosporin gen IV :
cefixim
d. Aminoglikosida gram negatif : 1,5 mg/kg/ 8 jam
Kanamicin
Gentamicin : 1,5 mg/ kg/ 8 jam
Netilmicin
Tobramicin : 1,5 mg/ kg/ 8 jam less nefrotoksis
Amikacin : 5 mg/ kg/ 8 jam
Bila gentamicin resisten ganti tobramicin bila resisten
ganti amikasin

JEF/99/39

Management of Septic Shock

1.

Establishment of dx/ :
A. Diagnosis bacteremia :
Epidemiologi, clinical, & physical finding
Cultur/ gram stain darah dan urin
B. Dx/ penyebab syok :
Hipovolemia
Hemorrhage
Cardiac cause
Hipersensivitas, anafilaksis
Endokrine
Bacteremia
2. Appropriate antibiotic therapy
a. berdasarkan cultur & sensitivitas
b. pertimbangan dx/, sumber infeksi, nosokomial
c. pengambilan sampel cultur sebelum th/
3. Volume expansion : 1000 cc cristaloid sol 15 -20 mnt
4. Monitoring volume expansion : CVP
a. Tek a. pulmonal > 8 mmHg or to level 18
mmHg kemung-kinan cardiac decompensation
b. CVP > 5 cm H2O or to level 12 14 cm H2O
kemungkinan overload
5. Continuation of volume expansion (15 20 cc/mnt) until
recovery or tek a. pulmonal 18 mmHg or CVP 12 cm
H2O
6. Vasoactive agent
7. Evaluasi status mental & urin output
8. Ventilasi : O2 dengan atau tanpa intubasi
9. Digitalis jika berkembang CHF
10. Drainage akumulasi pus
11. Modifikasi Antibiotik sesuai kultur sensitiviti test &
fungsi renal

JEF/99/40

Gross Hematuri.
Urine terbukti masih merah

Periksa K/U
St. Lokal

LAB : DL, BUN/SC

Sedimen urin
Ro. : BOF, USG urologik (ginjal &buli)

M R S Evaluasi lengkap : - IVP , Sistoskopi

- Sitologi urin
- Causa jelas terapi definitif
- Causa belum jelas evaluasi berencana (poliklinis)
Penyebab hematuria :
1. Glumerular : glumerulonefritis
2. Renal :

Penyakit polikistik ginjal

Nekrosis papiler

Inflamasi dan infeksi

Malformasi vaskuler
3. Urologik :

Neoplasma : tu ca buli, ca prostat

Batu

BPH

Striktur uretra

Divertikullitis, apendicitis

Corpus alaenum
4. Hematologik :

Koagulopati

Antikoagulasi terapeutik

Sickle cell
5. Factitious : perdarahan vaginal (causa luar TU).
6. Pseudohematuria : pigmen makanan, metabolit obat,
zat pewarna.
7. Hemoglobinuria, Myoglobinuria.
Penatalaksanaan hematuria (>3 rbc/lp):
1.
Bila proteinuria + dan red cell cast + nefrologi
2.
Bacteria + :- cultur urin
- antibiotik
- IVP
- Uretrocystoscopy
3.
IVP/ Uretrocystoskopi/ Sitologi urin :
- kelainan + bedah
- kelainan - evaluasi / observasi.

JEF/99/41

Trauma Ginjal :
-Trauma yang paling sering dari TU
-Ginjal dilindungi oleh :
Otot lumbar
Corpus vertebra
Iga dan viscera didepannya
-Causa :- automobile accident 80 %
- Sport
-Predisposisi keadaan patologis :
Hidronefrosis, tumor ruptur
Klasifikasi :
Grade I :
-mikroskopis/ gross hematuria
-Ro; normal
-Contusio / hematome subcapsuler
-Laserasi parenchime (-)
Grade II:
-Tidak meluas
-Hematome perirenal/ laserasi kortikal < 1 cm
dalamnya
-Ekstravasasi urin (-)
Grade III :
-Laserasi parenkhim < 1 cm ke kortex
-Ekstravasasi urin (-)
Grade IV :
-Laserasi parenkhime yg luas mll
corticomedulla
junction
-Sistim kolekting terkena
-Laserasi vasa segmental
-Trombosis a.renalis segmental tanpa laserasi
parenkhim
-Parenkhim iskemia
Grade V :
-Trombosis a.renalis utama
-Multiple mayor laceration
-Avulsi a/v. renalis utama
Klasifikasi Patologis:
1.
Kontusio : hematoma subkapsuler
kapsul intak
2.
Laserasi minor :
kortek parenchym ginjal rusak,
medulla & sistem kalisial intak
3.
Laserasi mayor : kerusakan kortek s/d medulla atau
sistem kalisial
4.
Trauma Vaskuler: oklusi atau ruptur vasa renalis
Bila urin bocor masuk rongga intra peritoneal ileus
paralitik
Klasifikasi Patologis :
1. Trauma renal minor (85 %) grade I & II
2. Trauma renal mayor (15%)
3. Vasculer injury (1 %) blunt trauma

JEF/99/42

Late Pathologic Finding :

1. Urinoma :
-Perinefric renal mass
-Hidronefrosis
-Abcess formation
2. Hidronefrosis :
-Hematome/ekstravasasi urin fibrosis Hidronefrosis
3. Arteriovenous fistel jarang
4. Renal vascular hipertension.
Clinical Finding :
-Hematuria gross/ mikroskopis
Derajat hematuri tdk berkaitan dengan derajat trauma
-Flank pain
-Echimosis di flank
-Fraktur iga bawah
-Nyeri abdomen acut abdomen
-Teraba mass.

Langkah Dx/ Trauma Tumpul Ginjal

Trauma tumpul abdomen / pinggang
Multi trauma

Keadaan umum : kesadaran, T, N, R, t

Status lokalis : jejas, massa, nyeri tekan
Lab.
: Hb, SC / BUN, Urin sedimen
Pasang infus

Pielografi Infusion, ( USG )

Tindakan pd trauma ginjal :

* Kontusio Ginjal : observasi bila UL normal 1-2 hari KRS
Cek UL s/d 3 minggu bahaya rebleeding
* Rupture ginjal :
KU baik & Ekstravasasi minimal / moderat

observasi
KU Labil & ekstravasasi luas Expl. Laparotomi.
* Fragmented / shattered : Eksplorsi laparotomi
* Non visualized kontur baik : segera arterio grafi
Prinsip pengelolaan pada trauma ginjal :
- menyelamatkan /mempertahankan fungsi ginjal
- mengurangi morbiditas ginjal
1. Penetrating trauma : harus dikerjakan explorasi
laparatomi
2. trauma tumpul :
Kontusio ren sikap adalah konservatif :
- bed rest total
- anti biotika broad spektrum
- observasi ketat vital sign, status lokalis
lab.: Hb, urin , sedimen

JEF/99/43

Indikasi operasi pada kontusio ren :

* perdarahan yang tidak dapat diatasi secara

konservatif
* ekstra vasasi urin (urinoma)
* infeksi abses

JEF/99/44

Trauma Ureter :
Kausa :
1. Eksternal trauma :
- Penetrasi (Luka tusuk, tembak)
- Op. Rongga pelvis (terligasi/ terpotong)
2. Internal trauma :
- Ureteral catheterization
- Intra ureteral manipulation
- Endourologi : - RPG
- Ureteroskopi
- Stenting ureter
Diagnosis Trauma ureter :
1.
Intra operatif irigasi methylen blue/ betadin
2.
Post operatif IVP/RPG
3.
Klinis : - Nyeri abdominal
- Massa di abdomen
- Unknown febris
- Gx. RF dgn segala macam komplikasi
Terapi trauma ureter :
1.
Deligasi
2.
Stent ureter
3.
Reimplantasi ureter
4.
Transureteroureteroskopi
5.
Autotransplantsi
6.
Ureterolisis
7.
Diversi ureter

Kolik ureter :
Keadaan umum
Keadaan lokal

- DL : Hb/Leko
- RFT : BUN/SC
- Sedimen urin
- BOF

Spasmolitikum :
- sembuh poliklinis
- tak sembuh/ makin frekuensi dipertimbangkan
dengan pemasangan stent

JEF/99/45

BPH
Classical LUTS :
1. Voiding symptom : WAHIDIT
Weakness of stream
Abdominal straining
Hesitensy
Intermittensy
Disuria
Imcomplete bladder emptying
Terminal dribble
2. Storage symptom : FUrNIB
Frekuensi
Urgensi
Nokturia
Incontinensia
Bladder pain
Complikasi BPH/BOO : BUHABOH
Bladder
UTI
Hematuria
Acut urinary retention
Bladder damage (trabekulasi - diverticel)
Overflow incontinence
Hidronefrosis & renal insuffisiensi
Medical TX/ for BPH : 3 kategori
1. Farmakologis dgn ABA (alfa blocking agent)
2. Hormonal dgn 5-ARI (alfa reductase inhibitor)
3. Phytotherapi dgn plan extracts
ABA :
1. Long acting alfa adrenoceptor antagonis :
+ Terazosin
+ Doxazosin
spesifik untuk TU.
TERAZOSIN
tonus otot polos prostat
otot polos vasculer
Dimulai dgn dosis : 1 mg, 2, 5, 10mg max 20 mg
Moontly interval
Efek samping :
Dizziness 14%
Asthenia
11%
Somnolen 5 %
Headache 5%
DOXAZOSIN
Dimulai dgn dosis : 1, 2, 4 mg, max 8 mg.
Efek samping :
Dizziness 15%
Asthenia
10%
Somnolen 4 %

JEF/99/46

Headache 10%
TAMSULOSIN
selective 1-alfa adrenoceptor antagonist
Tidak berpengruh pada tekanan darah
2. 5-ARI :
Walsh Caribean family defisiensi DHT
FINASTERIDE
Menurunkan DHT 75 %
Vol prostat turun 30%
PSA turun 50%
Sel epitel atrofi mati prostat involusi
Bila PSA pre th/ 2 x lipat tidak dipengaruhi
Biasanya untuk prostat > 40 grm
Efek samping :
Impoten
2,1 %
Libido
1%
Ginecomasti 0,4%
Medical terapi hanya menaikkan uroflowmetri 3-4 ml/s
Terazosin dan doxazosin perlu titrasi
Tamsulosin & finasteride titrasi (-)

Indikasi operasi BPH :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Retensio urine
BPH dgn penulit : ISK, batu , hernia, hidronefrosis,
uremia, hematuria berulang.
Residual urine > 100 cc
Flow metri : pola obstruktif ( < 10 cc/ det)
Sindroma prostatism yg progresif, mengganggu &
iritatif.
Terapi medikamentosa ttidak berhasil

Indikasi open prostat :

1.
BPH besar Tur > 1 jam
2.
BPH disertai BBB > 2,5 Cm atau multiple
3.
TRUS > 40 gram

RT : pembesaran prostat :
- Grade I : berat < 20 gram
- Grade II : berat 20 - 40 grm, jelas menonjol , batas lateral
>, & dangkal, sulkus median ttb / +
- Grade III : berat > 40 grm, batas atas tak teraba, teraba
supra simpisis. indikasi open/Millins
Kriteria stop kateter :
1.
Miksi spontan.
2.
Residu urine < 10
3.
Bakteriuri terkendali

JEF/99/47

Uroflowmetri :
- Jumlah urin yang representatif : 200 - 300 cc
- Flow rate Max :
- non obstruktif : > 15 cc/dt
- border line : 10 - 15 cc/dt
- obstruktif : < 10 cc/dt
- Grafik normal bifasik

PSA (Prostat Spesific Antigen) :

Suatu glikoprotein yang di sekresi oleh sitoplasma sel
prostat.
Fungsi Mencairkan (kuquifasi) semen
Diproduksi oleh sel epitel asini & duktal
Waktu paruh 2,2 3,3 hari
Normal : 0 4 ng/cc
Setiap 1 grm BPH PSA meningkat 0,2 - 0,3 ng/cc
PSA < 10 ng/cc lymp node tidak terlibat
PSA > 40 ng/cc 60 % nodal disease
Post radical prostatectomy PSA = 0
Bila naik lagi recurrent disease
masih (+) residual disease
Faktor yang mempengaruhi kenaikan PSA :
1. Intrinsik : BUVICA
BPH, Umur, Volume, Infeksi, Ca prostat
2. Ekstrinsik :
Retensi urin akut, DRE (2x), Biopsi (57x), DK,
Endoskopi (4x), TURP (53x), TRUS (1,3x)
Interpretasi PSA :
Kadar PSA :
0,5 4 ng/cc normal
4 10 ng/cc 20 % kanker
> 10 ng/cc 50 % kanker
Meningkat > 20 % / tahun perlu biopsi
PSA terikat pada
A-ACT : alfa-antichemotripsin
AMG : alfa-2-macroglobulin
Free PSA tidak terikat dgn komponen tersebut
Yang dapat diperiksa dengan PS assay :
Free PSA (F)
PSA-A-ACT
Total PSA (T)
F/T ratio : free PSA : total PSA
Bila ratio turun Ca.
Bila ratio meningkat benign

PSA dalam kaitan dgn perlunya Biopsi :

1.
2.
3.
4.

PSA Density.
PSA Velocity
Age-spesific PSA references ranges
Molekular form of PSA (% free PSA)

PSA Density :

JEF/99/48

Oleh Benson dari Columbia Univ. 92

PSA : Vol Prostat.
Indikasi bila PSA 4-10 ng/l
Cutt-off : 0,15 ng/l > 0,15 Ca prostat
Masih kontroversi
PSA Velocity
Change of PSA overtime.
PSA-V = x [(PSA2-PSA1/ t1)+(PSA3-PSA2/t2)]
PSA velocity > 0,75ng/l/tahun sensitivitas 72 %
Spesifisitas 95 %
Age-Spasific PSA references range :
Nilai :
Usia 40 49 : 0 2,5 ng/l
Usia 50 59 : 0 3,5 ng/l
Usia 60 69 : 0 4,5 ng/l
Usia 70 79 : 0 6,5 ng/l
Free PSA :
Enzimatically inactive
Uncomplex
Free
Nilai : 5 50 % dari total PSA
Cut-off 25 % sensitifitas 95 %
Moderate grade Ca prostat : gleason < 7
High-grade Ca prostat : gleason 7.
Recurrent of prostate cancer :
Post radical prostatectomi PSA >0,4 ng/l residual or
recurrent
Hormonal th/ early.
Th/ standar :
Orchidectomi
LHRH agonist
Anti Androgen :
1. Sterodi :
Cyproterene acetat
Megastrol acetat
2. Non-steroid :
Flutamide
Nilutamide
Bicalutamide
Algoritma dx/ Ca. Prostat :
DRE dan PSA :
1. DRE normal PSA total
PSA 2-10 free PSA
PSA < 2 anual DRE &
PSA
2. Abnormal DRE Biopsi
Free PSA
PSA < 2
PSA 2-4
PSA 4-10
PSA >10

JEF/99/49

 10%
11-26
> 26 %

Ann.DRE
& PSA
Ann.DRE
& PSA
Ann.DRE
& PSA

Biopsi

Biopsi

Biopsi

Ann.DRE
& PSA
Ann.DRE
& PSA

Biopsi

Biopsi

Ann.DRE
& PSA

Biiopsi

Cancer probability estimates of free PSA :

% free PSA
% probability
70
10
10 11
58
11 15
46
15 20
34
20 24
23
24 26
15
> 26
10

JEF/99/50

Refluk Study :
Etiokogi :
1.
Refluk primer : kelemahan uretero trigonum
2.
Refluk skunder krn obstruksi : Obst. Intravesikal
Bisa iatrogenik atau radang
3.
Refluk skunder kongenital : anomali ureter, orifisium
ektopik, uretrokel, double ureter.
Klasifikasi refluk ureter menurut Heikel & Parkeetmien
(Internal refluk study group) :
Grade I : Refluk s/d ureter distal , belum sampai ginjal
Grade II : refluk s/d kalik, belum dilatasi
Grade III : Dilatasi ringan, tak ada blunting calic
Grade IV : Blunting calic
Grade V : refluk massive, ureter sangat lebar, tourtous,
clubbing calic
Diagnosis :
1.
Voiding cystouretrografi foto evakuasi.
2.
Isotop cystografi
3.
USG
Terapi : tujuan mencegah timbulnya renal scarring
memberi kesempatan pada ginjal untuk
tumbuh.
a. Medikamentosa : AB dosis rendah secara terus menerus
s/d refluk menghilang.
b. Operatif :
- Injeksi teflon/ kolagen submukosa buli pada orifisium
ureter
- Pembedahan membuat ureter intravesikal lebih
penjang :
* Politano-leadbetter
* Cohen
* Lich-gregoir
* Keramidas

JEF/99/51

BULI-BULI
Vaskularisasi buli-buli :
a. Arteri : - cab. iliaka int. : a. vesikalis sup, med, & inf.
- cab. a. obtoratoria & a. glutea inf.
- cab. a. uterina & a. vaginalis
b. Vena : plexus venosus inferolateral & preprostatik v.
iliaka interna iliaka komunis.
Persyarafan Buli :
1. Otonom : u/ buli-buli dan uretra proximal.
a. Parasimpatis (S2-4) n. splanicus pelvicus
(sacralis, n. pelvicus). Bersifat visceromotorik (otot
buli) pengosongan buli - buli.
Neurotransmitternya : acetilkolin.
b. Simpatis (Th 11-L2) n. hipogastrikus
Neurotranslitter : alfa & beta adrenergik
Alfa dominan di spinter kontraksi spinter int.
Beta dominan di buli menghambat otot
detrusor pengisian buli.
2. Somatomotorik (S2-4) : n. pudendus
u/ spinter uretra ekterna
Sensoris : nyeri, suhu, raba (ekteroseptif
regangan ( propioseptif)
Bladder :
- Bladder dilindungi oleh tulang pelvis.
- Fraktur menusuk buli ruptur ekstraperitoneal
- Buli-buli penuh blunt trauma intraperitoneal

Buli-buli Neuropati :
1.
2.

Causa : DM, trauma med. Spinalis, ALS, tabes .

Diagnosis :
- keluhan miksi : retensio, incontinensia, frekwensi
- reflek sacral : BCR, sadel area, tonus spinter ani.
- USG : dinding buli menebal, divertikel, sakulae, residu
urin
- Voiding sistografi :
Tidak timbul rasa ingin kencing meski buli penuh
Miksi + walau baru diisi sedikit
Miksi berhenti sisa urin/ kontras +
Buli-buli seperti pohon natal
Refluk +/ - Endoskopi :- trebekulasi, sellulae/ divertikel
- Kapasitas buli
- Residu urin
- Sensasi saat buli-buli penuh
- Pemeriksaan urodinamik :
* Uroflowmetri :
volume urin yg dikencingkan turun
flow max. turun

JEF/99/52

flow rata-rata turun

Lamanya miksi meningkat
Kurva normogram multifasik
* Sistonometri tekanan intra buli-buli.
N:
- fase pengisian < 20 cm H2O
- fase kontraksi 60 - 120
* EMG u/ aktivitas elektrik otot

Neurogenic Bladder :
1. Type Spastic :
a. Lesi di brain stem
Tumor, gangguan vasculer
Multiple sclerosis
Keradangan (meningitis, encephalitis)
b.Spinal cord injury
Vert. Th XI L III
2. Type Flaccid :
Sacral cord injury
Spina bifida
Tumor, radang
Radiasi daerah pelvis
Operasi besar daerah pelvis
DM
3. Obat-obatan :
Parsimpatolitik
Anti spasmolitik
Simpatomimetik

CIC
Indikasi :
1.
Neuroogenik bladder ( tu. hipo/areflek bladder)
2.
Prevensi restricten pasca tindakan
stricture uretra complicate ( residif, multiple, panjang)
Penatalaksanaan :
1.
Neurogenic bladder ;
- spinal set fase akut ( 7 days pasca truma)
- spinal set stabilisasi ( 3 - 5 hari)
- diabetes/multiple sclerotis set diagnose tegas
2.
Preventi restriktur : 7 - 14 hari post sachse.
Frekuensi ; - neurogenic bleedere ( natrium ) 3 - 4 jam
- frekwensi

Truma Buli-buli:
1. Trauma tumpul : - Kontusio buli-buuli
- Ruptur buli ekstraperitoneal
- Ruptur buli intraperitonela
2. Trauma tajam
(penetrating) : tusuk, tembak,
iatrogenik.
Diagnosis :
a. Ax/ : - Riwayat trauma/ fr. Pelvis

JEF/99/53

- Hematri, Anuria
- Infiltrat urin prevesikal
- Trauma perut bawah pd keadaan buli penuh
b. Klinis :
- nyeri perut bagian bawah/supra pubik
- peritoneal iritasi, jejas/riwayat trauma
- tidak dapat kencing
- gross heaturia
- RT : landmark tdk dpt dibedakan hematom luas
c. Radiologis : BOF fr. Pelvis, benda asing/peluru
Sistogrfi 300 cc kontras foto AP
d. Tes buli-buli 300 - 400 cc PZ tampung ulang.
e. Uretrogram bila ada bloody discharge
Komplikasi :
-Pelvic abcess ruptur ekstraperitoneal
-Peritonitis ruptur intraperitoneal
-Partial incontinensia laserasi bladder neck
Terapi :
Diversi urin harus adekuat
Drainage urin dari prevesikal area
Jahit ruptur buli
Pada ruptur intraperitoneal : - Eksplorasi laparatomi
- Bladder repair
- Pasang drain cavum retzii
Pada ruptur Ekstraperitoneal :
- Konservatif : pasang DK 7 hari
- Infiltrat urin bertambah besar Eksplorasi +drain
Komplikasi :
- Pelvic abses ruptur ekstraperitoneal
- Peritonitis ruptur intraperitoneal
- Partial inkontinentia laserasi bladder neck

JEF/99/54

Priapismus.
Ereksi berkepanjangan tanpa disertai hasrat seksual dan
sering disertai rasa nyeri. lebih 4 - 6 jam
> 24 jam nekrosis sel luas
> 48 jam pembekuan darah dalam kaverne dan
destruksi endotel.
Etiologi :
- Primer/ idoipatik.
- Skunder : ggn pembekuan darah (anemia bulan sabit,
lekemi,
emboli lemak), trauma perineum/
genetalia, neurogenik, keganasan, obat-obatan
(alkohol, psikotropik, anti hipertensi).
Jenis :
1. Low-flow priapismus (iskemik) diikuti rasa nyeri.
2. High-flow proapismus (non-iskemik) tanpa rasa nyeri
dan prognosis lebih baik.
Terapi : mengeluarkan darah dari koprpora kavernosa
secepatnya.
a. Konservatif :
- hidrasi yang baik
- sedativ
- enema es saline
- kompres srotum/penis
- massage prostat
b. Aspirasi dan irigasi intrakavernosa :
- aspirasi 10 - 20 cc darah intrakavernosa dgn scalp vein
no.21G.
- Instilasi 10 -20 mg epinefrin yang dilarutkan dalam 1 cc
larutan garam fisiologis setiaap 5 menit hingga
detumesensi. (priapismus < 24 jam)
c. Jalan pintas (shunting) dari kavernosa :
jenis iskemik atau gagal medikamentosa/ aspirasi
- Pintas korporo-glanular/ winter.
- Pintas korporo-spongiosum.
- Pintas saveno-kavernosum.

JEF/99/55

POST OPERASI
Vesikolitotomi :
Aff DK setelah 7 - 10 hari
Aff redon drain 2 hari setelah aff DK prod < 20 cc/ hr
Litotripsi :
aff DK setelah 24 jam
bila ada lesi buli tunggu 5 hari.
Sistoskopi ulang setelah 3 bulan
IVP ulang setelah 6 bulan
Ureterolitotomi :
aff DK setelah 24 jam
vacum drain tiap hari
rawat luka setelah hari ketiga
aff redon drain hari ke-5, bila prod. < 10 cc/hr 2 hr
analisa batu
aff benang hari ke 10 - 14
BOF kontrol
IVP setelah 6 bulan
TURP :
aff traksi setelah 24 jam
aff spoel setelah 2 hari (urin jernih)
aff DK hari ke 3 - 5
evaluasi uroflowmetri
TURP Syndrome :
Tensi naik atau < 88 mmHg
Bradikardi
Edema paru sesak & ronkhi (+)
Cardiovascular :
Early : Bradicardi
Hipertensi
Dyspneu
Cianosis
Angina
Late : hipotensi / shock
Neurologik :
Early : restlessness
Confussion
Blurred vision
Twitching
Seizure
Late : coma
Th/ :
Bila Na serum 110 mEq/lt diuresis dgn furosemide
Bila coma/ kejang NaCl 3% 1 lt/ 12 jam + antikonvulsan
Millins :

JEF/99/56

aff DK setelah hari ke-5

aff redon drain hari ke-6 prod. < 20 cc/hari
kontrol tiap 2 minggu (bulan I)
evaluasi uroflowmetri

JEF/99/57

ISK atas : Pyelonefritis

Klinis :
- febris (t : 38,5 - 40) disertai menggigil
- nyeri pinggang
- gejala ISK bawah
- malaise, mual, muntah
- takikardi (90 - 140)
- palpasi pinggang tegang
- flank pain
- bising usus turun
-kronis hipertensi, azotemia, -- faktor pencetus penting.
LAB. :
- leukositosis PMN dan segmen meningkat
- LED meningkat
- urinalisis : urin keruh, pyuria,
bacteriuria, proteinuria, hematuria
- kultur urin > 100.000 koloni/cc
- febris kultur darah
IVP :
- kontur ginjal >>
- batas ginjal dan lemak perirenal
- psoas line kabur
- cari bayangan kalsifiaksi
- kalic, infundibulum, pyelum -> kecil & langsing (a/ edem)
- bila ada tanda-tanda obstruksi di pyelokalic degan klinis
pyelonefritis dx/ Urosepsis.
- bila nonvisualized konfirmasi dengan USG ada
dilatasi pyelokalic -> dx/ pyonefrosis.
Pyelonefritis kronis :
- batas/ kontur ginjal tidak teratur
- kaliektase multiple (clubbing)
akibat scarring dari parenkim ginjal
Voiding cistografi : untuk melihat adanya reflux vesiko
uretral ascending infection .
ISK Bawah :
Sistitis :
- fase acut : mukosa hiperemi, edema, infiltrasi sel netrofil
- fase kronis : buli rapuh banyak debris, mudah
berdarah , granulasi s/d ulkus.
Klinis :
- gejala sistemik ( -)
- tidak ada demam & nyeri pinggang
- tanda iritasi : frekuensi, urgensi, nokturia, disuria.
- nyeri suprapubik/ perut bawah.
- wanita post soitus
- cari kelainan pada uretra : stenosis meatus , fimosis
Lab.
- leukositosis
- faal ginjal normal
- urinalisis pyuria dan bacteriuria, hematuria

JEF/99/58

- kultur urin + dx/ pasti.

Indikasi IVP : u/ cari kelainan primer
- curiga infeksi menyebar ke ginjal
- terapi adekuat hasil (-)
- re-infeksi 1 - 2 bulan
Terapi :
* causal : Anti biotik - Cotrim
- Nitrofurantoin 4 x 50 mg
* Simtomatik
- Anticholinergik : probantine 3 x 15 mg
- Analgetik : pyridium 3 x 1 tab.
* Minum banyak.

Interstitial Cystitis
(Hunners Ulcer, Submucous fibrosis)
-Ditandai o/ fibrosis dinding buli capasty
- Fibrosis diduga karena obstruksi limfe buli sekunder dari
infeksi
pelvic surgery,
prolonged intrinsic arteriol spasm
neuropathic origin
faktor endokrinologi
Klinis :
-Middle age women
-Frekuensi & nocturia tanpa disuria
-Suprapubic pain, juga di uretra dan perineum.
setelah BAK nyeri hilang
-Gross hematuria
Lab :
-Urin steril
-Mikros hematuria
X-Ray :
-Excretori urogram dbn
Cystoskopi :
Buli diisi suprapibic pain meningkat
Kapasitas bula < 60 cc
Bladder lining dbn
DD/ :
-Tuberculosa Buli. yg sering orifisium ureteral
pyuria, basil (+)
-Vesical ulcer akibat schistosomiasis.
-Nonspesific vesical infection
-Ca buli.
Komplikasi :

Gradual ureteral stenosis

Refluk

Hidronefrosis

Treatment
Terapi :

JEF/99/59

-Terapi definitif tidak ada

-Hidraulic overdistention meningkatkan kapasitas buli
-Superfisial electrocoagulation relief pain
-Tranuretral resection of the lesion
-Symptomatic relief 50 cc DMSO 50 % (dimethyl
sulfoxide) kedalam buli setiap 2
minggu.
-Sodium pentosan polysulfate (Elmiron) 4 x 50 mg
atau 2 x 150 mg selama 4- 8 minggu.
relief frekuensi & nokturia
-Cortison asetate 100 mg atau prednison 10 20 mg
21 hari
-Antihistamin : pyribenzamin 4 x 50 mg /hari
-Antibiotik bila disertai infeksi akibat instrumentasi
-Terapi komplikasi.

Abses Ginjal .
Ada 2 jenis :
1. Kortikal/kortikorenal. akibat infeksi hematogen
causa 90 % stafilokokus aureus
predisposisi : obat-obat i.v, HD, DM.
2. Kortikomeduler :akibat ascending infection reflux.
Causa : E. coli, klebsiella, proteus.
Predisposisi : obstruksi, reflux.
Klinis :
- sama dengan pyelonefirtis akut
- abses besar teraba mass daerah pinggan .
Lab. :
- sama dgn pyelonefritis
- pada kortikorenal urinalisis normal.
IVP :
- distorsi sistim pyelokalic
- cari faktor predisposisi
Terapi : sama dgn pyelonefritis
- abses besar drainage
- abses luas dan multiple nefrektomi
- koreksi faktor primer

Fourniers Gangrene
Bentuk fasciitis necrotizing yg terjadi sekitar genetalia lakilaki.
Gangrene skrotum idiopatik
Gangrene skrotum streptokokus
Phlegmon perineal
Infeksi umumnya muncul dari kulit , uretra, or regio rektal
Faktor predisposisi :
DM, Trauma lokal, parafimosis,
Ekstravasasi urine peri uretral,
Infeksi peri uretral or perianal,
Circumsisi, herniotomi, instrumentasi
STD

JEF/99/60

Kultur luka biasanya multiple organisme (aerob & anaerob)

Klinis :

Riwayat trauma, instrumentasi, striktur uretra, STD,

fistel uretrokutan
Biasanya dimulai dgn sellulitis, bengkak, eritema, nyeri
dan febris sistemik.
Gx/ UT; disuria, discharge and retensiio, Gas.
Th/.
Debridement ekstensif
AB: Ampicillin + Sulbactam atau
Cephalosporin gen III
PERIURETRAL ABCESS :
Life treatening infection
Akibat dari : GO, striktur uretra, kateterisasi uretra
Klinis :
Scrotal sweeling
Fever
Retensio urine
Spontan drainage abcess
Dysuria
Urethral discharge
Gx/ awal s/d timbul abcess : 21 hari
LAB :
Pyuria
Bacteriuria
Th/ :
Suprapubic urin drainage
Wide debridement
AB :
Aminoglikoside
Cephalosporin

Acut bacterial prostatitis :

Etiologi :
- Aerobic gram negatif : E.coli, pseudomonas, s. fecalis
- Gram positif : sangat jarang.
Pathogenesis :
1. Ascending dari uretra.
2. Reflux kedalam duktus prostatikus
3. Direct extension/ limfogen dari rektum
4. Hematogen
1 & 2 paling sering
Berkaitan dgn sistitis akut
Dapat menyebabkan retensio akut
Patologi :
PMN sekitar acini
Desquamasi intraduktal
Struma edem dan hiperemi
Klinis :
Febris akut dgn menggigil

JEF/99/61

Low back pain

Perineeal pain
Urgensi & frekuensi, nokturia, disuria
Retensio urin akut
Mialgia, artralgia
Prostat bengkak, nyeri, lembut, indurasi dan hangat
Urin keruh, hematuria
Kontraindikasi :
Intrumentasi / kateterisasi
Massage prostate : nyeri, & bakteremia
Th/ :
1. Cotrim : 2 x 960 mg 4 minggu
2. Gentamici/ tobramicin + ampicillin 1 minggu
dilanjutkan dgn oral ampicillin full dose 30 hari.

JEF/99/62

Beda torsio degan epididimitis :

onset
kel. miksi
instrumentasi
febris/menggig
il
testis
prehn test
sedimen
darah
terapi

Epididimitis/
orchitis acut.
bbrp jam
+

Torsio testis

sumbu vertikal
di
postero
lateral
nyeri
pyuria
leukositosis
AB, bed rest

sumbu
horizontal
anterior
sangat nyeri
normal
normal /
cito operasi

acut sekali
di

Batu cistein baru terlihat pd BOF bila >3-4 mm

Batu calsium >2 mm
Type

Sym Siste
pto
mic
m
sign
Acut Bact. Prst.is
Yes
Yes
Cronic Bact. Prst.is
Yes
No
Non Bact. Prst.is
Yes
No
Prostatodynia
yes
No
EPS : Expressed Prostatic Secretion

WBC
in
EPS
Yes
Yes
Yes
No

Cult
ur
Yes
Yes
No
No

Indikasi operasi repair ren mobilis :

- Intermitten gros hematuri
- Sering nyeri hebat
- Hematuri tanpa obstruksi dan infeksi
- Hipertensi/ hipotensi

Indikasi Percutaneus catheter placement :

Cateterisasi ureter retrograde kontraindikasi (sepsis)
Obstruksi ureter (batu, tumor, striktur)
Indikasi diagnostik (whitakertest)
Prosedur terapi kemolisis batu

Indikasi Pungsi Renal Perkutan

1. Indikasi diagnostik :
APG
Whitaker test (pressure/perfusion study)
2. Indikasi terapeutik :
Nefrostomy catether drainage
Antegrade ureteral stenting
Dilatasi strikture ureter
Percutaneus endopyeloplasty

JEF/99/63

Perfusion chemolisis batu renal

PNL
Percutaneus resection and coagulation of urothelial
tumor

Indikasi PNS :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pyonefrosis akut dan krosis

Infected hidronefrosis
Bilateral hidronefrosis
Bagian dari test Whittaker
Bagian dari PNL
Hidronefrosis unilateral, tapi tindakan definitif tidak bisa
cepat (> 2 minggu).

Indikasi PNL dalam hal ESWL

Obstruksi bukan saja oleh batu :
- ada divertikel,
- ureteropelvic stenosis
Batu yang besar/staghorn
Batu tidak dapat diposisikan dgn fokus Shock wave

Indikasi ureterorenoskopi :
1. Diagnostik :
- Lesi ureter atau pelvis renal
- Hematuria dari upper tract
2. Terapeutik :
- Terapi batu ureter
- Direct vision internal ureterotomy dr striktur ureter
- Endoskopik resection & coagulation of ureteral tu.

JEF/99/64

Cushings Syndrome :
Akibat over produksi cortisol (hidrocortison)
Hipofisa Produksi ACTH hiperplasia cortek adrenal
cortison >>>
Klinis : 3 dari gejala berikut :
1. Weakness : quadricep femur
2. Obesitas : moonface, fat pad ( bufallow hump)
3. Striae
4. Iritabilitas
5. Hipertension
6. Osteoporosis
7. Diabetik glukose tolerance
8. Adrenogenital syndrome.
Lab :
-Leukosit : 12 20 ribu
-Polisitemia : Hb : 14 16
-Natrium Meningkat
-CO2 meningkat
-Kalium turun metabolik alkalosis
Terapi :
Total bilateral adrenalectomy
TBC urogenital selain di terapi dgn TB drug juga diberi
Vitamin C dosis tinggi mengasamkan urin (BTA)
TBC di Prostat paling jarang karena vaskularisasinya
paling kurang.

JEF/99/65

Acut Renal Faillure

Fase ARF :
1.
Onset
2.
Fase oliguria
3.
Fase early diuretic
4.
Fase late diuretic
Pada fase early diuretic fungsi tubular tetap gagal & terdapat
penalimpahan cairan dan elektrolit
Pada fase late diuretic ditandai dgn perbaikan yang menetap pada
fungsi ginjal
Onset ARF pada post traumatic :
- Early 6 hari pertama

- Late > 7 hari

Bila tek arteri afferen < 60 mmHg (N: 100mmHg) filtrat : Na, Air, &
urea sebagian besar diserab lagi.
Creatinin tidak diserap rasio ure : creatinin >>
Anuria

Def : Keadaan dimana produksi urin < 200 cc/24 jam.

Anuria obstruktif : causa obstruksi pasca renal.
K/U
St. Lokal :
- Tr. Urinarius
- DL, BUN/SC, BGA (kosul kardio), elektrolit
- CVP (pre renal), DK

Foto thorak
BOF IVP
USG (u/ membedakan renal dan post renal)
# Non obtruktiif perawatan nefrologik
# Obtruktif diversi urin / by pass terapi definitif
# Meragukan :
- RPG double set up
- Tes diuretik dengan persiapan tindakan :
+ diversi urin, &
+ by pass
Bila ada indikasi, hemodialisis mendahuli tindakan.

Oliguria.
Def. : bila produksi urine < 400 / hari pada spesifik gravity
urin 1,035 atau < 6 cc/ kg BB
Jika kemampuan onsentrasi ginjal gagal dan spesifik gravity
hanya 1,010, oliguria bila urin < 1000 1500 cc/ hari
high output/nonoliguric renal faillure
Etiologi acut renal faillure : (Smiths)
==========================================
1. Pre renal :
-Dehidrasi
-Vascular collapse (sepsis, obat antihipertensi)
-Reduced cardiac output

JEF/99/66

2. Vascular :
- Atheroembilsm
- Dissecting arterial aneurisme
- Malignant hipertensi
3. Parenchimal (intrarenal) :
-. Spesifik : -Glumerulonefritis
- Interstitial nefritis
- Toxin, dye-induced
- Nonspesifik :
-Acut tubular nekrosis
-Acut cortical necrosis
4. Fungtional hemodinak :
-ACE-inhibitor drug
-Nonsteroid anti inflamasi drug
-Cyclosporin
-Hepatorenal syndrome
5. Post renal :
-Calculus pd px/ dgn solitary kidney
-Bilateral uretral obstruction
-Outlet obstruktion
-Leak, post traumatik
-Retroperitoneal fibrosis.
----------------------------------------------------------------------------

Prerenal Renal Faillure

Akibat perfusi renal yg tidak adekuat karena volume
intravaskuler yg tidak adekuat atau tidak efektif.
Klinis
-complain : thirst, orthostatic dizziness, fluid loss, BB .
-turgor , JVP , mukosa kering, orthostatic change in BP
& pulse, tachicardi, prod. urin
Lab.
1. Urine :
-Volume
-High urine spesific gravity : > 1,025
-High urine osmolality : > 600 mosm/kg
2. Kimia darah urin :
-Ratio BUN : SC meningkat (N=10:1)
ARF
Urine osmolality
Urine/plasma urea
Urine/plasma creatine
Urine Na (meq/L)
R F. indek = UNa : U/P cr
FE Na = (U/PNa : U/Pcr) x

< 300
< 10
< 20
> 40
>1
>1

100

JEF/99/67

Prerenal
Azotemia
> 500
> 20
> 40
< 20
<1
<1

3. CVP : - turun hipovolemia blood loss, dehidrasi

- Cardiac faillure CO dan CVP
4. Fluid hallenge :
PZ 300 500 cc atau 125 cc manitol 20 % diukur
urine 1 3 jam kemudian.
Bila volume urin > 50 cc/ jam respon positif
dilajutkan dengan infus PZ u/ koreksi dehidrasi.
Bila vlume urin tidak meningkat evaluasi ulang
kimmia darah dan urin.
Terapi : tergantung primer
Dehidrasi koreksi cairan
Bila tetap oliguri setelah rehidrasi obat vasopressor
dapat diberikan untuk memperbaiki hipotensi yg berkaitan
dgn sepsis dan shock cardiogenik.
Doopamin 1 5 mikro gram /kg/menit renal dose

Spesific Intrarenal Disease State.

Klinis :
-Riwayat URTI, obat-obat IV
-bilateral back pain
-gross hematuria
-Pyelonefritis menyebabkan ARF bila disertai sepsis/
dehidrasi, obstruksi dan adanya solitary kidney.
Patogenesis :
- Destruksi tubuler :
Major trauma injuri pelepasan mioglobin dari sel otot
rangka presipitasi di tubulus obstruksi : intrtubuler
pressure naik dan GF turun.
- Vasomotor th/ :
Renin angiotensin naik vasokontriksi arteriole afferen
GFR turun.
- Permiabilitas membran glumerulus turun.
Lab :
1. Urine:
-Eritrosit +
-Leukosit +
-Celluler & glanuler cast
-Eosinofil + allergic interstitial nefritis
-Na urin 10 40 meq/L
-Osmolaritas urin < 400 mOsmol/kg
-Ration urin plasma :
urea < 10 : 1
osmolaritas < 1,2 : 1
creatinine < 20 : 1
2. Renal biopsi characteristic change of acut interstitial
nefritis atau glumerulonefritis
X-Ray :
-IVP : porr/ non visualized .
Terapi :
-Eradikasi infeksi.
-Mengurangi respon inflamasi
-Immunoterapi.

JEF/99/68

Non Spesific Intrarenal States.

Klinis :
-Dehidrasi & shock dgn rehidrasi produksi urin tidak
membaik.
-Gejala uremia : perubahan mental dan gejala GIT.
Lab :
1. Urine : -Spesific gravity : 1.005 1.015
-Osmolality : < 450 mosm/kg
- Ratio osmol U/P = < 1,5 : 1
-Urinalisis : tubular cell & granuler cast
2. CVP : normal atau sedikit meningkat
3. Fluid challenge : Pemberian manitol atau cairan PZ tidak
meningkatkan produksi urin.
Terapi :
- Balance cairan
- Glukosa dan AAE 3035 kcal/kgu/ mengurangi
katabolisme
- Monitor Kalium dan ECG
- Terapi hiperkalemia : -Nac.bic /i.v
-Kayexalate 25 50 g / oral
- Insulin i.v
- Preparat Calsium
- Hemodialisis
Prognosis : biasanya reversible dalam 7 14 hari
Tubular Destruktion :
Major trauma injury

release myoglobin sel otot skeletal

precipitate dalm tubulus

obstruksi

tek intratubulus
GFR

iskemia

pelepasan sel-sel, debris

filtered tubular obstrukstion

Postrenal Acut Renal Faillure

Klinis :
-Renal pain or renal tenderness

JEF/99/69

-Edema akibat over hidrasi

-Ileus berkaitn dgn distensi abd. dan vomiting
Lab :
- Kateterisasi untuk diagnostik dan terapi pada obstruksi
uretra dan bladder neck.
X-Ray :
IVU poor visualization
Renal scan : membantu pd obstruksi akut tapi tidak pada
yg kronik.
Gambaran kebocoran urin atau retensi isotop
di pelvis renalis.
USG dilatasi sistim kolekting hidronefrosis
Cystoskopi obstruksi uretra.
Indikasi Dialisis (clasic) :
Hiperkalemia
Fluid overload
Severe metabolic acidosis
Uremic complication.
Indikasi Dialisis pada pasien yg kritis :
1. Ekstrem oliguria ( Urine < 100 cc/ 24 jam)
2. Hiperkalemia K > 6,5 mmol/lt
3. Acidemia pH < 7,1
4. Uremia Urea > 30 mmol/lt
5. Clinically significant organ oedema
6. Severe dysnatraemia Na >160 or < 115 mmol/lt
Mayor Parenchymal Causes of Acut Renal Faillure :
(Cambells)
=========================================
1. Primary Renal Disease .
Glumerular :
Glumerlonephritis acut
Tubulointerstitial :
Acut interstitial nefritis (obat-obatan)
ATN (iskemia, nefrotoksis antibiotik, radiocontas)
Pyelonefritis
Transplant allograft rejection
Nrfrolitiasis
Radiation nephritis
Vascular :
Renal artery occlusion
Renal vein trombosis
2. Sistemic disease
Glumerular :
Vasculitis
Goodpastures syndrome
Secondary acut glumerulonephritis

JEF/99/70

Tubulointerstitial :
Tumor lysis syndrome
Hipercalcemia
Infection
Infiltration (limphoma, sarcoid)
Vasculer :
Vasculitis
Malignant hpertention
Scleroderma
Thrombotic thrombocytopenic purpura
-----------------------------------------------------------------Mayor Causes of Prerenal Azotemia :
======================================
1. Decreased cardiac output
Decresase intravasculer volume :
-Dehidrasi
-Hemorhage
-Anaphylactic sock
Decrease venous tone :
-Autonomic neuropathy
-Spinal injury
Decrease contractile function :
-IHD
-Cardiomiopathy
-Valvular heart disease.
-Pericardial tamponade or constriction
2. Normal or increase cardiac output
Systemic disorder :
-Hepatorenal syndrome
-Sepsis
Local renal disease :
-Renal arteri stenosis
-------------------------------------------------------------------

Complication of acut renal faillure :

1. Fluid over load :
Hipertension
Edema
Acut pulmonary edema
2. Electrolit disturbance
Hyponatremia
Hyperkalemia
Hypermagnesemia
Hyperphosphatemia
Hypocalcemia
Hypercalcemia (post rhabdomyolisis)
Hyperuricemia
3. Metabolic acidosis
4. Uremic signs and symptoms
Gastrointestinal :
Nusea, Vomiting

JEF/99/71

Upper GIT bleeding

Neurologic :
Mental status changes
Encephalopathy
Coma, Seizures
Peripheral neuropathy
Cardiac :
Pericarditis
Uremic cardiomyopathy
Pulmonary :
Pleuritis
Uremic pneumonitis
Hematologic:
Bleeding, Anemia
Immunologic :
Impaired granulocyte function
Impaired lymphocyte function
-----------------------------------------------------------------------------

Anemia pada CRF disebabkan oleh :

-Produksi eritropoitin yg berkurang.
-Penurunan survival dari sel darah merah
-Penurunan respon terhadap eritropoitin
-Supresi bone marrow oleh middles molecule atau
uremic toxin.
Terapi anemia pada CRF :
- Eritropoitin : 500 U/kg/ i.v. 3 kali seminggu.
- Selain i.v. dapat juga diberikan subcutan, intraperitoneal.
GFR < 30 cc/mnt

serum elektrolit abnormal

Body buffer , serum bic.nat

Ekskresi sisa metab

Asidosis metabolik

hiperventilation (compensasi)
DIURESIS :
Klasifikasi :
1. Fisiologis : akibat retensi urea, Na. & air.
Non electrolite Solute diuresis :
C/ osmotically aktif agent. (urea)
2. Patologis : c/ kegagalan kemampuan
mengkonsentrasi urin atau reabsorbsi Na.
3. Iatrogenik : c/ high volume glukose-containing fluid
replacement.

JEF/99/72

Post obstruktif Diuresis :

C/ combinasi dari :
Fisiologik diuresis urea osmotik diuresis

Patologik diuresis
Iatrogenik diuresis glukose osmotik diuresis
Biasanya 2 hari atau kurang ( BUN dan SC turun menjadi
normal)
Biasanya disertai dengan :

Obstruksi kronis

Edema

Congestif HF

Hipertensi

Kenaikan BB

Azotemia

Uremia encephalopathi
Klinis :
SC > 4,0, CHD, edema perifer
Hight risk terhadap post obstruksi diuresis
Mekanisme yg menyebabkan ketidak mampuan
mengkonsebtrasi urine :
Reabsorbsi NaCl o/ thick ascending loop
Reabsorbsi Urea o/ kolekting loop
Ketidakmampuan mempertahankan solute gradient
akibat medullary blood flow (solute washout)
Kegagalan medullary gradient akibat aliran &
konsentrasi solute di nefron distal.
Diuresis post obstruksi yang paling sering adalah Pathologik
sodium loss Sodium washting nephropathy
Definisi poliuri :
Urine out put > 3 lt/hari pd keadaan minum biasa.
Untuk membedakan poliuria k/ solute diuresis atau wawter
diuresis periksa osmolaritas urine.
Bila < 150 mosmol water ingestion/ d.insipidus
Bila iso/ hiperosmolar : periksa Na, K.
(Na + K) x 2 << osmol urine osmotik diuresis
(Na + K) x 2 = osmol urine salt & water diuresis

JEF/99/73

Prune- Belly syndrome

Congenital
Absence, deficience/ hypoplasia :
Abdominal muscle
Cryptorchidism d/s
Variasi dari abnormalitas TU
Renal dysplasia
Hidronefrosis
Hipotonik bladder
Dilated prostatis yretra
Uretral atresia
Megalu uretra
Etiologi & embriologi unknown
Beberapa teori :
1. Early urethral obstruction/ prostatic hypoplasia
bladder /urethral dilatation with :
Abdominal distortion
Mechanical obstruction of testicular descent
2. Intrinsic defect ureter & bladder
3. Mesodermal defect
Diagnosis :
Prenatal USG (kehamilan 25-30 minggu) classic finding :
Distended bladder
Hidroureteronefrosis
Floppy abdominal wall
Gambaran pada saat lahir :
Diding abd tipis
Jaringan otot dan subcutis sedikit
Organ abdominal dgn mudah dapat diraba
Kriptorchidism >> intraabdominal
Megalouretra
Disertai dengan kelainan lain :
Cardivasculer (ASD TF)
Extremitas (congenital hip disloc)
GIT (malrotasi bowel, imperforates anus,
gastroschisis, hirsprung disease)
Lung : polmonary hipoplasia
Evaluasi periode perinatal :
USG, Renal function studies
Urinalisis untuk menilai : derajat HN, kerusakan
parenchim dan menyingkirkan infeksi
Urography
Voiding cystouretrografi
Penanganan :
1. Antibiotik
2. Consevative non operatif
Indikasi bedah :

Recurrent infeksi

Upper tract deterioration

JEF/99/74

3.

Inisial urinary divertion vesicostomy

Setelah diversion bila RFT stabil

Extensive remodeling ureter & bladder untuk

menghilangkan stasis urin & memperbaiki refluk
Excission lower redundant ureter & bladder

Uretral reimplantation

Memperbaiki abnormalitas uretra ( internal uretrotom,

uretroplasti
Orchiopexy Future numbering for malignansi (6 bl
1th)
Klasifikasi didasarkan pd beratnya abnormalitas dan
prognosis :
Klas I : Poor infant survival
Klas II : Moderate impairment
Klas III : Mild defect, good long term survival.

JEF/99/75

WILMS TUMOR
Adeno sarcoma
Nefroblastoma
Embrioma
Karsino sarcoma
Adenomio sarcoma
Frekuensi :
Bayi anak 90 % pd usia < 7 tahun
Terbanyak pada usia 3 tahun
Etiologi :
Asal metanefrik blastema
Genetik ikut berperan, namun ragu sebagai kongenital
Berhubungan dgn sindroma :
Trisomi 8
Trisomi 18
Turners sindrome
Pseudohermaphroditism
Kadang-2 aniridia, hemihipertropi
Pathologi :
Umumnya besar, soliter, coklat, gambaran seperti daging
7 % kasus bilateral
Diameter daerah hemorhage & nekrosis sentral
Klasifikasi histologis (NWTS) menurut prognosis :
Favorable
Unfavorable
Unfavorable subgroup terdiri dari 3 tipe
1. Anaplastik : mitosis abnormal & nukleus picnotic, dapat
focal atau difuse
2. Rhabdoid tumor : prognosis paling jelek, berhubungan
dgn pemisahan tu CNS, metastase ke otak
3. Clear cel sarcoma : spindel cells, metastase ke tulang
Staging :
Stad I : Tumor terbatas dalam kapsul ginjal. Reseksi
operaasi komplit.
Stad II : Tumot meluar keluar ginjal
tapi kompletly
removed. Mungkin terdapat lokal spillage atau trombus
tumor pd vena renalis. Residual tumor pd margin eksisi (-).
Stad III :
Residual
tumor
pd
operasi
dgn
kontaminasi/spillage pd peritoneum dan abdomen. Lnn + pd
hilus atau periaorta. Tumor melewati margin operasi.
Stad IV : Metastase hematogen : paru, liver, bone & brain
Stad V : Bilateral renal lesion
Klinis:
Sign-simptom : Asimtomatic mass (>>>), abdominal
pain, distensi, anorexia, mual & muntah, febris,
hematuria. Hipertensi 25-60 % o/k renin .

Lab : Anemia, hematuria

JEF/99/76

X-Ray : IVU distorsi PCS & pembesaran ren,

kalsifikasi perdarahan dl tumor, fungsi ren.
Renal arteriografi bila tumor bilateral/ horseshoe k.
Thorax : deteksi metastase.
USG men-dd/ dgn lesi jinak ginjal
CT-scan/ MRI : extensi tumor ke v. renalis, v.cava.
Bone scan curiga metastase ke tulang, tu clear cell
Ca.
Biopsi preoperatif indikasi bila tu terlalu besar, pre
operatif citostatika atau th/ radiasi

DD :
Hydronefrosis & kistik kidney.
Neuroblastome : biasanya muncul dari adrenal gland or
paraspinal ganglion, melewati midline, kalsifikasi >>. Tumor
marker : VMA (vanillylmandelic acid) & other katekolamin.
Penanganan :
1. Surgical :
Unilateral & tdk melewati grs tengah atau
mengenai organ visceral
- RPLND tdk dianjurkan

U/ staging biopsi Ln

Hindari spillage ginjal diangkat bersama dgn

fascia gerota & perinefrik fat
Approach : transabdominal/ torakoabdominal,
alasannya :
Memungkinkan reseksi terhadap tu/ primer
Explorasi u/ metastase
Pemeriksaan ren kontralateral.
2. Radioterapi :
- Wilms tu radiosensitif
Direkomendasikan pd yg Unfavorable stadium
apapun dan untuk penyakit stadium IV
Usia > 1 th : 2000 rad, mulai 1 3 hari post op.
Usia < 1 th : total 1000 rad
3. Kemoterapi :
Wilms tu kemosensitif :
Actinomicin D : 0,015 mg/kg/hari
Vincristine : 1,5 mg/m2LDT/minggu
Doxorubicin
Cyclophosphamide
Cisplatin
- Adriamicin : 0,6 mg;kg/hari max

JEF/99/77

JEF/99/78

Ektopik & kriptorchismus.

Ektopik disebabkan o/ koneksi yg abnormal dari ujung
distal gubernakulum testis sehingga menyebabkan posisi
gonad tidak normal.
Tempat ektopik adalah :
1. Superfisial inguinal paling sering.
2. Perineal.
3. Femoral atau crural pada scarpas triangel
4. Penil dibawah kulit dorsum penis.
5. Transverse atau paradoxic descent pada canalis
inguinalis yg sama
6. Pelvik.
Kriptorkismus testis berhenti secara tidak normal pada
tempat turunnya. Sering unilateral.
Pada bayi prematur insiden 30 %
Causa :
-Abnormalitas gubernakulum testis
-Intrinsik testicular defect testis tidak sensitif terhadap
gonadotropin
-Defisiensi stimulasi hormon gonadotropin
Klinis :
-Skrotum tidak berisi testis
-Infertil
-Skrotum yg terkena atropi
-Testis teraba tidak pada tempatnya
-Sering disertai dengan hernia pada sisi yg terkena
Lab.:
Pada hipogonadisme primer gonadotropin urin (FSH)
, Androgen sedikit berkurang
Pada hipopituitarisme primer Androgen dan
gonadotropin hipofise sangat berkurang.
Pada kriptorkismus bilateral primer androgen dan
gonadotroopin hipofise sedikit berkurang.
Test hCG : ukur kadar testosteron serum, lalu berikan
hCG 2000 unit/ hari selama 4 hari. Hari ke 5 periksa
ulang kadar testosteron serum. Bila testis ada
kadar testosteron meningkat 10 kali.
X-Ray :
-Selective gonadal venography plexus pampiniformis
CT-Scan :
-Efectif pada penderita yg dewasa
USG :
-Untuk canalis inguinalis hasilnya cukup baik.
-Untuk rongga pelvis hasil kurang memuaskan.
MRI :
-Hasilnya cukup memuaskan, tapi sulit dikerjakan pada
anak
Komplikasi :
-Hernia inguinal 25 %

JEF/99/79

-Torsio testis
-Cancer 35 38 kali lebih sering (seminoma >>)
Biasanya usia > 10 tahun.
Terapi :
1. Terapi hormonal :
Diberikan pada usia sebelum 5 tahun.
Diberikan hCG, 1500 U/m2 / i.m. 3 x seminggu.
-diberikan 9 dosis.
-dapat juga diberikan LH-RH
-pada bilateral hasilnya lebih baik
2. Surgical :
Gagal terapi hormonal
Menmpatkan testis ke dalam skrotum sebelum usia 1
tahun (belum ada perubahan histologik)
Orkhiopeksi & herniorafi preservasi vasculer pedicle
Prognosis :
Unilateral 20 % menjadi infertil

JEF/99/80

Carcinoma Buli.
Faktor peningkat resiko :
1. Bahan pewarna : naphtylamin dan benzidin
2. TAR dalam tembakau
3. Pemanis sintetis : Sodium siklamat, sodium sakarin
4. Skistosomiasis
5. Infeksi / iritasi kronis buli
6. Analgetikum : phenacetin
Klinis :
Keluhan :

hematuri (gross) tanpa nyeri dan berulang

Disuria yg lama dan berulang
Retensio urin karena klot
PF. : Massa suprasimpisis atau pada RT
Hidronefrosis
Anemia
Lab. :DL, UL, Cultur dan citologi, RFT, LFT,FH.
Bahan urin setelah jogging / melompat
Penilaian sitologi sistim Broder

JEF/99/81

Tumor testis
- Insiden 1 2 % dari semua Ca pd pria
- Faktor resiko :
Kriptorkismus
Genetika
Trauma
Atropi
Infeksi
Klasifikasi :
A. Gernminal sel ;
1. Seminoma : - Klasik
- Anaplastik
- Spermatositik
2. Nonseminoma :
- Embrional (20 %)
Teratoma (5 %)
Terato Ca. (40 %)
Chorio Ca, (<3 % )
3. Campuran
B.

Non-Germinal sel :
1. Dari interstitial sel
2.
Dari sel gonad

Metastase :
- limfogen
- Kkecuali chorio Ca hematogen

Saat diagnosis dibuat 40 50 % meta (+)

Regional : para aorta duktus thoracikus
medistinum supra clavikula
Dex : ke KGB inter aortocaval level hilum
precaval, preaorti, para caval, ilium communis dan
iliaka eksterna dex.
Sin. : ke peri aortik level hilum (s) advance :
preaortic iliaka communis & iliaka eksterna sin.

Tumor Marker :
Tujuannya :
Diagnosis
Stadium
Evaluasi terapi
Prognosis
1. Alpha Feto Protein :
Diproduksi oleh : Yolk sac, hepar & GIT
AFP pada Ca embrional, teratoma
2. Beta HCG :
Diproduksi oleh tropoblas

JEF/99/82

Beta HCG : choriio Ca, Ca embrional (40 60 %),

Seminoma (5 10 %)
Lactic acid dehidrogenase (LDH)

3.

Seminoma & chorio Ca AFP dbn

Klinis :
-

Asimtomatik : 10 %
Pembesaran testis painless
Back pain metastase ke retroperitoneal
Anoreksia, nusea
Bone pain
Masa kenyal yg bebas dari testis
Ginekomastia :5 %

Clinacal Staging :
1. Beden & Gibb :
A. Stad. A lesi terbatas pada testis

B.

Stad. B Penyebaran KGB regional

B1 : RPLN < 5 cm
B2.: RPLN 5 10 cm
B3 : RPLN > 10 cm
C. Stad. C diatas RPLN
2. MD. Anderson :
A. Stad. I : terbatas pd testis
B. Stad. II : metastase ke RPLN
IIa : < 10 cm
Iib : > 10 cm
C. Stad III : KGB supradiafragma &/ visceral
3. TNM sistem :
T1 : terbatas pada testis
T2 : melewati tunika albuginea/ ke epididimis
T3 : Kena funikulus spermatikus
T4 : kena skrotum
N1 : mikroskopis KGB (+)
N2a : KGB < 5 nodus / <2 cm
N2b : KGB > 5 nodus/ > 2 cm
N3 : invasi ekstra nodul
N4 : unresectable ROLN meta
Terapi :
1. Low-Stage Seminoma : (I IIa)
Radical orchidectomi
Radiasi RPLN : 2500 3000 rad/3 minggu
2. High-stage seminoma (Iib III) :
chemoterapi : PVB (platinum vincristin
bleomicin)
3. Low-stage nonseminomatous germ cell :
Stadium A : Orchidektomi + RPLND

JEF/99/83

4.

Hig-stage non seminoma germ cell tomur :

Orchicdektomi + kemoterapi

JEF/99/84

UROLITIASIS
Evaluasi px/ urolitiasis :
IVP : Conformasi Dx/
Ukuran & posisi batu
Derajat Obstruksi
UL : RBC & Cristal
Cultur : Bacterial infection &
Management Px/
SC : Data dasar
As. Urat hyperuricemia
Related to stone problem
Elektrolit Screening test u/ RTA type I hipercloremic
acidosis
Ca. Serum (3x) Deteksi hiperparatiroid (>10,1 mg %)
Fosfor serum Dx/ hiperparatiroid (pd level yg renndah)
Batu cystein dan asam urat :
Urin pH sekitar 5,5 atau
Batu Ca. Fosfat :
PH urin Alkaline side of 6,5
Batu infeksi (struvit) :
Urea splitter amonium
PH urin Alkaline
endapan/ medium
AB pre Op dan post Op diberikan s/d cultur urine
negatif, bila tidak batu akan cepat muncul lagi.
Teori pembentukan batu :
1. Nucleation theori :
Pembentukan batu diawali oleh adanya kristal atau
foreign body dlm urin supersaturasi.
2. Stone matrix theori :
Bahan organik serum
Protein urin : albumin, globulin, glikosaminoglikan
kerangka u/ deposisi kristal
3. Inhibitor of crystalization theori :
Bahan-bahan tertentu dalam urin dapat menghambat
pembentukan kristal :
Mg, Fosfor, Citrat, fosfocitrat, Mucoprotein, RNA,
glikosaminoglikan.
4. Status metabolisme Aquired or genetic

5.

Faktor lingkungan supersaturasi urin

6. Dietary excess
7. Abnormalitas anatomi
Gx/ dan tanda batu TU :
1. Batu Calix :
- Kecil nonobstruksi asimtomatis

JEF/99/85

Gross hematuria
Flank pain
Recurrent infection
2. Renal pelvic stone :
Nyeri flank atau CVA

Infected sepsis

Obstruksi pyelonefritis
3. Proximal ureter :
- Nyeri spamodic, tajam, acut di daerah flank
Radiating to abdominal area
Mual dan muntah.
4. Distal ureter :
- Kolik yg menjalar ke inguinal, testis/ labia
Radiologis :
90 % radioopage

Calsium fosfat paling radioopage ~ tulang

Calsium oxalat sedikit kurang opage

Mag. Amonium Fosfat (struvit)
Cystein

As. Urat & xanthine paling radioluscent

Batu Calsium: tidak larut.

- calsium fosfat Ca10(PO4)6(OH)2
- Calsium oxalat 80 %
- campuran
Laki-laki 3 x lebih sering
Jenis batu ginjal yang paling sering
Citrat urin inhibitor cristalisasi kalsium
bila kadar (<300 mg/hr) stone formation
Sreening Bila kadar calsium serum cek paratiroid H.
a. Fasting and calsium loading test.
Periksa kadar calsium dan creatin dalam urin puasa
(10jam). Lalu diberi loading calsium glukonas 1 grm/oral
periksa kadar calsium& creatinin post loading Cal.glukonas.
Normal = ratio Ca : creatini puasa < 0,11
Ratio > 0,11 renal hipercalciuria.
Rasio Ca : creatini post loading > 0,2 absorbtif
hipercalsiuria.
Bila pH urin puasa > 5,3 renal tubular asidosis
Hipercalciuria : > 300mg/hari tanpa diet.
Absorbsi calsium : duodenum dan jejenum. dipengaruhi
oleh Vit. D dan calsium binding protein.
Absorbtif hipercalsiuria :
Perubahan respon usus terhadap vit. D absorbsi
calsium maningkat.
Renal hipercalciuria :

JEF/99/86

Calsium loss via urin kadar calsium plasma rendah

stimulasi sekresi hormon paratiroid sintesis vit. D
meningkat dan absorbsi calsium dari GIT meningkat,
resorbsi tulang meningkat. Kadar calsium urin puasa
tidak turun.
Th/ : Thiazide meningkatkan resorbsi calsium di
tubulus distal eksresi calsium ke
dalam urin turun.
Resorbtif hipercalciuria :
Jarang, biasanya disebabkan oleh :
- Hiperparathiroidisme stimulasi bone destruksi,
meningkatnya absorbsi calsium usus.
Cushing disease.
Bone metastase
Prolonge immobilization.
Kelainan metabolik yang berkaitan dengan Batu Calsium :
1. Sarcoidosis : sensitifitas epitel usus terhadap vit. D
meningkat hipercalsiuria
Th/ ; Cortikosteroid.
2. RTA : yaitu RTA tipe I.
Autosomal dominan
70 % membentuk batu kalsium
70 % female
Persisten metabolic acidosis
Bicarbonat serum turun, calsium serumturun
Sitrat urin turun, Alkalin fosfat serum naik, hipercalciurin
membentuk batu.
Cystine Stone :
-cystinuria
-family history of recurrent stone
-early onset
-UL : acid, hexagonal cystine crystal
Medical th/ :
Hidrasi
Alkalinisasi urin : Bic Nat 15 20 grm/ hari
Sodium potassium citrat solution 10
15 cc/ 4x/ hari
Cystine binding drugs :
Penicillinamine
Alfa-mercaptopropionylglycine
Retriksi methionine
Struvit Stone :
Berkaitan dengan UTI kronis
15 20 % dari batu urin
Terdiri
dari
Magnesium
Amonium
fosfat
(MgNH4PO4.6H2O)
Infeksi disebabkan oleh Urea-spliiting bacteria :
Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Stafilokoccos.

JEF/99/87

Urin infeksi oleh bakteria spliiter. :

Urin supersaturasi terhadap Mg, Nitras, fosfat,

carbonat apatite

Urin menjadi alkalis, pH >7

Batu relatif non-opage.
Terapi/ :
Indikasi operasi :

Recurrent UTI

Progresif renal damage

Urinary obstruction

Persisten pain.
Tujuan Operasi :
Mengangkat semua batu
Memperbaiki abnormalitas anatomi
Membasmi UTI
Preservasi jaringan ginjal yang sehat
Preventif recurrent UTI & stone formation.
Kontraindikasi ESWL :
Gemuk/obesitas
Urosepsis/ infeksi
Obstruksi bagian bawal

JEF/99/88

DISORDER OF URETER
Congenital : wanita > pria
1. Atresia ureter bila bilateral : Potters syndrome
2. Duplikasi ureter : complete (Y-type) or incomplete
Complete Weigert-Meyer law :
Ureter upper segment muara ke distal
ektopik
Ureter lower segment muara lebih kelateral,
intramural pendek refluk vesicoureter
Pada wanita ureter pole atas biasanya ektopik
dgn muara distal dari spincter ekst atau diluar TU
incontinensia +
Pada lk ureter ektopik selalu proksimal dari
spincter eksterna.
3. Ureterocele :
Sacculasi dari bagianterminal ureter :

Intravesical : single ureter

Ektopic ureterocele ureter duplikasi pole atas

4.

5.
6.

Ektopic 4 x lebih sering intravesikal, >

Ro. : cystic dilatasi & filling defect dalam buli.
Th/ Eksisi ureterocele
Vesical rekonstruksi
Ureteral reimplantasi
Ectopic ureter orifice :
Berhubungan dgn ureterocele & duplikasi ureter.
Laki : incontinensia (-), sering epididimitis
Wanita : bisa ke uretra, vagina atau perineum,
incontinensia (+)
Th/ Reimplantasi ureter
Nefroureterectomi
Kelainan posisi ureter :
Retrocaval :
- upper ureter & renal pelvis
- 1/3 tgh L3
Obstruksi UPJ :
Kelainan ureter yg paling sering
Lk > wanita, kiri > kanan
10 15 % bilateral
Causa tidak jelas
Terdapat angulasi & lekukan
Sering ureter proksimal hipoplastik
Blood vessel of lower pole
Kongenital : faktor intrinsik : bisa k/ segmen
ureter yg aperistaltik (tdk ada oto spiral) atau ada
jaringan fibrotik kegagalan pembentukan
gelombang peristaltik aliran urine tdk lancar.
Keadaan lain : Katup daerah uretero pelvik atau
adanya arteria abberan yg menyilang lewat
belakang ureter.

JEF/99/89

Didapat : refluk ureter kinking, neoplasma

Klinis :
Infant abdominal mass, gx/ uremia
Children : pain, vomiting, hematuria, infeksi, calculus,
hipertensi.
Dx/ :
IVP k/p provokasi diuretik renografi
USG bila RFT turun & nonvisualized
RPG bisa memastikan dx/ k/p pasang DJ stent
PNS sarana dx/ & untuk mengukur tekanan
(Whittaker test) : larutan NaCl 0,9 % 10 cc/ menit
Non obstruktif : s/d 12- 15 cm H2O
Obstruktif : > 15 cm H2O
Th/ :
Tujuan :
menghilangkan sign &symptom
Menyelamatkan fungsi ginjal
Teknik : Pyelouretereo-plasty
Foley Y-V plasty
Pelvic flap procedures
Indikasi :
obstruksi pelvis
Infeksi
Kemunduran fungsi
Batu (skunder)

JEF/99/90

BATU URETER
Batu ureter : adanya batu (opaque maupun non opaque) di
ureter (proksimal, tengah dan distal)

PROSEDUR LENGKAP
a. Anamnesa :
Keluhan utama adalah colik ureter, yaitu nyeri
pinggang mendadak yang sangat hebat kadangkadang disertai muntah hilang timbul dan menjalar ke
perut bawah atau kemaluan (testis, ujung penis,
labium mayor) tergantung lokasi batu.
- Riwayat kencing batu dan kencing berdarah disertai nyeri
pinggang.
b
b. Pemeriksaan klinis
status umum
status urologis :
Anamnesa : Flank pain
Pemeriksaan : Flank mass, nyeri CVA, colok dubur:
untuk membedakan dengan appendicitis (pada
appendicitis, colok dubur akan didapatkan nyeri jam
10.00 11.00, sedangkan kolik ureter tidak
didapatkan).
c. Pemeriksaan laboratorium
Sedimen urine : Eritrosit > 2 l/lpl
DL, RFT, LFT, Faal Hemotasis
Kultur urine dan tes kepekaan antibiotika
Kadar kalsium, phosphat dan asam urat dalam
serum serta ekskresi kalsium, phosphat dan asam
urat dalam urine 24 jam.
d. Pemeriksaan Radiologi
Foto polos Abdomen : akan nampak gambaran
klasifikasi sepanjang ureter 1/3 proximal, 1/3 tengah
atau 1/3 distal bila batu radio opaque. Batu tidak
nampak bila batu non opaque.
Pyelografi Intravena (IVP) dengan pemeriksaan ini
dapat diketahui anatomi dan fungsi dari Traktus
Urinarius. Adanya sumbatan karena batu ureter
akan nampak sebagai Hidroureter proximal batu,
Hidronephrosis, delayed function sampai non
visualized.
Tomogram : bila batu tidak/kurang jelas (semiopaque)
Pyelografi Retrograde (RPG) : Adalah membuat
foto kontras dari ureter, pyelum dan kaliks ureter
yang dipasang dengan bantuan sistoskop. RPG
dikerjakan bila IVP belum cukup jelas (misalnya

JEF/99/91

terdapat tanda obstruksi tetapi penyebabnya belum

jelas), atau IVP tidak dapat dikerjakan dan sarana
lain dapat membantu diagnosa.
Pyelografi Antegrade (APG) : Berlawanan dengan
pyelografi retrograde maka pada APG kontras
dimasukkan melalui saluran ke kaliks (nefrostomi)
yang telah dibuat.
Foto Thoraks
USG / renogram : bila ginjal non visualized

e. Pemeriksaan penunjang lain :

Gula darah puasa
Gula darah 2 jpp
ECG

PENATALAKSANAAN
Terapi operatif batu ureter tergantung pada lokasi batu,
dibagi menjadi batu ureter 1/3 proksimal, batu ureter 1/3
tengah dan batu ureter 1/3 distal.
Ureterolithotomi : operasi pembedahan untuk mengambil
batu ureter.
Nephrostomy Percutan (PNS) :
Adalah membuat lubang yang menghubungkan pelvis kalik
sistem dengan dunia luar. Tujuannya untuk diversi urin bila
sumbatan ureter tidak dapat segera diatasi.
Ureterorenoscopy (URS) :
Adalah mengambil / memecahkan batu ureter dengan alat
ureteronoscope yang dimasukkan lewat muara meter
dengan bantuan cytoscope.

PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Ureterolithotomi proksimal
Alat :
-Meja operasi
Lampu operasi besar dan kecil (satelit)
Meja instrument
Lampu baca foto
Anesthesis set
Suction set
Coagulation set
Baju operasi
Klem desinfeksi 1 set
Linen set
Mess No. 20 & No. 15 masing masing 1 buah
Hand pack mess 2 buah
Pinset anatomis & chirurgie masingmasing 2

JEF/99/92

Dock klem 7 buah

Klem mosquito 2 buah
Hak tajam 2 buah
Hak tumpul 2 buah
Timan besar dan kecil masing masing 2 buah
Spreader finochietto 1 buah
Ring tang 2 buah
Massenbaum 1 buah
Red angel besar & kecil masing masing 1 buah
Teugel Nelaton No. 12 atau 14
Kocher 2 buah
Stein tang 1 buah
Naalvoelder 1 buah
Steel deppers 1 buah
Jarum jahit (cutting & round)
Benang : - Dexon 4-0
: 2 buah
- Catgut plain 2-0 : 1 buah
- Vicryl 1-0 : 2 buah
- Zeyde 3-0 : 2 buah
-Maagslang No. 8 : 1 buah
Handscoen sesuai ukuran : 4 pasang
Redon drain set
Kasa steril set
Kasa steril
Cucing, bengkok
-

Teknik Operasi :
Sebelum dilakukan operasi foto BOF pre operatif (1
jam sebelum operasi)
Pasang dauer kateter 16 Fr dan urobag
Pasang foto-foto (BOF/IVP) di light box
Setelah dilakukan anesthesi, pasien diletakkan dalam
posisi lumbotomi dengan sisi yang ada batu diatas.
Dilakukan desinfeksi dengan larutan Povidone Iodine
mulai dari papilla mammac-umbilikus-collum vertebrasimphisis pubis.
Persempit lapangan operasi dengan dock steril
Insisi kulit mulai ICS XI kearah umbilikus 10 cm lapis
demi lapis sambil merawat perdarahannya. (Struktur
yang diinsisi : kulit, lemak subcutis, MOE, MOI in
transversus abdominis). Buka fascia m. lumbo dorsalis
agak ke posterior di posterior axillary line (agar tidak
merobek peritoneum) sepanjang 1-2 cm, pisahkan
peritoneum dengan steel doppers kearah medial,
setelah peritoneum terpisahkan, perlebar insisi sesuai
dengan insisi diatasnya.
Pasang spreader
Cari ureter dengan cara buka fascia gerota yang
terletak didepan muskulus ilco psoas dgn ciri :
- berupa saluran warna putih
- tidak berdenyut

JEF/99/93

2.
-

- berjalan bersama dgn a. spermatika in-terna pd laki

atau a. ovarica pd wanita.
Teugel ureter dengan
nelaton kateter no. 8 di
proksimal batu.
Raba batu dan bersihkan ureter
Insisi ureter dgn mess No. 15 tepat didaerah batu
Keluarkan batu dengan stein tang
Evaluasi cairan/urine yg keluar dari ureter (jernih)
Lakukan sondage ke arah distal dan proksimal
Bila sondage lancar lakukan spoeling
Tutup ureter yang diinsisi dengan Dexon 4-0 secara
jelujur
Cuci lapangan operasi dengan PZ berkali-kali
Evaluasi lagi adanya perdarahan
Pasang redon drain di retro peritoneal
Tutup lapangan operasi lapis demi lapis
Ureterolithotomi batu ureter tengah dan distal
BOF pre operasi
Posisi pasien telentang
Pasang dauer kateter No. 16 Fr dan urobag
Insisi Gibson yaitu mulai 2 jari medial SIAS kearah
simphisis pubis 8-10 cm lapis demi lapis dan rawat
perdarahan. MOE, MOI di split sesuai seratnya
Sisihkan peritoneum kearah medial
Identifikasi ureter dan raba batu
Teugel ureter dengan Nelaton kateter di proksimal
batu
Bersihkan ureter dari jaringan peri ureter, insisi ureter
di tempat batu, perhatikan urine yang keluar (jernih,
pus).
Keluarkan batu dengan stein tang
Sondage dan spoeling ureter distal dan proksimal
dengan PZ
Jahit ureter dengan Dexon 4-0 secara jelujur
Cuci lapangan operasi dengan PZ dan rawat
perdarahan
Pasang redon drain dan fiksasi di kulit dengan zeyde
2-0
Tutup lapangan operasi lapis demi lapis.

3.

ESWL : memecah batu ginjal dengan gelombang

kejut dari luar tubuh penderita

4.

URS

C. PERAWATAN PASCA OPERASI

1. Di Rumah Sakit :
Kateter dilepas setelah 1 hari paska operasi
Vaccum drain tiap hari

JEF/99/94

2.

Rawat luka mulai 3 hari paska operasi dan ganti

kasa tiap hari
Aff redon drain pada hari ke 5 dan bila produksinya
< 10 cc/hari selama 2 hari.
Batu dianalisa bila hasil sudah ada konsult Bagian
Gizi

Di Poliklinik Urologi
Rawat luka, angkat jahitan pd hari ke 10 14
Evaluasi UL, DL dan Kultur urine, bila ada tandatanda ISK berantas dengan antibiotika sesuai
dengan uji kepekaannya
Cegah/hilangkan faktor predisposisi timbulnya batu
lagi
Evaluasi BOF/IVP 6 bulan paska operasi
Minum banyak (>3 l/hari) dan aktif berolah raga.
-

JEF/99/95

BATU BULI-BULI
Batu buli-buli adalah batu baik opaque maupun non opaque
yang berada di buli-buli
DIAGNOSIS
a. Anamnesa : Hematuria baik mikroskopik/ makroskopik,
disuria karena
infeksi, demam disertai menggigil,
dapat juga terjadi retensi urine bila batu menyumbat
leher buli atau dapat tanpa keluhan (silent stone).
b. Pemeriksaan Klinis :
1. Status umum
2. Status urologis :
-inspeksi : suprapubik dapat terlihat menon jol bila
retensi urine
-palpasi : suprapubik menonjol atau teraba keras
bila batu sangat besar
3. Rectal toucher : teraba batu bila batunya sangat
besar
c. Pemeriksaan laboratorium :
Darah lengkap
Urine lengkap
Faal haemostasis
Faal hati & faal ginjal :
- Urine kultur dan sensitivity test
- Kalsium, phosphat, asam urat dalam darah
- Eskresi kalsium, phosphat, asam urat dalam urine
tampung 24 jam
d. Pemeriksaan foto radiologis :
- Foto polos abdomen (BOF) + Fotot Thorak
- Intravena pyelografi (IVP)
- Ultrasonografi (USG), bila dicurigai batu non opaque
e. Pemeriksaan penunjang lain :
c
- ECG
d
- Sistoskopi bila dipandang perlu
PROSEDUR PENATALAKSANAAN
1. Vesicolithotomi adalah
tindakan bedah untuk
mengeluarkan dari vesika urinaria
2. Lithotripsi adalah tindakan penghancuran batu buli buli
secara endoskopik dengan lithotriptor
3. Trokar lithotripsi adalah tindakan pengeluaran batu di
buli-buli pada anak-anak yang besarnya < 10 mm,
dengan kombinasi endoskopik dan trokar.
Vesikolitotomi
Indikasi :
- batu buli-buli dengan > 2 cm

JEF/99/96

batu buli-buli yang tidak dapat dipecahkan dengan

lithotriptor
batu buli-buli multiple

Alat :
-

baju operasi steril ( operator/asisten/instrumen )

sarung tangan steril
doek steril
doek klem
khrom klem
gunting
naald voerder
pinset anatomis dan chirurgis
kocher klem
spreader 9 ( millins )
steen tang
blaas spuit
folley kateter F 16
urobag

Persiapan Operasi :
Persetujuan operasi
Puasa
Antibiotika profilaksis
Teknik Operasi :
1. Posisi pasien tidur terlentang dengan GA
2. Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone
jodine (paha atas ; genitalia eksterna, prosesua
xyphoidius).
3. Persempit lapangan operasi dengan doek steril
4. Insisi kulit midline, mulai 2 jari diatas simphisis ke arah
umbilikus 10 cm, lapis demi lapis sampai fascia
anterior muskulus rektus abdominis.
5. Muskulus rektus abdominis dipisahkan secara tumpul
pada linea alba
6. Pasang spreader millins dan sisihkan pre vesikal fat
kearah kranial
7. Dilakukan identifikasi buli (warna kebiruan, banyak
pembuluh darah dan punksi keluar urine)
8. Teugel buli dengan chromic catgut 1-0 pada sisi
kanan-kiri
9. Insisi buli dengan punch mesch dan perlebar secara
tumpul dengan chrome klem.
10. Raba batu dengan jari, kemudian keluar kan batu
dengan stain tang (perhatikan jumlah, ukuran dan
warna)
11. Setelah batu keluar spoelling buli dengan PZ (3x),
kemudian evaluasi mukosa buli (tumor, divertikel),
muara ureter kanan-kiri (batu dan ureteric jet)
12. Pasang kateter F 16 sampai tampak ujung kateter di
buli-buli kemudian spoelling PZ dengan blaas spuit.

JEF/99/97

13. Jahit buli-buli 2 lapis, mukosa muskularis dengan plain

catgut 3-0 secara jelujur, tunika serosa dengan Dexon
3-0.
14. Test buli-buli untuk evaluasi kebocoran dengan
memasukkan PZ 250 cc lewat kateter, bila tidak ada
kebocoran isi kateter dengan air steril 10 cc.
15. Cuci lapangan operasi dengan Betadine dan PZ
16. Pasang redon drain peri vesikal dan fiksasi pada kulit
17. Tutup lapangan operasi lapis demi lapis, muskulus
rektus abdominis dengan Dexon 1-0, fascia anterior
muskulus rektus
abdominis dengan Dexon 1-0,
subkutan dengan plain catgut 3-0, kulit dengan Zeyde
3-0.
Lithotripsi
Indikasi : Batu buli simple dengan ukuran <2,5 cm
Alat :
Alat untuk irigasi dan slang steril
Sumber cahaya dan kabel fibre optic
Busi roser 18 s/d 27 Fr
Sistoskopi set dengan sheath 25 Fr dan teleskop 30
dan 70
Ellik Evacuator
Alat lithotriptor mekanik :
+ Alligator lithotrite, untuk batu dengan ukuran panjang
terpendek max. 1 cm.
+ Hendrickson type lithotrite, untuk batu dgn ukuran
panjang terpendek max. 2 cm
+ Peralatan desinfeksi
+ Skort serta doek dan baju operasi steril
Persiapan :
Puasa, antibiotika profilaksis injeksi, 1 jam sebelum
tindakan
Tindakan dilakukan dengan bantuan anestesi umum
atau spinal
Teknik operasi untuk batu < 1,5 cm :
1. Posisi lithotomi
2. Tindakan aseptik
3. Kalibrasi/dilatasi uretra dgn roser sampai 27 Fr
4. Panendoskopi untuk diagnosa
5. Teleskop dan bridge dilepas
6. Buli diisi irigan sampai penuh, pasang Aligator lithotrite
dengan teleskop 30 mulai lithotripsi.
7. Lithotripsi dihentikan kalau ukuran fragmen sudah
dapat melewati sheath
8. Evakuasi fragmen dengan ellik evakuator
9. Sistoskopi melihat apakah batu sudah keluar semua
dan mengetahui adanya komplikasi tindakan.
10. Keluarkan lithotriptor dan keluarkan sheath dengan
sebelumnya memasang obturator.
11. Pasang folley kateter F 16

JEF/99/98

12. Kateter dicabut setelah 24 jam, KRS.

Teknik Operasi untuk batu < 2,5 cm :
1. Posisi lithotomi
2. Tindakan aseptik
3. Kalibrasi atau dilatasi urethra dengan roser sampai 27
Fr
4. Panendoskopi untuk diagnosa
5. Teleskop dan bridge dilepas
6. Buli diisi irigan sampai penuh
7. Set panendoskopi dikeluarkan semuanya
8. Masukkan
lithotriptor type Hendrickson dengan
teleskop 70, mulai lithotripsi
9. Lithotripsi dihentikan kalau ukuran fragmen sudah
dapat melewati sheath 25 Fr, kemudian lithotriptor
dikeluarkan.
10. Masukkan sistoskopi sheath 25 Fr. Evakuasi fragmen
11. Panendoskopi
12. Kalau masih ada fragmen yang tidak bisa di evakuasi
ulangi lithotripsi dengan menggunakan alligator.
Trokar Lithotripsi
Indikasi :
Batu buli pada anak dengan ukuran < 10 mm
Alat :
Alat untuk irigasi & slang yang sudah di sterilkan
Sumber cahaya dan kabel fibre optic
Set sistoskopi pediatri
Set sistoskopi dgn sheath 21 Fr & teleskop 30
Trokar champbell untuk fungsi sistostomi suprapubik
Amplats 28 Fr / 30 Fr
Peralatan desinfeksi
Skort serta doek dan baju operasi steril
Persiapan :
- Puasa, antibiotika profilaksi 1 jam sebelum tindakan,
tindakan dengan bantuan
- Anestesi umum
Teknik Operasi :
1. Posisi lithotomi
2. Tindakan antiseptik
3. Panendoskopi untuk diagnosa dgn sistoskopi anak
4. Buli diisi irigan sampai penuh semaksimal mungkin
sampai teraba pada supra pubis
5. Lakukan insisi longitudinal sepanjang 1,5 sampai
dengan 2 cm sampai menembus linea alba pada jarak
2,5 cm dari suprapubik di garis mediana.
6. Lakukan punksi sistostomi dengan trokar campbell
yang
sudah dipasangi amplatz. Daerah punksi
dipastikan dengan melihat dinding anterior buli yang
terdorong oleh ujung trokar.

JEF/99/99

7.
8.
9.

10.
11.
12.
13.

14.

Setelah trokar berhasil masuk amplatz didorong ke

dalam buli dan setelah kelihatan amplastz dalam buli
(secara endoskopis) baru trokar dapat dicabut.
Lubang luar amplatz ditutup dengan jari dan ujung
amplatz yang berada dalam buli diusahakan agar
dapat dimasuki batu.
Buli-buli diisi maksimal dengan cairan irigan, setelah
penuh dilakukan penekanan yang gentle pada
abdomen pada abdomen pada saat bersamaan jari
yang menutup amplatz dilepas . Dengan manuver ini
diharapkan batu akan ikut keluar bersama cairan
irigasi.
Buli dikosongkan
Pasang kateter urethra
Bekas luka sistostomi dibiarkan terbuka, kalau perlu
hanya dilakukan oposisi kulit
Kateter dibuka setelah 48 72 jam
Anak kencing spontan KRS

PERAWATAN PASCA OPERASI

1. Di Rumah Sakit :
- Vesikolithotomi, pelepasan kateter setelah 7 10 hari
dan pelepasan redon drain bila dalam 2 hari berturut
turut setelah pelepasan kateter produksinya < 20 cc/24
jam.
- Lithotripsi, pelepasan kateter setelah 24 jam, kecuali
bila pada waktu operasi terjadi lesi pada buli dapat
diperpanjang sampai 5 hari.
- Periksa analisa batu, untuk menentukan diet-nya
setelah dikonsulkan kepada ahli gizi.
2. Di Poliklinik Urologi :
Pasca operasi kontrol 2 minggu, kontrol beri-kutnya
tiap 3 bulan
Sistoskopi dilakukan 3 bulan setelah lithotripsi
Pemeriksaan IVP dilakukan 6 bln setelah operasi
Setiap kontrol penderita periksa laboratorium (darah
lengkap, urin lengkap, faal ginjal, urin kultur dan
sensitivity test).
Usahakan diuresis yang adekuat : minum 2 3 l /
hari, sehingga dicapai diurese 1,5 l/hari
Diet, tergantung dari jenis batunya.
Eradikasi infeksi saluran air kemih, khususnya untuk
batu struvit.
TRAUMA URETRA
Trauma uretra adalah Trauma mengenai uretra berupa
trauma mengenai uretra berupa trauma tajam, trauma
tumpul atau akibat instrumentasi uretra seperti pemasangan
kateter dan sistoskopi.
DIAGNOSIS
A. Anamnesa :

JEF/99/100

A.

B.

C.

Keluhan Utama :
Keluar darah lewat uretra
Tidak bisa kencing
Hematom urine infiltrat darah uretra / srotum.
Anamnesa kausal :
Trauma tajam
- Trauma tumpul : : cara terjadi berupa straddle injury
atau fraktur pelvis (bahkan fraktur)
Trauma akibat
instrumentasi uretra berupa
pemasangan kateter atau sistoskopi.
Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital
2. Status umum
3. Status urologis / lokalis
Inspeksi :
Keluar darah lewat meatus uretra
Buli-buli penuh
Hematom/urin Infiltrat darah uretra atau
skrotum
Palpasi :
Teraba buli penuh
Pembengkakan di uretra, perineum, dan
skrotum
Nyeri tekan
Colok dubur :
Terdapat prostat melayang
Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap
Urine lengkap
Fungsi ginjal
Pemeriksaan Radiologis
Foto polos abdomen / pelvis
Uretrografi

PENATALAKSANAAN
Sistostomi : adalah tindakan mengalirkan kencing melalui
lubang yang dibuat supra pubik untuk mengatasi retensi
urine dan menghindari komplikasi.
Macam Sistostomi :
1. Sistostomi trokar
2. Sistostomi terbuka
Sistostomi Trokar
Alat yang diperlukan :
1. Trokar khusus yang terdiri dari :
A. Sheath setengah lingkaran
B. Kanula berlobang (Hollow Obtutor)
2. Kateter folley Ch 18 atau 20 F

JEF/99/101

3.
4.
5.

Kantong penampung urine (urine bag)

Sepasang sarung tangan steril
Mata pisau berujung tajam lengkap dengan tangkainya
(handle)
6. Syringe : 10 ml.
7. Doek berlobang ditengahnya, steril.
8. Larutan xylocain 1 %
9. Larutan desinfektan
10. Kasa steril
11. Tang/klem/forceps untuk desinfeksi
Indikasi :
Seperti indikasi sistostomi pd umumnya dgn syarat
Buli-buli jelas penuh dan secara palpasi teraba
Tidak ada sikatrik bekas operasi didaerah abdomen
bawah
Tidak dicurigai adanya perivesikal hematom, seperti
pada fraktur pelvis
Cara Melakukan :
Penderita diberi penjelasan tentang apa yang akan
dikerjakan padanya & diminta persetujuan tertulis.
Sebaiknya operator berdiri disebelah kiri penderita.
Cek ulang semua alat dan siap pakai.
Semua alat yang diperlukan diatur ditempat khusus
dan diletakkan sehingga terjangkau oleh operator.
Operasi dikerjakan dengan teknik aseptik. Cukur
rambut pubis.
Daerah operasi desinfeksi dan ditutup dengan doek
lubang steril.
Di daerah yang akan di insisi (2-3 jari) diatas simpisis,
dilakukan infiltrasi anastesi dengan larutan xylocain
linea alba.
Trokar set, dimana canulla dlm keadaan terkunci telah
pd Sheath ditusukkan melalui insisi tadi ke arah buli
dgn posisi telentang miring ke bawah.
Sebagai pedoman arah trokar adalah tegak miring ke
arah kaudal sebesar 15-30%.
Telah masuknya trokar ke dalam buli-buli akan
ditandai dengan :
1. Hilangnya hambatan pada trokar
2. Keluarnya urin melalui lubang pada canulla
Trokar terus dimasukkan sedikit lagi.
Secepatnya canulla dilepaskan dari Sheathnya dan
secepatnya pula foley kateter, maksimal Ch. 20 F,
dimasukkan dalam buli-buli melalui kanal dari sheath
yang masih terpasang.
Pangkal kateter segera dihubungkan dengan urine
bag dan balon kateter dikembangkan dengan air
sebanyak kurang lebih 10 cc.
Sekarang sheath dapat dilepas dan kateter ditarik
keluar sampai balon menempel pada dinding buli-buli.

JEF/99/102

Insisi ditutup dengan kasa steril dan difiksasi kekulit

dengan plester.

Sistostomi Terbuka
Alat yang diperlukan :
Seperti alat-alat pada sistostomi trokar, hanya tidak
memerlukan khusus.
Cara operasi :
Posisi penderita : Penderita diletakkan dalam posisi
terlentang biasa, kadang diperlukan tambahan
pengangkat sakrum.
Kulit perut bawah sampai dasar penis, pelipatan paha
kanan dan kiri di desinfeksi dengan larutan povidon
iodine 2-3X.
Lapangan operasi dipersempit dengan kain steril.
Dilakukan penyuntikan xilocain untuk anastesi lokal.
Irisan yang digunakan disini adalah digaris median
tegak lurus keatas sampai dibawah pusat. Disamping
itu dikenal beberapa macam irisan yaitu transversal
menurut Cherney.
Irisan ini mulai dari kulit diperdalam terus menembus
lapisan subcukan, fasia dari muskulus rektus yg digaris
tengah kita namakan linea alba.
Dilakukan penyisihan lipatan peritoneum diatas bulibuli keatas. Dalam buli-buli penuh, lipatan peritoneum
ini dengan sendirinya sudah terdorong keatas.
Kedudukan ini dipertahankan dengan meletakkan
kasa basah diatasnya dan menariknya keatas
(memakai retraktor).
Buli-buli dikenal karena banyak pembuluh darah vena
yang berjalan sebagian besar vertikal.
Dinding buli disangga dua jahitan yang diletakkan
disisi kanan kiri dinding buli sebelah depan (dapat
pula digunakan klem dari Allis).
Untuk meyakinkan dapat dilakukan fungsi buli, bila
ternyata air seni yang keluar melalui tempat fungsi
tersebut diperlebar dengan membuat irisan tempat titik
fungsi
tadi
selanjutnya
diperlebar
dengan
menggunakan klem Pean.
Setelah dilakukan eksplorasi dari buli buli
dimasukkan kateter foley Ch. 20-24
Luka buli-buli ditutup kembali dengan jahitan benang
chrom catgut No. 0-2, tidak dibenarkan menjahit
dengan benang yang tidak dapat diserap.
Bila diperlukan diversi suprapubik untuk jangka lama
maka dinding buli digantungkan di dinding perut
dengan jalan menjahit dinding buli-buli pada otot rektus
kanan dan kiri.
Luka operasi dijahit lapis demi lapis :
- Otot dengan catgut chromic
- Fasia dengan catgut chromic

JEF/99/103

- Lemak dengan catgut plain

- Kulit dengan benang sutera
- Untuk mencegah terlepasnya kateter maka selain
balon kateter dikembangkan juga dilakukan
penjahitan fiksasi kateter dengan kulit.

PERAWATAN PASCA OPERASI

Perawatan Pasca Operasi
1. Di Rumah Sakit :
Kateter dilepas setelah 5-7 hari bila strikturnya simple, 14
hari apabila strikturnya panjang dan multiple.
2. Di Poliklinik Urologi (VK Sistoskopi)
- Untuk striktur simple : kontrol 2 minggu pasca operasi
untuk test pancaran (Uroflometri), selanjutnya kontrol
setiap 3 bulan.
- Untuk striktura residif, complicated, multiple & panjang
(>1cm) : penderita diajari kateterisasi mandiri (self
kateterisasi), kateterisasi sampai dengan 1 tahun,
residif paling sering terjadi pada tahun pertama.

JEF/99/104

BATU GINJAL
Batu ginjal adalah semua batu baik opaque maupun non
opaque yang berada di ginjal

1.
2.

3.

Pielolithotomi
adalah tindakan bedah untuk
mengeluarkan batu dari pielum ginjal.
Bivalve nefrolithotomi adalah tindakan bedah
untuk mengeluarkan batu baik dari pielum dan kalik
ginjal dengan membelah ginjal menjadi dua sisi
anterior dan posterior.
ESWL adalah alat untuk memecah batu ginjal dengan
gelombang kejut dari luar tubuh penderita.

1. Pielolithotomi :
Indikasi :
Batu ginjal yang berada di pielum dengan batu
sekunder yang dapat diambil melalui pielum.
Alat :
- Baju operasi steril (Operator/asisten/ instrumen)
- Handschoen steril
- Doek steril
- Doek klem
- Krom klem
- Gunting Metzenbaum dan gunting drip kasar
- Naald voerder
- Pinset anatomis dan chirurgies
- Kocher
- Spreader Fienochieto
- Stein tang
- Blaas spuit
- Nelaton kateter
- Folley kateter no : 16 F
- Urobag
- Redon drain
- Kateter ureter 6 F
Persiapan operasi :
- Persetujuan operasi
- Puasa sejak malam harinya
- Lavemen
- Profilaksis antiobiotika sesuai kultur.
Tehnik Operasi :
1. Posisi pasien tidur miring sesuai dengan letak batu
pada sisi atas (misalkan batu ginjal kanan, maka
posisi miring kiri, bagian kanan di sebelah atas).
Dengan general anestesi.
2. Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone
Iodine (mulai pada lapangan operasi sampai umbilikus
dibagian depan, linea skapularis belakang dan papilla
mama).

JEF/99/105

3.
4.

5.

6.
7.

8.

9.

10.
11.
12.
13.
14.
15.

Persempit lapangan operasi dengan doek steril.

Insisi kulit dimulai dari tepi bawah arkus kosta XI
sampai ke arah umbilikus sepanjang lebih kurang 15
cm.
Insisi diperdalam lapis demi lapis dengan
memotong fascia eksterna, muskulus intercostalis
dibelakang dan muskulus oblikus abdominis di depan
sampai didapatkan fascia abdominis internus.
Fascia
abdominis
dibuka
sedikit,
kemudian
peritoneum dilepaskan dan disisihkan penempe-lannya
pada fascia seperlunya (sampai ke tepi luka insisi
kulit ).
Dicari fascia gerota dan dibuka dengan dilaku-kan
kauterisasi terlebih dahulu. Fascia gerota dibuka lebih
kurang sepanjang tepi ginjal.
Dicari terlebih dahulu ureter pada kutub bawah ginjal
dan diteugel dengan kateter Nelaton. Lemak perirenal
dibersihkan dengan menggu-nakan pinset anatomis &
gunting Metzembaum bila perlu dilakukan kauterisasi
terlebih dahulu.
Setelah ginjal telah bebas dari lemak dilakukan fiksasi
ginjal pada kedua kutubnya dengan kasa dan di
identifikasi pielum dengan mencari hubungannya pada
ureter.
Pielum dibuka dengan insisi berbentuk huruf V,
kemudian batu diluksir keluar dengan menggunakan
stein tang. Batu sekunder yang kemungkinan ada
juga di cari dan diluksir keluar.
Dilakukan
sondage ureter
kebawah
dengan
menggunakan kateter ureter dan dipompakan PZ
yang telah dicampur Povidone Iodine secukupnya.
Dilakukan pula spoeling ginjal dgn PZ steril saja.
Penutupan pielum dijahit dengan Dexon 3.0, jahitan
simpul terputus semua lapisan sekaligus.
Cuci lapangan operasi dgn Pov. Iodine dan PZ
Pasang redon drain pada fosa renalis.
Luka operasi ditutup lapis demi lapis, muskulus
oblikus abdominis internus dan muskulus oblikus
abdominis transversus jahit satu lapis,muskulus
oblikus abdominis eksternus satu lapis dengan
menggunakan benang Dexon 1.0
secara jelujur
Feston. Lemak subkutan dgn plain catgut 3.0 dan kulit
dengan zeide 1.0

2. Bivalve nefrolithotomi :
Indikasi :
Batu ginjal yang bercabang dan memenuhi seluruh
sistema pelvio kaliseal atau dengan batu sekunder
yang banyak.
Alat :
- Baju operasi steril (Operator/asisten/instrumen)
- Handschoen steril
- Doek steril

JEF/99/106

- Doek klem
- Krom klem
- Gunting Metzenbaum dan gunting drip kasar
- Naald voerder
- Pinset anatomis dan chirurgies
- Kocher
- Spreader Fienochieto
- Stein tang
- Blaas spuit
- Nelaton kateter
- Folley kateter no : 16 F
- Urobag
- Redon drain
- Kateter ureter 6 F
- Es PZ ( normal saline beku ) 2 botol
Persiapan operasi :
- Persetujuan operasi
- Puasa sejak malam harinya
- Lavemen
- Profilaksis antiobiotika sesuai kultur.
- General anestesi

Tehnik Operasi :
1. Posisi pasien tidur miring sesuai dengan letak batu
pada sisi atas (misalkan batu ginjal kanan, maka
posisi miring kiri, bagian kanan disebelah atas).
Dengan general anestesi.
2. Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone Iodine
(mulai pada lapangan operasi sampai umbilikus
dibagian depan, linea skapularis belakang dan papilla
mama).
3. Persempit lapangan operasi dengan doek steril.
4. Insisi kulit dimulai dari tepi bawah arkus kosta XI
sampai ke arah umbilikus sepanjang lebih kurang 15
cm.
Insisi diperdalam lapis demi lapis dgn
memotong fascia eksterna, muskulus intercostalis
dibelakang dan muskulus oblikus abdominis depan
sampai didapatkan fascia abdominis internus.
5. Fascia abdominis dibuka sedikit, kemudian peritoneum
dilepaskan dan disisihkan penem-pelannya pada
fascia seperlunya ( sampai ke tepi luka insisi kulit ).
6. Dicari fascia gerota dan dibuka dengan dilaku-kan
kauterisasi terlebih dahulu. Fascia gerota dibuka lebih
kurang sepanjang tepi ginjal.
7. Dicari terlebih dahulu ureter pada kutub bawah
ginjal dan diteugel dgn kateter
Nelaton. Lemak
perirenal dibersihkan dgn menggunakan
pinset
anatomis
dan
gunting Metzembaum bila perlu
dilakukan cauterisasi terlebih dahulu.

JEF/99/107

8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Setelah ginjal telah bebas dr lemak dilakukan fik sasi

ginjal pd kedua kutubnya dgn kasa basah.
Dipisahkan pada daerah pedikel ginjal antara pedikel
dengan ureter/pielum
Pedikel ginjal (tidak termasuk ureter) di klem dengan
klem non traumatis menggunakan
Satinsky klem.
Kemudian ginjal didinginkan dengan memakai es PZ
secukupnya. Klem Satinsky harus dibuka tiap 30
menit.
Kapsula renalis dibuka tepat pd tepi lateral ginjal
Dilakukan pengirisan pada Broders line sepan-jang
tepi ginjal pada daerah korteks sampai mencapai
daerah sistema pelvio-caliceal.
Batu diambil dengan menggunakan stein tang. Batu
sekunder yg kemungkinan ada juga dicari dan diluksir
keluar.
Dilakukan sondage ureter kebawah
dengan
menggunakan kateter ureter dan dipompakan PZ yg
telah dicampur Pov. Iodine secukupnya.
Dilakukan pula spoeling ginjal dgn PZ steril saja.
Sistema pelviokaliseal dijahit dgn
menggunakan
Dexon 3.0 serapat mungkin, dgn mengguna-kan
simpul terputus.
Korteks dijahit dengan khromik cat gut 2.0 dengan
jarum bulat, jahitan matras.
Kapsula renalis dijahit dengan Dexon 3.0 dengan
simpul terputus.
Cuci lapangan operasi dengan Povidone Iodine dan
PZ
Pasang redon drain pada fosa renalis.
Luka operasi ditutup lapis demi lapis,muskulus oblikus
abdominis internus dan muskulus oblikus abdominis
transversus di jahit satu lapis, muskulus oblikus
abdominis eksternus satu lapis dengan menggunakan
benang Dexon 1.0 secara jelujur Feston. Lemak
subkutan dengan plain cat gut 3.0 dan kulit dengan
zeide 1.0.

PERAWATAN PASCA OPERASI

1. Di Rumah Sakit :
- Pelepasan kateter 24 jam setelah penderita siuman
- Pelepasan redon drain bila dalam 2 hari berturut-turut
produksi < 20cc/24 jam.
- Pelepasan benang jahitan selang-seling 4 hari pasca
operasi bila luka operasi kering dan pelepasan
benang keseluruhan 7 hari pasca operasi.
2. Di Poliklinik Urologi :
- Pasca operasi kontrol 2 minggu, kontrol berikutnya
tiap 3 bulan
- Pemeriksaan IVP dilakukan 6 bulan pasca operasi

JEF/99/108

- Setiap
kontrol
dilakukan
pemeriksaan
laboratorium (darah lengkap, urin lengkap faal
ginjal, urin kultur dan tes kepekaan).
- Usahakan diuresis yang adekuat ; minum 2-3 liter /
hari, sehingga dicapai diuresis 1,5 l/hari.
- Dilakukan konsultasi ke Instalasi Gizi untuk
menentukan jenis diet sesuai analisa batu
- Eradikasi infeksi saluran air kemih, khususnya untuk
batu struvit.

JEF/99/109

BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA

( B.P.H. )
BPH adalah suatu neoplasma jinak (hiperplasia) yang
mengenai kelenjar prostat.
Prostat adalah suatu organ
yang terdiri dari komponen kelenjar, stroma dan muskuler.
Semua penderita laki-laki berusia diatas 50 tahun yang
datang dengan keluhan kencing kurang lancar ( sindroma
prostatism ) yang terdiri dari :
1. Gejala Obstruktif
Hesitansi,
pancaran urin melemah
atau
mengecil, intermitensi, terminal dribling, terasa ada
sisa setelah selesai miksi.
2. Gejala Iritasi
Urgensi (sulit menahan miksi), frekuensi (miksi
lebih sering dari biasanya), disuria sampai akhirnya
terjadi retensi urin.
DIAGNOSIS

a.
b.

c.

Anamnesa : Keluhan utama & lamanya keluhan

Pemeriksaan Klinis :
1. Status umum
- Inspeksi : Penonjolan supra pubik bila terjadi retensi
urin dengan buli penuh.
- Palpasi
: Buli-buli teraba diatas pubis apabila
terjadi retensi urin.
- Rectal toucher :
Prostat
teraba
membesar
konsistensi kenyal
Pemeriksaan laboratorium :
Darah lengkap, Faal hemostasis, Faal hati, Faal
Ginjal, Elektrolit (K, Na), Urinalisis, Kultur urin dan test
kepekaan antibiotika.

d.

Pemeriksaan Foto Radiologi

- BOF
- IVP
: Pada kasus BPH tanpa retensi urin
- USG : Ada gangguan faal ginjal (SC > 4 )
- Foto thoraks

e.

Pemeriksaan penunjang lain :

- Uroflowmetri harus dikerjakan apabila penderita
masih bisa kencing atau untuk
evaluasi pasca
terapi.
- Sistoskopi dilakukan pada penderita tanpa retensio
urine dengan indikasi tertentu
- TRUS (Transrektal USG) dgn indikasi tertentu
- ECG

PENATALAKSANAAN
1. Terapi medikamentosa diindikasikan pd penderita :

JEF/99/110

BPH dengan keluhan ringan, sedang dan berat

tanpa penyulit (dianjurkan dengan IPSS)
BPH dengan indikasi terapi pembedahan tetapi
masih terdapat indikasi kontra
Macam obat yang digunakan :
Golongan alpha blocker
Golongan inhibitor enzim 5 alpha reduktase
Golongan finasteride
2. Terapi operatif diindikasikan pada penderita :
Penderita dengan retensio urin akut atau pernah
retensio urin akut
Penderita dengan retensio urin kronis artinya dalam
buli-buli selalu lebih dari 300 ml.
Penderita dgn residual urine lebih dari 100 ml
Penderita BPH dengan penyulit : batu buli-buli,
divertikel buli-buli, hidronephrosis, gangguan faal
karena obstruksi.
Terapi medikamentosa tidak berhasil
Flowmetri menunjukkan pola obstruksi,yaitu :
+ Flow maksimal < 10 ml/detik
+ Kurve berbentuk datar atau multifasik
+ Waktu miksi memanjang
-

1. Retropubik transkapsular prostatektomi (cara Millin)

adalah suatu tindakan
pengambilan (pembuangan)
jaringan prostat melalui retropubik dan membuka
kapsul prostat.
2. Reseksi prostat transuretra (TURP) adalah suatu
tindakan pengambilan (pembuangan) jaringan prostat
secara endoskopi dengan menggunakan alat pemotong
(cutting loop) elektrik.
3. Transurethral Microwave Thermotherapy (TUMT) adalah
invasi minimal ter- hadap prostat dengan menggunakan
kateter 22 F yang dihubungkan dengan sumber panas
microwave 1296 MHz, dipanaskan sampai 45 - 60 C
dan uretra secara terus menerus didinginkan sehingga
mukosa uretra tidak rusak.
1. Retropubik Transkapsular Prostatektomi (Millin)
Alat yang diperlukan :
- Alat operasi set besar
- Linen set terdiri dari :
- Doek besar 2 buah
- Taplak penutup
- Doek kecil
6 buah
- Meja instrumen
- Baju operasi 4 buah
Tehnik Operasi :
Pasang foto-foto pada light-box

JEF/99/111

Setelah dilakukan anestesi baik regional ataupun

general, penderita diletakkan dalam posisi supinasi
(telentang).
Dilakukan desinfeksi dengan larutan povidone iodine
5% dari bawah os xyphoid sampai pertengahan kedua
paha dan skrotum di sangga dengan doek steril kecil.
Lapangan operasi di persempit dengan doek steril
(lapangan operasi di mid line antara umbilikus dan
os pubis).
Insisi supra pubik dan infra umbilikal (midline) lapis
demi lapis
Muskulus rektus abdominis dipisahkan ke lateral
(pada linea alba) sambil merawat perdarahan
Lemak perivesikal disisihkan ke proksimal,
identifikasi buli-buli dan prostat selanjutnya dipasang
spreader.
Pasang bantalan pada kiri dan kanan prostat
(dengan kasa) dengan tujuan :
agar prostat lebih menonjol
identifikasi prostat lebih mudah
Jahit (hemostasis) kapsul prostat pada 4 tempat
dengan chromic catgut no. yaitu :
- lateral kanan dan kiri (arah oblique)
- tengah atas dan bawah kira-kira 1 cm dan 2 cm dari
leher buli-buli.
Insisi kapsul prostat arahnya horisontal (diantara ke
empat jahitan tersebut) sampai nampak adenoma
prostat.
Adenoma prostat dipisahkan dari kapsulnya dgn
gunting metzeubaum secara tajam dan tumpul.
Setelah ada ruang antara kapsul dengan adenoma
prostat sampai keluar semua adenomanya. Bekas
enukleasi di tekan dengan kassa sebanyak 4-5 lembar
selama 5 menit untuk menghentikan perdarahan.
Kasa diambil 2 sumber perdarahan dijahit dengan
chormic catgut No. 0 pada jam 5 dan 7 secara figure
of eight. Rawat perdarahan yang lain dengan
kauterisasi.
Kemudian pasang kateter three way 24F sampai ke
buli-buli (balon jangan diisi dulu)
Kapsul prostat dijahit dengan chromic catgut No. 0
secara simpul bedah sampai tidak ada kebocoran
(water tight).
Isi buli-buli dengan PZ untuk melihat kebSetelah tidak
bocor, balon kateter diisi air 40 cc dan di fraksi dan
dipasang spoel dengan PZ.
Rawat perdarahan dan pasang redon drain pada
cavum Retzii
Semua kasa yang ada didalam dikeluarkan
Luka operasi ditutup lapis demi lapis :
- Otot dan fascia dijahit dengan chromic catgut
- Lemak dijahit dengan plain catgut

JEF/99/112

- Kulit dijahit dengan benang sutra (zeide)

2. Reseksi Prostat Transuretra (TURP)
Alat yang dipersiapkan :
Cold light fountain standard (lampu endoskopi)
Kabel cahaya fiber optik
Pipa air dengan luerlock
Alat koagulasi dan reseksi listrik
Working element yang terdiri dari :
+ Sheath
: No.24 F atau 27 F
+ Obturator
: No. 24 F atau 27 F
+ Teleskope
: Optik 0 atau 30
+ Cutting loop: No. 24 F atau 27 F
Bougie : Roser 25 F,27 F, dan 29 F
Desinfeksi klem
Sarung tangan steril 2 pasang
Linen set terdiri dari : penutup meja instrumen, sarung
kaki 2 buah, doek besar berlubang, baju dan skort
operasi
Tehnik Operasi
Pasang foto-foto pada light box
Setelah dilakukan anestesi regional penderita
diletakkan dalam posisi lithotomi
Untuk menghindari komplikasi orchitis dilakukan
Vasektomi tanpa Pisau (VTP)
Dilakukan desinfeksi dengan povidone jodine didaerah
penis scrotum dan sebagian dari kedua paha dan
perut sebatas umbilikus
Persempit lapangan operasi dengan memasang
sarung kaki dan doek panjang berlubang untuk bagian
perut keatas.
Dilatasi uretra dgn bougie roser 25 F sampai 29 F
Sheath 24 F atau 27 F dengan obturator dimasukkan
lewat uretra sampai masuk buli-buli.
- Obturator dilepas diganti dengan optik 30dan cutting
loop sesuai dengan ukuran sheatnya.
Evaluasi buli-buli apakah ada tumor, batu, trabekulasi
dan divertikel buli
Working element ditarik keluar untuk mengeva-luasi
prostat ( panjangnya prostat yang menutup uretra,
leher buli dan verumontanum )
Selanjutnya dilakukan reseksi prostat sambil merawat
perdarahan
Sebaiknya adenoma prostat dapat direseksi
semuanya, waktu reseksi paling lama 60 menit (bila
menggunakan irigan aquades ) dan waktu bisa lebih
lama bila menggunakan irigan glisin. Hal ini untuk
menghindari terjadinya Sindroma TUR.
Apabila terjadi pembukaan sinus maka operasi segera
dihentikan u/ menghindari sindroma TUR.

JEF/99/113

Chips prostat dikeluarkan dengan menggunakan ellik

evakuator sampai bersih, selanjutnya dilakukan
perawatan perdarahan.
Setelah selesai, dipasang three way kateter 24 F dan
dipasang Spoel PZ atau aquades. Kateter ditraksi
selama 24 jam, dan dilepas 5-7 hari.
Flowmetri dilakukan setelah lepas kateter dan
penderita dapat miksi spontan.
Penderita dapat pulang setelah diketahui hasil Patologi
Anatominya

3. Transurethral Microwave Thermoterapi (TUMT)

Kriteria :
Volume prostat > 40 cc
Lobus medius (sub trigonam) tidak membesar
PSA 0-4 ng/ml
Tidak memakai Implan metal
Tidak memakai pacemaker jantung
Tidak mempunyai kelainan koagulasi
Tidak memakai Aspirin
Tidak mempunyai Angina
Panjang urethra prostatika > 25 mm
Alat alat :
Prostaprobe (dapat disterilkan dalam Glutaraldehyde selama 15 menit dan dicuci dgan PZ)
Sarung tangan steril 3 pasang
Kondom 2 buah
Xylocain 2% jelly
Analgesik dan antibiotik
Doek steril
- Disposable syringe 5 cc= 2; 10 cc = 2
Larutan PZ
Folley kateter 16 F=1 & Urobag = 1
Persiapan penderita :
Sebaiknya dilakukan lavement dengan pemberian
dulcolax suppositoria pada pagi harinya.
Kateter per uretram (bila ada) di klem untuk pengisian
buli-buli
Analgesik (sedatif) dan antibiotik diberikan 1 jam
sebelumnya
Tehnik Operasi :
Posisi penderita tidur telentang
Ukur temperatur aksilar dan catat hasilnya
Dilakukan pemeriksaan TRUS dengan probe 7,5 MHz
untuk mengukur volume prostat : 0,52 x D1 x D2 x D3
(D1 = penampang longitudinal/sumbu panjang prostat;
D2 = penampang melintang/ sumbu lebar prostat ; D3
= penampang melintang/ sumbu tinggi prostat) dan
mengukur panjang uretra pars prostatika.

JEF/99/114

Kateter uretra bila ada dilepas

Masukkan probe 2,5 atau 2,0 dari prosta probe sesuai
program yang diminta pada uretra.
Masukkan probe rektal dan fiksasi pada tempatnya
dengan baik
Jalankan mesin sesuai prosedur
Cek dan monitor probe rektal dan uretra secara
berkala, dengan probe USG pada buli-buli.
Bila telah selesai lepaskan probe per uretram dan
probe rektal
Pasang kateter per uretram No. 16 dan urobag
Penderita harus kontrol tiap minggu sampai pelepasan
kateter di hari ke XIV.

Perawatan Pasca Operasi

1. Di Rumah Sakit :
- Traksi kateter dilepas setelah 24 jam pasca operasi
- Spoel kateter dilepas apabila urine yang keluar sudah
jernih ( 2 hari)
- Pada tindakan Millin :
- kateter dilepas setelah hari ke 5
- redon drain dilepas pada hari berikutnya, bila produksi <
20 cc/24 jam.
- pada tindakan TURP, kateter dilepas pada hari ke 3 atau
lebih lama
2. Di Poliklinik Urologi (VK Sistoskopi)
Pada bulan pertama kontrol 2 minggu sekali untuk
evakuasi keluhan dan pancaran kencingnya.
Selanjutnya setiap 3 bulan, 4 bulan, 6 bulan dan
setiap tahun
Apabila terdapat gangguan pancaran segera
periksa uroflowmetri
Setiap kontrol penderita harus sudah membawa
hasil laboratorium dasar (UL, DL, RFT dan kultur urine).
Terapi antibiotika diberikan atas indikasi yang jelas
Selain dengan tiga jenis pembedahan BPH juga dapat
diterapi dengan teknologi modern :
Dilatasi dgn baloon
Sten prostat (temporer & permanen)
Hipertermia
Termoterapi
Ablasio dengan laser
Ultrasound intensitas tinggi terfokus
Pyroterapi ekstracorporal terfokus
Ablasi jarum trans uretra (TUNA)
Komplikasi pembedahan Prostat durante op. :
1. Perdarahan :
a. Pada pembedahan terbuka perdarahan dapat
bersumber daari arteri (a, prostatika cabang
dari vesikalis inferior) atau vena (cabang dari

JEF/99/115

vena dorsalis penis di retropubic). Perdarahan

arteri biasanya terjadi pada teknik Freyer
(Suprapubic transvesical Prostatectomi). Arteri ini
berjalan pada permukaan posterolateral prostat
dan pada vesicoprostatic junction pada jam 5 dan
7. Perdarahan vena biasanya pada teknik Millin
(Retropubic transcapsuler Prostatectomi). Vena
terletak pada permukaan anterior kapsul prostat
andiantara ligamen puboprostatikum. Perdarahan juga dapat terjadi bila kapsul prostat robek
pada saat enukleasi prostat.
b. Pada reseksi prostat transuretra perdarahan
dapat berasal dari cabang arteri uretralis interna
yang masuk kedalam prostat melalui leher buli
pada jam 5 dan 7 atau berasal dari vena-vena
kecil dimukosa. Perdarahan dari sinus venosus
serius/ masif. Sinus venosus ada dua kelompok :
submukosa dan profunda/periprostatika antara
jam 3-5 dan 7-9. Cara mnegatasi dengan traksi.
c. Pada TUIP perdarahan dari cabang arteri
uretralis interna. Cara mengatasi dengan
traksi.
2. Sindroma TURP.
Akibat masuk cairan irigan dan hiponatremia.
Klinis : tensi meningkat
Bradikardi
Mual
Muntah
Mata kabur
Penurunan kesadaran/gelisah
Twitching
Kejang dan letargi.
Kadar Na < 125 mEq/L
Cairan bisa masuk langsung ke intravaskuler lewat sinus
yg terbuka atau melalui ekstravasasi periprostatik dan
perivesikal.
Faktor yg berpengaruh timbulnya sindroma TURP
Besarnya tekanan intravesikal dalam fossa
prostatika.
Teknik TURP
Lamanya waktu reseksi.
3. Trauma :
Pada open prostatektomi Robekan rektum atau
kapsul prostat dan kerusakan spinter eksterna
Pada TURP :
Trauma orifisium uretra striktur uretra
Trauma spinter uretra eksterna inkontinensia
Perforasi uretra False route
Perforasi buli
Perforasi kapsul prostat
Perforasi daerah prostatovesikal

JEF/99/116

Komplikasi pasca bedah dini:

1. Infeksi saluran kemih -- sepsis
-Prostatitis
-Pielonefritis
-Uretritis
-Epididimitis
2.Retensi bekuan darah/clot retention
3.Perdarahan skunder/ deleyed bleeding urin sudah
pernah jernih. Biasanya hari 10 14. Berhenti sendiri.
Banyak minum kurangi aktivitas, dan tidak mengejan
4. Sindroma TURP
5. Retensio urin, causa :
-Clot
-Chip prostat
-Otot detrusor masih dalam fase dekompensata
6. Inkontinentia Urin, akibat inflamasi, neoplastik, mekanikal
(sisa prostat, striktur,batu), neurogenik.
7. Koagulasi intravaskuler dan fibrinolisis
8. Deep vein trombosis dan emboli paru
Komplikasi pasca operasi lanjut
1. Impotensia
2. Ejakulasi retrograde
3. Striktur uretra
4. Stenose leher buli
5. Osteitis pubis
6. Prostat kambuh

JEF/99/117

NEPHROSTOMI PERKUTAN
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Semua tindakan Endourologi yang menggunakan sinar
rontgen
harus
diperhatikan
perlindungan
untuk
dokter/petugas dan juga untuk penderita.
Untuk petugas :
-pakai baju khusus (lood jas/apron)
-bila tidak perlu jangan berada dalam kamar operasi
-pakai dosimeter (bila tersedia)
Untuk penderita :
-batasi expose dengan sinar rontgen seminimal mungkin
-gunakan C arm dengan memori
Indikasi
1. Pyonefrosis akut dan kronis
2. Infected hidronefrosis
3. Bilateral hidronefrosis
4. Sebagai bagian dari test Whitaker
5. Sebagai bagian PNL
6. Hidronefrosis unilateral terapi tindakan definitif tidak
dapat cepat dikerjakan (lebih dari 2 minggu).
Alat yang diperlukan
A. 1. Meja operasi tembus sinar-X
2. Image intensifier = C arm
3. Kontras minimal 2 ampul
B. Set katun steril
C. 1. Klem desinfeksi
2. Kasa depper
3. Larutan desinfektan (Povidone jodium 10%)
4. Doek klem atau steridrape
5. Spidol steril
6. Spuit 10 ml (2 buah)
7. Larutan anestesi 1%
8. Tangkai dan pisau yang sesuai (kecil)
9. Jarum punksi lengkap dengan mandrin : jarum
Chiba 22G 20 cm (2 bh)
10. Larutan krontrast (urografin atau yang lain) minimal
2 ampul
11. Guide wire : Standar : panjang 80 cm ; 0,97 mm ;
ujung fleksibel lurus atau panjang 100 cm ; 0,97
mm ; ujung fleksibel J.
12. Dilator teflon : Ch. 6 ; 8 ; 10 dan 12 F
13. Set dilator metal yang terdiri dari :
- Rigid guide wire (antena) Storz 27090 AG.
6 buah telescoping dilator/Storz 27090 A : Ch.
9, 12, 15, 21, 24F.
Slotted canulla (Storz 27094 V)
14. Kateter Ch. 18F atau 20F, kantong urin
15. Alat jahit
16. Kasa ; plester

JEF/99/118

Tehnik Operasi
A. Persiapan penderita :
Inform consent
Pasang infus
Antibiotika (untuk indikasi 1 & 2 : terapeutik ; 3,4 & 5 :
profilaktik)
Cuci lapangan operasi dengan Savlon encer
B. Operasi
Penderita posisi telengkup
Daerah ginjal yang akan di punksi boleh diberi ganjal
Tim pakai apron, cuci tangan secara Fuhrbringer dan
pakai gaun steril
Desinfeksi daerah operasi :
+ke kranial sampai ujung scapula
+ke kaudal sampai sakrum yang menonjol
+ke lateral sampai linea axilaris anterior
- Persempit lapangan operasi dengan linen steril
C-arm yang telah di tutup linen steril. Diatur dan
dipasang posisinya
Bila terdapat bayangan batu opaque bertanda silang
dengan spidol
Tentukan daerah yang akan di punksi/insisi kulit yaitu
titik temu antar garis 2 cm sejajar dan dibawah kosta
XII dengan garis aksila posterior. Beri tanda dengan
spidol.
- Berikan anestesi lokal sampai fascia pada titik 7
Insisi kulit di titik 7, sepanjang 1 - 1 cm.
Punksi melalui insisi kulit tadi dengan tujuan kaliks
inferior berpedoman :
+ Bayangan batu
+ Pyelografi retrograd (RPG)
+ Pyelografi interna (IVP)
+ Ultrasonografi
+ Imaginasi berdasarkan bayangan tulang-tulang
+ Punksi ke arah kutub bawah ginjal dengan sudut
30- 45. Bila jarum telah masuk/ menusuk ginjal
biasanya akan bergerak
seirama dengan
pernafasan penderita.
- Tarik mandrin pelan-pelan sambil dorong sedikit jarum
luar, perhatikan cairan yang keluar dari jarum setelah
mandrin terlepas, Bila yang keluar bukan urin/pus
segera tutup dengan jari dan masukkan kontrast
pelan-pelan dengan perenceran 1:1, sambil dilakukan
fluoroskopi dan diperhatikan apakah jarum telah betul
masuk kalik inferior atau kaliks yang dituju. Bila
kontrast ternyata tidak masuk kaliks / pyelum,
penyuntikan jangan diteruskan. Lakukan punksi
ulangan.

JEF/99/119

Bila punksi sudah tepat segera masukan guide wire

sampai ke pyelum dan jangan sampai melingkar di
jalur nefrostomi.
Cabut jarum punksi pelan-pelan dgn memperta-hankan
guide wire tetap pada tempatnya.
Masukan delator teflon melalui guide wire, mulai ch. 6
bergantian sampai no. 10 atau 12 F, sampai bagian
yang datar dari delator masuk kedalam kaliks kontrol
dengan fluoroskopi.
Masukkan Rigit Guide Wire = antena melalui
fleksibel guide wire.
Lakukan delatasi traktus dengan cara memasukan
Telescopy Delator pada antena secara berturutan
dari yang terkecil sampai ukuran ch. 22.

Cara
Tetap pertahankan antena pada tempatnya .
Kontrol dgn fluoroskopi pada saat manipulasi
Bila terdapat tahanan dari fascia, delator dapat
diputar2 sedikit
Lepaskan delator yang Ch. 22 dan ganti dengan
slotted canulla
Cabutlah antena, pertahankan guide wire fleksibel
dan slotted canulla. Semua delator akan tercabut
bersama antena.
- Masukkan Folley kateter Ch. 18 atau 20 yang telah
dipotong ujungnya dengan tuntunan guide wire dan
slotted canulla. Bagian baloon kateter harus berada
dalam kaliks. Cabut slotted canulla dan kembangkan
baloon kateter dengan H2O atau PZ 2 5 ml.
Lepaskan guide wire, kontrol dengan memasukkan
kontrast melalui kateter.
Fiksasi kateter dengan jahitan benang sutera.
Hubungkan dengan kantong urin.

Perawatan Nefrostomi
Untuk nefrostomi dengan indikasi 1 & 2 (infeksi) maka
pemberian antibiotika sejak sebelum tindakan diteruskan.
Pedoman :
a.Jenis antibiotika berdasarkan kultur dan antibiogram
b. Bila belum ada kultur dan antibiogram :
c. Kombinasi ampicillin/ derifatnya dan aminogliko-sida
d. Cephalosporin generasi III, untuk kasus gagal ginjal
berat
Bila tidak infeksi cukup diberikan obat golongan
nitrofurantorin atau asam nalidisat peri operatif.
1. Perhatikan kateter / pipa drainage, jangan sampai
buntu karena terlibat, dll.

JEF/99/120

2.
3.
4.
5.
6.

Perhatikan dan catat secara terpisah produksi cairan

dari nefrostomi
Usahakan diuresis yang cukup
Periksa kultur urin dari nefrostomi secara berkala
Bila ada boleh spoeling dengan larutan asam asetat
1% seminggu 2x
Kateter diganti setiap lebih kurang 2 minggu. Bila
nefrostomi untuk jangka lama pertimbangkan
memakai kateter silikon.

JEF/99/121

OPERASIONALISASI ESWL EDAP LT - 02

Persiapan penderita:
1. Sedative (valium) dan analgetika kalau dianggap perlu
dapat diberikan
2. Antibiotika diberikan mulai sehari sebelumnya bila
terdapat bakteriuria bermakna
3. Tidak diperlukan puasa
4. Untuk batu ureter distal penderita diusahakan defekasi
(bab) dahulu dan buli-buli dalam keadaan terisi (jangan
miksi dahulu sebelum ESWL).
Alat
I I. Menyalakan dan Booting Unit :
a. Power dan regulator bekerja pada 220 volt
b. Tombol M-24 di unit Control Console harus
terangkat (tombol berwarna merah)
c. Power Supply Unit (PSU) :
1. Tangkai berwarna merah putar ke arah ON, lampu
kuning menyala.
2. Kunci putar ke arah ON.
3.Tekan tombol hitam - lampu hijau menyala.
Sebagian unit telah menyala , kecuali X - ray unit.
II. Operasionalisasi Unit Control - Console ( Unit X-ray)
Digunakan tanpa penderita.
1. Tekan tombol X-01 sehingga unit X-Ray menyala,
tunggu 2-3 menit akan keluar tulisan Ready for
Operation pada monitor A.
Catatan :Off button X-02 untuk mematikan X-Ray. XRay baru boleh dimatikan bila semua session telah
selesai. Diantara 2 penderita jangan tekan X-02.
2. Fluoroskopi (tombol X-29) ditekan sampai menyala
pada monitor A (tombol X-30, monitor B menyala).
3. Tombol X-22 (switch auto/manual regulation) dari KV (X16) dan mA (X-17),
mengatur dose rate controle
(DRC). Sebaiknya dimulai secara manual dahulu yaitu
dengan mematikan tombol X-22.
(misalkan X-16
sampai 60 KV dan X-17 sampai 6.0 mA). Kemudian
tekan X-22
sampai menyala, maka kV dan mA
menyesuaikan secara otomatis.
4. Pemanfaatan X-Ray :
Dimulai dengan menekan tombol M-19. Tekan tombol
M-20 untuk mengaktifkan X-ray unit sampai M-20
menyala.
Tekan M-23 terus menerus untuk mengembang-kan balon
X-ray sampai lampu menyala.
III. Operasionalisasi Unit Control console - Unit USG
1. Pastikan tidak ada gelembung udara dalam balon.
Tekan tombol F3.
2. Tekan tombol 1 pada keyboard untuk mengaktifkan
monitor 1 atau monitor

JEF/99/122

3.

Luruskan arah panah pada monitor 2, gambar 1 dan 2

dengan joystick M
4. Berikan lubrikan pada membran dan kulit penderita
pada sisi letak batu.
5. Dengan menekan tombol F3 pada keyboard, harus
diisi data penderita dan komentar atau tekan tombol
return : 2x
6. Mengembangkan balon :
a. Aktifkan ultrasound unit dengan mengempes-kan
balon X-Ray, dengan menekan terus-menerus
tombol M-21 sampai menyala.
b. Tekan tombol M-22 guna memindahkan probe
ultrasound ketempatnya
c. Matikan M-19 u/ dpt mengisi membran balon.
d. Tekan M-17 sambil melihat monitor-1 sehingga
dicapai luas permukaan kontak yang optimal
antara membran dengan kulit.
e. Melihat pada layar monitor-1 posisi ginjal dan batu
dicari dengan memainkan ketiga Joy-stick M1 M2 - M3 secara sistematis.
f.
Usahakan posisi pusat dari ginjal dan batu berada
pada fokus tembakan.
g. Bilamana
masih belum
jelas dapat diatur
gambaran potongan ginjal pada Ultrasonografi
dengan menekan tombol M4a atau M4b (M4a :
posisi longitudinal; M4b: posisi transversal/
melintang). Lihat monitor 2 gambar kanan bawah.
h. Isilah data penderita pada monitor B dengan
tombol-tombol huruf / angka di-keyboard.

IV. Positioning Batu

a. Dengan unit X-Ray :
a.1.Letakkan batu dalam layar monitor A.
a.2.Tepatkan batu dengan menggunakan Joy-stick M2
pada tanda pusat tembakan (+) dengan X-Ray aktif
( Fluoroskopi aktif dengan menekan X-29).
a.3.Putar arah inklinasi dengan Joystick M-1 ke arah
sesuai dgn letak batu dgn memperhatikan tulang
rusuk dan tulang-tulang disekelilingnya.
a.4.Dengan Joystick M3, maka kedalaman batu
terhadap pusat tembakan diatur sampai tepat pada
pusat tembakan (+).
a.5.Dengan memakai Joy-stick M1 dan fluoroskopi aktif
dapat dilihat berbagai posisi batu, batu harus tetap
pada fokus tembakan.
a.6.Tekan tombol X-47 untuk memory, pindahkan
gambar pada monitor B.
b. Dengan unit ultrasonografi :
b.1.Aktifkan ultrasosnografi lihat Bab III.
b.2.Tepatkan batu pada puncak tembakan

JEF/99/123

b.3.Gunakan Joystick M2 secara sistematis untuk

mencari batu.
V. Tambahan
1. Usahakan
melakukan
tembakan
dengan
memanfaatkan ultrasound.
2. Bilamana tidak memungkinkan dengan ultrasound
dapat digunakan X - Ray dengan catatan pada waktu
balon X-Ray mengembang, energi akan berkurang
25%. Untuk itu bila selesai memonitor dengan X-Ray,
balon harus dikempeskan dengan menekan tombol
M-21.
3. Tembakan dimulai pada posisi tombol M-10 dan M11 paling rendah (power dan frekwensi).
4. Tekan tombol M-6 sampai menyala dan dilanjutkan
dengan menekan tombol M-9
sampai menyala.
Power dan frekwensi dapat ditingkatkan secara
bertahap sampai batas nyeri yang bisa diterima oleh
penderita dengan menggunakan tombol M-10 dan
M11.
5. Disarankan frekwensi maksimal 4Hz yang umum
digunakan adalah 1 dan 2 Hz. Sebaiknya ditentukan
lama dan storage tiap session.
6. Selama tembakan posisi batu diikuti dan dipantau
bila perlu di koreksi terus menerus.
7. Untuk mengakhiri tembakan tekan tombol M-8 dan M7. Kembalikan tombol M-10 dan M-11 pada posisi
terendah.
VI. Laporan Tindakan
1. Aktifkan monitor 2 dengan menekan tombol 1 pada
keyboard.
2. Tekan ombol F5 sehingga terlihat form data isisan
penderita dan penyakit.
3. Isi :
-Nama, kelamin dan umur penderita.
-Operator : Isi dengan singkatan nama yang baku
(misalkan WS)
- Lokasi batu
- US location : YA atau TIDAK
- Rx location : YA atau TIDAK
- Rx exposure : tulis sesuai X-16, X-17 & X-19
- Comments :Batu : Hancur atau Tidak; Nyeri : Ya
atau Tidak (keberhasilan, kegagalan, nyeri, catatan
lain yang diperlukan).
Gunakan tanda panah arah dan ataupun untuk
mengisi. Hapus : tekan DEL.
4. Siapkan printer dengan power on dengan kertas
ukuran kuarto.
5. Tekan ctrl-F9 untuk pencetakan. Dibuat 2 copies
laporan.

JEF/99/124

6.

Untuk mengaktifkan layar kembali : monitor 1 : tekan

F5 : exit, untuk monitor 2 : tekan F3.

VII. Printing Foto

a. Untuk printer X-ray tekan tombol M12, lihat di monotor
kecil, tekan tombol print pd printer unit.
b. Untuk printer USG - tekan tombol M-13. Tekan tombol
print pada printer unit.
c. Potonglah kertas film dengan menekan tombol cut
(cutter).

JEF/99/125

URS
( URETERORENOSKOPI )
Suatu tindakan Endoskopi seperti Sistoskopi dengan
perbedaan utama pada anatomi ureter dan ginjal serta
ukuran yang kecil dari instrumentasi, untuk melihat dan
melakukan tindakan didalam ureter dan ginjal.
DIAGNOSIS :
1. Dokter umum :
Anamnesa
Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan foto rotgen
Merujuk pasien ke Spesialis Urologi
2.

Spesialis Urologi :
Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan penunjang
Tindakan URS

Indikasi URS :
1. Diagnosa
Evaluasi filling defect atau obstruksi pada
radiologi
Evaluasi gross hematuri unilateral
Evaluasi maligna cytologi unilateral
Surveilance pada terapi konservatip tumor tractus
urinous atas
2.

Tindakan
Untuk batu-batu ureter atau dan ginjal basket
(tertentu) :
+ diambil dengan forceps atau
+ dipecah (lithotripsi)
Biopsi tumor /polyp ureter
Reseksi tumor
Dilatasi strictura
Pengambilan benda asing

ALAT-ALAT :
Baju operasi steril (operator/ asistensi/ instrumen).
Sarung tangan
Duk steril
Duk klem

JEF/99/126

Alat set endoskopi

Sheath + optic ukuran bermacam-macam (6 sampai
15 Ch)
Optik 0o atau lainnya
Guidewire
Kateter ureter
Stone basket
Forceps
C arm (Fluoroscopy)

TEKNIK OPERASI :
1. Posisi pasien tergantung letak batu biasanya : lithotomi
2. Dilakukan retrograde pyelografi untuk melihat anatomi
ureter
3. Bila perlu dilatasi muara ureter
4. Masukkan alat URS secara avue dan bantuan
fluoroskopi
5. Lakukan tindakan yang diperlukan
6. Bila batu perlu dihancurkan dipakai Elektro Hidrolik
Litholapasy atau Lithoclast (Pneumatik) atau sarana
lainnya
7. Bila perlu pemasangan ureter kateter / DJ Stent
PERAWATAN PASCA OPERASI
Tergantung tindakan yang telah dilakukan misalnya, jika
pengambilan batu intra ureter sebaiknya 6 minggu dilakukan
IVP untuk melihat komplikasi dsb.
Bila dipasang DJ Stent, diambil bila sudah tidak dibutuhkan
melaui cystoskopi.

JEF/99/127

KARSINOMA BULI-BULI
Karsinoma buli adalah keganasan berasal dari epitel
(mukosa) buli-buli, dan anak-anak paling sering berasal dari
otot.
DIAGNOSIS
Anamnesa : Keluhan utama adanya hematuria dengan sifat
:
- Gross (makroskopis) tanpa nyeri dan
intermiten dapat terjadi (berulang serta
retensi urin karena tersumbat bekuan
darah).
- Disuria yg lama dan berulang
- Retensio urin karena klot
Faktor peningkat resiko :
Bahan pewarna : naphtylamin dan benzidin
TAR dalam tembakau
Pemanis sintetis : Sodium siklamat, sodium sakarin
Skistosomiasis
Infeksi / iritasi kronis buli
Analgetikum : phenacetin
Pemeriksaan klinis
1. Status Umum : Tanda vital, berat badan, status
penampilan (Karnofsky).
2. Status Urologi : Adanya masa suprasimfiser, tanda
invasi organ terdekat, tanda-tanda metastase.
Palpasi : Adanya masa suprasimfiser, masa daerah
flank.
Colok dubur : Adanya masa pada buli-buli dan prostat.
Bimanual palpasi pada keadaan narkose
Pemeliharaan Laboratorium
Darah lengkap
Faal Hemostasis
Faal hati
Faal Ginjal
Urinalisis
Kultur Urin dan tes kepekaan.
- Sitologi Urin, dinilai menurut sistim Broder, di bagi 5
kelas :

Kelas I
: tidak di ketemukan sel

Kelas II : di ketemukan sel yang normal

Kelas III: diketemukan sel dengan perubahan atipik

Kelas IV: di ketemukan sel yang mencu-rigakan

keganasan

Kelas V : di ketemukan sel-sel ganas.

Pemeriksaan Radiologis :
Thoraks foto PA / lateral
IVP

JEF/99/128

USG buli-buli, ginjal dan abdomen

CT Scan abdomen, dikerjakan dgn indikasi ttt.
Pemeriksaan Sistoskopi :
Pemeriksaan ini dikerjakan bila pemeriksaan yang disebut
diatas di ketahui hasilnya. Dan bila hasilnya menyokong
adanya karsinoma buli-buli, maka penderita sekaligus
dipersiapkan untuk dilakukan reseksi tumor dan staging.
Pemeriksaan sistoskopi dengan tujuan diagnostik saja, di
kerjakan bila :
1. Pemeriksaan yang lain tidak menyokong adanya
karsinoma buli-buli
2. Penderita mengalami penyulit retensi urin karena
tersumbat bekuan darah.
Pada sistoskopi diagnostik ini sekaligus dilakukan
pemeriksaan bimanual palpasi dalam keadaan narkose dan
biopsi.
Histopatologi :
Pemeriksaan histopatologi untuk menentukan :
1. Jenis Karsinoma. Sebagian besar karsinoma buli-buli
berasal dari epitel (mukosa). Yang sering adalah
karsinoma sel transisi (TCC), karsinoma sel
skuamosa, adeno karsinoma
2. Derajat Infiltrasi. Ditentukan berdasarkan infiltrasi sel
ganas terhadap membrana basalis (lamina propria)
dan lapisan otot buli-buli.
3. Derajat degenerasi / deferensiasi. Ditentukan
berdasarkan susunan dan tebalnya lapisan sel,
gambaran inti sel dan perbandingan antara inti sel
dengan sitoplasma.
Derajat I : diferensiasi baik (well differentiated)
Derajat II: diferensiasi sedang
(moderatly differentiated )
Derajat III: diferensiasi jelek (poorly differen-tiated)
Derajat IV: diferensiasi tak beraturan
(undifferentiated )
Diagnosa Stadium klinis :
Setelah data klinis, laboratoris, radiologis, histopatologi
ditegakkan, diperlukan staging guna memilih terapi yang
adekuat untuk penderita.
Stadium dengan sistim TNM :
Stadium O :
Tis dan Ta
Stadium I :
T1 No Mo
Stadium II :
T2
Stadium III :
T3a dan T3b
Stadium IV :
T4 No Mo
Semua T
Semua T

N1-3
Semua N

JEF/99/129

Mo
M1

Stage

Batasan

JEF/99/130

T
N
M
Tx
To
Tis
Ta
T1
T2
T3
T4
Nx
No
N1
N2
N3
Mx
Mo
M1

Ektensi dari tumor primer (pemeriksaan

fisik, imaging, sistoskopi dan biopsi /
reseksi.)
Kelenjar limfa regiona;, yaitu kelenjar limfa
di bawah bifurcatio arteria iliaka komunis
sepanjang arteria iliaka interna.
Metastase jauh (pemeriksaan fisik dan
imaging).
Tumor primer tidak bisa di nilai ekstensinya
(tidak tersedia fasilitas sistoskopi dan
reseksi).
Tidak didapatkan tumor primer.
Karsinoma in situ yaitu tumor yang datar /
difuse flat tumor.
Karsinoma papiler tidak invasive, belum
menembus membrana basalis.
Tumor invasi sampai ke sub mukosa.
Tumor invasi sampai ke otot superfisial, <
setengah lapisan otot dan bersih dengan
reseksi transuretra.
Tumor invasi:
+ 3a melebihi tebal otot
+ 3b mengenai lemak peri vesikal.
Tumor invasi ke : prostat, uterus, vagina,
dinding pelvis, dinding abdomen.
Keadaan kelenjar limfa tidak bisa dinilai
Tidak terdapat metastase ke kelenjar limfa
Metastase tunggal dgn diameter < 2 cm
Metastase tunggal dgn diameter 2 - 5 cm,
Metastase multipel dgn diameter < 5 cm
Metastase dengan diameter > 5 cm
Metastase jauh tidak bisa dinilai
Tidak ada metastase jauh
Terdapat metastase jauh

Pembagian staging yang lain adalah menurut Jewett

Strong Marshall Stage.

Reseksi Transuretra
Dengan resektoskop dilakukan reseksi transuretra dalam
keadaan narkose baik sebagai monoterapi maupun dengan
tujuan mengurangi masa tumor.
Cara ini dilakukan dengan menggunakan peralatan
endoskopi.
Sistektomi Partial
Pengangkatan buli-buli secara parsial (sebagian buli-buli)
sebatas daerah tumor. Adapun teknik operasi dengan cara

JEF/99/131

pendekatan supra pubik, identifikasi buli-buli dan kelenjar

getah bening daerah pelvis, ligasi arteri vesicalis superior,
dilakukan limfadenektomi daerah pelvis dan wide eksisi
tumor minimal 2 cm daerah bebas tumor.
Radikal Sistektomi
Pengangkatan organ yang lebih luas / radikal. Pada laki-laki
dilakukan pangangkatan buli-buli, peritoneum daerah pelvis,
prostat, vesicula seminalis dengan cara sistoprostatektomi
radikal, termasuk limfadenektomi daerah pelvis. Pada
wanita pengangkatan buli-buli disertai organ sekitarnya
termasuk peritoneum daerah pelvis, uretra, serviks, uterus
sepertiga dinding depan vagina, ligamen maupun ovarium
disertai
Limfadenektomi daerah pelvis. Diversi urin
dikerjalan berdasarkan persetujuan dokter, penderita
maupun kebiasaan operator, baik yang kontinen maupun
yang inkontinen. Metode yang biasa digunakan adalah
dengan cara Coffey atau cara Bricker.
Radiasi
Radiasi yang diberikan adalah eksternal radiasi dengan
dosis 6000 7000 rad diberikan selama 5-8 minggu untuk
tujuan kuratip dan 2000 rad untuk preoperatip (sistektomi).
Kemoterapi
Kemoterapi diberikan secara topikal intravesikal.

Penanganan karsinoma buli-buli

JEF/99/132

1.
2.
3.
4.

Reseksi
transuretra
Operasi
sistektomi.
SALVAGE
sistektomi
Sistostika :
- Intravesika
- Sistemik

5.

Radiasi
eksterna

6.

Imunologi
(BCG intra
fesikal)

Ta, T1, T2
Tis, T3, T4 prostat, No, Mo
T2 res G 3-4
Ta, T1 residif
T1, G 3-4
T1 m
Sebagai pengobatan alternatif
untuk T3, T4
Untuk M1 multiple
Pra operasional radikal
T3, N 1-3, Mo
Alternatif u/ T2, G3-4, Nx, Mo
T3, T4, Nx, Mo
Ta, T1 (sebagai alternatif)

1. Reseksi Transuretra buli-buli.

Alat yang dipersiapkan
Cold light fountain standart (lampu endoskopi).
Kabel cahaya fiber optik
Pipa air dengan Luer lock
Resektoskop set terdiri dari :
Resktoskop Sheath dengan obturator No. F 24
atau F 27
Teleskop optik 30 o
Working elemen
Cutting Loop
Coagulating elektroda
High Frequency Cord
Protection tube.
Bougie Roser.
Three Way catheter F 24 dan urobag.
Desinfeksi klem
Sarung tangan dua pasang ukuran sesuai
Linen set terdiri dari : taplak penutup meja instrumen,
sarung kaki 2 buah, doek besar berlubang, baju/skot
operasi.
Cairan irigan yang digunakan Water for irrigation.
Teknik Operasi
Pasang foto-foto pada light box
Setelah dilakukan anestesi baik regional ataupun
general, penderita diletakkan dalam posisi lithotomi.
Dilakukan pemeriksaan colok dubur dan bimanual
palpasi

JEF/99/133

Dilakukan desinfeksi dengan larutan povidone jodine :

di daerah penis, skrotum sebagian dari kedua paha
dan perut sebatas umbilikus.
Persempit lapangan operasi dengan memasang
sarung kaki pada kedua kaki dan doek panjang
berlubang untuk bagian perut ke atas
Dilakukan panendoskopi dengan sheath No. F16,
Optik 30o, untuk evaluasi uretra
Dilatasi dengan bougie roser secara gentle
Dengan sheath F 27 atau F 24 Sheat Resektoskop
dengan obturator secara gentle dimasukkan ke dalam
buli-buli
Kemudian dilakukan evaluasi buli-buli, sebelum
melakukan reseksi harus diperhatikan lokasi, ukuran
tumor, bentuk tumor.
Reseksi dilakukan / dimulai dari daerah tumor yang
berbatas tegas dengan mukosa buli-buli yang normal
(daerah margin). Kemudian reseksi tumor dilanjutkan
sampai tampak otot buli-buli sambil melakukan
hemostatis dengan cara fulgurasi. Selama reseksi,
cairan irigan diatur sedemikian rupa sehingga operator
dapat melakukan reseksk tumor dengan baik, serta
tidak menyebabkan perforasi buli-buli.
Untuk tumor yang besar, dan dasar tumor yang luas
bentuk sesile, tumor papiler yang multiple, serta lokasi
tumor yang sulit, suker untuk melakukan reseksi
sampai bersih.
Hati-hati melakukan reseksi tumor di muara ureter
daerah trigonum, kemungkinan terjadi sikatrik di muara
ureter sangat besar sehingga dikawatirkan dapat
menyebabkan terjadinya striktur. Beberapa peneliti
menggunakan penuntun sten kateter ureter sebelum
melakukan reseksi.
Untuk tumor di dinding lateral buli-buli hati-hati akan
terjadinya rangsangan nervus obturator saat
melakukan reseksi, sehingga terjadi kontraksi otot
aduktor paha yang dapat mengakibatkan perforasi
buli-buli.
Apabila tumor sudah bersih, dasar otot yang sudah
dilakukan reseksi dilakukan biopsi untuk menilai
dalamnya infiltrasi tumor ( staging ).
Setelah dilakukan hemostasis, dilakukan pemasangan
three way kateter No. F 24, sambil dilakukan spoeling
dengan cairan NaCl 0,9% sampai jernih. Tidak
dilakukan pemasangan traksi kateter.
Jaringan reseksi timor dan biopsi dasar tumor
dilakukan pemeriksaan PA.

a. Partial Sistektomi
Indikasi :

JEF/99/134

Tumor tunggal, T1-T3, lokasi tumor pada dinding

lateral buli-buli, atap buli-buli (dome), tumor pada
divertikel, adeno karsinoma daerah dome yang
berhubungan dengan urachus.
Teknik Operasi
Pendekatan Retroperitoneal.

Persiapan operasi pada umumnya.

Pemberian antibiotika profilaksis, premedikasi.

Setelah anestesi general, penderita diletakkan dalam

posisi supine.

Dilakukan pemasangan kateter No. F 16

Desinfeksi lapangan operasi dengan larutan povidone

yodine di daerah penis, skrotum, sebagian dari
pangkal paha, kateter, perut sebatas umbilikus, &
vulva (wanita).

Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril.

Insisi midline supra pubik, perdalam lapis demi lapis.

Identifikasi buli & peritonium disisihkan ke kranial.

Bebaskan dinding buli kearah lateral & posterior.

Identifikasi KGB ipsilateral dengan cara mengikuti

percabangan anterior dan posterior arteri iliaka interna,
sampai tampak pedikel arteri vesikalis superior, ligasi
arteri vesikalis superior.

Jika KGB tampak besar dilakukan limfadenektomi dan

dilakukan pemeriksaan froozen section.

Setelah buli-buli terekspose dengan baik dimana

operator sudah dapat memprediksi letak tumor yang
sudah dilakukan evaluasi sebelumnya dengan
pemeriksaan
sistoskopi,
operator
mulai
memperkirakan insisi dinding buli-buli. Letak insisi
harus jauh dari lokasi tumor. Beberapa peneliti
menganjurkan tiga sampai empat sentimeter dari leher
buli-buli dan tiga sampai empat sentimeter dari tepi
tumor, sehingga terekspose dengan baik.

Dengan bantuan dua buah jahitan pagar yang sudah di

buat sebelumnya pada dinding buli-buli, dilakukan insisi
dinding buli-buli diantara dua jahitan pagar. Insisi
diperluas dengan kromklem sehingga tampak tumor
yang sudah dievaluasi sebelumnya.

Gunakan allis clamp agar lapangan pandang tumor

dalam buli-buli tampak jelas, sambil melakukan
hemostasis yang baik dengan elektro surgikal.

Apabila dalam perencanaan eksisi tumor diperkirakan

akan mengenai muara ureter (karena lokasi tumor
dekat dengan muara), maka dapat digunakan stent
kateter ureter.

Lindungi jaringan mukosa buli-buli normal dengan

kasa, guna mengisolasi jaringan tumor. Setelah
jaringan tumor dapat diekspose dengan jelas,
dilakukan wide eksisi jaringan tumor 2-3 cm dari
margin, termasuk lemak perivesikal.

JEF/99/135

Jika eksisi tumor mengenai muara ureter, dapat

dilakukan reimplantasi ureter, yang sering digunakan
adalah cara Politano-Ledbetter.
Sesudah jaringan tumor dieksisi dilakukan penjaitan
dua lapis.
Tidak dianjurkan pemasangan kateter sistostomi.
Pasang drain prevesikal, & kateter F 22 atau F 24
Jahit dinding abdomen lapis demi lapis.

Pendekatan Trans Peritoneal

Untuk tumor daerah dinding posterior buli-buli,

dianjurkan dengan pendekatan transperitoneal.

Insisi midline suprasimfisis, perdalam.

Identifikasi buli-buli dan peritonium, buka peritonium

daerah midline, sisihkan usus.

Identifikasi vasa iliaka interna dan percabangan arteri

vesikalis superior, serta dilakukan ligasi.

Bebaskan dinding posterior buli-buli serta identifikasi

kelenjar getah bening ipsilateral.

Jika KGB tampak besar dilakukan limfadenektomi dan

dilakukan pemeriksaan froozen section sebelum
mengambil keputusan lebih lanjut.

Setelah buli-buli terekspose dengan baik dimana

operator sudah dapat memprediksi letak tumor yang
sudah dilakukan evaluasi sebelumnya dengan
pemeriksaan
sistoskopi,
operator
mulai
memperkirakan insisi dinding buli-buli. Letak insisi
harus jauh dari lokasi tumor. Beberapa peneliti
menganjurkan tiga sampai empat sentimeter dari leher
buli-buli dan tiga sampai empat sentimeter dari tepi
tumor, sehingga terekspose dengan baik.

Dengan bantuan dua buah jahitan pagar yang sudah di

buat sebelumnya pada dinding buli-buli, dilakukan insisi
dinding buli-buli diantara dua jahitan pagar. Insisi
diperluas dengan kromklem sehingga tampak tumor
yang sudah dievaluasi sebelumnya.

Gunakan allis clamp agar lapangan pandang tumor

dalam buli tampak jelas, sambil melakukan
hemostasis yg baik dgn elektro surgikal.

Apabila dalam perencanaan eksisi tumor diperkirakan

akan mengenai muara ureter (karena lokasi tumor
dekat dengan muara), maka dapat digunakan stent
kateter ureter.

Lindungi jaringan mukosa buli-buli normal dengan

kasa, guna mengisolasi jaringan tumor. Setelah
jaringan tumor dapat diekspose dengan jelas,
dilakukan wide eksisi jaringan tumor 2-3 cm dari
margin, termasuk lemak perivesikal.

Jika eksisi tumor mengenai muara ureter, dapat

dilakukan reimplantasi ureter, yang sering digunakan
adalah cara Politano-Ledbetter.

JEF/99/136

Sesudah jaringan tumor dieksisi dilakukan penjaitan

dua lapis.
Tidak dianjurkan pemasangan kateter sistostomi.
Pasang drain prevesikal, & kateter F 22 atau F 24
Jahit dinding abdomen lapis demi lapis.

b.

Radikal Sistektomi
Persiapan preoperasi

Radiasi/ kemotrapi preoperasi dilihat kasus

perkasus

Bowel sterilisasi
Prinsip teknik operasi :
Pengangkatan organ yang lebih luas / radikal. Pada lakilaki dilakukan pengangkatan buli-buli, peritonium daerah
pelvis, prostat, vesicula seminalis dengan cara
sistoprostatektomi radikal, termasuk limfadenektomi
daerah pelvis. Pada wanita pangangkatan buli-buli
disertai organ sekitarnya termasuk peritonium daerah
pelvis, uretra, serviks, uterus, sepertiga dinding depan
vagina,
ligamen
maupun
ovarium
disertai
Limfadenektomi daerah pelvis. Diversi urin di kerjakan
berdasarkan persetujuan dokter, penderita maupun
kebiasaan operator, baik yang kontinen maupun yang
inkontinen. Metode yang biasa digunakan adalah dengan
cara Coffey atau cara Bricker.
Follow Up :
Tahun I : setiap 3 bulan
Tahun II
: setiap 4 bulan
Tahun III : setiap 6 bulan & seterusnya.
Hal yang diperiksa pada saat kunjungan ulang :
Tentukan status penampilan ( performance status ),
menurut kriteria Karnofsky. Menentukan T,N dan M.
Dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorik dasar,
dan sitologi urin.
Sistoskopi di kerjakan setiap kali kunjungan ulang, kecuali
telah dikerjakan sistektomi.
Foto thorak : setiap 6 bulan sekali
Pyelografi intravena : setelah 6 bulan, 12 bulan dan bila ada
indikasi tertentu.
PH dan elektrolit darah dikerjakan setiap kali kunjungan
untuk penderita dengan diversi urin.
Pemeriksaan yang lain dikerjakan hanya atas dasar indikasi
tertentu.

JEF/99/137

KARSINOMA PROSTAT
Karsinoma prostat adalah keganasan yang berasal dari sel
acinus prostat.
DIAGNOSIS
Anamnesa :
Keluhan
utama,
lamanya
keluhan,
pemeriksaan, pengobatan dan rujukan
Gejala-gejala obstruksi infravesikal
Tanda-tanda metastase

riwayat

Pemeriksaan klinis :
Status umum : Tanda vital, Berat badan, Status
penampilan (Karnofsky)
Status urologi :
Inspeksi : Tanda-tanda pembesaran kelenjar
regional / juksta regional, tanda-tanda invasi organ
terdekat, tanda-tanda metastase.
Palpasi : Kelenjar inguinal, kelenjar hypogas-trika,
kelenjar Virchow, massa tumor di supra pubik.
Colok dubur
: Nodulus, konsistensi prostat
berdungkul keras, mobilitas, invasi perkontinuitatum
ke vesikula seminalis, rektum.
Pemeriksaan laboratorium :
Darah lengkap
Faal hemostasis
Faal hati
Elektrolit
Urinalisis
Kultur urin dan tes kepekaan
Antigen spesifik untuk prostat (PSA)
- Alkali fosfatase curiga metastase tulang
Pemeriksaan radiologis :
Thoraks foto PA/lateral
IVP
USG abdomen
TRUS
Bone survey/scanning
CT scanning
bila diperlukan
- MRI
Histopatologi pre operasi :

Sitologi urin bila didapatkan hematuria

Colok dubur teraba nodul keras, didapatkan

peningkatan PSA > 4 ng/dl, lesi hypoekhoik pada
TRUS dilakukan Biopsi prostat

JEF/99/138

Uretrosistoskopi :

Adanya kecurigaan invasi pada uretra, bladder neck,

buli-buli dilakukan uretrosistoskopi.
Diagnosa stadium klinis :
Histopatologi (sitologi urin/Biopsi) diagnosa stadium
klinis guna memilih terapi yang adekuat untuk
penderita.
Staging
Stage A1
Stage A2
Stage B1
Stage B2
Stage C
Stage C1
Stage C2
Stage D1
Stage D2

Batasan
Fokal
Difuse
Tumor pd 1 lobus kurang dari 1,5 cm
Tumor pada 2 lobus lebih dari 1,5 cm
Ekstensi ekstrakapsuler ke lemak
periprostatik, bladder neck atau
vesikula seminalis
Invasi vesikula seminalis (-)
Invasi vesikula seminalis (+)
Metastase regional ke kel. Lymfe pelvik
atau hydronefrosis karena obstruksi
uretra
Metastase kelenjar jauh, tulang, paru,
liver dan jaringan lunak lain

PROSTATEKTOMI RADIKAL
- Teknik suprapubik, insisi midline suprapubik sampai
dengan 2 cm di atas umbilikus membuang prostat,
vesikula seminalis beserta lymfedenektomi pelvik
meninggalkan jaras syaraf vaskuler.
- Tehnik perineal, insisi mercy pada perineal membuang
prostat, vesikula seminalis, jaras syaraf vaskuler
terpotong, insisi kedua di atas untuk lymfedenektomi
pelvik.

RADIASI EKSTERNA
Radiasi eksterna dengan rasdioterapi simulator (a.l :
Xymatron) baik untuk terapetik, adjuvan maupun
paliatif.
RADIASI IMPLANTASI
Retropubik implantasi I 125 pada prostat
TERAPI HORMONAL
BEDAH, Orkhidektomi subkapsuler
MEDIKAMENTOSA dengan estrogen, LH-RH agonis,
anti androgen
KEMOTERAPI

JEF/99/139

Dengan sitostatika pd kasus hormonal resisten

PENGOBATAN PALIATIF
Terutama pengobatan bebas nyeri pada keganasan
lanjut.
Radiasi eksterna pasca operasi
Dilakukan setelah TURP sebagai terapik adjuvan atau pada
prostatektomi radikal bila masih ada spillage, dosis 60 65
Gy.
Paliatif Radiasi eksterna untuk metastase tulang :
Lokal, dosis 3500 4000 cGy selama 2 minggu
Difus, radiasi hemibogy 800 cGy tiap kali pemberian
RADIASI IMPLANTASI
Dengan I 125 dimasukkan ke prostat melalui insisi
suprapubik dosis total 10.000 sampai 17.000 rads
HORMONAL TERAPI

Orkhidektomi subkapsuler, dengan anestesi lokal

infiltrasi ke arah funikulus atau anestesi umum atau
regional, insisi pada raphe, dibuka rongga kanan kiri,
buka tunika vaginalis keluarkan isi testis dengan
meninggalkan epididimis dan kapsul.

Medikamentosa :
Estrogen, preparat DES dosis 3 mg/hari
LH-RH agonis : leuprolide acetate, goserlin
Antiandrogen : ketoconazole, flutamide

KOMBINASI ANDROGEN BLOKADE

Kombinasi antiandrogen dengan LH-RH analog atau
orkhidektomi
KEMOTERAPI
Terutama untuk kasus hormonal resisten :
Obat
Epirubicin

Dosis
mg/m2
25-30

Rou
te
i.v

Adriamycin

30

i.v

Cyclophos
phamide

100

p.o

Adriamycin 5060

i.v

Platinumcis 5060

i.v

Pemberian Frekuensi
hari ke
1-8-15
Tiap
minggu
1-8
Diulang
tiap 4
mgg
1 s/d 14
Diulang
tiap 4
minggu
1
Diulang
tiap 4
minggu
1
Diulang
tiap 4
minggu

JEF/99/140

RADIASI EKSTERNA
Stage A1, A2, B1 dimana lymfedenektomi hasil (-)
radiasi pada prostat saja dosis total 6400 cGy selama
6,5 minggu.
Stage A2, B tanpa lymfedenektomi radiasi dengan
dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu dilanjutkan pada
prostatnya saja 2000 cGy selama 2 minggu
Stage A2, B dengan lymfedenektomi hasil (+) area
radiasi diperluas sampai dengan Th 2 sampai L5
dengan dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu dilanjutkan
pada prostatnya saja 2000 cGy selama 2 minggu
Stage C dengan lymfedenektomi hasil (-) radiasi area
pelvik dengan dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu
dilanjutkan daerah prostat saja 2000 cGy selama 2,5
minggu
Stage C dengan lymfedenektomi hasil (+) radiasi area
pelvik bila kelenjar para aorta positif juga diradiasi
dengan dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu dilanjutkan
daerah prostat saja 2500 cGy selama 2,5 minggu
Stage D1 area pelvik dengan dosis 4500 cGy selama
4,5 minggu dilanjutkan daerah prostat saja 2000 cGy
selama 2 minggu

PENATALAKSANAAN TERAPI
Stadium
A
A1
A2

Batasan
Differensiasi baik,
fokal
Bukan well
differensiasi, difus

B,B1,B2

D
D0
D1
D2
D3

Tumor keluar dari

prostat
Metastase jauh (-)
PSA normal
Metastase jauh
PSA meningkat
persisten
Metastase kel.
Lymfe regional
Metastase ke tulang
atau organ lain
Metastase jauh
progresif lagi
setelah terapi
hormonal

Alternatif
Prostatektomi
radikal
Radiasi eksterna
Implantasi I 125
Prostatektomi
radikal
Radiasi eksterna
Implantasi I 125
Prostatektomi
radikal +
radiasi adjuvan
radiasi eksterna
Hormonal
Hormonal
Radioterapi
Hormonal
Kemoterapi

JEF/99/141

TRAUMA GINJAL
Trauma ginjal adalah suatu proses rudapaksa yang dapat
menimbulkan kerusakan ginjal, bisa menyebabkan
diskontinuitas kortex atau bahkan dapat merusak medulla
sampai sistim pielokaliks, atau merusak pembuluh darah
utama ginjal. Biasanya merupakan salah satu diagnosa sari
multiple injured patient.
Klasifikasi :
1) Trauma major : 85 %
Kontusio : Memar atau hematom subkapsuler, kapsul
ginjal masih utuh
Laserasi minor : Kerusakan korteks parenkim ginjal
bagian superfisial tanpa disertai kerusakan medula
atau sistim kaliks.
2) Trauma mayor (10-15 %) (Ruptur Ginjal) : Kerusakan
parenkim yang meluas mulai dari korteks dan medulla
sampai ke sistim kaliks
3) Trauma vaskuler (1 %) atau Renal vascular injury :
oklusi atau terputusnya pembuluh darah utama ginjal.
DIAGNOSTIK
a) Anamnesa :
Keluhan, kencing darah, nyeri pinggang, riwayat
trauma ( mode of injury ), riwayat penyakit ginjal
sebelumnya ( batu ginjal, hidronefrosis, kista )
b) Pemeriksaan klinis :
Status Umum : Dicari apakah ada tanda kekurangan
darah atau adanya syok karena berkurangnya volume
darah atau cairan intravaskuler. Dicari apakah ada
kerusakan organ lain akibat proses rudapaksa yang
dialami penderita.
Status Urologis :
Inspeksi : Dilihat apakah ada jejas, hematome, luka
terbuka, luka tusuk, luka masuk atau luka keluar akibat
tembakan didaerah perut bagian atas ( kiri atau
kanan ), pinggang (kanan atau kiri) Dicari apakah ada
gross hematuria.

JEF/99/142

c)

d)

e)

Palpasi : Dicari apakah ada tanda patah tulang iga 12,

dan tanda penumpukan darah didaerah ginjal.
Biasanya ditemui adanya nyeri tekan ataupun nyeri
ketok pada daerah ini.
Auskultasi : Pada kasus dimana sudah terjadi inhibisi
cairan dari retroperitoneal kedalam rongga peritoneal
biasanya ditemui tanda ileus paralitik.
Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan faal
hemostatik, faal ginjal dan eritrosit dalam sedimen
urine pada keadaan syok diperlukan pemeriksaan
hematokrit, analisa gas darah.
Pemeriksaan foto rongen
Pemeriksaan IVP di klinik ini dijadikan sebagai
pemeriksaan standard untuk penilaian klinis adanya
trauma serta menilai berat ringannya trauma ginjal.
Agar dapat terlaksana penderita tidak harus dalam
keadaan syok, dan tidak ada kontrainsikasi lain untuk
pemeriksaan radiologis dengan menggunakan kontrast
serta tidak boleh menunda tindakan yang bersifat livesaving. Pada senter yang lebih maju, umumnya diluar
negari yang dijadikan standard adalah CT-Scan.
Pemeriksaan penunjang lain
Pada keadaan tertentu dimana pemeriksaan IVP tidak
dapat dilakukan atau kurang informatif dapat dilakukan
pemeriksaan dengan ultrasonografi.
Pada kecurigaan trauma pedikel, dapat dilakukan
pemeriksaan arteriografi renal.

Eksplorasi emergensi : adalah suatu tindakan eksplorasi

ginjal yang mengalami trauma yang bernilai live saving
dengan tujuan mengatasi perdarahan. Selain untuk
mengatasi perdarahan indikasi lain eksplorasi emergensi
adalah ; cedera vaskular ginjal, nonviable parenchym,
ekstravasi urine major. Macam perlakuan tergantung pada
derajat kerusakan ginjal yang ditemui saat eksplorasi serta
pertimbangan kondisi ginjal kontralateral. Tindakan yang
paling sering dilakukan nefrektomi. Tindakan lain yang
mungkin dilakukan adalah nefrektomi parsial, reparasi
kerusakan parenkim dan sistim kaliks serta reparasi
kerusakan vaskuler.
Terapi konservatif
: 85% trauma ginjal hanya
membutuhkan tindakan tirah baring.
Eksplorasi tertunda : yaitu tindakan eksplorasi yang
dilakukan pada penderita dengan terapi konservatif
dengan komplikasi berupa
gejala
perdarahan
berulang, infeksi dan timbulnya urinoma.
Terapi Late complication : pada penderita yang pernah
mengalami trauma ginjal dapat timbul komplikasi
berupa hipertensi, fistel arteri-venosa, urolithilasis
dan pielonefritis. Pada penderita tersebut dapat
dilakukan tindakan ;
terapi urolitiasis koreksi
hidronefrosis atau fistel AV, atau nefrektomi.

JEF/99/143

1. Eksplorasi emergensi
A. Persiapan Pra Bedah gawat darurat. :
Melakukan resusitasi kardio-pulmonal, agar
optimal untuk pembedahan emergensi
Mempersiapkan kebutuhan cairan dan darah
yang dibutuhkan untuk pembedahan
Memasang kateter uretra
Melakukan informed consent
B.

Alat yang diperlukan

- Satu set alat major set surgery
Ring spreader besar
Peralatan untuk oklusi pedikel ginjal : klem
satinsky, bulldog
Alat untuk diversi urine atau untuk tindakan
splinting ; DJ Stent, Gastric tube 8 Fr, Kateter
folley 20 Fr
Redon drainage set steril

C.

Teknik Operasi / Eksposur ginjal

Karena besar kemungkinan adanya trauma organ

intraperitoneal maka approach operasi adalah
lewat sayatan perut vertikal dibagian tengah.

Penderita dalam posisi terlentang

Buat sayatan mediana dari prosesus sifoideus

kearah simfisi pubis

Ekspolarasi organ intraperitoneal (hepar, lien,

usus, omentum). Umumnya reparasi
organ
intraperitoneal dilakukan lebih dulu, kecuali kalau
perdarahan
retroperitoneal
yang
lebih
mengancam.

Pasang ring spreader

Usus halus dikeluarkan dan ditempatkan diatas

dinding perut kontralateral.

Peritoneum posterior dibuka vertikal secara

tajam di sebelah medial dan sejajar vena
mesenterika inferior.
Kalau perlu agar
eksposure dapat lebih baik, pada sisi kiri, arteri
dan vena mesenterika inferior dapat dikorbankan.

Pasang klem vaskuler pada vassa renalis

Insisi peritoneum posterior pada daerah white

line ipsilateral, kolon disisihkan ke arah medial,
agar daerah retroperitoneal ipsilateral dapat di
ekpose, bebaskan ginjal dari lemak perirenal.

Hematome dan darah yang terkumpul pada

daerah retroperitoneal di keluarkan, nilai derajat
kerusakan ginjal, dan vaskular.

Perlakuan terhadap ginjal yang mengalami

trauma tergantung pada beratnya kerusak-an,

JEF/99/144

perkiraan waktu yang diperlukan untuk

tindakan yg bersifat koreksi, adanya trauma
penyerta lain serta keadaan umum penderita saat
operasi
D.

Teknik Reparasi ginjal

Ginjal didinginkan dengan Ice slush. Buka klem

pada vena renalis agar lokasi perdarahan dapat
terlihat,

Perdarahan diatasi dengan jahitan angka 8

dengan chromic cat gut 4.0.

Laserasi parenkim dijahit dgn chromc cat gut 4.0

Drainage retroperitoneal dipasang kalau ada

kecurigaan ekstravasasi urine

E.

Nefrektomi

Pada tindakan nefrektomi parsial (atas atau

bawah), sebaiknya dilakukan ligasi arteri
segmental terlebih dulu

Kalau diputuskan untuk melakukan nefrektomi

total tindakan diawali dengan memasang klem
hilus, kemudian nefrektomi dan kemudian
dilakukan double ligasi pada arteri dan vena
renalis secara terpisah dengan benang sutera
No. 1

F.

Repair Vaskuler

Robekan pada arteri atau vena renalis dilakukan

jahitan dengan prolene 5.0, interrupted.

Pada trombosis yang menimbulkan oklusi

mungkin diperlukan graft yang berasal dari vena
safena

G.

Repair Sistem Pielokaliks

Robekan pada pielum atau UPJ dijahit dengan

chromic cat gut 4.0 atau 5.0 dan dengan
pemasangan splint

H.

Teknik Eksplorasi delayed

Ginjal di ekpose melalui sayatan lumbotomi

lateral (ICS XI-XII)

Perlakuan pada ginjal tergantung berat ringanya

kerusakan yang ada (seperti 1d,e,f,g)

2. Terapi Konservatif
80-85% trauma ginjal merupakan kontusio dan laserasi
minor, dan tidak membutuhkan terapi pembedahan, dan
hanya memerlukan tirah baring, sampai makrokopis
hematuria menghilanh dan tanda vital normal dan stabil
(berapa lama waktu yang diperlukan tidak disebutkan dari

JEF/99/145

kepustakaan). Tindakan yang dilakukan pada terapi

konservatif ini adalah :

Tirah baring

Monitor Tanda vital berkala (tekanan darah nadi,

frekuensi nafas dan suhu rektal)

Monitor perubahan tanda fisik pada status lokalis :

flankmass, nyeri lokal

Monitor tanda berlanjutnya perdarahan ; Hb,

hematokrit, Urine serial.
Terapi konservatif diangap tidak berhasil kalau didapatkan :

Perdarahan masih berlanjut, dengan tanda flank mass

bertambah besar, atau gross hematuri menetap,

Ekstravasasi urine yang cukup besar (urinoma)

Komplikasi infeksi / sepsis

Perdarahan sekunder.
3. Perawatan pasca Bedah / follow-up

Pada penderita yang di nefrektomi perhatian harus

ditujukan pada ginjal yang masih ada agar terhindar
dari proses patologi lain yg dapat timbul

Pada penderita yang diterapi konservatif atau dengan

koreksi pembedahan harus dilakukan pemeriksaan
teratur secara berkala agar komplikasi yang timbul
berupa hipertensi, fistel arteri-venosa, urolitiasis,
hidronefrosis dan pielonefritis dapat diketahui dan
dikoreksi sedini mungkin.

JEF/99/146

TRAUMA BULI-BULI
Trauma buli-buli adalah hilangnya kontinuitas dari dinding
buli-buli, dapat disebabkan oleh trauma tajam, trauma
tumpul maupun iatrogenik.
Semua penderita yang dicurigai trauma buli-buli, yaitu
penderita dengan riwayat trauma yang disertai dengan :
Tidak keluar kencing atau tidak ingin kencing
Kencing darah atau bercampur darah
Nyeri didaerah supra symphysis/perut bagian bawah
Nyeri tekan didaerah abdomen dan tegang
(peritonismus)
Sistografi : ada ekstravasasi kontras
Test buli-buli : cairan yang keluar < cairan yang masuk
buli
DIAGNOSIS
a. Anamnesa :
Keluhan utama :
nyeri didaerah supra simphysis
kencing darah atau bercampur darah
tidak keluar kencing dan atau tidak ingin kencing
Anamnesa kausal :
riwayat trauma
nstrumentasi didaerah urethra buli-buli
b. Pemeriksaan klinis :
1. Status umum : Tensi, nadi, respirasi (ingat ABCD,
karena biasanya disertai dgn trauma ditempat lain)
2. Status urologi :
Inspeksi :
- adanya jejas didaerah symphysis atau pelvis
- kwalitas urine yang keluar ( hematuria )
- abdomen distended bagian bawah (supra simphysis)
Palpasi
nyeri tekan di supra simphysis / abdomen bawah
abdomen tegang (peritonismus)
buli-buli tak teraba (kosong)
terdapat infiltrat urine di daerah prevesikal
Perkusi : nyeri ketok supra simphysis
RT: prostat melayang/tidak teraba ditempat
c. Pemeriksaan laboratorium :

Sedimen urin

Darah lengkap

RFT, LFT, FH

Kultur urin
d. Pemeriksaan radiologis :

JEF/99/147

e.

Foto polos abdomen dan sistografi

IVP (bila juga dicurigai ada trauma di upper tract dan
vital sign-nya stabil
Foto thoraks
Pemeriksaan penunjang :
- Test buli-buli :
Masukkan PZ 300 cc melalui kateter perurethra,
kemudian keluarkan lagi bila jumlah yang keluar lebih
sedikit trauma buli-buli.
- Sistoskopi

Terapi trauma buli tergantung letaknya, yaitu extra

peritoneal atau intra peritoneal.
DIAGNOSTIK
Alat yang disiapkan :
Linen set, terdiri dari :
Taplak penutup meja instrumen
Duk besar dan kecil
Baju operasi
Sarung tangan
Set Instrumen
Desinfeksi klem
Kateter Folley No. 16 dan 20 + urobag
Benang : - Plain cat gut No. 3-0
- Dexon No. 4-0
TEKNIK OPERASI
Beri profilaksis antibiotika (ampisili 2 gr) sebelum
operasi (bila ada hasil kultur urin, profilaksis sesuai
kultur).
Pasang foto sistografi (bila ada) pada kotak cahaya
Setelah dilakukan anesthesi, baik regional ataupun
general penderita diletakkan dengan posisi terlentang.
Desinfeksi (dengan larutan povidon iodin 10%)
didaerah paha atas, skrotum, penis sampai di
processus xyploideus.
Pasang duk kecil dibawah skrotumnya
Persempit lapangan operasi dengan duk steril
- Insisi kulit midline 10 cm, lapis demi lapis dan rawat
perdarahan
M. rektum abdominis di split (dipisahkan) pada linea
alba (tengah-tengah)
Sisihkan prevesikal fat kearah kranial sehingga buli-buli
terlihat keseluruhannya dengan jelas.
Periksa dengan teliti seluruh dinding buli-buli, tentukan
letak, jumlah, ukuran dan bentuk robekannya :
Bila bentuk robekan tidak teratur, perlu dilakukan
debridement pada tepi-tepinya.

JEF/99/148

Bila letak robekan di intraperitoneal, maka dilakukan

repair trans peritoneal
Pasang DK 16 F per urethra sebelum dilakukan
penjahitan buli-buli, dan pastikan DK masuk di dalam
buli (balon kateter jangan dikembangkan dulu, agar
tidak tertusuk sewaktu menjahit buli) pada kasus kasus ruptura yang berat atau pertimbangan lain perlu
di pasang kateter sistostomi Ch. 22 atau 24.
Jahit robekan buli 2 lapis, yaitu :
+ Jahit mukosa-muskulari buli dengan plain cutgut 3-0
secara jelujur biasa
+ Jahit mukosa-muskularis dengan dexon 4-0, satu-satu
Kembangkan balon kateter dengan PZ 10cc
Lakukan test buli-buli, untuk mengecek jahitan buli
(bocor/tidak)
Cuci lapangan operasi dengan PZ sampai bersih
Pasang redon drain perivesikal (di cavum Retzii) dan
fiksasi dengan silk 1-0 di kulit
Tutup lapangan operasi lapis demi lapis
Dekatkan M. rektus abdominis dengan chromic 2-0
satu-satu
Jahit lemak subkutan dengan plain cat-gut 3-0 satusatu
Jahit kulit dengan silk 3-0 satu-satu

PERAWATAN PASCA OPERASI

Bila bising usus (+) dan tidak muntah, segera di MSS
(minum sedikit-sedikit)
Mobilisasi sedini mungkin (bila dengan anesthesi SAB,
mobilisasi/duduk setelah 24 jam post operasi)
Rawat DK dengan baik, perhatikan fixasinya dengan
baik
Usahakan di uresis yang cukup (minum : 2-3 liter/hari)
Rawat luka dan vaccum drain tiap hari
Catat produksi urin dan drain
Lepas DK atau kateter sistostomi pada hari ke 7
dengan profilaksis antibiotika sesuai kultur urine
(ampisilin 2 gr, bila hasil kultur (-) )
- Lepas drain, setelah lepas DK dan produksinya < 20
cc dalam 2 hari berturut-turut.

JEF/99/149

Urofarmakologi
Nama obat
Efedrin

Pengaruh
pd SSS

SS otonom Pengaruh
SSPS
pd miksi
Ret. Urin

Ret. Urin

Imipramin

Fanilefrin

Ret. Urin

Amfetamin

Ret. Urin

Metamfetamin

Ret. Urin

L-Dopa

Ret. Urin

Fenoksibenza
min
Fentolamin

Ink. Urin

Ink. Urin

Metildopa

Ink. Urin

Reserpin

Ink. Urin

Neuroleptika

Ink. Urin

Prazosin

Ink. Urin

Clonidin

Ink. Urin

Oksibutinin

Ret. Urin

Hyociamin

Ret. Urin

Dicyclomin

Ret. Urin

Probantin

Ret. Urin

Betanekol

Ink. Urin

Karbakol

Ink. Urin

Neostigmin

Ink. Urin

Fisostigmin

Ink. Urin

Klorfeniramin

Cyproheptadin

Ret. Urin

Tripelenamin

JEF/99/150

Ret. Urin
Ret. Urin

Klinefelters syndrome :
Fost common form of primery hypogonadism and infertility
in males.
Cromosome : 47,XXY
Incidence Ca mamma 20 x lebih tinggi
Delay in the onset of adolescence
Hialinisasi dan fibrosis tubulus seminiferus >>>
FSH >> dan Testosteron <<
Terapi androgen replacement :
- Testosteron 50 100 mg / i.m./montly.
Turners syndrome (gonadal dysgenesis)
Cromosom : 45,X or XO.
Cardinal feature :
-variety of somatic anomalies,
-sexual infantilism,
-short staure.
Lymphedema of extremities and loose skin folds
Micrognathia, epicanthal folds, prominent low set ear
Fishlike mouth and ptosis.
Chest shieldlike, neck short, Hypertensi, renal
abnormalities,cubitus valgusshort fourth metacarpal.
True Hermafrodism
Ambigius genetalia
Cromosome : 46,XX (60%) atau 46,XY (20%).
Ovotestis in the inguinal region or labioscrotal folds
Criptorchidism and hipospadia are often
Female Pseudohermaphroditism.
Normal ovaries with ambigius external genetalia.
Mascullinization
Congenital adrenal hperplasiaautosomal recessive
Male Pseudohermaphroditism.
Have testis, but external genetalia not completely
masculinized.
Causa :
-Defect in testicular differentiation
-Kegagalan sekresi testosteron
-Faillure of target tissue response to testosterone
or dihidrotestosteron
-Kegagalan konversi testosterone menjadi
dihidrotestosteron.
Pemeriksaan pada intersexuality :
1. History : family history, pregnancy (hormon)
2. Physical examination: KGB, labioscrotal folds, RT.
3. Karyotype analysis.
4. Initial studies : Plasma 17-hydroxyprogesteron,
dihidroepiandrosterone, testosterone and
dihydrotestosterone.
5. Serum elektrolite

JEF/99/151

6.
7.
8.
9.

Sonogram or MRI of the kidney, ureter and pelvic

content.
Provisional diagnosis
Vaginogram (selected cases)
Endoscopy, laparotomy, gonadal biopsy.

JEF/99/152