LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
STEMI (ST ELEVASI MIOKARD INFARK)

OLEH :

NI NYOMAN TRIA SUNITA

P07120214020
DIV REGULER TINGKAT II SEMESTER IV

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2016

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN STEMI (ST ELEVASI MIOKARD INFARK)

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Definisi
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung
secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif
maupun dipengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada,
peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG.
STEMI adalah cermin dari pembuluh darah koroner tertentu yang tersumbat
total sehingga aliran darahnya benar-benar terhenti, otot jantung yang dipendarahi
tidak dapat nutrisi-oksigen dan mati.
Infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI) terjadi jika aliran darah
koroner menurun secara mendadak akibat oklusi trombus pada plak aterosklerotik
yang sudah ada sebelumnya. Trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi
injuri vaskuler, dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor-faktor seperti merokok, dan
hipertensi.
B. Etiologi/Penyebab
1. Faktor penyebab :
a. Suplai oksigen ke miokard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :
- Factor pembuluh darah :
Aterosklerosis
Spasme
Arteritis
- Factor sirkulasi :
Hipotensi
Stenosis aorta
Infisiensi
- Factor darah :
Anemia
Hipoksemia
Polisitemia
b. Curah jantung yang meningkat
- Aktivitas berlebihan
- Emosi
- Makan terlalu banyak
- Hypertioidisme
c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
- Kerusakan miocard
- Hypertropimiocard

- Hypertensi diatolic
2. Factor predisposisi :
a. Factor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
- Usia lebih dari 40 tahun
- Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita
meningkat setelah menopause
- Hereditas
- Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
b. Factor resiko yang dapat diubah :
- Mayor :
Hiperlipidemia
Hipertensi
Merokok
Diabetes
Obesitas
Diet tinggi lemak jenuh, kalori
- Minor :
Inaktivitas fisik
Pola kepribadian emosional, agresif, ambisius, kompetitif).
Stress psikologis berlebihan.

D. Gejala Klinis
Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala infark miokard (TRIAS) adalah :
1. Nyeri :
a. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus menerus tidak mereda,
biasanya diatas region sterna bawah dan abdomen bagian atas, ini
merupkan gejala utama.
b. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak
tertahankan lagi.
c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar
kebahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan
emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang
dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NGT).
e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaphoresis berat,
pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.

g. Pasien dengan diabetes militus tidak akan mengalami nyeri yang hebat
karena

neuropati

yang

menyertai

diabetes

dapat

mengganggu

neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).

2. Laboratorium
Pemeriksaan Enzim Jantung :
a. CPK-MB/CPK
Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam,
memucat dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 38-48 jam.
b. LDH/HBDH
Meningkat dalam 12 jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal.
c. AST/SGOT
Meningkat (kurang nyata/khusus) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak
dalam 24 jam, kembali normal dalam 3-4 hari.
3. EKG
Perubahan EKG pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan
simetris.Setelah ini terdapat elevasi segmen ST. Perubahan yang terjadi
kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.
Pemeriksaan Fisik

1. Tampilan Umum
a. Pasien tampak pucat, berkeringat, dan gelisah akibat aktivitas simpatis
berlebihan. Pasien juga tampak sesak. Demam derajat sedang (< 38 C)
bisa timbul setelah 12-24 jam pasca infark.
b. Denyut Nadi dan Tekanan Darah Sinus takikardi (100-120 x/mnt) terjadi
pada sepertiga pasien, biasanya akan melambat dengan pemberian
analgesic yang adekuat.Denyut jantung yang rendah mengindikasikan
adanya sinus bradikardi. Peningkatan TD moderat akibat dari pelepasan
kotekolamin.Sedangkan jika terjadi hipotensi maka hal tersebut
merupakan akibat dari aktivitas vagus berlebih, dehidrasi, infark
ventrikel kanan, atau tanda dari syok kardiogenik.
c. Pemeriksaan jantung, terdengar bunyi jantung S4 dan S3 , atau mur-mur.
Bunyi gesekan perikard jarang terdengar hingga hari ke dua atau ketiga
atau lebih lama lagi (hingga 6 minggu) sebagai gambatan dari sindrom
Dressler.
d. Pemeriksaan paru, Ronkhi akhir pernafasan bisa terdengar, walaupun
mungkin tidak terdapat gambaran edema paru pada radiografi. Jika
terdapat edema paru, maka hal itu merupakan komplikasi infark luas,
biasanya anterior.

C. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG
Pada EKG 12 lead, jaringan iskemik menghasilkan perubahan
gelombang T, menyebabkan inervasi saat aliran listrik diarahkan menjauh dari
jaringan iskemik, dan bisa mengubah segmen ST menyebabkan depresi ST.
Pada infark, miokard yang mati tidak mengkonduksi listrik dan gagal untuk
repolarisasi secara normal, mengakibatkan elevasi segmen ST.
Saat nekrosis terbentuk, dengan penyembuhan cincin iskemik
disekitar area nekrotik, gelombang Q terbentuk. Area nekrotik adalah jaringan
parut yang tak aktif secara elektrikal, tetapi zona nekrotik akan
menggambarkan perubahan gelombang T saat iskemik terjasi lagi. Pada awal
infark miokard, elevasi ST disertai dengan gelombang T tinggi. Selama
berjam-jam atau berhari-hari berikutnya, gelombang T membalik. Sesuai
dengan umur infark miokard, gelombang Q menetap dan segmen ST kembali
normal.
2. Enzim jantung
- Peningkatan kadar kreatinin kinase miokard (CK-MB). Peningkatan ini
terjadi dalam 3-12 jam dari onset nyeri dada dan mencapai puncaknya
-

dalam 24 jam.
Peningkatan kadar Troponin jantung (Troponin-T dan Troponin-I).
Peningkatan terjadi dalam 3-12 jam dari onset nyeri dada dan mencapai

puncaknya dalam 24-48 jam.

Peningkatan kadar LDH dalam 12-24 jam, memuncak dalam 12-48 jam,

dan memakan waktu yang lama untuk kembali normal.

AST ( aspartat amonitransferase ) meningkat terjadi dalam 6-12 jam,

memuncak dalam 24 jam dan kembali normal dalam 3-4 hari.

3. Test darah
Selama serangan, sel-sel otot jantung mati dan pecah sehingga protein-protein
tertentu keluar masuk aliran darah.
a. LDH (Laktat Dehidrogenisasi) terjadi pada tahap lanjut infark miokard yaitu
setelah 24 jam kemudian mencapai puncak dalam 3-6 hari. Masih dapat
dideteksi sampai dengan 2 minggu.Iso enzim LDH lebih spesifik dibandingkan
CPK-MB akan tetapi penggunaan klinisnya masih kalah akurat dengan nilai
Troponin, terutama Troponin T. Seperti yang kita ketahui bahwa ternyata
isoenzim CPK-MB maupun LDH selain ditemukan pada otot jantung juga bisa
ditemukan pada otot skeletal.
b. Troponin T & I merupakan protein merupakan tanda paling spesifik cedera
otot jantung, terutama Troponin T (TnT)Tn T sudah terdeteksi 3-4 jam pasca

kerusakan miokard

dan masih tetap tinggi

dalam serum selama 1-3

minggu.Pengukuran serial enzim jantung diukur setiap selama tiga hari pertama;
peningkatan bermakna jika nilainya 2 kali batas tertinggi nilai normal.

4. Oronary Angiography
Coronary angiographymerupakan pemeriksaan khusus dengan sinar x pada
jantung dan pembuluh darah. Sering dilakukan selama serangan untuk
menemukan letak sumbatan pada arteri koroner. Dokter memasukan kateter
melalui arteri pada lengan atau paha menuju jantung. Prosedur ini dinamakan
kateterisasi jantung, yang merupakan bagian dari angiografi koroner Zat
kontras yang terlihat melalui sinar x diinjeksikan melalui ujung kateter pada
aliran darah. Zat kontras itu memingkinkan dokter dapat mempelajari aliran
darah yang melewati pembuluh darah dan jantung Jika ditemukan sumbatan,
tindakan lain yang dinamakan angioplasty, dpat dilakukan untuk memulihkan
aliran darah pada arteri tersebut. Kadang-kadang akan ditempatkan stent (pipa
kecil yang berpori) dalam arteri untuk menjaga arteri tetap terbuka.
5. Elektrolit
Ketidak seimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas,
misalnya hipikalemi, hiperkalemi.
6. Sel darah putih
Leukosit (10.000-20.000) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA
berhubungan dengan proses inflamasi.
7. Kimia
Mungkin normal, tergangtung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau
kronis.
8. GDA
Dapat menunjukkan hipoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.
9. Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab IMA.
10. Foto dada
Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau
aneurisma ventrikuler.
11. Ekokardiogram
Dilakukan untuk menetukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding
ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.
12. Pemeriksaan pecitraan nuklir
a. Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel miocardia
missal lokasi tau luasnya IMA
b. Technetium : terkumpul dalam sel eskemi di sekitar area nekrotik.
13. Pencitraan darah jantung (MUGA)
Mengevaluasi daerah penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan
dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah)

14. Angiografi koroner

Menggambarkan penyempitan

atau

sumbatan

arteri

koroner.Biasanya

dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji

fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi).Prosedur tidak selalu dilakukan pada fase
IMA kecuali mendekati bedah jantung atau angioplasty atau energensi.
15. Nuclear Magnetic Resonance (NMR)
Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel,
lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah.
16. Tes stress olah raga
Menetukan respon kardivaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan
sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.
E. Penatalaksanaan
Tujuan dari penanganan pada infark miokard adalah menghentikan
perkembangan serangan jantung, menurunkan beban kerja jantung (memberikan
kesempatan untuk penyembuhan) dan mencegah komplikasi lebih lanjut.Berikut ini
adalah penanganan yang dilakukan pada pasien dengan AMI:
1. Berikan oksigen meskipun kadar oksigen darah normal. Oksigen yang
diberikan 4-6 L /menit melalu binasal kanul.
2. Pasang monitor kontinyu EKG segera, karena aritmia yang mematikan dapat
terjadi dalam jam-jam pertama pasca serangan
3. Pasien dalam kondisi bedrest untuk menurunkan kerja jantung
4. Pemasangan IV line untuk memudahkan pemberan obat-obatan dan nutrisi
yang diperlukan.
5. Pasien yang dicurigai mengalami infark seharusnya mendapatkan aspirin
(antiplatelet) untuk mencegah pembekuan darah. Sedangkan bagi pasien yang
alergi terhadap aspirin dapat diganti dengan clopidogrel.
6. Nitroglycerin dapat diberikan untuk menurunkan beban kerja jantung dan
memperbaiki aliran darah yang melalui arteri koroner.
7. Morphin merupakan antinyeri narkotik paling poten, tetapi sangat mendepresi
aktivitas pernafasan, sehingga tdak boleh digunakan pada pasien dengan
riwayat gangguan pernafasan. Sebagai gantinya maka digunakan petidin
8. Jika mendapatkan korban yang dicurigai mendapatkan serangan jantung,
segera hubungi 119 untuk mendapatkan pertolongan. Jika terlambat 1-2 menit,
saja nyawa korban mungkin tidak selamat.
Obat-obatan yang digunakan pada pasien dengan STEMI diantaranya:
1. Obat-obatan trombolitik

Obat-obatan ini ditujukan untuk memperbaiki kembali airan darah pembuluh

darah koroner, sehingga referfusi dapat mencegah kerusakan miokard lebih
lanjut dan melarutkan bekuan darah yang menyumbat arteri koroner.
2. Beta Blocker
Obat-obatan ini menrunkan beban kerja jantung, mengurangi nyeri dada,
mencegah serangan jantung tambahan. dan memperbaiki aritmia. Terdapat dua
jenis yaitu cardioselective (metoprolol, atenolol, dan acebutol) dan noncardioselective (propanolol, pindolol, dan nadolol)
3. Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitors
Obat-obatan ini menurunkan tekanan darah dan mengurangi cedera pada otot
jantungdan memperlambat kelemahan pada otot jantung. Misalnya captropil
4. Obat-obatan antikoagulan
Obat- obatan ini mengencerkan darah dan mencegah pembentukan bekuan
darah pada arteri. Missal: heparin dan enoksaparin.
5. Obat-obatan Antiplatelet
Obat-obatan ini (misal aspirin dan clopidogrel) menghentikan platelet untuk
membentuk bekuan yang tidak diinginkan.
Jika obat-obatan tidak mampu menangani/menghentikan serangan
jantung, maka dpat dilakukan tindakan medis, yaitu antara lain :
1. Angioplasti
Tindakan non-bedah ini dapat dilakukan dengan membuka arteri koroner
yang tersumbat oleh bekuan darah. Selama angioplasty kateter dengan
balon pada ujungnya dimasukan melalui pembuluh darah menuju arteri
koroner yang tersumbat.
2. CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)
Tindakan ini merupakan tindakan pembedahan dimana arteri atau vena
diambil dari bagian tubuh lain kemudian disambungkan untuk membentuk
jalan pintas melewati arteri koroner yang tersumbat sehingga menyediakan
jalan baru untuk aliran darah yang menuju sel-sel otot jantung. Setelah
pasien kembali ke rumah maka penanganan tidak berhenti, terdapat
beberapa hal yang perlu diperhatikan:
a. Mematuhi manajemen terapi lanjutan dirumah baik berupa obat-obatan
maupun mengikuti program rehabilitasi.
b. Melakukan upaya perubahan gaya hidup yang sehat untuk menurunkan
kekambuhan ( contoh: menghindari merokok, menurunkan BB,
merubah dit, dan meningatkan aktivitas fisik).

II.

KONSEP DASAR ASKEP

A. Pengkajian
1. Identitas (pasien dan penanggung)
Nama

Alamat

Umur

Nomor Register

Jenis kelamin

Diagnosa Medis

Suku bangsa/bangsa

Sumber biaya

Agama

Tanggal MRS

Pendidikan

Hubungan dengan pasien

Pekerjaan

2. Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu tanyakan pada pasien apakah pernah mengalami
penyakit yang sama dengan yang dialami saat ini atau penyakit lain seperti:
1) Riwayat asma
2) Diabetes
3) Stroke
4) Gastritis
5) Alergi
b. Riwayat Kesehatan Keluarga tanyakan pada angota keluarganya adakah
anggota keluarganya yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien saat
ini. Serta riwayat penyakit lainnya seperti:
1) Darah tinggi
2) Diabetes
3) Penyakit jantung
4. Kebutuhan Pola Fungsi Gordon
a. Pola Persepsi Kesehatan manajemen Kesehatan
Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang penyakit yang
dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi klien? Biasanya klien yang datang
ke rumah sakit sudah mengalami gejala pada stadium lanjut, klien biasanya
kurang mengetahui penyebab terjadinya serta penanganannya dengan cepat.
b. Pola Nutrisi Metabolic
Kaji kebiasaan diit buruk ( rendah serat, aditif, bahan pengawet), anoreksia,
mual/muntah, mulut rasa kering, intoleransi makanan,perubahan berat badan,
perubahan kelembaban/turgor kulit. Biasanya klien akan mengalami
penurunan berat badan akibat inflamasi penyakit dan proses pengobatan
kanker.
c. Pola Eliminasi
Kaji bagaimana pola defekasi konstipasi atau diare, perubahan eliminasi urin,
perubahan bising usus, distensi abdomen. Biasanya klien tidak mengalami
gangguan eliminasi.
d. Pola aktivas latihan
Kaji bagaimana klien menjalani aktivitas sehari-hari. Biasanya klien
mengalami kelemahan atau keletihan akibat inflamasi penyakit.
e. Pola istirahat tidur

Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa lama klien
tidur dalam sehari? Biasanya klien mengalami perubahan pada pola istirahat;
adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas.
f. Pola kognitif persepsi
Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan
penglihatan,pendengaran, perabaan, penciuman,perabaan dan kaji bagaimana
klien dalam berkomunikasi? Biasanya klien mengalami gangguan pada indra
penciuman.
g. Pola persepsi diri dan konsep diri
Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang dideritanya?
Apakah klien merasa rendah diri? Biasanya klien akan merasa sedih dan
rendah diri karena penyakit yang dideritanya.
h. Pola peran hubungan
Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama
dirawat di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan social klien dengan
masyarakat sekitarnya? Biasanya klien lebih sering tidak mau berinteraksi
dengan orang lain.
i. Pola reproduksi dan seksualitas
Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan? Apakah ada perubahan
kepuasan pada klien?. Biasanya klien akan mengalami gangguan pada
hubungan dengan pasangan karena sakit yang diderita.
j. Pola koping dan toleransi stress
Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien
menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres? Biasanya klien akan
sering bertanya tentang pengobatan.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya?
Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan klien? Biasanya
klien lebih mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Kuasa.
5. Pemeriksaan Fisik
a.Keadaan Umum
b.
Keadaan umum meliputi: kesan umum, kesadaran, postur tubuh, warna
kulit, turgor kulit, dan kebersihan diri.
c.Gejala cardinal
d.
Gejala cardinal meliputi : suhu, nadi, tekanan darah dan respirasi
e.Keadaan fisik
f. Keadaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ekstremitas bawah.
6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat berupa hasil EKG, pemeriksaan ezim jantung,

pemeriksaan darah dan tes laboratorium lainnya.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia miokard akibat sumbatan arteri
coroner, asam laktat meningkat.
2. Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi
listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik;
infark/diskinetik miokard, penurunan volume sekuncup.
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan iskemik,
kerusakan otot jantung, penyempitan/penyumbatan pembuluh darah arteri
kronaria
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen miocard dan kebutuhan, adanya iskemik / nekrotik jaringan miocard
ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas,
terjadinya disritmia, kelemahan umum.

C. Rencana Keperawatan
No
1.

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri
akut
berhubungan dengan
iskemia
miokard
akibat
sumbatan
arteri koroner.

Kriteria Hasil
NOC :
a.
b.
c.

Pain level
Pain control
Comfort level

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ... x 24
jam, diharapkan nyeri yang
dialami pasien dapat
berkurang dengan :
Kriteria Hasil
a.

b.

c.

d.
e.
f.

2.

Penurunan
curah
jantung
b/d
perubahan frekuensi,
irama,
konduksi
elektrikal. Penurunan
preload/peningkatan

Mampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyer,
mampu
menggunakan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
dnegan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi
dan
tanda
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda
vital
dalam
rentang normal
Tidak
mengalami
gangguan tidur

NOC
1. Cardiac
Pump
Effectiveness
2. Circulation Status
3. Vital Sign Status

Intervensi Keperawatan
NIC :
a.

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

i.

Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik, furasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk
mrncari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
rungan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
: napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/dingin
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang
dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik

NIC
Cardiac Care
1. Evaluasi adanya nyeri dada
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat danya tanda dan gejala turunnya

3.

tahanan
vascular
sistemik (TVS). Otot
infark/diskinetik,
kerusakan structural,
contoh
aneurisme
ventrikuler,
kerusakan septal.

Kriteria Hasil
1. Tanda vital dalam
rentang normal
2. Dapat
mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
3. Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
4. Tidak ada penurunan
kesadaran

cardiac output
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernapasan yang
menandakan gagal jantung
6. Monitor abdomen sebagai indikator
penurunan perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan tekanan
darah
9. Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
10. Monitor toleransi aktivitas pasien
11. Anjurkan untuk menurunkan stres
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor kualitas dari nadi
4. Monitor jumlah dan irama jantung
5. Monitor bunyi jantung
6. Monitor frekuaensi dan irama
pernapasan
7. Monitor suara paru
8. Monitor pola pernapasan abnormal
9. Monitor
suhu,
warna,
dan
kelembapan kulit
10. Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

Ketidakefektifan
perfusi
jaringan
perifer
Definisi: penurunan
sirkulasi darah ke
perifer yang dapat
menggangu
kesehatan
Batasan karakteristik:
Tidak ada nadi
Perubahan
fungsi motoric
Perubahan
karakteristik
kulit
(warna,
elastisitas,
rambut,
kelembapan,
kuku, sensasi,
suhu)
Indek
anklebrakhial <0,90
Perubahan
tekanan darah di
ektremitas
Wakti pengisian
kapiler >3 detik

NOC
Circulation status
Tissue Perfusion : cerebral
Kriteria Hasil:
Mendemonstrasikan
status
sirkulasi
yang
ditandai
dengan:
Tekanan
systole
dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
Tidak
ada
ortostatik
hipertensi
Tidak ada tanda-tanda
peningkatan
tanda
intracranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
Berkomunikasi
dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
Memproses indormasi
Membuat
keputusan
dengan benar

NIC
1 Preripheral Sensation Management
2 (manajemen sensasi perifer)
3 Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap panas/dingin
4 Instruksikan
keluarga
untuk
mengobservasi kulit jika ada laserasi
5 Gunakan sarung tangan untuk proteksi
6 Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
7 Monitor kemampuan BAB
8 Kolaborasi pemberian analgetik
9 Monitor adanya tromboplebitis
10 Diskusikan
mengenai
penyebab
perubahan sensasi

4.
5.

Nyeri
ekstremitas
Edema
Factor
yang
berhubungan:
Hipertensi
Gaya
hidup
monoton
Merokok
3. Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan
4.
ketidakseimbangan
antara suplai oksigen
miocard
dan
kebutuhan,
adanya
iskemik / nekrotik
jaringan
miocard
ditandai
dengan
gangguan frekuensi
jantung,
tekanan
darah dalam aktifitas,
terjadinya disritmia,
kelemahan umum.

Menunjukkan fungsi sensori

motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-gerakan
involunter

NOC

Activity therapy :

Energy conservation
Activity tolerance
Self care : ADLs
Kriteria hasil :

Berpartisipasi
dalam
aktivitas
fisik
tanpa
disertai
peningkatan
tekanan darah ,nadi, RR
Mampu
melakukan
aktivitas
seharihari
(ADLs) secara mandari.
Tanda tanda vital normal
Energy psikomotor
Level kelemahan
Mampu
berpindah
:
dengan atau tanpa bantuan
alat
Status
kardiopulmonari
adekuat
Sirkulasi status baik
Status
respirasi
:
pertukaran
gas
dan
ventilasi adekuat.

Kolaborasikan
dengan
tenaga
rehabilitasi medic dalam merencanakan
program terapi yang tepat
Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan.
Bantu untuk memilih aktivitas yang
konsisten
yang
sesuai
dengan
kemampuan fisik , psikologi dan social.
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan.
Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek.
Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan di waktu luang
Bantu pasien / keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan pengutan positif bagi yang
aktif beraktivitas.
Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan pengutan.
Monitor respon fisik,emosi ,social ,dan
spiritual.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, J Elisabeth.2009. Buku Saku Patofisiologi.Jakarta : EGC.

Doengoes,M.E.,Moorhouse,M.F.,Geissler,A.C. Nursing Care plans: Guidelines for planning
and documenting patients care. Alih bahasa : Kariasa, I.M. Jakarta : EGC;1999
( buku asli diterbitkan tahun 1993).
Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan kardiovaskuler Dengan Pendekatan
Patofisiology, Magelang. Poltekes semarang PSIK Magelang, 2002.

Smeltzer,S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarths textbook of medical surgical nursing.
8th edition. Alih bahasa : Waluyo,A. Jakarta : EGC; 2000 (buku asli diterbitka
1996).
Lynda Juall Carpenito. 2001.Handbook Of Nursing Diagnosis.Edisi 8. Jakarta : EGC.
Wijaya &Putri . 2013. Keperawatan Medikal Bedah 1. Yogyakarta : Nuha Medika.

Denpasar, Februari 2016

Mengetahui,
Pembimbing Praktik

Mahasiswa

NIP.

NIM.
Mengetahui,
Pembimbing Akademik

NIP.