Valentina Dorobat Dragos Stanciu ORTODONTIE $1 ORTOPEDIE DENTO-FACIALA Colaboratort: Cristian Romanec Anca Nicolaescu Radu Stanciu Traian Gagea EM Cditura Medicala 2011Coperta: Nicolae-Felix Giosanu Deserierea CIP a Bibliote DOROBAT VALENTINA Ortodontie si ortopedie — dento-faciala/Valentina Dorobat, Dragos Stinciu ~ Bucuresti: Editura Medica 2009 Nafionale a Romaniei Bibliogratie ISBN 978.973-39-1677-3 1. Staneiu Dragos 616.3 14-089.23 (075.8) Toate drepturileeditoriale apartin In exclusvitate Edituri Medicale. Publicatia este marca inregis- {rata a Editurii Medicale, tind protejata integral de legislatia interna gl internationala. Orice val care a continutulu in afara limitelor acestor lagi gia permisiunit edltorlar esto intarzie& gi pasibild 1 pedeapsa. Acest lucru este valabil pentru orice reproducere - integrala sau partial, indiferent do mijloace (mutiplicar,traduceri, micrfiimar, transeriei pe dischete et.” Redactor: Dr. Anca Nicoléescu Secretar de redactie: Maria Elena Neamt Grafica, design si tehnoredactare: Ruxandra Haraguia Nicolae-Felix Giosanu‘Succesul cértii noastre mai vechi, .,Ortodontia” (1981), folosité de majori- tatea studentilor, rezidentilor si specia- listilor romani, care-si pregatesc diferi- te examene teoretice si practice, pre- ‘cum si dezvoltarile din specialitatea noastra din ultimul deceniu, au impus © noua editie care, datorité anvergurii revizuirilor si adaugirilor a devenit o noua carte, cu 0 arie de acoperire mai larga, .Ortodontia $i Ortopedia Dento- faciala", Dintre ambitioasele obiective ale noii carti, mentionam actualizarea informatiei, eliminarea datelor perima- te, aducerea la zi a bibliogatiei, imbo- gatirea materialului ilustrat, introduce- rea de noi capitole, etc. Cartea de fata, aproape total re- scrisd, mai bine ilustrata gi argumen- tata prin capitole noi, altele extinse sau reformulate, este mai mult decat 0 Introducere in domeniu. Cuprinzand aproape toate capito- lele prevazute in programa ce tinteste la compatibilizarea invatamantului ortodontic in Romania cu invatamantul occidental, cartea se adreseaza gi stu: dentului debutant in domeniu si, in aceeasi masur8, celor ce doresc sa se specializeze In aceasta ramura a me- dicinii. Prezentarea materialului clasic si do ultima ora intentioneaza sa facd pe cel ce studiazé sa poata intelege complexele fenomene ale cresteri $i dezvoltarii aparatului dento-maxilar Integrat in dezvoltarea general a or- ganismului, etiopatogenia si clinica anomalillor dento-maxilare, etapele lo- gice ale elaborarii diagnosticului si parcursul céitre tratamentul de succes. Cartea a fost scris& cu gandul la pe care rezidentil in orto- ‘4mpina in perioada studi lor postuniversitare, prin urmare oferi- rea unei lucrari de ansamblu necesar& si ct se poate de util Dezvoltarea educatiei ortodontice ‘n lume in general gi in Europa in spe- clal a fost catalizata de dezvoltarea Federatiel Internationale de Ortodon- tle (W.F.O.), de aparitia Federatiel Europene de Ortodontie, de activita-iv + Ortodontie st ortopedie dento-faciala tea intensé a Societatii Europene de Ortodontie (EOS) si, nu in ultimul rand, de aparitie societatilor nationa- le, printre care si Asociatia Nationala Romana de Ortodontie (A.N.R.O.), toate avand ca scop diseminarea informatiei gi stabilirea de bune relatii Intre socletatile stiintifice de orto- dontie, comunicarea formal, coordo- area $i cooperarea printr-o retea de activitati si manifestari stiintifice, in scopul armonizarli educatiei ortodon- tice in diferite tari, pregatindu-se, de fapt, integrarea europeana si in acest domeniu. Volumul ,Ortedontie $i Ortopedie Dento-facialé" ambitioneaza sa inglo- beze dezvoltarile ortodontiei intr-un limbaj adecvat, in deplin acord cu ter- minologia adoptata de celelate tari. Multe dintre noutatile din aceasta carte reflecta cercetarile din scoala ro- maneasca de ortodontie, care au fost te in "Revista Romana de Orto- si Ortopedie Dento-faciala, care s-a dorit, de la inceput,,sé fie 0 revista cu deschidere internationala, in flecare numér publicdndu-se un studiu ‘semnat de cétre un prestigios cerceta- tor, recunoscut pe plan mondial, Nu putem incheia aceasta prima pagina din cartea noastra fara s mul- {umim tuturor colegilor, colaboratorilor si institutillor din fara gi strainatate, ‘care au contribuit, direct sau indirect, la realizarea demersului nostru.Introducere...... 1. Epidemiologia anomaliilor dento-maxilare (Valentina Dorobaj) ... 3 Notiuni de crestere si dezvoltare faciala (Dragos Stanciu) .. 6 2.1. Formarea fesutului osos cranio-facial 7 2.2. Dezvoltarea complexului nazo-maxilar 20 2.3. Dezvoltarea mandibulara 23 2.4. Rota faciala gi rotatia mandibulara .... 28 2.5. Ritmul de crestere 33 3. Dezvoltarea ocluziei dentare (Valentina Dorobal) 35 3.1. Consideratii generale. 35 3.2. Dinamica relatilor intermaxilare gi maxilo-dentare in viata intrauterina 36vi + Ortodontie i ortopedie dento-faciald 3.3, Dezvoltarea relatillor intermaxilare si dento-maxilare de la nastere la eruptia primitor dinti temporari on 3.4, Dezvoltarea ocluziei de la 6 luni la 2xani ..... a0 3.5. Variabilitatea normalului $i evolutia de la 3-5-6 ani .... 40 3.6. Dezvoltarea ocluziei dentare in denttile mixta si permanenta a 8.7. Modificarile arcadei dento-alveolare si ocluzia dentara in cursul dezvoltérii ‘i 49 4. Etiopatogenia anomaliilor dento-maxilare (Valontina Dorobal) ... 55 4.1. Consideratii generale - clasificarea factorilor etiologic... 55 4.2. Factorii generali 58 4.3. Factorit locali 73 si metode in clasificarea anomaliilor dento-maxilare (Dragos Stanciu) 7 6: Clasilicarea Angle 7 5.2. Clasificarea scolii germane — = 79 5.3. Clasificarea scolii franceze 80 ‘ortodontie (Dragos Stanciu, Valentina Dorobat)..... 83 (Valentina Dorobat 83 6.1.1. Motivele prezentéiii 83 6.1.2. Antecedentele heredo-colaterale ee ea ad 6.1.3. Antecedentele personale : ne a4 6.1.4. Examenul general .. ae 6.1.5. Examenul aparatului dento-maxitar oo 6) 6.1.6. Examenul musculaturii si al functiilor. 92 6.2. Examenul fotogratic (Dragos Stanciu).. 96 6.3. Examenul de model (Dragos Stanciu) 7 63.1. Amprenta in ortodontie.. : a7 63.2. Studiul de model 02 6.3.2.1. Analiza sagitald gi transversal a arcadelor Wal 6.3.2.2. Analiza verticala a arcadelor .. -- 108 6.3.2.3. Aprecierea dezvoltari arcadelor alveolo-dentare. 12Cuprins + vil 6.3.3. Studiul ocluziei statice 15 6.3.4, Soclarea - Soclul . evsesenees 126 6.4 Examenul dinamicii mandibulare (Dragos Stanciu) ..... . 130 6.4.1. Fiziologia cinematioii mandibulare .. 130 6.4.2, Drumul de inchidere mandibulara 140 6.4.3. Stimularea electric neuro-musculara in relatia mandibulo-cranian& 140 6.4.4. Tulburdiri ale AT-M. .. 143 6.5. Examenul radiologic (Dragos Stanciu).... 145 6.5.1. Examenul radiologic cu film intraoral... 145 6.5.1.1. Radiografia cu film retroalveolar.... 145 6.5.1.2. Radiogratia cu film Muscat... se: einsseren 2. 145 65.2. Examenul radiologic cu film extraoral 146 6.5.2.1. Ortopantomograma 146 65.2.2. Teleradiografia 153 7. Principi (Valentina Dorobat, Dragos Stanciu). 179 ii i ci Tn 7.4. Tratamentul profilactic al anomaliilor dento-maxilare (Walentina Dorobat) .. 180 7.4.4.” Definitie. Continut - 180 712. Profilaxia anomalillor dento-maxitar® - eel 7.1.2.1. Profilaxia prenatala si profilaxia postnatal 181 7.4.2.2. Profilaxia in perioada de copil mic si prescolar 183 7.1.2.3. Profilaxia in perioada prescolar-scolar: prima si a doua perioada a dentitiei mixte . . 188 7.2. Tratamentul interceptiv al anomaliilor dento-maxilare (Valentina Dorobat) ... 191 7.2.1. Definitie. Continut ... 191 722. Oblectivele tratamentului interceptiv . 191 7.23. Tratamentul dezechilibrelor bazelor maxilarelor ... 192 7.2.3.1. Decalaje in perioada de exfoliere a dintilor temporari i de eruptie a dintilor permanenti 192 7.2.3.2. Dezechilibre ocluzo-articulare 7 193 7.2.33. Obiceiurile vicioase si reechilibrarea functillor reese 198 7.8. Tratamentul curativ (Dragos Stanciu) . 198, 7.3.1. Principiile tratamentului curativ 198 732. Forfele ortodontice utilizate in deplasarea dintlor 203 7.3.3, Deplasarea dentara 204 73.4, Efectele negative ale deplasarii dentare anVili # Ortodontie si ortopedie dento-faciald 8. Aparatele ortodontice (Dragos Stanciu, Valentina Doroba}).. . 213 81. Principii de realizare (Dragos Stanciu).. ee ets, 82 Aparatele ortodontice mobllizabile (Dragos Stancit) «cv 215 8.2.1, Baza aparatului .. 21g 8.2.2, Elemente de ancorare a aparatelor ortodontice mobilizabile ~ crogete ortodontice : B21 8.2.2.1, Regulile de functionare.. 221 8.2.2.2. Descrierea elementelor de ancorare 82.3. Elementele active ale aparatelor ortodontice mobilizabile 8.2.3.1, Probleme de elasticitate 82.32. Descrierea elementelor active ale aparatelor cortodontice mobilizabile = 8.3. Aparate ortodontice fixe (Dragos Stanciu) 88.1. Agregarea aparatelor fixe s 8.32. Elementele accesorii ale aparaturii ortodontice 1X8 wnns 262 83.3. Elementele active ale aparatelor fixe é 8.4. Dispozitive de tractiune intermaxilara (Dragos Stanciu). 8.5. Aparate functionale (Valentina DorOba .....- 85.1. Definitie ....... 8.52. Clasificarea aparatelor functionale 85.3. Activatoarele : 8.5.3.1. Activatorul Andresen-Haupl 8.5.3.2, Bionatorul Balters.. 8.5.3.3. Reglatorul functional Frankel . : 8.5.4, Scutul vestibular 314 85.5. Aparatele functionale fi . 31S 8.5.5.1, Gutiera plan inclinat... 315 8.5.5.2. Gutierele laterale plan inclinat 317 8.5.5.3. Inelul ortodontic plan inclinat.... . 317 8.5.5.4. Coroana ortodontica plan inclinat 37 8.5.6. Aparatele mobile active prevazute cu elemente functionale ..... 317 8.5.6.1. Placa palatina plan inclinat 317 8.5.6.2. Placa palatina platou retroincizal 318 8.5.6.3. Placa palatina scut lingual 318 8.5.6.4. Placa linguala plan inclinat (placa Reichenbach-Brick))...... 318 8.5.7. Aparatele functionale improvizate .. : sees B19 8.6. Aparatele si fortele extraorale (Valentina Doro : or oe 8.6.1. Descriere, mod de actiune ... 8.6.1.1. Clasificarea fortelor extraoraleCuprins + ix 8.6.1.2. Rolul forfelor extraorale . 820 8.6.1.3, Elementele aparatelor extraorale - 320 8.6.2. Headgear... Geer eel 8.6.2.1. Ancorajul extraoral... en 8.6.2.1.1. Ancoral cervical (low pull headgear) «nnn cnueueenens GOT 8.62.12. Ancoraj in regiunea: occipital, parietal. 32 8621.3. Ancorajul combinat cervical-cranian, ancorajul Combee (banda cervical cu capelina) 322 8622, Elomentul metalic de transfor l forte (arcu facil) 322 8.6.2.2.1. Arcul intraoral .. 323 8.62.2.2. Arcul extraoral . oe oot 18.6.2.2.2.1. Rolatia arcului extraoral cu planul ocluzal (planul de referinta) 324 8.6.2.22.2, Raportul inte lungimea arcului extraoral si intraoral = 86.2.3. Rezistenta mobild. 86.2.4. Forta motrice .. 8.6.2.5. Biomecanica headgear-ului 86.2.5.1. Principiul de functionare 8.6.2.6. Headgearul cervical (low pull headgear : 8.6.2.7. Headgearul mediu (occipital) sau medium-pull headgear .... 331 8.6.2.8.. Headgearul occipital (tractiune occipitala inalté) ~ High pull headgear . : 8.6.28.1. High-pull headgear cu aparat functional cu ‘mase interocluzale posterioare 8.6.2.8.2. High-pull headgear combinat cu gutiera ... 8. Headgear-ul Combee (Headgear-ul combINat) nner nee 984 8.6.2.10. Magnitudinea fortei ... 335 86.2.10.1. Durata de aplicare a forte . oo 835 8.6.2.11, Alegerea headgear-ul .. 835 8.6.2.12.Headgear-ul asimetric : 336 8.62.13, Adaptarea gi activarea headgear-uli . 336 8.6.2.13.1.Adaptarea sagitala... 8.6.2.13.2. Adaptarea transversala 8.6.2.13.3. Adaptarea vertical .. 86.3. Masca faciala Delaire.. 8.6.3.1, Descriere, mod de actiune .. 86.3.2. Rezistenta mobila.... 86.3.3. Forta motrice .. 8.6.34. Principiul de functionare. 8.6.4. Barbita gi capelina........ 341X_ Ortodontie si ortopedie dento-faciala 9. Extraotia dentarii in ortodontie (Valontina DorODA)....u0ason 949 eee 9.1. Avantajele extractiei dentare .. 343 9.2. Dezavantajele extractiei dentare .. 344 9.3. Factori de analiza in vederea indicatiel extractiel dentare .......... 344 9.4. Indicatiile extractiei dentare. 345 9.5. Contraindicatiile extractiei dentare -. 346 9.6. Indicatiile de extractie a dintilor temporari.. 346 9.6.1. Extractia dirijata sau extractia in serie... 346 9.7. Extractia dintilor permanenti oe 9.7.1. Extractia dinjilor permanent! in arcul mandibular... 350 9.7.2, Extractia dinjilor permanenti in arcul maxilar ey lor 359 oe 10.1.Date generale : sev 859 10.2.Factorii care limiteaza tratamentul ortodontic oo 360 10.2.1. Factorii obiectivi 10.2.2. Factorii subiectivi 361 10.3.Periodizarea tratamentului ortodontic 361 11.Diagnosticul, clinica i tratamentul anomaliilor dento-maxilare (Valentina Dorobaj, Dragos Stanciu) - 363 11.1. Anomaliile de Clasa | Angle (Valentina Dorobét) ..... vvees 963 11.1.1. Consideratii generale. Prevalenta 363 11.1.2. Etiopatogenie : 363 11.1.3. Forme clinice 364 11.1.4. Manifestari clinice 364 11.1.5. Disarmonia dento-alveolarai (inghesuirea dentara) 367 11.1.6. Diastema ae : 369 11.1.7. Anomaliile verticale 370 11.1.8. Anomaliile sagitale. 370 11.1.8. Anomaliile transversale 370 11.1.10.Anomaliile sistemului dentar om 11.1.11. Diagnostic pozitiv os 7 374 MAA2, Tratament..ccosssrnnenesente ae cone STBCuprins © xi 11.2. Anomaliile de Clasa a IIa Angle (Valentina Boron). 379 11.2.1, Definitie. Terminologie . 379 11.22. Malocluzia de Clasa a Il,-a (endognatia sau sindromul Ge compresiume maxlara cu prtruzie si spatire dentard) .. 980 1.2.2.1, Definitie .. oe . 380 1.2.2.2. Epidemiol ee x0 11.2.2.3. Etiopatogenie. ee al 11.2.2.4. Manifestari cl 383 1.2.2.5. Diagnosti -- 390 1.2.2.6. Tratament 391 11.22.7. Contentia 995 2.3. Malocluzia de Clasa a lla (endognalia sau sindromul de compresiune maxilara cu inghesuire dentar) nce» 396 1.2.3.1. Definitie ... : 396 1.2.3.2, Epidemiologie ....... SS 11.2.8.3. Etiopatogenie........ : one 1.2.3.4, Forme clinice .... - cee 397 11.2.3.5. Manifestari clinice. Explorar .. eee 11.2.3.6, Diagnostic .... cece 399 11.2.3.7. Tratament.. - 399 1.2.3.8, Content ..... 401 1.2.4, Laterodeviatia g laterognatia mandibular . 401 1.2.4.1, Definitie : 401 1.2.4.2, Etiologi — : ve 402, 11.2.4.3, Manifestari clinice. Explorari ss ae 1.2.4.4, Diagnostic : 403 11.2.4.5, Tratament... . 404 11.3. Malocluzia de Clasa a Iil-a (decalajul intermaxilar invers sau sindromul progenic) (Valentina Dorobat) 11.3.1. Manifestari clinice .. : 11.3.2. Tratament 11.4, Sindromul de ocluzie adanea (Valentina Borda . att 11.4.1. Definitie. Terminologie At 11.4.2. Epidemiologie 412 11.4.3. Etiopatogenie. nsnneneenes MB 11.4.4. Forme olinice .. . 413 11.4.5. Manifestari clinice . 413 11.4.6. Diagnostic 415: 11.4.7. Tratament, 15. 11.4.8. Contentia . 418xli_* Ortodontie si ortopedie dento-facialt 11.5, Sindromul de inocluzie vertical (Dragos Stanciy). 418 11.5.1. Inocluzia verticala frontala.... 418 a9 420 11.5.1.3. Factoril functionali 422 11.5.1.3.1. Deglutitia 422 11.5.1.4, Tulburairi fonetice 425 11.5.1.5, Factoril locall 425 11.5.1.6, Factorii iatrogeni 426 11.5.2. Inocluzia vertical lateral 427 11.5.3, Studiu epidemiologic - 428 11.5.4, Tulburari in sindromul de ocluzie deschis 429 11.5.4.1. Tulburairi functionale. 11.8.4.2, Tulburari ale functiei ocluzale. 11.5.4.3, Tulburari paradontale 11.5.4.4, Tulburri dentare 11.5.4.5, Tulburari musculare ... 1.5.4.6, Tulburari ale articulatiei temporo-mandibulare 434 11.5.4.7. Modificairi fizionomice .. 434 1.5.48, Tulburarile de dezvottare ale masivulul facial . 436 11.5.4.8.1. Tulburdri de crestere a bazei craniulul 436 11.5.4.8.2. Tulburari de crestere a maxilarului superior. 436 11.5.4.8.3. Tulburari de crestere a mandibulei. 1.5.4.9. Tulburdri de dezvottare ale proceselor alveotare ... 438 11.5.5, Tratament si contentie : a Asal 11.6. Despicaturi labio-maxilo-palatine (Dragos Stanciu).. 443, 11.6.1, Manifestari AA 11.6.2. Tratament 445 11.6.3. Contentia ... ~. 487 1.7. Asimetrie in ortodontie (Valentina Dorobat) 447 11.7.1. Dafinitie; etiopatogenie; clinica... 487 11.7.2. Clasificarea asimetriilor. . 450 11.7.3. Diagnosticul 451 12.Contentia in ortodonfie (Valentina Dorobat) ..... 12.1.Definitie. Scop. Obiective .. 457 12.2.Modalitati de realizare a contentiei . 459 12.3.Durata contentiei 460 12.8.1. Raportul dintre contentte $1 tipologia anomaliei dento-maxilare ..Cuprins + xii 13.Recidiva in ortodontie (Valentina Dorobéi) . 485 18.1.Definitie 18.2.Etiopatogenie 43.2.1. Cauze generale .. 13.2.2. Cauze locale 466 14.Stripping-ul (remodelarea coronara) (Oragos Stanciu) ..... 18.Disjunetia (Dragos Stanciu) 405 15.1. Aspecte clinice 1.2 Recidiva 15.3 Contentia....... ee 15.4. Particularitati ale disjunctiei in despicaturile labio-maxilo-palatine ....... 482 16.Tratamentul ortodontic preprotetic (Dragos Stanciu) ...-.-.r..e- 483 17.Principii in tratamentul protetic in perioada de crestere (Dragos Stanciv) i 489Ultimele decenii au adus, pentru ortodonti e, progrese deosebit de im- Portante legate: atat de perfectionarea tehnicilor de investigatie si de o ree- valuare a semnelor clinice, cat si de evolutia tehnicilor de tratament. Mijloacele terapeutice au evoluat de 0 maniera spectaculoasa, atat sub aspectul preciziei in utilizare, cat si Sub aspectul posibilitatilor pe care le ofera practicianului. Astfel, perfectionarea tehnicilor de tratament a adus dupa sine o extindere a ariei de activitate la intregul masiv facial Acest context il indreptateste pe Chateau sa afirme ca termenul de orto- edie functionala s-a devalorizat sensul Iui original (redresarea creste- til) gi c& poate termenul de ortognatie, in sensul artei de a schimba semnifi- cativ arhitectura faciala prin modifica- rea cresterii este mai corect de utilizat. In starsit, tehnicile fixe au progresat de 0 manieré semnificativa, pe de o parte datorita numeroaselor lucrari apairute in materie, care pun la dispozi- fie practicianuiui material de prelucrat, cu ,rejete" precise, pentru diverse etape de tratament, iar pe de alt par- te, informatizarea masiva $i stabilirea unui program foarte precis in efec- tuarea documentatiei cazurilor tratate au ridicat nivelul practicii ortodontice si tind s& schimbe sensul acesteia. Cu alte cuvinte, termenul care devi- ne din ce in ce mai utilizat este acela de ,ortognatie", care va inlocui, proba- bil, termenul de ortopedie dento- faciala. Drumul lung strabatut de ortodontia moderna de la conceptele lui Tweed gi Merrifield privind restabilirea echili- brului osos si muscular, cu posibil tajile de aliniere in tehnica Edgewise Standard si rezultatele constante si2 4 Ortodontie si ortopedie dento-faciala durabile, au determinat o evolutie glo- bala a tuturor formelor de terapie orto- dontica. Noile descoperiri la nivelul bioma- terlalelor au permis evolutia conceptiei despre arcuri, substante - sisteme de colaj, precum si un nou design al bracket-uritor. Toate aceste aspecte au facut ortodontia mult mai eficientai, din punct de vedere tehnic, precum si mult mai usor de suportat pentru pacient. Chiar cu cele mai noi progrese ale tehnicilor ortodontice, practicianul tre- bule s& stépaneasca foarte bine tehni- cile clasice, care permit 0 abordare riguroasa a tot cea ce este nou, atat jin domeniul investigatiilor, cat si in domeniul terapiel. Astfel, tehnicile de superpozitie si de analiza cefalometrica il vor ghida in Permanent pe practician, nu doar in stabilirea diagnosticului, ci si in urma- ritea foarte precisa a efectelor terapiei aplicate, imbogatindu-se astfel experi- enta terapeutica cu fiecare caz in parte. De asemenea, urmarirea indea- proape a unui model riguros de docu- mentare a cazului permite o evaluare a prognosticului de dezvoltare si a celui de stabilitate a rezultatului ortodontic. Pe de alta parte, rigurozitatea eva- luarii cazului, c&t gi a cunoasteril teh- nicilor ortodontice, in general, si a color fixe, tn special, trebule s& per- mita practicianului stabilirea cu preci- zie a etapelor de tratament, cu atin- gerea unor obiective exacte, cat si sta- bilirea unui prognostic cat mai aproa- pe de realitate. Cu alte cuvinte, cu cat ,paleta* de tehnici terapeutice a practicianului este mai bogata, cu atat sansele ca el 8& aleagé pentru fiecare pacient si pentru fiecare etapa de tratament mij- locul cel mai eficient, sunt mai reale. Este bine de stiut ca, chiar la ano- mali aproape identice, varsta si com- portamentul pacientului pot s& deter mine alegeri diferite privind atitudinea terapeutica. {in lumea de azi, in care factorulfizio- nomic are un rol determinant, este po- sibil ca gi obiectivele ortodontice sa fie influentate decisiv de necesitatile func- tionale, la toate nivelurile aparatului den- to-maxilar, gi dintre acestea, mai ales ‘aspectul estetic facial dar si ocluzal. Ramane in actualitate punctul de vedere al lui Gotlieb, care spune ca ace! ‘care vede in ortodont doar un aliniator de dinti este un om care priveste prin ‘capatul mare al lunetei si nu infelege ‘ceea ce doresc pacientit in realitate de lael. ‘Anomalille dento-maxilare sunt un obstacol in integrarea sociala de astizi, unde relatiile publice joaca un rol determinant, iar activitatea orto- dontului trebuie s& se concentreze in wul rand spre a reda pacientului aspectul fizionomic optim si siguranta de sine in relatille cu semenii.Epidemiologia anomaliilor CTE h elas) Studiul epidemiologic al anomalii- lor dento-maxilare prezint& 0 impor- tanta cu totul deosebita, atat din punct de vedere stiintitic, cat si practic, tind fundamental in: ~ aprecierea starii de sanatate a opulatiei si directille ei de evolutie; = elaborarea si implementarea pro- gramelor preventive de sénatate; ~ evaluarea rezultatelor obtinute in ortodontia preventiva gi curativa. ‘Anomalia dento-maxilara, prin ca- racteristicile pe care le insumeaza, adica larga réspandire in masa popu- latiei, impactul pe care il produce la ni- vel personal si societate, precum si factorii etiologici, a devenit o problema de sanatate publica care implica: de- terminarea nivelului de extindere in ‘masa a anomaliei dento-maxilare (pre- 2-Ontodontie si otopedie dento-facialt valenta), necesitatea gi cerinfa de tra tament, indicele de gravitate al mal- ocluziei, indicele de complexitate de tratament, stabilirea prioritatilor de tratament, pentru ca in raport de acesti factori s8 se poata evalua nevoile de Personal medical, dotarea corespunza- toare a unitatilor ce desfasoara aceste activitati cu 0 baz& materialé cores- Punzatoare gi, nu in ultimul rand, re- sursele financiare. Prevalenta anomaliilor dento-ma- xilare variaza in functie de populatia studiaté, grupa de varsta, mediu geo- grafic, factorii socio-economici, mo- mentul istoric la care s-a efectuat cercetarea S-a concluzionat ca in farile puter- nic dezvoltate frecvenja anomalillor dento-maxilare este mai ridicata fata4 © Ortodontie si ortopedie dento-faciala de farile aflate in curs de dezvottare gi ‘cele subdezvoltate. jn general, se constata 0 tendint& de crestere a anomaliilor dento-ma- xilare, cu variatii de la 0 colectivitate la alta. ‘in Europa datele autorilor ce s-au preocupat de fenomen reflect pe de- plin afirmatia: 43,1% respectiv 52% (Korkhaus, Hanna Tatz - Germania), 74.5% (Thylander si Hyrberg - Sue- dia), 70% (Rolling - Danemarca), 78% (Grude - Norvegia), 20,1% in dentitia temporar’, 38,9% In dentitia mixt, 58% in dentitia definitiva (Myllarniemi - Finlanda). Hekinheimo - Finlanda ara- 18 cd la varsta de 7 ani, 23% din su- biecti prezinta o malocluzie care recia- ma tratament imediat, iar 34% nece- sita controale periodice pentru urméri- rea evolutiei pentru abaterile de la nor- mal pe care le prezinté. Magnusson ~ Islanda indic& 0 prevalenta a anoma- lillor dento-maxitare de 11% in dentitia temporara si 52% in cea permanenta, 59-99% (Haynes - Foster si Day ~ UK). Miotti (Italia) constata c& la 7 ani, 51% din copii au 0 anomalie definita, tn timp ce 40% necesité supraveghere pentru dezechilibrele ocluzale si functionale. In S.UA, 75% din copii intre vars- tole de 6-11 ani prezint& diferite tipuri de anomalii dento-maxilare (Profit), in India prevalenta raportata de Bhalajhi a variat intre 19,6% pana la 90% in Delhi. Horositkina (Rusia) gaseste o prevalent de 24% in dentitia tempo- rar, 49% in dentifia mixtd si 35% in dentitia permanenta. Variabilitatea se manifesta gi tn functie de mediul de viata si starea de sanatate a aparatulul dento-maxilar. in conditiile oragelor ‘mari, industrializate, frecventa anoma- liilor dento-maxilare este de 37%, in timp ce la subiectii care prezinta carli si parodontopatii indicele se ridic& la 58,7%. Fenomene de autoreglare a anomaliilor dento-maxilare se realizea- 24 in proportie de aproximativ 11% la populatiile studiate. Studiile epidemiologice efectuate {in Romania au relevat o larga rspan- dire a anomaliilor dento-maxitare $i aceeasi tendin\& de crestere a preva- lentet astfel: 41,9% (Schapira), 46,7% (Campeanu), 50-60% (Cocarla gi co- lab.), 75% (Firu si Rusu), 98,6% - 76,9% la copit intre 3-5 ani si 73,6% in dentitia permanent (Scantei-Dorobat si colab.) ‘Supravegherea unui lot de 1244 co- pil provenind din medille urban si tural, intre varstele 6-10 ani, pe 0 durata de 4 ani, ne-a permis sa con- statéim c&: prevalenta anomaliilor den- to-maxilare la 14 ani este de 73,6%; la toate grupele de varsta gi sex, pro- portia anomaliilor dento-maxitare fiind mai mare in urban decat in rural. Urmarindu-se dinamica unor tipuri de anomalii, s-au constatat caracteristi- cile fenomenelor de autoreglare, pre- cum gi particularitatile in funotie de mediul de viat&. Incongruenta dento- alveolara atinge valori de 30-40% in intervalul de varsté 8-9 ani, dupa care, prin fenomene de autoreglare, la 14 ani se inregistreaza o frecventa de numai 10-20% (Fig. 1.1). Diastema superi cara intereseaz8 populatia suprave- gheata in proportie de 35% la 7-8 ani, sc&zand apoi la indici de 5-7% la 14 ani (Fig. 1.2). Ocluzia adanca esteEpidemiologia anomaliilor dento-maxilare * 5 50 ——— a (ursany DeLtA Fura Iasi (uRBAN) ay ---— Den of 7 8 9 0 H 12 8 4 Fig. 11 — Dinamica frecvenjel incongruentel dento-alveolare interioare la fete gi la bleti tn mediile urban gi rural (lagi ~ Delta Dunari)6 * Ortodontie si ortopedie dento-faciali % 50 40 20 10 % Fig. 1.2 — lagi (URBAN) seca DeLTA oo RURAL, i ea 4 coe 7 vy ——— as (unsany Oo Deura Dinamica frecvenfei diastemei superioare la fete gi la baieti in mediile urban gi rural (lagi ~ Delta Dunarii)‘Fpidemiologia anomaliilor dento-maxilare # 7 prezenta in proportie de 45% in urban si de 20-30% in rural; ocluzia distali- zaté afecteaza atat populatia rurala, ‘ct si pe cea urbana in proportie de 20-30% la 14 ani (Scantei 1978). Un studiu recent, intreprins (2001, Dorobat $i colab.) cu scopul de a cer- ceta prevalenta si tipurile de anomalii dento-maxilare la varsta de 7 ani, a relevat c& proportia populatiel care prezinté 0 anomalie dento-maxilara este de 71,6%. In privinta tipurilor de anomalii care afecteaza populatia stu- diata, s-a constatat c& malocluzia Clasa | Angle este prezenta in propor- tie de 44.7%, ponderea cea mai mare fiind inghesuirea si spatierea dento- alveolara, urmata de anomaliile in plan vertical (ocluziile adanci si deschise), apoi ocluzia inversa, angrenaje Inverse $1 laterodeviat ‘Anomaliite Clasa Il Angle afectea- 22 la varsta de 7 ani 24,6% din copii, Ponderea definand-o subdiviziunea Clasa IV (44,9%), Clasa IV2 reprezen- tnd 22,7%; un procent mai scézut il au ocluziile inverse, angrenajele inver- se laterale si laterodeviatiile mandibu- fare. Malocluziile Clasa Ill-a sunt intr-o proportie mica 2.9%, cea mai mare parte a cazurilor flind reprezentate de prognatiile mandibulare functionale. Daca intr-o masura oarecare varia~ bilitatea mare a rezultatelor izvoraste din particularitatile fiecarui grup popu- lational studiat, intr-o privint’ aprecia- bila cauzele ei trebuie cautate in ab- senfa unui criteriu unic de diagnostic, constatare in legatura cu care Schmuth (1983) fcea urmatoarea apreciere: ,in diagnosticul maxilo-ortopedic, dificul- tatea mare consta in gasirea unui sis- tem de referint’, intrucat dezvoltarea normala in natura este extrem de rara" Echilibrul morfo-functional in cazul complexului dento-maxilo-cranian este numai in proportie de 2-4% la subiectii examinati (Schmuth). Ca atare, se pare a va trebui s8 ne ocupéim tot mai mult de cunoasterea variabilitati! echilibru- lui functional gi estetic (Eismann, Schumacher). OMS. (1997) ne ofera urmatoarele coduri pentru anomatie: Sistemul dentar Cu exceptia dintilor inclusi sau in- clavati (Kot) 00.0 AnovonTiA 00.00 Anodontia partial (hipodon- fie) (oligodontie) K00.01 Anodontie totala K00.09 Anodontio, fara precizare 00.1 Din! SUPRANUMERAR! intelegand dinti in plus (suplimen- tari) K00.10 Regiunea incisivo-canina K00.11 Regiunea premolar& K00.12 Regiunea molara = Distomolar - Al4ea molar = Paramolar Dinti supranumerari, fara pre- cizare ANOMALIL DE VOLUM §1 FORMA A DINTILOR, K00.20 Macrodontia K00.21 Microdontia K00.22 Concrescenta K00.23 Fuziunea si geminatia ~ Schizodontia = Sinodontia K00.24 Dinte evaginat (tubercul oclu- zal) cu exceptia tuberculului ko0.19 Ko0.28 + Ortodontie si ortopedie dento-faciala Carabelli, care este considerat ca normal si nu trebuie co- dificat K00.25 Dinte invaginat (dens in dente) si anomalii de forma = Incisivi conici ~ Incisivi tn forma de lopata = Incisiva in forma de T K00.26 Premolarizare K00.27 Tuberculi anormali gi perle de ‘small cu exceptia: dinte eva- ginat (tubercul ocluzal K00.24) tuberculul Carabelli care este considerat ca normal gi nu tre- bule codificat 00.28 Taurodontism 00.29 Anomalii de volum si forma a dintilor, fra precizare 00.6 PROBLEME DE ERUPTIE DENTARA 00.60 Dinti natali 00.61. Dinti neonatali 00.62 Eruptie prematuré 00.63 Persistenta dintilor temporari K00.64 Eruptie tardiva K00.65 Pierderea prematura a dintilor temporari cu exceptia: exfolie- rea dentara (datorita unui pre- judiciu a tesuturilor inconjura- toare K08.0X) K00.68 Alte tulburari K00.69 Tulburari de eruptie dentara 18rd precizari Sindromul de eruptie dentar& PROBLEME DE ODONTOGENEZA FARA PRECIZARE Dinti inclugi sau inclavati Dinti inctugi sau inclavati cu po- zitie anormala a acestor dinti sau a dintilor vecini Dinti inclusi — (un dinte care nu a erupt fard ca s& existe obstacol) K00.7 Ko0.9 kot ko7.3 Ko1.0 KOI intl inclavati — Un dinte in- clavat este un dinte'care nu a erupt deoarece a fost blocat de un alt dinte KO1.10 Incisiv maxilar KO1.11_Incisiv mandibular K01.12 Canin maxilar 01.13. Canin mandibular KO1.14 Premolar maxilar 01.15 Premolar mandibular KO1.16 Molar maxilar KO1.17 Molar mandibular K01.18 Dinte supranumerar K01.19 Dinte inclavat, fara precizare K03.0 Atritie dentara excesiva 03.00 Ocluzala K03.01 Proximal K03.08 Alte tipuri de atritie precizate K03.09 Alte tipuri de atritie neprecizate Anomalii maxilare in atara de acromegalie (E22.0) Cu exceptia: atrofia sau hipertrofia hemifaciala (267.4) ~ Hiperplazia condiliana ur faterala (K10.81) = Hipoplazia condiliana unila- terala (K10.82) = Sindromul Robin (Q87.0) K07.00 Macrognatia maxilara (hiper- plazia maxitarului) Macrognatia mandibulei (hi- perplazia mandibulei) 07.02 Macrognatia celor doua maxi: tare K07.04 Micrognatia mandibulei (hipo- plazie) 07.05 Micrognatia celor dou’ maxilare K07.08 Alte anomalii de dimensiuni ale maxilarelor precizate K07.09 Alte anomalii de dimensiuni ale maxilarelor fara precizare ko7.01Ko7.1 07.10 Ko7.1t Ko7.12 K07.13 Ko7.14 ko7.18 07.19 ko7.2 ko7.20 ko7.21 ko7.22 Ko7.28 ko7.24 k07.25 ko7.26 ko7.27 Ko7.28 ko7.29 Ko7.3 ko7.30 Ko7.31 ko7.32 ko7.33 ko7.34 K07.35 Zpidemiologia anomalilor dento-maxilare + 9 ANOMALIL ALE MAXILARE- LOR RAPORTATE LA BAZA CRA- nwt Asimetria — cu excepti fiei hemifaciale (Q67.40) = hiperplazia condiliana uni- laterala (K10.81) ~ hipertrofia hemifacialé (Q67-41) ~ hipoplazia condiliand unila- torala (K10.82) Prognatia mandibulard Prognatia maxilara Retrognatia mandibulara Retrognatia maxilara Alte anomalii ale raportului: in- termaxilare si baza craniulul ~ precizate Anomalii_ale raportulul: inter- maxilare si baza craniului, fara precizare ‘Anomalii ale ocluziei dentare Distoctuzie ‘Meziocluzie Inocluzie sagitalé Cctuzie adanca Ccluzie deschisa Ccluzie inversa (frontalé, late- rala) Laterodeviatio Ccluzie lingual Ate anomalii ocluzale precizate Alte anomalii ocluzale nepre- cizate Matrozitit DENTARE inghesuirea Deplasarea Rotatia Spatierea Diastema Transpozitia. Dini inclugi sau inclavati in pozitie anormal (KO1.KOtt) atro- 07.38 Alté malpozitie a dintilor pre- cizata 07.39 Malpozitii dentare fara preci zari 07.4 Anomalie dento-maxilard fr precizare 07.5. Anomalli dento-‘aciale func- tionale — cu exceptia bruxis- mului (F45.82) 07.50 Miscarea de inchidere anor- ‘mala a mandibulei KO7.51 Malocluzie datorata unei de- glutitii anormale K07.54 Malocluzie datorata respiratiei orale K07.55 Malocluzie datorata unor obi- ceiuri ce implica limba, buzele sau degetele K07.58 Alte anomalii _dento-faciale functionale precizate K07.59 Anomalii dento-faciale functio- nale fara precizare K07.6 Leziuni ale articulatiei tempo- ro-mandibulare K07.60 Sindrom disfunctional tempo- ro-mandibular dureros K07.62 Luxatia temporo-mandibulara Metoda recomandaté de O.M.S., prin simplitatea ei, oferd avantaje, in- trucat poate fi aplicata in orice colec- tivitate si in orice conditii de dotare, reclamand, in schimb, existenta unor echipe de specialisti experimentati studille populationale care sa aibai, in acelasi timp, si o indelungata experi enta clinica. Rezultatele metodei au ins valoare precisa atunci cand pro cesul de crestere este terminat. in ceea ce priveste fenomenele in curs de dezvoltare, metoda este limitata. in cazul anomaliilor potentiale, consi- derém c& precizarea lor cu prescriptiasupravegherii in timp ar putea s& com- pleteze metoda recomandata. in pofida diferentelor evidente, re- zultate din studiile epidemiologice, da- tele ar putea deveni comparabile dac& sar avea in vedere un parametru bio- logic ca, de exemplu, ocluzia dentara (clasificarea Angle) care, in perioada dezvoltarii, reflect suficient de fidel dezechilibre morfo-functionale, Meto- da este avantajata gi de faptul c&: = este insusit cu usurinfa de catre ‘membrii echipel; ~ variatiile de interpretare sunt limi- tate. Daca estimarile de incredere cu privire la prevalenta anomaliilor dento- maxilare sunt dificil de stabilit, o gi Fig. 1.3 — Couronenta 1 Evaluarea esteticil arca- dolor si ocluziei dentare (dupa 8. Richmond) mai mare greutate se constata cand ‘este necesar sa ju- decam rapoartele cu privire la nevoile de tratament. Nevoia de tratament orto- dontic este indispen- sabild alaturi de in- dicele de gravitate a anomaliei dento-ma- xilare, ambele ori- entandu-ne asupra tipului si timpului de instituire a trata- mentului. Un indice care evalueaza: comple- xitatea, rezuttatul si necesitatea de tra- tament este ICON recomandat de . Richmond” si colaboratorii (Index de complexitate, necesitate si rezultatul obfinut). Indicele poate fi efectuat cli- nic, pe pacient sau pe baza analizei modelelor arcadelor dentare. A. ICON (Index of Complexity, Outcome and Need) — Indexul de Complexitate, Rezultatul si Novoia de tratament = Indexul este bazat pe opinia a 97 de specialisti practicieni orto- donti din Germania, Grecia, Unga- “Copyright, Esopean Orthodontic Society; Stephen Richmond, Evans and Show. frst published in: EJO, 34318 1067 radius! publ {6 permisunea srisa a auto Stphen Richmond)‘Epidemiologia anomalilor dento-maxilare + 11 ria, Italia, Tarile de Jos, Regatul Unit al Mari Britanii, Norvegia, ‘Spania gi S.UA; = O unica metod’ de evaluare pentru a Inregistra: complexitatea anomali- ei, rezultatul si necesitatea de tra- tament; ~ Pentru a putea fi folosit in: conduce- te, audit, cercetare si luare de de- cizii; ~ Cinci componente care iau un minut pentru a fi masurate. Estetica: evaluarea factorului este- tic este facuta pe baza analizei a zece fotografi ale arcadelor dentare in ocluzie (Fig. 1.3). Aspectul estetic ide- al al ocluziilor dentare este notat cu scorul 1, scara scorurilor extinzandu- se de la 1 la 10. Evaluarea estoticé Componenta 1 Zece fotografi aranjate in functie de atractivitatea dentara (Fig. 1.3) Componenta 2 Inghesuire in arcada superioarilepatieree Diferenta dintre suma diametrelor mezio-distale ale dintilor si circumfe- rinfa arcului superior disponibil redu- 88, un scor de 5 puncte. = Dinti inclusi/impactati in ambele ar- cade, scor de 5 puncte. ~ Dinfil impactati sai fie neerupti si/or a) ectopic sau impactat pe un dinte adiacent (se exclud Mg, dar it cluzand supranumeraril) b) are mai putin sau egal cu 4 mm intre dintii permanenti adiacent Folositi ltimite medii ale premo- larilor si caninitor pentru a estima ‘inghesuirea potentiala in dentitia mixta si anume: 7 mm pentru premolari, canini inferiori gi 8 mm caninul superior. ~ Spatierea intr-o parte a arcadel va anula inghesuirea in alta parte a arcadei = Dintii temporari rimasi pe arcad’ (fara succesorul permanent) si dinti erupti supranumerari sunt notafi ca si spatii (numai dacd nu sunt mentinuti pentru a evita un aparat protetic). = Dintil pierduti prin traumatism sau extractie ar trebui notati ca spatiu (daca spatiul nu este ‘mentinut pentru a evita un aparat protetic). Componenta 3 Ocluzie incrucigata Discrepanta transversala posteri- ara gi anterioar& cu relatie cuspid la cuspid sau mai mare in pozitia de in- tercuspidare. Componenta 4 —_Ocluzie deschisi incisivijocluzie adanca incisivé = Ocluzia deschisd (cu exceptia situatiilor de dezvoltare) este masurata la mijlocul marginii inci- zale. ~ Ocluzia adanca se masoara in zona cea mai mare a acoperiril ~ Daca sunt prezente ambele tra- saturi se noteaz’ cel mai mare scor.12 + Ortodonte si ortopedie dento-faciala Componenta & Segmentul vestibular antoro-posterior ~ Calitatea interdigitarii segmentului vestibular este masurata (nu clasi- ficarea lui Angle). = Ambele parti céte un scor care mai poi sunt adunate. B Protocol pentru completarea scorului adecvat ~ Masurati toate cinci componentele potrivit protocolului de mai sus pentru a obtine un set de scoruri; - Inmultiti scorurile cu greutafile lor corespunzatoare; ~ Suma scorurilor de greutate ne d& scorul ICON pentru cazul res- pectiv; = Scorurile de dinainte de tratament ne dau nevoile de tratament si gra- dele de complexitate; = Scorurile sfarsitului tratamentului ne araté gradul de acceptabill- tate; = Scorurile pretratament - 4 x scoru- rile post-tratament ne dau gradul de ‘imbunatatire. © Interpretarea scorurilor ICON Po eas ict Ricca Cee aces Coon pear Analiza retrospectiva a prevalentel anomaliilor dento-maxilare ne permite 8 tragem unele concluzii: = In conditiile tumii contemporane, curba frecventei anomaliilor dento- maxilare este intr-o puternicé as- ‘cendenta; ~ incrucisérrile de rase, tipurile con- stitutionale, vastul proces de indus- trializare, civilizatia, in general, au contribuit la cresterea factorilor de rise in producerea anomaliilor den- to-maxilare. Cunoasterea tiparelor de crestere ale populatiior, directiile de dezvoltare oferite de cercetarile populationale, implementarea programelor preventive sunt sarcini de prim ordin ale orto-‘piemiologia anonaliilor dento-maxifare # 13 Injnsoos weye;nou6 1s jruo9s ‘1 yeue Joje\veuoduioo exdnse ezaWUIS — |b JeqeL14 Ortodontie si ortopedie dento-faciala dontiei. Deschiderea medicinel catre in mod substantial la obtinerea unor ‘matematica gi informatica va contribui mari progrese si in acest domeniuNotiuni de crestere si dezvoltare faciala Cresterea osoasa, in general, si cea a scheletului facial, in particular, se realizeaza prin proliferare carti- laginoasa la nivelul sincondrozelor sau prin proliferare la nivelul suturilor, iar osificarea este rezultatul mineralizarii matricei astfel obfinute. Sensul creste- Til este perpendicular pe directia sutu- rilor sau a sincondrozelor (Fig. 2.1). Cresterea bazei craniului, de origi- ne cartilaginoasa, nu este influentata decat de factorii genetici si metabolic Cresterea faciala este influentata de cresterea bazei craniului, dar, in Fig. 2.1 — Sistemul de dezvoltare suturala ‘i encondralé facial: fm: sutura nazo-fron to-maxilar&; fe: sutura fronto-etmoidala Im: sutura lacrimo-maxilara (perilacrimala); ‘em: sutura etmoide-maxilara; ptp: sutura pterigo-palatina; zm: sutura zigomato-maxi acelasi timp, si de factorii functionali (Moss), scheletul facial fiind de origine desmala, lard; SE: sincondroza steno-etmiodald; SO: sincondroza steno-occipitala; 'NS: septul nazal (fol de sincondroza); C: cartilaj condilian epizitar (dupa Hotz)16 * Ortodontie si ortopedie dentofaciala Fig, 2.2 — Sensul de dezvoltare a craniu- lui facial (dupa Coben) La aceasta se adauga cresterea periostala, periostul constituind o an- velopa cu rol de orastere, dezvoltare gi modelare aparte, deosebit de activ la nivelul oaselor faciale. Acest tip de dezvoltare faciala (prin resorbtil. si apozitii osoase) este influentat in cel ‘mai fnalt grad de factorii functionali si, {in special, de activitatea musculara. Putem considera, in mare, c& la formarea fetel participa dou comple- xe osoase, $i anume: unul maxilar, fix, si unul mandibular, mobil. Amandoua, de origine desmala, iau nagtere direct din fesutul mezenchimal, prin centre unde celulele conjunctive se transfor- ‘ma in celule osteoblaste, care dau nas- tere matricei osoase calcificabile (Petrovic, Chaslier, Herrmann). Trebuie aratat, totugi, c8 0 parte a mandibulei osoase ia nastere prin metaplazia te- sutului cartilaginos Dupa Coben, complexul maxilar se dezvolta in sus gi inainte, iar cel man- dibular, in jos si inainte, pastrand, to- tugi, in ansamblul lor, un ax de dezvol- tate in jos gi inainte (Fig. 2.2) Intre cele doua complexe, osul alve- lar se dezvolta compensator, asttel in- ct s& permita un raport corect al arca- delor dentare. Or, sub acest aspect, ac- flunea ortodontica nu trebuie s& vizeze ‘numai corectarea anomalilor locale, ci trebuie sd intercepteze cresterea facia- 18, astfel incat pacientul s& recapete un tipar de dezvoltare normal, care sa asi- gure stabilitatea rezultatului obtinut. Studiul modificaritor normale care au loc la nivelul complexului facial este de un real folos practicianului in iden- tificarea si diagnosticarea anomaliilor, cu scopul de a alege solutia optima de tratament pentru pacient. Din acest punct de vedere, este esential pentru clinician sa fie avizat despre modifica- rile care au loc la nivelul masivului fa- cial, despre momentul si locul in care apar aceste modificari. Cunostinfele astfel acumulate permit practicianului 8& modifice procesul de crestere in cursul tratamentului, venind astfel in intampinarea nevoilor fiecdrui pacient care se adreseaza ortodontului Termeni precum ,crestere", ,dez- voltare" gi .maturizare" sunt adesea folositi (fara a li se defini prea bine sensul) in descrierea schimbérilor care au loc pe parcursul viet Dupa Webster's Dictionary: = cresterea este definita ca 0 dezvol- tare dimensionala progresiva; = dezvoltarea este definita ca o modi- ficare prin crestere naturala, dife- renfiere si evolutie prin schimbari succesive; ~ maturizarea este definité ca fiind procesul prin care apar caracteris- ticile personale si comportamentale consecutive procesului de crestere.Notiuni de crestere si decvoliare facial 6 17 2.1. FORMAREA TESUTULUI OSOS ne necolagenoase. Aceasta com- CRANIO-FACIAL binatie este deosebit de hidrofila Substantele nutritive, precum gi Sistematizand dupa Bishara, sche- resturile rezultate in urma proce- letul cranio-facial deriva din mai multe selor metabolice care au loc la procese: condrogeneza (care reprezin- acest nivel difuzeaza direct din gi {8 formarea scheletului cartilaginos), ‘nspre celulele formatoare de ma- osificarea endocondrala (adica proce- trice, astfel incat nu sunt necesa- sul de transformare a cartilajului in re vase de sange pentru hranirea 08), cresterea desmala, osificarea des- cartilajului mala (sau procesul de formare a osului. 5. Membrana acopera suprafata din fesut mezenchimal nediferentiat) si cartilajului, dar nu are un rol resorbtia si apozitia. esential: cartilajul prezinta la ex- ‘A.CEl CINGI PASI Al CONDROGENEZE!: terior 0 membrana vascularizata, 1. Condroblastele produc matricea: denumita pericondru. Cartilajul matricea intercelulara produsa de ins& poate functiona si fara celulele cartilaginoase este dur, aceasté membrana. Aceasta pro- dar flexibila, fiind capabila sa prietate permite cartilajului s& se confere un suport ri dezvolte gi 8 se adapteze in lo- 2.Celulele sunt incorporate in curl sub presiune (de exemplu la matrice: cand condroblastele sunt nivelul articulatiilor). Cartilajul se complet inconjurate de propriul adapteaza usor la variatiile ten- material secretat, ele se transfor- sionale de la aceste niveluri. ma in condrocite. Pericondrul B.Cet CINCI PAS! Al OSIFICARI ENDO- (membrana de suprafaté a carti- CONDRALE: lajului) secret& noi condrobiaste, _1. Hipertrofia condrocitelor $i cal- iar procesul se reia, astfel incat cificarea matricei: in interioru! apare 0 crestere dimensionala a matricei cartilaginoase primordi- cartilajului (cartilajul se mareste ale apar centre de osificare. Con- dimensional prin crestere apozi- drocitele sufera modificari hiper- tionala); trofice, iar calcificarea matricei 3. Condrocitele cresc, se divid si cartilaginoase continua; Produc matrice: celulele conti _2. , Invazia" vaselor de sange si a ua s4 creasca gi sa secrete ma- celulelor conjunctive: vasele de ‘rice, crescénd masa cartilagi- ange, impreund cu celulele con- noasa si dinspre interior. Creste- junctive trec din pericondru in rea rezultata prin expansiune in- matricea calcificaté, si astfel tema se numeste crestere inter- ajung la acest nivel celule con- stitial’; junctive nediferentiate; 4.Matricea rémane necalcificaté: _3. Osteoblastele se diferentiaza si matricea cartilaginoasa este bo- produc fesut osteoid: din celule- gata in condroitin sulfat si protei- le conjunctive precursoare se di-18 * Ortodontie si ortopedie dento-faciala ferentiaza osteoblastele, care ul- terior depun fesut osteoid in spa- tile matrice! calciticate; 4 Tesutul osteoid se calcifica, matricea osoasa fibroasé se mineralizeazés; 5. Osul este acoperit periferic de membrana care este esentiald Pentru supravietuirea osului: osul, indiferent dacd este de naturé endocondrala sau des- mala are nevoie de periost pentru 4 supravietui. Din punct de ve- dere calitativ, la nivelul oaselor craniului matur, este imposibil s detectm vreo diferenta intre oa- sele de origine desmala gi cele de origine endocondrala. C.CRESTEREA DESMALA: Cresterea oaselor de membrana se face prin multiplicarea tesutulut desmal care leaga oasele intre ele, Zone numite sindesmoze sau suturi ‘Acestea sunt mai late la inceput gi se ingusteaza prin osificarea margi- nilor oaselor care formeaza sutura, Cu cat sutura prezinta un traiect mai anfractuos, cu atat cresterea la acest nivel este mat importanta. Cresterea desmala la nivelul sutu- Tilor este stimulata de tractiunile pe suturi. Intr-o prima etapa, tractiunile determina o marie a suturii cu sub- fierea acesteia gi stimularea dezvol- tari fesutului desmal la acest nivel In acelasi timp, prin mecanismul de osificare descris mai sus, sutura igi recapata dimensiunea initial, D.Cet cinct Pasi Al OSIFICARII DES- MALE: 1. Osteoblastele produc tesut os- teoid: osteoblastele se diferentia- ZA din centrele de condensare ec- tomezenhimala si produc matrice osoasé fibroasd (osteoid) . Celulele si vasele de sange sunt Incorporate: osteoblastele continua depunerea de osteoid, celulele sunt complet incorporate ‘in masa matriceala si devin oste- ocite. Vasele de sange sunt situ- ate in spatiile intercelulare gi eventual, devin inconjurate de os. Astfel iau nastere primele siste- me haversiene, cu rolul de a hrani osul; . Tesutul osteoid este produs de celulele membranoase perios- tale: osteocitele tsi pierd capaci- tatea de a contribui direct la cres- terea osului, dar osteoblastele care sunt secretate de care peri- ost produc in continuare fesut os- teoid, care se depune sub forma Unor lamele la suprafata osului deja existent (crestere apozitio- ala); Calcificarea osteoidului: matri- cea osoasa devine in cele din ur- ma mineralizata, iar osul este re- lativ impermeabil atét pentru sub- stantele nutritive, cat si pentru produsii de metabolism. Vasele de sange inclavate in os asigura hrinirea osului gi eliminarea me- taboiitilor; ;Membrana acopera suprafata osulul si este esentialé pentru functionarea osului: osul este acoperit la exterior de o membra- ‘na dubla, care prezinta doua stra- turi: la exterior periostul, iar la in- terior endoostul. Aceasta mem- brana este esentialé pentru su-Notiuni de crestere si decvoltar Tabel 2.1 — Comparatie intre proprietatile fiziologice ale cartilajului gi osului (dupa Bishara) nates Praviefuirea osului. intreruperea continuitatii acestel_ membrane poate avea ca rezultat necroza Osului. Osul este sensibil la pre- siune. Osul calcificat este dur gi relativ inflexibil (Tabel 2.1. E.RESORBTIA $1 APOZITIA OSOASA. Oasele masivului facial se dez- volta dupa modurile de crestere ‘enuntate mai sus - cartilaginos sau desmal, dar forma lor se modifica continuu sub actiunea unui meca- nism foarte complex gi sensibil, cu determinari genetice, filogenetice si functionale. Acest proces, denu- mit resorbtie si apozitie corticala, prezinté doua mecanisme, si anu- me: unul periostal, extern gi unul ‘endoosos, intern (pe fafa interna a corticalei). Osificarea corticala Poate proveni numai din unul din cele doua mecanisme, sau poate fi rezultanta interactiunii unor efecte inverse pe cele doua fete ale cor- ticalei osoase. Altfel spus, cele doua laturi pot actiona in acelagi sens, deplasnd structura osoasa, cu pastrarea in mare a dimensiunil acesteia, sau pot avea sens cen- 3-Ortodontie si ortopedie dento-aciali eae Os tripet, caz in care se ajunge la jonc- tiunea dintre cele doua procese, cu modificarea formei substratului 808. Locul de jonctiune poarta de- numirea de linie de inversiune (re- verse line) Trebuie aratat c8, in timpul cres- terii, pe masura structurarii schele- tului cranio-tacial, fenomenele cor- ticale isi pot schimba directia. in acest fel, stimularea endoosoasa poate antrena dupa sine, in timp, modificarea directiei de crestere Periostala - externa (Fig. 2.3, Fig. 2.4). Aceste moditicari atrag dupa sine deplasarea corticalelor ca urmare a mecanismelor descrise mai sus. Daca masa de tesut osos care se resoarbe este echivalenta cantitativ ‘cu masa de os care se formeaza, grosimea corticalei ramane con- stanta, In schimb, dac& apozitia este superioara resorbtiei, se remarca, Pe lang& ingrogarea corticalei gi marire globala a osului, acest feno- men predominand in faza de cres- tere.20% Ortodontie si ortopedie dento-faciala Fig, 2.3 — Cresterea osoasa la nivelul periostului gi a corticalel interne determina © deplasaer a structurii spre dreapta prin translatie (dupa Rakosi) cadrul dezvoltarii maxilarului superior: ‘m: complex maxilar; n: oase nazale; e: 0s ‘etmoidal;f: 0s frontal; S: 08 sfenoid; p: os palatin; O: os occipital (dupa Scott) Fig. 2.4 — Sectiune transversala prin procesul alveolo-dentar. La locul de contact Intre corticala interna gi periost (sageata) ‘se produce o linie de inversiune care deter- mina o rotatie a structurilor osoase (dupa Rakosi) 2.2. DEZVOLTAREA COMPLEXULUI NAZO-MAXILAR Complexul maxilar este fixat pe planul bazel craniului, care este de origine cartilaginoasa si care exer- cit& asupra sa o influenta deosebita (Fig. 2.5). ‘Baza craniului se dezvolta prin sin- condroze in lungime pana la varsta de 3 ani, cand rémane deschis& numai sincondroza sfeno-occipitala, care, ‘mai apoi, alungind clivusul, deplasea- 2 inapoi gi in jos articulatia temporo- mandibular. Dezvoltarea in latime se_ face encondral pana la varsta de 5 a iar formarea definitiva a bazei craniu- lui este rezultatul fenomenelor de apozitie 51 resorbtie osoasa. Maxilarele superioare, care for- meaza porliunea cea mai importanta a complexului maxilar, sunt fixate prin apofizele lor pe portiunea anterioara a bazei craniului de la sutura nazo-fron- to-maxilara la apofizele pteriogoide $1 de la o sutura zigomatico-maxilara la alta. in aceste conditii anatomice, asu- pra maxilarului se exercita actiunea dinapol-inainte a cresterii_ septului nazal, de origine cartilaginoasa, si ac- fiunea mecanica a tesuturilor moi inve- inate (Cousin) Din ultima categorie trebuie amintiti; - muschii masticatori si in special, ‘muschiul pterigoidian intern, care ontribuie atat prin actiunile tor, cat si prin volum la deplasarea spre interior a maxilarului superior (Moss, in Teoria matricelor unita- {il scheletale cu matricea functio- nal - mugchiut*); = muschii limbii, care au actiune atat in expansiunea maxilara, cat si in deplasarea corporeala a ma- xilarului superior inainte si in sus, actiune care se desfasoara in treimea anterioara a boltii palati- ne, in deglutitie, masticatie, cat si in repaus; = muschii obrajilor si mugchii mimicii Joaca, de asemenea, un rol deosebit in controlul dezvoltarii sagitale si verticale a complexului maxilar, pre- cum si in filogenezé, pentru trans- formarea fefei antropoidului in fata umana (Eniow); siuni de crestere si decvoltare faciala 24 = ochiul si partile moi invecinate, pe de o parte, si formarea sinusurilor, pe de alta parte, influenteaza forma- rea orbitei si a par{ii maxilare (Chateau); Cresterea la nivelul suturilor si a sincondrozelor se produce perpendi- cular pe directia acestora, iar absorb- tia si apozitia se fac paralel cu supra- fata periostala. Cresterea complexulul maxilar in atime se produce prin activitatea sutu- ral la nivelul sistemului sutural me- dio-sagital maxilar format de: = sutura intermaxilara, respectiv me- dio-palatina; ~ sutura interpalatina, la aceasta se adauga si dezvoltarea la nivelul suturilor zigomato-maxilare. Dezvoltarea si modelarea se conti- ‘ua prin fenomene de resorbtie gi apo- zitie osoasa periostala. Mucoasei sinusale i s-au atribuit calitéti: aseman&toare periostului, in rolul pe care jl joacdi in formarea sinu- surilor maxilare. In timpul dezvoltarii transversale ‘maxilare, bolta palatina coboara si ea Prin apozitie periostala pe fata orala si resorbjie pe partea nazala, fenomenul {lind strans legat si de coborarea limbii (Cousin). Pentru procesele alveolare, un rol deosebit jl joaca, pe langa cresterea suturala la nivelul suturii medio-pala- tine (intermaxilara gi interpalatina), fenomenele de dezvoltare date de ligamentul alveolo-dentar care, dupa unii autori, a fost considerat ca o adevarata sutura, el adaptand prompt cresterea maxilara la relatiile de ocluzie.22+ Ortodontie s ortopedie dento-faciala Fig. 2.6 — Cresterea sagitala a maxilarului superior gi a bolti pal : 08 palatin; SO: sincondroza sfeno-occipitala; ap: apofiza pter Dezvoltarea complexului nazo-ma- xilar in lungime se datoreaza in spe- cial cresterii la nivelul suturilor care iau nastere din unirea oaselor ma) lare cu oasele vecine sau din jonotiu- facial cu baza craniului 1u directii, in general, iar sensul de crestere imprimat este inainte si in jos. Dintre aceste suturi dispuse perimaxilar gi cranio- facial, unele au 0 crestere predomi- nant sagitala, prezentand o importan- {€ ortodonticd mai deosebita. Dintre acestea, suturile pterigo-palatina, pte- rigo-palato-maxilara si sfeno-maxi- lara, avand directii perpendiculare pe planu! sagital, influenteazi in mod deosebit dezvoltarea sagitalé a com- plexului maxilar. Resorbtia si apozitia osoasé se manifesta intr-un mod mai particular si anume, osul se resoarbe de pe fafa an- tero-externa maxilara si se depune pe ine: m: ase maxilare; i (dupa Ross) fetele laterale, contribuind la dezvol- tarea transversal maxilard. Fenome- nul face ca, treptat, fafa umana sa piar- da din convexitate. La nivelul tubero- zitatilor, se adauga, in mod treptat, os, care prelungeste posterior maxilarul Procesele alveolare se dezvolta si ‘ele sagital prin intermediul suturilor transversale ale boltii (palato-maxilare, incisivo-canina) (Fig. 2.6). Dimensiunea anterioara a proce- sulul alveolar diminueaz&, totusi, intre 5 si 18 ani, datorita unor factori com- plecsi, determinati de eruptia dentara (vezi eruptia dentara). ‘in dezvoltarea complexului nazo- maxilar in inaltime un rol deosebit revine suturilor perimaxilare si cranio- faciale, ele influentand nu numai inal- timea maxilara, dar si dimensiunile or- bitel si ale cavitatii nazale. Resorbtia gi apozitia joaca, in acest caz, un rol ‘mai putin important.Nosiuni de crestere si decvoleare faciala # 23 Atat In dezvoltarea sagitala,c&t gin cea vertical a complexului nazo-ma- xilar un rol deosebit i! joaca cartilajul ‘nazal (Klink-Heckmann, Bredy, Cousin), in dezvoltarea verticala, sutura cu rolul cel mai important pare sa fie cea ‘nazo-fronto-maxilara Cresterea septului nazal cartilagi- nos, dar mai ales a vomerului gi a la- ‘mei perpendiculare a etmoidului, de- termina deplasarea complexului nazo- ‘maxilar in jos gi inainte. Aceasta de- Plasare face posibila dezvoltarea si a fefel posterioare a maxilarului, impreu- ‘& cu tuberozitatile, astfel incdt se cre- az spatiu pentru eruptia molarilor ermanenti. Migcarea de avansare a maxilarului permite, de asemenea, lar- girea faringelui nazal si oral, astfel in- Cat’sa fie posibila adaptarea acestul segment la necesitatile respiratoril in crestere ale copilului. Pentru a permite adaptarea func- tionala la nivelul cavitajii nazale, plan- seul cavitatii nazale se deplaseaza corporeal in jos, printr-un proces de re- sorbtie superficiala, simultan cu un proces de apozitie pe fata orala a apofizelor palatinale ale osului maxilar Este interesant de constatat faptul c&, in ciuda unei apozitii semnificative pe fafa orala a bottei palatine, adancimea acesteia creste cu varsta. Acest pro- Ces este rezultatul unei dezvoltiri sem- nificative a procesului alveolar, care insojeste eruptia dentitiei primare si definitive iin acest sens, pentru dezvoltarea vertical a proceselor alveolare, cel Putin pana ta eruptia completa a din- tilor, rolul decisiv il joacd ligamentul dento-parodontal (Izard). Se pare c& Pentru maxilar cea mai activa zona alveolara este cea lateral, in dreptul molarilor de 6 ani, cea ce I-a facut pe Schudy s& numeasca aceasté zona sdeschizatorul de ocluzie* ~ (,the bite opener") 2.3. DEZVOLTAREA MANDIBULARA in perioada neonatal, mandibula este formata din doua jumatati (cu alte cuvinte, nu este complet unita pe linie mediana). La sfarsitul primului an de Viata, cole doua jumatati ale mandibu- {ei sunt unite sub forma unui os para- bolic. Mandibula este alcatuita dintr- un corp si doua ramuri ascendente, care sustin condilii $i procesele coro- noide. Mandibula se formeaza prin ositfi- care desmala. Este bine de precizat ca originea embrionara a mandibulei este eprezentaté de cartilajul Meckel Acest cartilaj dispare destul de timpu- ‘iu in viafa intrauterind, iar din aceasta structura persisté doar cAteva resturi ‘embrionare si ligamentul sfenoman- dibular. Din aceste puncte de vedere, man- dibula prezinta caractere particulare, deoarece are, pe de o parte, o origine membranoasa (desmala) si, pe de alta arte, cartilagil secundare de crestere, cu un cartilaj condilian avand un tip special de dezvoltare. Sub acest aspect, mandibula intru- Neste toate tipurile de crestere si dez- voltare amintite la cresterea maxi- tarulul Mandibula de origine membranoasa ja nastere din tesutul conjunctiv care ta-24 % Ortodontie si ortopedie dento-faciala Fig. 2.7 — Modul de formare al mandibu- lei: 1. cartilajul Meckol; 2. nerv mandibular; ‘3, mandibula (dupa Ouver G.) piseaza la o anumita distanta, fala ex- tema a cartllajului Meckel (Fig. 2.7). Dupa Marouneaud, Weidenreich, Schutz, la nivelul acestuia, tn spatele loculul viitoarei gauri mentoniere ia nastere un centru de osificare. De la acest nivel se formeaza treptat ramura orizontala, anterior ia nastere gaura mentoniera iar posterior unghiul man- dibular si o mare parte a ramuril as- cendente. in zona condiliana se con- denseaza un centru cartilaginos a c&- tui origine este viu dezbatuta. Mai iau nastere un cartilaj coronoidian gi unul angular, care de fapt se osifica Tn viata intrauterina, Pana la varsta de 2 ani, cresterea in zona anterioara este atét cartila- ginoasa, prin dezvoltarea si osifica- rea sincondrozei mentoniere, cat si desmala, 1a nivelul suturii mento- niere. Dupa varsta de 2 ani, singurul cen- tru osteogenetic de crestere a mandi- ulei ramane cartilajul condilian, du- blat de importante fenomene de re- sorbtie gi apozitie osoasa atat perlos- tale, cat si dento-parodontale. Dezvoltarea ramurii ascendente mandibulare in indltime se datoreaza cresterii de la nivelul cartilajului condi- lian, lar fenomenele de resorbtie si apozitie osoas modeleazé permanent forma condilului si a gatului acestuia (Chateau). Prin resorbtia periostala de pe fata anterioara a ramurii ascen- dente si apozi'\a pe fata ei posterioara, ramul devine nai vertical si se lateste (Enlow, Haris). Ramura orizontala se alungeste $i ea prin dezvoltare condiliana si re- sorbjie pe fata anterioara, cat si pe fata interna a ramurii ascendente mandibulare. Aceasta permite cres- terea proceselor alveolare distal si incadrarea corecta a dintilor lateral. Inaltarea ramurii orizontale se face $i prin apozitie periostala pe fata ei interioara. Dezvoltarea in létime a mandi- bulei este rezultatul, pe de 0 parte, al cresterii_ mandibulare in lungime, datorita divergentel ramurilor orizon- tale, iar pe de alta parte, al resorbtiei periostale de pe fata interna si al apo- zitiel de pe fata externa (Chateau si Cousin) (Fig. 2.8). Procesul alveolar implantat pe baza mandibular se dezvolté trans- versal prin sutura mentoniera pana la 7 ani, iar, in continuare, prin procesele de resorbtle periostala pe fata interna 1 apozitie pe fata externa. Ligamen- tele dento-alveolare participa direct laNobiuni de crestere si decvoleare facials # 25 echilibrarea relatiilor de ocluzie si modelarea proceselor alveolare. Cresterea osului alveolar este le- gata in mod neconditionat de prezenta $i eruptia dintilor. Dupa extractia unui dinte, procesul alveolar incepe s& se resoarba, mecanism care poate fi incetinit doar de reabilitarea protetica corespunzatoare a zonei afectate. Cresterea dimensiunii verticale a fefei poate fi $i rezultatul cresterii pro- cesulul alveolar maxilar si mandibular, care este asociatd cu eruptia dintilor. In zona anterioara, de la § la 18 ani procesul alveolar se reduce sagital (vezi eruptia dintilor) alungindu-se Posterior pe masura resorbtiei din fata anterioara a:tamului vertical si de pe fata interna a acestuia, Vertical, sistemul de crestere alve- olar este identic cu cel alveolar maxi- lar, cu diferenta c& zona cu potential maxim de dezvoltare este zona fronta- 1, procesul dento-alveolar al incisivi- lor inferiori fiind numit de Schudy sinchizatorii de ocluzie* - ,the bite closers". Dezvoltarea mandibulara este con- secinta, pe de o parte, a dezvoltarii par- {il posterioare a bazei craniului, care indeparteazé condilii, si, pe de alta Parte, a factorilor muscular funcionali, dintre care mugchii limbil si pterigoidi- enii exteri joaca un rol de prim ordin. Limba exercita un rol determinant asupra morfologiei mandibulare si alveolare, iat mugchiul pterigoidian ex- tern joaca un rol decisiv asupra cres- teri condiliene. In cea ce priveste cartilajul condi- lian (ca si cel angular $i coronoidian formate secundar in cursul filogene- Fig. 2.8 — Cresterea orizontala a mandi- bulel (dupa Cousin) 2ei), acesta prezinté un tip de crostore aparte fafa de cartlajele oaselor lung El este stimulat de factorii functionali (mugchiul pterigoidian extern) (Petrovic si Stutzman, 1974) 51 prezinta un Faspuns aparte la actiunea hormonala (hormon somatotrop) (Petrovie si Stutemann, 1973) In aceste conditi trebuie mentio- nat ca resorbtia si apozitia osoasé mandibulare sunt elemente de crestere importante, iar declangarea lor este lenta, ins& continua gi fra o specifici- tate deosebita. Dezvoltarea condiliana si readap- tarea prin cresterea condiliand repre- Zinté mecanisme mult mai sensible gi sunt reglate mai prompt de factor to cali, pentru obtinerea in permanent a unor relatii ocluzale optime (M. Chateau, 1975). Revenind, se poate spune ca cres- terea la nivelul capului condilului are o directie in sus si inapoi. Cresterea mandibular are o directie in jos si