SINDROMUL INFLAMATOR DE

RSPUNS SISTEMIC (SIRS)

FIZIOPATOLOGIE

SEPSISUL IERARHIZARE,
METODE MODERNE DE
DIAGNOSTIC
Dr. Daniel COCHIOR
Professor of Surgery
Principal Investigator I ,
MD (habil.), PhD

NOIUNI INTRODUCTIVE
2

INFLAMAIA

Inflamaia reprezint reacia de aprare local nespecific, ce

const ntr-un ansamblu de modificri vasculare, celulare i
umorale al crui scop biologic este de a limita extinderea leziunilor
induse de agresiune i de a realiza refacerea tisular
postagresional.

Reacia de aprare este un rspuns cu valoare protectoare al

ntregului organism fa de agresiune, indeferent de natura
acestiua. Exist 4 tipuri mai importante:

Reacie de aprare
Reacie local
Reacie cu caracter nespecific

INFLAMAIA
HEMOSTAZA
RSPUNSUL IMUN
REACIA SISTEMIC POSTAGRESIONAL - OCUL;

Reacia local se desfoar localizat, strict la nivelul esutului

agresionat, implicnd participarea ntregului organism.
Reacie cu caracter nespecific reacia parcurge aceleai etape,
3
indiferent de natura agresiunii.

INFLAMAIA
Singura form de aprare cu valoare de protecie este inflamaia acut.
Inflamaia difuz SIRS (sindrom de rspuns inflamator sistemic),
determinat de OC; n evoluia sa se poate observa o inflamaie cronic
redutabil (SIRS), care duce la decompensarea ocului i la deces.
Cauzele reaciei inflamatorii AGRESIUNILE:
Agenii biologici (genereaz local leziuni selective, care intereseaz,
cel puin iniial, parenchimul):
Microorganisme: bacterii, virusuri, fungi
Parazii:

Unicelulari
Pluricelulari

Ageni fizico-chimici (prin aciunea

parenchimatoase i vasculare neselective):

Traumatisme
Arsuri
Radiaii ionizante
Acizi i baze tari

lor,

genereaz

leziuni

SCHEMA DESFURRII REACIEI INFLAMATORII

Inflamaia este un mecanism de aprare tisular, al crei
element central este constituirea infiltratului celular
inflamator (neutrofile, monocite, limfocite). Apar i modificri
vasculare, ntotdeauna strict localizate (numai n faa
focarului inflamator): vasodilataie, creterea permeabilitii
vasculare (se creaz spaii libere ntre celulele endoteliale),
creterea nr. receptorilor de adeziune pe suprafaa celulelor
endoteliale aflate strict n faa focarului inflamator.
Prin vasodilataie vasul se ncarc cu snge, rezultnd o
acumulare de leucocite. Creterea permeabilitii faciliteaz
trecerea prin diapedez a leucociltelor din capilare n esuturi.
Creterea
exprimrii receptorilor la nivelul celulelor
endoteliale favorizeaz aderarea leucocitelor la endoteliile
locale i astfel se favorizeaz trecerea prin endoteliu.
5

SCHEMA DESFURRII REACIEI INFLAMATORII

Modificrile endoteliale
favorizeaz constituirea
exsudatului inflamator (trec din
vas n esut: ap, Ig, fraciuni ale
complementului, proteina C
reactiv, antiproteaze etc).
Celulele sunt atrase spre centrul
focarului inflamator, unele i
exercit funciile efectoare
distrugerea microorganismelor,
dar i distrugeri ale celulelor
locale, iar aciunea lor este
accelerat de desfurarea
procesului inflamator.
Ulterior are lor repararea
tisular post-inflamatorie.

TERMINOLOGIE
7

n anul 1992, la Conferinta de Consens a ACCP/ SCCM de la Chicago

s-au stabilit principalele definiii ale diferitelor stadii ale infeciei sistemice:
Sindromul de Raspuns Inflamator Sistemic (SIRS), Sepsis, Sepsis
sever i oc septic.
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) este reacia inflamatorie
sistemic ca rspuns la agresiuni: infecioase, toxice, traumatice, ischemice etc.
SIRS se caracterizeaz prin prezena a cel puin 2 din urmtoarele:

temperatura > 38 C sau < 36 C;

frecvena respiratorie > 20 resp/min sau PaCO2 < 32 mmHg;
frecvena cardiac > 90 bti/min;
numr de leucocite > 12000/mm 3 sau < 4000/mm3 sau > 10% blati n periferie.

Suprapunerea
noiunilor de
infecie, sepsis,
SIRS

BACTERIEMIA
Este prezent bacteriilor viabile n snge evideniate n hemoculturi.
Clasificarea bacteriemiei se poate face dup (I) durat: tranzitorie,
intermitent sau permanent.

Bacteriemia tranzitorie este de scurt durat, cu inocul bacterian mic i se

produce de obicei n timpul manoperelor stomatologice inclusiv periajul mai agresiv i
manoperelor endoscopice. Acest tip de bacteriemie nu are semnificaie pentru starea
de sntate a organismului, exceptnd pacienii cu valvulopatii la care bacteriemia
tranzitorie poate duce la producerea endocarditei.
Bacteriemia intermitent se produce n septicemii, iar bacteriemia permanent
se produce atunci cnd focarul septic primar este n torentul sangvin, aa cum se
ntmpl n endocardit sau n infeciile fistulei arterio-venoase la pacienii dializai.

Dup (II) modul de producere bacteriemia se poate clasifica n:

secundar (cu focar infecios cunoscut) sau primar (fr focar infecios
evident). Bacteriemia primar este probabil rezultatul translocaiei
bacteriene din intestin. Se poate ntlni la pacienii cu ciroz hepatic,
pancreatit acut sever sau la cei cu alimentaie parenteral de lung
durat.
Dup (III) pot fi: monomicrobiene sau polimicrobiene. Peste 90% din
9
bacteriemii sunt monomicrobiene. Bacteriemia polimicrobian poate fi
determinat de sepsisul genital sau digestiv.

SEPTICEMIA

Reprezint o modalitate evolutiv a unei infecii

caracterizat prin:
evoluie

clinic aciclic, neregulat, imprevizibil,

foarte grav;
prezena unei pori de intrare a microbilor;
prezena unui focar septic primar, in contact cu un
vas sanguin, la nivelul cruia germenii se multiplic;
bacteriemie;
metastaze septice sau focare septice secundare.

10

SEPSISUL

Este definit ca un SIRS ce rezult din infecii (certe sau

probabile).
Sepsis = SIRS + infecie, indiferent de agentul
cauzator (bacterian sau viral).
Severitatea acestuia este proporional cu intensitatea
rspunsului organismului gazd.

11

SEPSIS SEVER
Este sepsisul nsoit de disfuncie organic
(MODS), hipoperfuzie tisular i/sau hipotensiune.
Principalele semne ale hipoperfuziei tisulare sunt:

HIPOTENSIUNE:

TA sistolic < 90 mmHg sau scderea TA

sistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de baz (la pacienii
hipertensivi) cu durata de peste 2h;
ACIDOZ LACTIC pH arterial < 7,3;
DIUREZA < 30 ml/h;
TROMBOPENIE:
T protrombin sau T parial de
tromboplastin > normal sau numrul de trombocite < 100 x
109 /l sau scderea numrului de trombocite la 50% din cea
mai recent valoare determinat;
documentarea DETERIORRII STATUSULUI MENTAL in
ultimele 24h (Scor Glasgow al comei >11, crestere cu >3). 12

OCUL SEPTIC
Este sepsisul care survine cnd hipotensiunea
sistemic este asociat cu hipoperfuzia tisular i
metabolismul anaerob, n ciuda unei resuscitri
volemice adecvate i care necesit administrarea
de vasopresoare.
ocul septic cu durat de peste o or, n condiiile unui
tratament adecvat, este oc septic refractar.
Aceast clasificare simpl are ca finalitate prognosticarea
mortalitii n:

SIRS

(7%),
Sepsis (16%),
Sepsis sever (20%) i
ocul septic (peste 46%).

13

SINDROMUL SEPTIC
Dezvoltarea SINDROMULUI SEPTIC ca un concept, este relatat ca un rspuns inflamator
sistemic al organismului gazd la un anumit stimul, i reprezint, de fapt, sindromul de
rspuns inflamator sistemic (SIRS).
Gradarea sindromului septic reflect creterea rspunsului inflamator sistemic corelat
cu agravarea semnelor clinice.

Mortalitate

(46%)
(20%)

(16%)

(7%)
14

MODS
Sindromul de disfuncie organic multipl (MODS) nlocuiete
conceptul mai vechi de Sindrom de Insuficien organic
multipl (MOFS - multiple organic failure syndrome )
Reprezint disfuncia a dou sau mai multe organe care
necesit intervenie pentru meninerea homeostaziei.
Cele mai importante disfuncii organice ntlnite n sepsis sunt:

Respiratorie cu cele dou forme de severitate (ALI Acute Lung Injurie

i ARDS Acute Respiratory Distress Sindrome) n peste 70% din
cazuri,
Disfuncia renal n 40% din cazuri,
Hepatic: Metabolic (hiperglicemie, hipoglicemie) n 35% din cazuri,
Coagulopatie (CID coagulare intravascular diseminat) n 10% din
cazuri i mai rar,
Disfuncia cardiac, cerebral etc.

Clasificare: MODS tranzitorie (48 h) i persistent (4815h)

16

FIZIOPATOLOGIE
17

SIRS

MODS

SIRS, indiferent de etiologie, are aceleai proprieti fiziopatologice cu

diferene minore n cascada iniial. Majoritatea consider c SIRS este un
mecanism de aprare nespecific, la injurii variate.
Cascada inflamatorie este un proces complex ce implic rspunsuri
umorale i celulare, factorii complement i cascada citokynelor.
Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii, SIRS poate fi mprit
n trei stadii.

Stadiul 1 cuprinde producia de cytokine ca rspuns la injurie sau infecie la

locul inflamaiei.
Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecie n cantitate mic, n
circulaie. Cantiti mici de cytokine locale sunt eliberate n circulaie,
mbuntind rspunsul local. Acest fapt conduce la stimularea factorilor de
cretere i recrutarea macrofagelor i trombocitelor. Acest rspuns de faz acut
este de obicei bine controlat prin scderea mediatorilor pro-inflamatori i prin
eliberarea de antagoniti endogeni; Scopul este homeostazia.
Stadiul 3 este insuficiena homeostatic cu o masiv reacie sistemic cnd
cytokinele devin mai curnd distructive dect protectoare. O consecin a acestui
18
fapt este activarea a numeroase cascade umorale i activarea sistemului reticuloendotelial cu pierderea ulterioar a integritii peretelui vascular. Aceasta va duce
la disfuncie a organelor int.

Trauma, inflamaia sau infecia conduc

la activarea cascadei inflamatorii.
Cnd SIRS apare ca rezultat al
sepsisului cascada inflamatorie este
iniiat de endo/exotoxinele eliberate
de germeni.

SIRS

MODS

Activarea monocitelor/
macrofagelor i
polimorfonuclearelor
granulocitare (PMNg) la aceste
toxine este o secven precoce a
mecanismului patogenic i joac un rol
important n progresia afeciunii de la
faza inflamatorie local la SIRS.

Leucocitele activate duc la creterea

agregrii leucocitare i infiltrare
tisular n interiorul microcirculaiei,
unde aceste leucocite (PMNg i
macrofage) cresc producia de cytokine
i ali mediatori inflamatori, inclusiv
prostaglandine, leukotriene,
tromboxani, factorul activator
plachetar (PAF), radicali liberi de
oxigen (OFRs), oxid nitric i proteaze
(catepsine, elastaze).

19

SIRS

MODS

Activarea monocitelor i creterea

secreiei cytokinelor pro-inflamatorii
sunt asociate cu dezvoltarea
complicaiilor sistemice.

Macrofagele, monocitele, mastocitele,

plachetele i celulele endoteliale sunt
capabile de producerea unei multitudini de
cytokine. Factorii eliberai prin activarea
leucocitar reflect astfel severitatea
afeciunii.

TNF- i IL-1 (cytokine pro-inflamatorii)

sunt primele eliberate i iniiaz cteva
cascade. Tot ele determin clivarea
factorului inhibitor nuclear kB astfel c
NF-kB (nuclear factor kappa-light-chainenhancer of activated B cells ) este capabil
s iniieze producia de mRNA ce induce
producia altor cytokine pro-inflamatorii
(IL-6, IL-8 i gamma interferon).
TNF- i IL-1 sunt responsabile de apariia
febrei i eliberarea hormonilor de stress
(norepinephrine, vasopresina, activarea

20

SIRS

MODS

TNF- joac un rol important n patogeneza strii de oc precoce (hipotensiune,

febr) i parial n apariia disfunciei organice legat de ocul septic. TNF-, prin
intermediul neutrofilelor, provoac leziuni tisulare, acionnd asupra celulelor
endoteliale. Celulele endoteliale expuse la TNF- devin activate, determinnd
21
expresia moleculelor de aderare, cum ar fi molecula de adeziune intercelular-1
(ICAM-1), molecula de adeziune celular vascular molecula-1 (VCAM-1) i
chemokine.

SIRS

MODS

Legarea iniial i alunecarea subsecvenial la endoteliul activat, ambele procese

reversibile, sunt mediate de familia selectinelor din moleculele de aderare. Dup
activarea leucocitar i alunecarea n lungul endoteliului ca expresie a activitii
selectinelor, familia integrinelor regleaz fiecare etap a aderrii la endoteliul activat.

22

Integrinele regleaz astfel migrarea leucocitar n esuturi, degranularea lor i

fagocitoza. Neutrofilele extravazate elibereaz radicali liberi de oxigen i proteaze.
Rezult o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea

Chemokines (chemotactic cytokines) and their receptors help direct

cell migration to sites of inflammation

23

glycosaminoglycans (GAGs)

24

SIRS

MODS

IL-6 stimuleaz eliberarea

mediatorilor de faz acut
proteina C reactiv (CRP) i
procalcitonina (PCT). Cascada
cytokinelor prin eliberare de
mediatori secundari activeaz
cascada coagulrii i a
complementului (C3a i C5a) ce
determin eliberarea de oxid nitric
(NO), factorul activator plachetar
(PAF), prostaglandine (PG),
leucotriene ce determin
vasodilataie adiional i creterea
permeabilitii vasculare

(cerc vicios).

Injuriile endoteliale determinate de

PG i leucotriene contribuie la
apariia MODS.

SIRS

25

SIRS

MODS

Coagularea

ntre inflamaie i coagulare apar o

serie de corelaii eseniale n
nelegerea progresiei ctre SIRS.
IL-1 i TNF- afecteaz direct
suprafaa endotelial i determin
exprimarea factorului tisular
(pro-inflamator) ce iniiaz
producia de trombin.

Fibrinoliza este afectat de ctre

IL-1 i TNF- prin activarea de
ctre aceste citokyne a produciei
de inhibitor al activatorului de
plasminogen-1.

Complicaiile care apar sunt reprezentate de tromboze microvasculare

ce vor determina n final, MODS.
n sepsis cascada procoagulant este mai sever dect cea care apare n
traumatisme.

26

SIRS

MODS

Principalele componente ale rspunsului inflamator sistemic

27

SIRS

MODS

Disfuncionalitatea microcirculatorie, constnd, n special, n insuficiena

perfuziei nutritive capilare i aderen leucocitar microvascular, este similar
evenimentelor microcirculatorii din ischemie reperfuzie observate la organe
precum pancreas, ficat, intestin, muchi striat i piele.
Mediatorii vasoactivi determin fie leziuni directe capilare, fie modific
tonusul i permeabilitatea prin interaciunile leucocitare cu endoteliul capilar
(sau ali factori ce sunt nc studiai).
Stabilizarea circulaiei splahnice i creterea fluxului sanguin
microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilor
evolutive necrotice n pancreatita sever.
Evidenele clinice i experimentale au demonstrat eficiena corectrii
hematocritului i a fluxului local, precum i beneficiul substanelor coloidale
cu greutate molecular mic, dextran i hidroxietilamidon, datorit proprietilor
reologice la nivel capilar, mult mai bune dect a substanelor cristaloide.
Acest concept nou de protejare a microcirculaiei a fost adoptat recent
de mai multe echipe experimentale.

28

MODS

SIRS
MODS

Rspunsul la agresiune este inflamaia.

Inflamaia, iniial localizat la organ, ca un rspuns de
protecie, devine general i controlat de locul injuriei tisulare.
Pierderea controlului local determin o activare excesiv,
29
necontrolat a celulelor inflamatorii i mediatorilor, i care
clinic este tradus prin SIRS cu dezvoltarea MODS.

SEPSISUL este o modalitate

de evoluie sistemic a unei
infecii caracterizat prin
diseminarea infeciei de la o
poart de intrare prin
curentul sanguin, cu apariia
de determinri septice la
distan (metastaze septice).
Progresia de la sepsis la
oc septic este un
fenomen continuu i nu
este conditionat de
diseminarea infeciei ci mai
ales de rspunsul
inflamator sistemic
autodistructiv al gazdei.

Organ
disfunction

Multiple
Organ
disfunction

DEATH

30

Evenimentul care iniiaz cascada SIRS primeaz n progresia de la SIRS la

MODS. Cu fiecare eveniment suplimentar, apare un rspuns alterat sau 31
exagerat, ceea ce duce la boal progresiv.
Apare ca esenial identificarea cauzei SIRS n vederea instituirii precoce a
terapiei adecvate.

MODS
Relativ recent s-au propus adugarea a nc 2 noiuni:
CARS (sdr. de rspuns anti-inflamator compensator) i
MARS (sdr. de rspuns antagonist mixt).
Relativ rapid dup eliberarea mediatorilor inflamaiei,
organismul declaneaz CARS.
MARS definete pacienii cu CARS care prezint i
trsturi de SIRS.
MODS precoce

MODS postinjurie apare ca un rezultat

al disfuncionalitii rspunsului
inflamator.

32

Sepsis

MODS tardiv

MODS

Datele contemporane demonstreaz posibilitatea coexistenei SIRS i CARS la unul i

acelai pacient, ins in compartimente diferite.
Conform teoriei secveniale (Van Deventer, 1990; Taylor, 2001), mediatorii pro- i
antiinflamatori sunt sintetizai alternativ, in cantiti mari sau mici, care, in consecin,
pot conduce spre SIRS i/sau CARS.
De asemenea, mediatorii pro- i antiinflamatori pot fi sintetizai concomitent (teoria
paralel a sepsisului, Cavaillon, 2001), iar SIRS/CARS pot coexista in diferite regiuni sau
sisteme de organe.

33

MODELUL BIFAZIC AL MODS

SIRS

Early MODS

Recovery
MA
RS

MODS precoce
CARS
Late MODS
Gradul

relativ
de activare
a sistemului
imunitar este afiat la o scar arbitrar pe
MODS
postinjurie
apare
ca un rezultat
axa vertical. Axa orizontal indic timpul trecut de la injurie. Cnd injuria se
al disfuncionalitii rspunsului
menine un rspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate duce
inflamator.
la versiunea
precoce a MODS. ntr-o etap ulterioar, sindromul compensator de

rspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de rspuns antagonist mixt (MARS),

ca rspuns la agresiune n vederea restabilirii homeostaziei, poate duce la paralizie
imunitar i, ulterior, la forma tardiv a MODS.

34

35

36

Interfaa SIRS/CARS este extrem de

complex. Ambele procese sunt
iniiate
de
orice
intervenie
chirurgical, traum, factori agresivi
interni sau externi i au o magnitudine
direct proporional factorului nociv.
Cytokinele proinflamatorii (TNF, IL1, IL-6...) induc sinteza altor cytokine
i a proteinelor de faz acut.
Cytokinele antiinflamatorii (IL-4, IL10, IL-13...) au efecte inverse.
Majoritatea substanelor biologic active,
luate drept markeri ai intensitii
rspunsului postagresiv (CRP, TNF,
IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, ICAM 1, E- i
S-selectinele etc), s-au dovedit a fi
inutile; la fel, fr efectul scontat, s-au
dovedit a fi i tratamentele specifice.

37

Iniierea rspunsului postagresiv corespunde primei lovituri (eng: one

hit mechanism). A fost demonstrat o corelaie strins dintre severitatea
agresiunii iniiale, de cauz divers, i magnitudinea SIRS/CARS. Astfel,
gradul de leziune primar este un factor determinant al
susceptibilitii pacientului in favoarea complicaiilor.
A doua lovitur rspunsul inflamator adiional, este provocat, de
obicei, de intervenii chirurgicale, interveniei terapeutice sau diagnostice
invazive repetate pe fonul derulrii rspunsului dup prima lovitur. In
modul acesta, controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorie 38
trebuie s ia in consideraie prima i a doua lovitur, in special in cazul
unei situaii limitrofe (borderline state).

Rspunsul imunoinflamator este

presupus a fi
benefic i asigur
procesele de
reparaie pentru
majoritatea
pacienilor.
In cazul perpeturii
sau exagerrii lui,
pacientul poate
evolua spre SIRS,
oc Septic, MODS
i deces.

39

TRANSLOCAIA BACTERIAN

40

PICS

Paradigma SIRS/CARS ne permite s rspundem

provocrilor
clinice
actuale
prin
definirea
conceptului
de
Sindrom
Catabolic
Prin
Inflamaie Persistent i Imunosupresie (PICS:
Persistent Inflammation and Immune Suppression
Catabolism Syndrom):
Imunosupresia

sistemelor adaptative
Rspuns inflamator sczut
Pierdere n greutate
Vindecare dificil a plgilor operatorii
Necesitatea unor ngrijiri de lung durat evoluie
oscilant sau lent favorabil

41

INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

Indiferent de etiologie (infecioas sau prin

traumatism), procesele inflamatorii induc un
rspuns generalizat numit generic reacie de faz
acut.
Aceste modificri sunt acute deoarece se instaleaz
n decurs de ore sau zile dup la apariia infeciei
sau leziunii.
Reacia de faz acut induce modificri ale aanumitelor teste generale de inflamaie:

Numrtoarea

de leucocite
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
Reactanii de faz acut
Electroforeza proteinelor

42

INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

Numrtoarea de leucocite
Numrtoarea de leucocite (formula leucocitar) evalueaz
distribuia diverselor tipuri de leucocite. Se identific o sut de
celule albe i apoi se clasific n funcie de morfologia lor. Se
determin astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite.
Exist dou tipuri majore de leucocite: polimorfonucleare
(granulocite) i mononucleare (monocite i limfocite); ele sunt
identificate i numrate prin examinarea la microscop a
frotiului de snge. Neutrofilele nesegmentate sunt mai puin
mature, iar creterea numrului lor (devierea la stng a
formulei leucocitare) apare n caz de cretere a produciei de
leucocite.
Una din cele mai sensibile teste ale reaciei de faz acut este
creterea numrului i imaturitii neutrofilelor circulante,
leucocitoz cu neutrofilie. Eliberarea neutrofilelor se
datoreaz aciunii directe a IL-1 asupra mduvei osoase
hematogene.

43

INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

VSH este foarte afectat de modificri ale concentraiei
proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul, proteina C
reactiv i imunoglobulinele.
Concentraia acestor proteine crete rapid n caz de
leziune tisulare sau ca rspuns la stimuli inflamatori.
Cnd hematiile se grupeaz n rulouri, ca urmare a
creterii concentraiei serice de proteine asimetrice, cum
sunt reactanii de faz acut (fibrinogen, haptoglobin,
macroglobulin) scade potenialul negativ zeta al
hematiilor (responsabil de meninerea eritrocitelor
normale n suspensie), iar hematiile vor sedimenta mai
rapid, determinnd creterea VSH.
Valori normale la adultul sub 50 de ani, 0 20 mm/h
i valori mai crescute cu vrsta.

44

INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

Reactanii de faz acut

La 8 12 ore de la evenimentul infecios sau traumatic
declanator, ficatul va crete sinteza de reactani
(proteine) de faz acut (RFA).
n cadrul rspunsului vor crete proteine care se gsesc
n mod normal n plasm, dar vor apare i unele proteine
noi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul
patologic.
Rspunsul de faz acut este reglat de citokine. Dintre
acestea, interleukina-6 (IL-6) reprezint stimulul major
pentru majoritatea proteinelor de faz acut.
Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1 (IL1), factorul de necroz tumoral
(TNF-),
interferonul gama (IFN-), i factorul de cretere i
transformare (TGF-), regleaz anumite tipuri de RFA.

45

INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

Reactanii de faz acut

n timpul rspunsului de faz acut crete de mai multe
ori fa de normal concentraia a mai multor proteine
plasmatice.

Adevraii reactani de faz acut cresc de cteva sute de

ori; acetia sunt reprezentai de amiloidul seric A, un
precursor al amiloidului n amiloidoza secundar i
proteina C reactiv.
Dintre toi reactanii de faz acut, fibrinogenul,
proteina C reactiv i amiloidul seric A sunt cei mai
importani din punct de vedere clinic i pot fi dozai n
majoritatea laboratoarelor clinice ca markeri ai reaciei
de faz acut.

46

INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

Reactanii de faz acut

Fibrinogenul
Fibrinogenul este o protein fibrilar produs de
ficat, care devine fibrin insolubil n procesul de
coagulare i este de asemenea o protein de faz
acut sensibil, a crei concentraie crete de cteva
ori n cursul inflamaiei, necrozei tisulare etc.
Valorile plasmatice normale sunt 200 400
mg/dL i cresc n primele 24 de ore de la
evenimentul declanant.
Exist dovezi c nivele plasmatice peste normal,
constituie un factor de risc independent att pentru
boala coronarian, ct i pentru afeciunile
cerebrovasculare.

47

INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

Reactanii de faz acut

Proteina C reactiv (PCR)
Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactive
este sub 1 mg/dL, dar crete dramatic i foarte rapid n
prezena infeciilor bacteriene, cnd valoarea sa ajunge
>100 mg/L. Odat cu rezoluia acestor infecii, nivelul
PCR scade n cteva zile.
n infeciile virale nivelul PCR este normal pn n
momentul suprainfeciei bacteriene.
PCR este extrem de util ca marker inflamator de
urmrire a pacienilor operai. n cazurile necomplicate,
nivelul PCR crete atingnd un vrf n primele 48-72 de
ore postoperator, i revine la normal n primele apte
zile. Dac apar complicaii postoperatorii, ca inflamaii
sau stare septic, nivelul de PCR rmne crescut.

48

INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

Reactanii de faz acut

Amiloidul seric A (ASA)
Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clas de
apolipoproteine asociate cel mai frecvent cu
lipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL),
fiind exprimate diferit la diveri indivizi ca rspuns
la stimuli inflamatori.
Cel mai bine se cunoate rolul ASA n reacia de faz
acut ca rspuns la un stimul inflamator, o leziune
tisular sau un traumatism. Concentraia sa poate
s creasc de pn la 1000 de ori n cursul
inflamaiei acute.

49

INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

Reactanii de faz acut
Inhibitorii proteazelor
Alfa-1-antitripsina (1-AT) este constituentul major al 1
proteinelor plasmatice evideniate cu ajutorul electroforezei
proteinelor i are cea mai are concentraie dintre inhibitorii
proteazelor plasmatice. Rolul fiziologic major al AT este inhibiia
enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite n
cadrul fagocitozei. Valorile crescute se ntlnesc n inflamaie
(infecii, boli reumatice), necroz tisular (infarct miocardic, arsuri),
boli maligne, traumatisme (inclusiv intervenii chirurgicale) i
terapie estrogenic.
Alfa-1-antichimotripsina (1-X) este de asemenea o protein de
faz acut foarte sensibil, dar i un inhibitor al proteazelor serinice.
Alfa-2-macroglobulina (2-M) este unul din cei doi constitueni
majori ai 2-globulinelor evideniate prin electroforez proteic
(cealalt fiind haptoglobina). Este un inhibitor cu spectru larg al
majoritii proteazelor active (colagenaza leucocitar, catepsinele
lizozomale i tripsina i chimotripsina pancreatice).

50

INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

Reactanii de faz acut

Inhibitorii proteazelor
Haptoglobina, Complexul hemoglobin-haptoglobin
reprezint o peroxidaz puternic.
Ceruloplasmina, o 2-globulin; are un rol important
n reglarea oxidrii. Ea va ndeprta radicalii liberi de
oxigen de la nivelul ariei inflamate, acetia fiind extrem
de toxici pentru numeroase esuturi. Concentraia de
ceruloplasmin crete mai lent dect cea a PCR, ASA
sau haptoglobin, ea fiind adesea considerat un
reactant de faz sub-acut.
Glicoproteina acid alfa 1 (Orosomucoidul) este
51
unul din cei mai precoce reactani de faz acut.

INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

Reactanii de faz acut

Electroforeza proteinelor
Dei ficatul produce cantiti crescute de diverse
proteine, mai ales alfa-globuline i glicoproteine,
sinteza de albumine hepatice scade. Modificarea
raportului albumine/globuline plasmatice induce
disproteinemia din inflamaia acut caracterizat prin
reducerea concentraiei plasmatice de albumin i
creterea alfa-1 i alfa-2 globulinelor pe electroforez.
Alte teste
Dei nu se msoar de rutin, concentraiile de zinc
i de fier seric sunt sczute.

52

INVESTIGAREA SEPSISULUI

Hemoculturi
Test PCT
Puncii aspirative (sau)
Puncii aspirative cu ac fin ghidate CT/ecografic
culturi cu antibiogram pentru
antibioticoterapie intit
Videocapilaroscopia noninvaziv, studiul
microcirculaiei orale.
Alte investigaii paraclinice specifice cazului
(Endoscopice, ecografice, CT, RMN
intervenionale)
53

CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL

SIRS

SIRS se caracterizeaz prin prezena a cel puin

2 din urmtoarele:
temperatura

> 38 C sau < 36 C;

frecvena respiratorie > 20 resp/min sau
PaCO2 < 32 mmHg;
frecvena cardiac > 90 bti/min;
numr de leucocite > 12000/mm3 sau
< 4000/mm3 sau > 10% blati n periferie.
54

CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL

MODS

Evaluare clinic+Sisteme de scor SOFA, APACHE

(I,II,O) etc

55

CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL

MODS

Evaluare clinic+Sisteme de scor SOFA, APACHE

(I,II,O) etc

56

PRINCIPII TERAPEUTICE
Cheia succesului terapeutic este reprezentat de
tratamentul instituit precoce, n primele 12-24 de ore de la
debut. Odat stabilit diagnosticul strategia managementului
terapeutic necesit, obligatoriu, o serie de etape:
Recunoaterea precoce a severitii;
Resuscitarea fluidic, terapie suportiv i monitorizare
adecvat;
Terapia durerii (analgezia);
ndeprtarea factorilor cauzali;
Prevenirea i recunoaterea precoce a complicaiilor locale i
sistemice;
Nutriia;
Terapia specific;
57
Indicaia de tratament chirurgical (minim invaziv, hibrid,
clasic), cnd se impune.

V MULUMESC!

58