Sadraj:

UVOD.........................................................................................................................................1
1. MYASTHENIA GRAVIS.......................................................................................................2
1.1. Klasifikacija.....................................................................................................................2
2. ZNACI I SIMPTOMI.............................................................................................................3
3. PATOFIZIOLOGIJA BOLESTI.............................................................................................4
4. DIJAGNOZA..........................................................................................................................6
4.1 Fiziki pregled..................................................................................................................6
4.2 Testovi krvi.......................................................................................................................6
4.3 Edrofonijum test................................................................................................................6
4.4 Patoloka analiza...............................................................................................................7
4.5 Patoloki nalazi.................................................................................................................7
5. LIJEENJE.............................................................................................................................8
5.1 Operacija...........................................................................................................................8
ZAKLJUAK.............................................................................................................................9
LITERATURA..........................................................................................................................10

UVOD
Miastenija gravis je autoimuna bolest u kojoj nervno-miina spojnica djeluje nenormalno to
ima za posljedicu epizode miine slabosti.

U miasteniji gravis imunoloki sistem stvara antitijela koja napadaju receptore koji lee na
miinoj strani nervno-miine spojnice. Posebno su oteeni receptori koji primaju nervni
signal djelovanjem acetilholina, hemijske tvari koja prenosi nervni impuls preko spojnice
(neurotransmitor).
to uzrokuje da tijelo napada svoje vlastite acetilholinske receptore nije poznato, ali genetska
sklonost imunolokoj nenormalnosti ima bitnu ulogu. Antitijela krue u krvi i majke sa
miastenijom gravis mogu ih prenijeti kroz posteljicu svojoj neroenoj djeci. Taj prelaz
antitijela stvara neonatalnu miasteniju pri kojoj novoroene ima miinu slabost koja nestaje
nakon nekoliko dana ili nekoliko sedmica poslije roenja.
Miastenia gravis javlja se u svim etnikim grupama, i kod oba pola. Najee pogaa ene
ispod 40 godina i osobe izmeu 50 i 70 godina oba pola, ali se moe javiti u bilo kom
ivotnom dobu. Mlai pacijenti rijetko imaju timom. Prevalenca u SAD-u procjenjuje se na
20 sluajeva u 100 000. Faktori rizika se javljaju kod ena izmeu 20 i 40 godina, sa MG u
porodici, sa drugim autoimunim bolestima.

1. MYASTHENIA GRAVIS
Myasthenia gravis je hronina autoimuna nervnomuskularna bolest karakterisana razliitim
stepenima slabosti skeletnih (voljnih) miia. Naziv miastenia gravis, koji je latinsko-grkog
porijekla, bukvalno znai "ozbiljna slabost miia".

Obiljeje miastenie je slabost miia koja se poveava tokom aktivnosti, a poboljava se

nakon odmora. Odreeni miii poput onih koji kontroliu oko i kretanje onog kapka, izraz
lica, vakanje, govor i gutanje su esto, ali ne i obavezno ukljueni u ove poremeaje. Miii
koji kontroliu vrat i disanje, kao i pokrete tijela takoe mogu biti pogoeni.
Prouzrokovana je poremeajem u transmisiji nervnih impulsa do miia. Deava se kada je
normalna komunikacija nerva i miia prekinuta kod nervnomiine spojnice mjesta gdje se
nervne elije spajaju sa miiima koje kontroliu. Normalno prilikom putovanja impulsa niz
nerv, nervni zavretak otputa neurotransmiternu supstancu acetilholin. Acetilholin putuje
kroz neuromiine spojnice i vezuje se za receptore acetilholina koji se aktiviraju i generiu
kontrakciju miia.
Kod MG antitela blokiraju, mijenjaju ili unitavaju receptore za acetilholin na neuromiinoj
spojnici, to spreava kontrakciju miia. Ova antitjela produkuje sopstveni imuni sistem.
Miastenia je dakle autoimuna bolest, jer imunski sistem koji normalno titi tijelo od spoljnih
organizama, grekom napada sebe.
Miastenia se medicinski tretira inhibitorom acetilholin esterae ili imunosupresantima, i u
posebnim sluajevima timektomijom. Uestalost bolesti je 3 do 30 sluajeva od milion ljudi,
za godinu dana, i raste kao rezultat poveane svjesti.
MG se mora razlikovati od kongenitalnih miasteninih sindroma koje esto imaju sline
simptome, samo to ne daju odgovor na imunosupresivnu terapiju.

1.1. Klasifikacija
Najprihvaenija klasifikacija MG je od strane amerike fondacije MG, klinika klasifikacija:
1. Klasa I: Bilo koja slabost onog miia, sputenost onog kapka, i nepostojanost slabosti u
drugim miiima
2. Klasa II : Bilo koja slabost onog miia, blaga slabost ostalih miia
2.1. Klasa IIa: Preovlauje slabost ekstremiteta i/ ili aksijalnih miia
2.2. Klasa IIb: Preovlauje slabost bulbarnih i/ili respiratornih miia
3. Klasa III : Bilo koja slabost onog miia, umjerena slabost ostalih miia
3.1. Klasa IIIa: Preovlauje slabost ekstremiteta ili aksijalnih miia
3.2. Klasa IIIb: Preovlauje slabost bulbarnih i/ili respiratornih miia
4. Klasa IV: slabost onog miia bilo koje ozbiljnosti, teka slabost drugih miia
4.1. Klasa IVa: Preovlauje slabost ekstremiteta ili aksijalnih miia
4.2. Klasa IVb: Preovlauje slabost bulbarnih i/ili respiratornih miia (moe da ukljuuje
i otvor za hranu bez intubacije)
5. Klasa V: Potrebna je intubacija za odravanje disajnih puteva
2

2. ZNACI I SIMPTOMI
Obiljeje myastenie gravis je miina slabost. Miii postaju progresivno slabiji tokom
perioda aktivnosti, i jai nakon odmora. Miii koji kontroliu oko i pokrete onog kapka,
izraze lica, vakanje, govor, i gutanje su posebno osjetljivi. Miii koji kontroliu disanje, vrat
i pokrete tijela takoe mogu biti oslabljeni. esto se prilikom fizikog pregleda ne uoavaju
abnormalnosti.
Poetak poremeaja moe biti iznenadan. Simptomi su esto iznenadni. Dijagnostikovanje
miastenie gravis moe biti odloeno usljed neprimjetnih ili promjenljivih simptoma.
U veini sluajeva, prvi primjetan simptom je slabost onih miia. Kod drugih, tekoe u
gutanju i otean govor mogu biti prvi znaci. Stepen miine slabosti ukljuenih miasteniom
veoma varira od pacijenta do pacijenta, poev od lokalizovane forme koja se ograniava na
one miie (ona miastenia), do one koja je uoptena forma u kojoj su mnogi miiiponekad ukljuujui i respiratorne, pogoeni.
Simptomi, koji variraju u vrsti i teini, mogu da ukljue asimetrinu ptozu ( savijanje jednog
ili oba kapka), diplopiju ( dvostruki vid) usled slabosti onih miia, nestabilan hod, slabost u
rukama,akama, prstima, nogama i vratu, promjene u izrazu lica, disfagiju ( potekoe u
gutanju), kratak dah i dizartrija (poremeaj u govoru- nemogunost stvaranja glasova).
Kada se usljed miastenie javi slabost u respiratornim miiima disanje se odvija preko
ventilacije. Kod pacijenata iji su respiratorni miii ve slabi, miastenina kriza moe da
izazove infekcije, groznicu, neeljene reakcije na lijekove, ili emocionalni stres. S obzirom na
to da je srani mii kontrolisan od strane autonomnog nervnog sistema, MG na njega nema
uticaja.
3. PATOFIZIOLOGIJA BOLESTI
Miastenia gravis je autoimuna kanalopatija ( bolest uzrokovana poremeenom funkcijom
subjedinica jonskih kanala, ili proteina koji ih reguliu): proizvodi antitjela usmjerena protiv
proteina sopstvenog organizma. Dok su razliite sline bolesti povezane sa imunolokim
unakrsnim reakcijama sa infektivnim agentom, nema poznatih patogena koji bi mogao da
izazove miasteniu. Mali udeo u bolesti ima i genetska predispozicija. Vie od 75% pacijenata
ima problema i sa timusom; 10% ima timom, tumor ( bilo benigni ili maligni), kao i druge
abnormalnosti koje se esto pojavljuju.

Proces bolesti uglavnom ostaje stacionaran nakon timemktomije ( odstranjivanja timusa). Kod
MG autoantitela najee djeluju protiv nikotinskih acetilholinskih receptora (nAChR),
receptor u motornoj zavrnoj ploi za neurotransmiter acetilholin koji stimulie miinu
kontrakciju. Neki oblici antitjela naruavaju sposobnost acetilholina da se vezuju za receptore.
Drugi vode do destrukcije receptora, bilo vezivanjem komplementa ili podsticanjem miine
elije da eliminie receptore endocitozom.
Antitjela proizvode elije plazme, izvedenih iz B elija. B- elije se transformiu u elije
plazme preko T-pomonika elijske stimulacije. Da bi izvrili ovu aktivaciju, T-pomone
elije moraju da i same budu aktivirane, to se postie vezivanjem receptora T-elija za
acetilholinski receptor antigenski peptidni fragment koji odmara zajedno sa velikim
histokompatibilnim kompleksom antigena koji predstavljaju elije. S obzirom da timus igra
bitnu ulogu u razvoju T-elija i u izboru receptora T-elija, miastenia gravis je povezana sa
timomom. Taan mehanizam ipak nije sasvim jasan, iako resekcija timusa (timektomija) kod
pacijenata sa MG bez timusa neoplazme esto ima pozitivne rezultate.
Kod normalnih miinih kontrakcija, kumulativna aktivacija nAChR dovodi do isputanja
natriujmovih jona, to opet uzrokuje depolarizaciju miinih elija i kasnije otvaranje volta
zavisnih natrijumovih kanala. Ovaj jonski priliv zatim putuje du elijske membrane preko Ttubula, i preko kompleksa kalcijumovih kanala, dovodi do oslobaanja kalcijuma iz
sarkoplazmatskog retikuluma. Tek kada je koncentracija kalcijuma u miinoj eliji dovoljno
visoka, doi e do njene kontrakcije.
Smanjen broj funkcionalnih nAChR smanjuje miinu kontrakciju, ograniavajui
depolarizaciju.
Druga kategorija MG nastaje zbog autoantitjela protiv MuSK proteina (specifine miie
kinaze) tirozin kinaze receptora koji je neophodan za formiranje neuromiine spojnice.
Antitjela protiv MuSK inhibiraju signalizaciju MuSK koji se normalno izazvan od strane
izvedenog liganda, agrina. Rezultat je pad u prohodnosti neuromuskularne spojnice, i
posljedica simptoma MG. Ljudi tretirani penicilinima mogu razviti simptome MG, ali se oni
povlae sa prestankom konzumiranja lijeka.
MG je jo ea u porodicama u kojima ima i drugih autoimunih bolesti. Porodina
predispozicija naena kod 5% sluajeva povezana je sa odreenim genetskim varijacijama,

kao to su poveanje frekvencije HLA-B8 i DR3. Ljudi sa MG pate od koegzistencije

autoimunih bolesti koja se kod njih javlja ee nego kod opte populacije.(slika 1.).
Povezana stanja:
Miastenia gravis je povezana sa mnogim autoimunim bolestima, ukljuujui:

Bolesti tireoidne lezde;

Dijabetes melitus tip 1;
Reumatski artritis;
Lupus i
Demijelinizacijske bolesti CNS-a.

Slika 1. Myastenia gravis

4. DIJAGNOZA
MG se teko dijagnostikuje, poto simptomi mogu biti suptilni i teki za razlikovanje od
normalnih varijanti i drugih neurolokih poremeaja.Detaljnim fizikim pregledom moe se
lako otkriti umor, sa slabou koja se poboljava nakon odmora i pogorava nakon napornijih
testova. Primena leda na grupe miia koje su oslabljene dovodi do poboljanja u njihovoj
snazi. Obino se rade i dodatni testovi o kojima e kasnije biti rei. Osim toga, dobra reakcija
na lek takoe se moe smatrati znakom autoimune patologije.

4.1 Fiziki pregled

Miina slabost moe se testirati na razliitim miiima. Temeljna pretraga obuhvata:
5

Gledanje gore i u stranu 30 sekundi: ptoza i diplopija

Gledanje u noge dok se lei na leima 60 sekundi

Drati ruke ispravljene 60 sekundi

10 unjeva

Napraviti 30 koraka na prstima i petama

5 trbunjaka, leei dole i ispravljajui se u sedei poloaj.

4.2 Testovi krvi

Ako se sumnja na MG, serologija se moe izvriti testovima krvi da bi se identifikovala
odreena antitjela:
Jedan test je za antitela protiv acetilholinskog receptora. Test ima razumnu osetljivost od 8096%, ali kod MG ogranien je na one miie ( ona miastenia) test moe biti negativan u do
50% sluajeva.
Proporcija kod pacijenata bez antitjela protiv acetilholinskih receptora imaju antitjela protiv
MuSK proteina. U odreenim sluajevima ( smanjeni refleksi koji se pojaavaju na licu,
praeni anatomskim karakteristikama, sumnjivo prisustvo neoplazme, naroito plua,
prisustvo poveanog broja olakica na ponovljenom EMG testu) testira se za Lambert-Iton
sindrom, kod koga se druga antitjela ( protiv volta-zavisnih kalcijumovih kanala) mogu
pronai.

4.3 Edrofonijum test

Ovaj test se retko koristi za utvrivanje MG; njegovo korienje je ogranieno na sluajeve
kada se korienjem drugih digagnostikih metoda ne dobija konana dijagnoza. Ovaj test
zahteva intravensku primjenu edrofonijum hlorida ili neostigmina, lijekova koji blokiraju
unitenje acetilholina holinesterazom i trenutno poveavaju nivo acetilholina u neuromiinoj
spojnici. Kod osoba kod kojih je MG zahvatila one miie, edrofonijum hlorid e na kratko
osloboditi slabost u miiima.

4.4 Patoloka analiza

Spirometrija ( test plune funkcije) moe se vriti za procJenu respiratornih funkcija ako
postoji zabrinutost zbog sposobnosti pacijenta da normalno die. Forsirani vitalni kapacitet
moe se pratiti u intervalima tako da se ne propusti postepeno pogoranje miine slabosti.
Akutno, negativna inspiratorna sila moe da se koristi da se odredi adekvatna ventilacija.
Ozbiljna miastenia moe da izazove respiratornu insuficijenciju usljed slabosti respiratornih
miia.
6

4.5 Patoloki nalazi

Biopsija miia se izvodi samo ako se sumnja na dijagnozu i na miino stanje.
Imunofluorescencija pokazuje IgG antitela na neuromiinoj spojnici ( antitela koja uzrokuju
MG nisu fluorescentna, ve sekundarna antitela usmerena protiv njih). Metoda se vie
primjenjuje u ispitivake svrhe, nego u dijagnostici. (slika 2.).

Slika 2. Myasthenia gravis

5. LIJEENJE
Lijei se lijekovima ili operacijom. Lijekovi uglavnom sadre inhibitore holinesteraze kako bi
direktno doveli do poboljanja miine funkcije i imunosupresivnih lijekova da smanji
autoimunski proces. Timektomija je hirurki metod za lijeenje MG. Za hitno lijeenje,
plazmafereza ili IVIG moe se koristiti kao privremena mjera za uklanjanje antitjela iz
cirkulacije.

5.1 Operacija
Timektomija, hirurko uklanjanje timusa, je je od sutinskog znaaja u sluajevima timoma u
pogledu potencijalnih neoplastinih efekta tumora. Meutim postupak je jo uvijek
kontraverzan kod pacijenata koji ne pokazuju abnormalnosti timusa. Postoji ogroman broj

hirurkih pristupa za uklanjanje timusa: transsternalno ( preko grudne kosti), transcervikalno (

kroz mali rez na vratu) i transtorakalno ( kroz jednu ili obe strane grudnog koa).
Trasnternalni pristup najee se koristi i koristi se ista duina reza grudne kosti, koja se inae
koristi za operacije na otvorenom srcu). Transcervikalni pristup, manje invazivna procedura,
omoguava uklanjanje cijelog timusa kroz mali rez na vratu. Ne postoji razlika u uspjenosti
izmeu transsternalnog pristupa i minimalno invazivnog transcendalnog pristupa. Za pacijente
sa timomom je, meutim, bitno uklanjanje kompletnog tkiva, poto tkivo timusa moe da
ponovo poraste. Timomi mogu da budu maligni, i smatra se da mogu da izazovu druga
oboljenja, tako da hirurzi iskljuivo preporuuju potpuni sternotomijski pristup u timektomiji.
Tomom je relativno rijedak kod mlaih osoba (mlaih od 40).

ZAKLJUAK
Miastenija gravis (MG) je autoimuno oboljenje koje se karakterie redukcijom
postsinaptikih, nikotinskih acetilholinskih receptora (nAChR) na neuromiinoj spojnici, to
dovodi do defekta neuromiine transmisije,sa miinom slabou i zamorljivou. Pacijenti
ispoljavaju simptome kada je broj nAChR smanjen na oko 30%. Uloga abnormalnosti timusa
i imunogenetskih faktora u etiologiji je oigledna, ali nepotpuno razjanjena. MG je izazov za
anesteziologe zbog upotrebe miinih relaksanata. Generalno, trahealna intubacija kod ovih
pacijenata moe biti izvedena bez upotrebe miorelaksanata, ali ako se primjenjuju, neophodan
je paljiv monitoring neuromiine funkcije.

LITERATURA
1. McGrogan A, Sneddon S, de Vries CS (2010). "The incidence of myasthenia gravis: a
systematic literature review". Neuroepidemiology 34 (3): 171183.;
2. Jaretzki A, Barohn RJ, Ernstoff RM, et al. (2000). "Myasthenia gravis: recommendations
for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the
Myasthenia Gravis Foundation of America;
3. Bedlack RS, Sanders DB. (2000)."How to handle myasthenic crisis. Essential steps in
patient care.