PLAN DE CUIDADOS

Objetivos generales
Plan de Cuidados
Jullissa T. Fernndez Cordero
National University College
Recinto de Bayamn
Programa de Enfermera
Prof. Eliot Rivera

PLAN DE CUIDADO

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Tabla de Contenido

Introduccin ........................................................................................................................ 3
Objetivos Generales ............................................................................................................ 4
Formato de estimado ........................................................................................................... 5
Listado de problemas identificados .................................................................................. 11
Plan de cuidados ............................................................................................................... 12
Conclusin ........................................................................................................................ 13
Referencias ........................................................................................................................ 14
Apndice: Rubrica de evaluacin..15

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Introduccin

Los profesionales en enfermera estn capacitados para dar respuestas apropiadas que
lleven a un mismo objetivo: resolver los problemas de salud del paciente. Es por esto que se
crean los planes de cuidado ya que estos estn dirigidos a los problemas de salud del paciente,
comenzando con el mas relevante, estos problemas los formulamos utilizando diagnsticos de
enfermera (NANDA), seguidos por los resultados que esperamos obtener de acuerdo a unas
intervenciones a seguir. Estas intervenciones estn avaladas por un racional cientfico y la
respuesta o el resultado siempre debe de ser evaluado y si es necesario ajustar el plan a la
necesidad que no pudo ser cumplida siguiendo siempre el proceso de enfermera.

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Objetivos generales

1. Crear un plan de cuidado de acuerdo a las necesidades del paciente que me fue
asignado en el rea clnica.
2. Aplicar en el plan de cuidado tanto el proceso de enfermera como la utilizacin de
diagnsticos de enfermera.
3. Utilizar para cada diagnostico de enfermera aplicable a el paciente las intervenciones
adecuadas para lograr as los resultados esperados.
4. Redactar un plan de cuidado completo que cumpla con los criterios de evaluacin
establecidos.

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Formato de estimado
HISTORIAL DE ENFERMERA

A) Perfil del paciente

Nombre (Iniciales)

JRB

Edad que aparenta

70

Direccin

Edad

Genero M

Cond San Ignacio, San Juan

Religin Metodista

Estado Civil Casado

Nivel educativo (Escolaridad)

Ocupacin

Fecha

Grado Universitario

Retirado

Total de miembros en la familia

Plan medico

77

MCS CC

3 de enero de 2016

Hora

7:50 am

Diagnostico medico Major GI Bleeding

Signos y sntomas presentados al ser admitido (queja principal) Dolor de pecho, sangrado
rectal, dificultad respiratoria, perdida de conocimiento
Tratamiento presente
Tratamiento pasado

Hemodilisis
Hemodilisis, Stent Corazn

Hospitalizaciones previas

Si: ESRD, DM, CAD

B) Historial de Medicamentos (Evaluar si paciente los conoce)

Medicamento
Ranitidine
Procrit
Tessalun
Humalog

Dosis
150 mg
10000 u
200 mg
100 u

Proposito
Anticido
Crear clulas rojas
Antitusivo
Insulina

Problema
Reflujo
Anemia
Tos
Diabetes

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Phoslo

2668 mg

Vasotec

10 mg

Disminuir niveles de
fosfato
Disminuir BP

Hiperfosfatemia
Hipertensin

C) Tratamientos especiales
Tratamientos

Descripcin y propsitos por los cuales

fueron ordenados
Fallo renal (Quinton lado izquierdo)
RBC/FRACC/LC para reponer volumen

Hemodilisis
Transfusin de sangre
D) Otros exmenes diagnsticos

Resultados

Rayos X: Placa de pecho

Quinton en sitio / ETT en sitio

Otros: Vascular

Normal

Ecocardiograma

Mild aneuritic LVH

CT abdominopelvico

Cistitis, Duodenitis, Diverticulosis

E) Pruebas de laboratorio significativas

Prueba de laboratorio
WBC
RBC
HGB
HCT
RDW CV
PLATELETS
BUN
CO2
CREATININE
CHLORIDE
FBS
POTASSIUM
PHOSPHORUS

Valor
13.75
2.5
7.6
22.4
14.6
104.0
42.0
21
5.61
94
181
125
5.4

Valor normal
4.8-10.80
4.6-6.2
13.0-18.0
40.0-54.0
11.5-14.5
130.0-400.0
7.0-20.0
22-30
0.70-1.50
98-107
70-99
137-145
2.0-4.5

Interpretacin
HI
LOW
PANIC LOW
PANIC LOW
HI
LOW
HI
LOW
HI
LOW
HI
LOW
HI

F) Historial de salud presente

Datos Subjetivos

Datos Objetivos

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Razn para buscar cuidado de salud: dolor en

el pecho, dif para respirar, sangrado rectal,
perdida de conocimiento
Valoracin de la salud (prognosis): pobre
Percepcin de la salud: deterioro general de la
salud
Efecto de la enfermedad en las ADL:
reduccin considerable en la realizacin de
ADL
Uso de alcohol, tabaco, drogas: no
Hbitos particulares de salud: toma caf

Apariencia general: enfermo

Cuidado personal: buena higiene corporal
Postura: paciente acostado
Expresin facial: dolor
Ht: 54 Wt: 130 lbs
V/S: T 36.0 oral
P 131
R 30
BP 156/55 acostado

Ultima inmunizacin: Influenza XII-15

Pneumococo XII-15
Cumplimiento con el tratamiento prescrito: si

Historial
familiar
Enfermedad del
corazn
Cncer
Diabetes
mellitus
Hipertensin
otros

Madre

Padre

Hermanos

Otros

X
X
X

G) Estado nutricional y metablico

Ingesta diaria de alimentos y lquidos:
Desayuno: normal
Almuerzo: normal
Comida: normal
Meriendas: normal
Intolerancia de alimentos: no refiere
Dificultad al masticar: no
Disfagia: no
Problemas en las encas: no
Problemas en la lengua: no
Nauseas y vmitos: nauseas
Dolor abdominal: no
Uso de anticidos: no
Uso de laxantes: no

Piel:
Color: normal
Lesiones: laceraciones y hematomas
Textura: pobre turgor
Temperatura: tibia
Humedad: piel seca
Turgencia: pobre
Dieta: regular
Pelo:
Color: gris
Cantidad: abundante
Textura: normal
Lesiones en el cuero cabelludo: no
Sequedad: no

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Problemas en la piel: no
Problemas con el pelo y cuero cabelludo: no
Problemas en las uas: no
Peso: normal para edad y estatura
Intolerancia al frio / calor: no

Dieta: regular / baja en consumo de lquidos

Cambios en la voz: no
Dificultad con la energa / vigor: debilidad,
fatiga, cansancio

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Uas:
Color: transparentes
Condicin: en buen estado
Textura: suave
Sensibilidad al tacto: no
Boca:
Mucosa oral: seca
Condicin: intacta
Num de dientes: 14
Encas: rosadas
Lengua: rosada

H) Eliminacin urinaria y gastrointestinal

Hbitos de eliminacin fecal:
Frecuencia: diario
Color: roja
Dolor: si
Consistencia: liquida
Olor: ftido
Uso de enemas: no
Uso de supositorios: no
Ileostoma: no
Colostoma: no
Hbitos de eliminacin urinaria:
Frecuencia: diaria
Cantidad: 5cc aprox
Color: amarilla
Olor: normal
Dolor: no
Incontinencia: no
Nocturia: no
Retencin: ESRD
Infecciones: frecuentes

Abdomen:
Contorno: normal
Lesiones: no
Ombligo: normal
Estras: no
Venas: no
Peristalsis: si
Ano:
Rash: no
Lesiones: no
Sensibilidad al tacto: no
Eliminacin urinaria:
Catter (Foley): no

I) Actividades y ejercicios
Actividades diarias:
Higiene: normal
Cocinar: no
Compras: no
Labores del hogar: livianas
Trabajo en el patio: no

Cardiovascular:
Pulsos periferales:
Radial: irregular, rapido
HR: 131 bpm Ritmo: irregular
Interpretacin EKG: taquicardia sinosal
BP acostado: 156/55 mmHg

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Periodos de alimentacin: si
Disnea: si
Palpitaciones: si
Dolor de pecho: si
Dolor en el cuerpo: si
Dificultad / rigidez al movimiento: si
Pasatiempos: ver televisin
Rutina de ejercicios: no
Ocupacin: retirado
Efecto de la enfermedad en las actividades
diarias: las actividades diarias se han visto
seriamente afectadas

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Respiratorio:
Forma del trax: normal
Simetra: si
Retracciones: no
Sensibilidad al tacto: no
RR: 30/min
Ventilacin mecnica: si
Modalidad: ETT
Parmetros de ventilacin: o2 100% RR 20
Gases arteriales:
Sat o2: 92% PH: 7.4 CO2: 40mmHg
HCO3: 26mEq/L PO2: 90 mmHg
Otros aditamentos para oxigenacin: no
Musculoesqueletal:
Modo de caminar: lento
Postura: encorvado
Edema extremidades: inferiores
Simetra: si
ROM: limitado
Tono: normal
Fuerza: limitada
Flexin: normal
Extensin: normal
Marcha: normal
Balance: normal

J) Sueo descanso
Horas de sueo: 10 calidad: regular
Dificultad en dormirse: si
Dificultad en permanecer dormido: si
Ayudas para dormir: no

Apariencia: normal
Irritabilidad: no
Periodos de atencin cortos: no
Sooliento: no

K) Patrones sensoriales perceptuales

Percepcin de:
Visin: espejuelos
Audicin: limitada
Gusto: normal
Olfato: normal
Sensacin: normal
Dolor: si
Localizacin: abdomen

Escala de dolor:

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Frecuencia: no mejora / continuo

Descripcin: agudo
Que lo alivia: nada
Ayudas visuales: espejuelos
Ayudas auditivas: ninguna
L) Procesos cognoscitivos
Entendimiento de la enfermedad: si
Entendimiento del tratamiento: si
Habilidad para expresarse: si
Habilidad para recordar:
Remota: normal
Reciente: normal
Habilidad para hacer decisiones: si
Expresin de sentimientos: si

Proceso de pensamiento:
Alerta: si
Consciente: si
Coherente: si
Funcin cognoscitiva:
Orientado: tiempo, lugar, persona
Responde a estmulos: verbales
Niveles de conciencia: AOX3
Comportamiento: cooperador
Pupilas: normales
reflejos corneales: presentes
Reflejo plantal: presente

M) Roles y relaciones
Rol en la familia: padre de familia
Responsabilidad en la familia: padre-esposa
Rol en el trabajo: retirado
Nivel de satisfaccin: bueno
Efecto de la enfermedad en los roles: ninguno
N) Auto percepcin-autoconocimiento
Identidad: normal/buena
Percepcin de las habilidades: normal/buena
Imagen del cuerpo: normal/buena
O) Manejo y tolerancia de estrs
Estresores: hospitalizaciones
Mtodo de ldeo: oracin
Sistema de apoyo: familiar (esposa)

Comunicacin entre los miembros de la

familia: buena
Visitas familiares: semanales
Duracin: 3-4 horas

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P) Valores-creencias
Practicas religiosas: metodista
Relacin con Dios: buena
Actividades religiosas: culto

Listado de problemas o necesidades identificados y diagnsticos de enfermera en orden de

prioridad
Problema o necesidad
Perdida de volumen (liquido/sangre)
Dolor agudo
Riesgo de shock hipovolmico
Riesgo de desarrollar ulceras

Diagnostico de enfermera (NANDA)

00027 Dficit de volumen hdrico
00132 Dolor agudo
00205 Riesgo de shock
00249 Riesgo de ulceras por presin

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Plan de cuidado
Problemas o
necesidades
Perdida de volumen
(sangre)

Estimado (Datos
subjetivos y
objetivos)
Sangrado rectal
Dificultad
respiratoria RR
30pmin
Paciente con pulso
acelerado HR
131bpm
Perdida de
conocimiento
Presin arterial
156/55 mmHg

Diagnostico de
enfermera

Resultados esperados

Intervenciones de
enfermera

Racional cientfico

Evaluacin

00027 Dficit de
volumen hdrico
relacionado con
perdida activa de
liquido (Hemorragia
GI) manifestado por
taquicardia,
dificultad respiratoria
y cambios en el
estado mental
(perdida de
conocimiento)

041303 Ninguna
sangre manifiesta por
el ano

4030 Administracin
de productos
sanguneos

Paciente no presenta
sangrado rectal

0700 Ninguna
reaccin
transfusional
sangunea

4180 Manejo de la
hipovolemia

Aumentar la
capacidad de
transportar oxigeno,
reponer factores de
coagulacin, reponer
volumen

080208 Mantener
frecuencia cardiaca
dentro de rango
normal
080204 Mantener
frecuencia
respiratoria dentro de
rango normal
041923 Mantener a
paciente sin
disminucin del
estado de conciencia

4050 Precauciones
cardiacas
3350 Monitorizacin
respiratoria

Paciente no presenta
reaccin a
transfusin
sangunea

Reposicin hdrica
Los cambios en
signos vitales pueden
servir para estimar la
hemorragia
Los cambios en la
frecuencia
respiratoria pueden
indicar la aparicin
de shock a causa de
la hemorragia o
perdida de liquido

Paciente con
frecuencia cardiaca
dentro de los
parmetros normales
Paciente con
frecuencia
respiratoria dentro de
rango normal
Paciente se muestra
alerta, consciente y
orientado x3

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Conclusin

La realizacin de este plan de cuidados me sirvi como base para entender la dinmica de
realizar un plan de cuidados y un historial de paciente. Ya habiendo realizado el mismo siento la
seguridad necesaria para enfrentarme a la realizacin de otro. Definitivamente esta fue una
experiencia muy enriquecedora y llena de aprendizaje. Un buen plan de cuidados es la base de
todo proceso a seguir en cuanto al cuidado del paciente. Le recomiendo a los lectores de este
trabajo que no le tengan miedo a realizar un plan de cuidados ya que una vez finalizado cuando
miras hacia atrs te das cuenta de que el esfuerzo vali la pena y que adquiriste conocimientos
que te sern de mucha utilidad en el campo laboral.

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Referencias

Bulechek, G. (2014). Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) (Sexta ed., pp. 1666). Barcelona: Elsevier.
Doenges, M., & Moorhouse, M. (2006). Nursing care plans: Guidelines for individualizing
patient care (7th ed., pp. 1-1018). Philadelphia, PA: F.A. Davis.
Moorhead, S. (2014). Clasificacin de resultados de enfermera (NOC): Medicin de Resultados
en Salud (Quinta ed., pp. 1-760). Barcelona: Elsevier.
Nursing Diagnoses: Definitions and Classification: 2012-14: Definitions and Classification.
(2011). S.l.: John Wiley.

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