Problem Oriented Medical Record

Cue and Clue

Problem List

Initial

Planning

Diagnosis Diagnosis
Tn.P / 22 th.
1. AFI hari ke-5 1. 1 DHF -OT/PT
Anamnesis:
-IgM/IgG Antidengan
grade I
Nyeri kepala sejak 4 hari SMRS
Dengue
trombositopenia
-Ur/Cr
disertai seluruh badan terasa demam,
-Serum
mengeluhkan mual dan muntah sejak
Elektrolit
4 hari yang lalu, linu, dan lemas.
-Urine Lengkap
Demam dirasakan suhu cukup tinggi

Note :
IgM : Negatif
IgG : Positif
(14-1-16)

selama 2 hari. Pasien juga penurunan

nafsu makan serta perut terasa sakit

Planning

Planning

Therapy
-IVFD RL 30

Monitoring Education
Keluhan,
- Penyakit
- Terapi
tanda vital,

tpm
- Antrain 3x1

Planning

amp iv
- Paracetamol
3x500mg po
-omeprazole
1x40mg iv
-metoclopramide
3x10mg iv

di regio atas saat ditekan.

Pem. Fisik:
- TD : 110/60 N :88 RR :20 Tax :
37
- Abdomen: nyeri tekan (+)
-Ekstremitas : Torniquette Test (+)
Lab:
-Hb/HCT : 17,1/48.2%
-WBC: 3.900/uL
-Plt: 45.000/uL

Cue and Clue

Problem List

Initial

Planning

Planning Therapy

Planning

Planning

Tn.P / 22 th.
Anamnesis:

2. Dyspepsia

Diagnosis
-

-omeprazole

Pasien mengeluhkan mual muntah

1x40mg iv
-metoclopramide

sejak 4 hari SMRS dan penurunan

3x10mg iv

nafsu makan serta perut terasa sakit

di regio atas saat ditekan.
Pem. Fisik:
- TD : 110/60 N :88 RR :20 Tax :
37
- Abdomen: nyeri tekan (+)
-Ekstremitas : Torniquette Test (+)
Lab:
-Hb/HCT : 17,1/48.2%
-WBC: 3.900/uL
-Plt: 45.000/uL

Syndrome

Diagnosis
2.1 dt no.1

Monitoring Education
Keluhan,
- Penyakit
- Terapi
tanda vital.