Professional Documents
Culture Documents
Anatomia Laparoscopică A Ficatului Şi Cailor Biliare Extrahepatice
Anatomia Laparoscopică A Ficatului Şi Cailor Biliare Extrahepatice
Expunerea spaiului subhepatic (fig. 3) necesit ridicarea ficatului, care se poate realiza prin
traciunea cranial a veziculei biliare, ridicarea ligamentului falciform i folosirea diferitelor
retractoare. Ridicarea veziculei biliare (o pens este plasat pe fundusul veziculei biliare i apoi este
tracionat peste ficat) este metoda de elecie prin care se expune vezicula n cursul colecistectomiei
laparoscopice, dar trebuie evitat n alte circumstane deoarece traumatismul vezicular poate
impune colecistectomia neplanificat. Uneori, duodenul poate adera la infundibul i aceste aderene
trebuie secionate cu atenie, evitnd electrocoagularea pentru a preveni perforaiile duodenale
accidentale secundare (fig. 4).
Seg. III
VB
Seg. III
VB
Seg. V
Mascagni
CBP
duoden
Fig. 3: Spaiul subhepatic
duoden
Fig. 4: Aderene duodeno-colecistice
O alt pens se plaseaz pe punga Hartmann tracionnd-o lateral pentru a expune structurile
triunghiului Calot i ligamentul hepato-duodenal [1].
Traciunea cranial a ligamentului rotund cu o pens atraumatic ridic ficatul i expune faa
sa inferioar i structurile spaiului subhepatic. A treia modalitate este folosirea unui retractor
laparoscopic, care, dup ce este trecut printr-un trocar, se deschide n evantai. Un astfel de retractor,
plasat corect, ofer expunerea cea mai stabil i, de aceea, se folosete n chirurgia stomacului,
regiunii hiatale i duodenului.
Suprafaa diafragmatic a ficatului este neted i acoperit de capsula Glisson. Ficatul ia,
parial, forma spaiului pe care l ocup, uneori pe suprafaa sa putnd fi observate structuri
mamelonare i lobulaii fetale. Uneori, ntre faa convex a ficatului i faa inferioar a diafragmului
se formeaz aderene n corzi de vioar, tipice pentru sindromul Fitz-Hugh-Curtis (perihepatit
93
adeziv) (fig. 5). Cea mai mare parte a suprafeei ficatului este acoperit de peritoneu care formeaz
falduri la nivelul fixrilor anterioar i posterioar ale ficatului la peretele abdominal i la nivelul
ligamentului hepato-duodenal. Fixarea anterioar a ficatului include ligamentele rotund i falciform.
Posterior, ligamentele triunghiulare stng i drept se divid pentru a forma ligamentul coronar.
Aezat la extremitatea posterioar i complet extraperitoneal, faa posterioar a ficatului este
Seg. II
Seg. III
Seg. VIII
Seg. IV
Seg. V
Poriunea hepatic de la stnga ligamentului falciform este, uneori, numit lobul lateral
stng. Este alctuit din segmentele II (posterior) i III (anterior) (fig. 6). Lobul hepatic stng se
ntinde, de fapt, la dreapta ligamentului falciform, pe o linie imaginar trasat de la foseta veziculei
biliare la vena cav inferioar. Intrarea ligamentului rotund n ficat delimiteaz lobul ptrat,
localizat anterior i lobul caudat, profund (segmentul I sau lobul lui Spiegel). Lobul ptrat este uor
de vizualizat cnd ficatul este ridicat. Reperele care delimiteaz lobul ptrat pe suprafaa inferioar
a ficatului sunt vezicula biliar pe dreapta, ligamentul rotund pe stnga i incizura ombilical
inferior. Lobul caudat este delimitat de incizura ombilical i vena port superior i de vena cav
inferioar posterior (care nu este vizibil). Uneori, lobul caudat este vizibil printr-o poriune
transparent a micului epiploon, prin ridicarea lobului lateral stng hepatic sau cnd vezicula este
disecat din pat. Oricum, lobul caudat este vizualizat laparoscopic numai prin traciunea extrem a
ligamentului falciform i a lobului lateral stng al ficatului. Se ntlnete frecvent n timpul
tehnicilor laparoscopice n vecintatea hiatusului esofagian datorit expunerii excelente produse de
retractoarele de ficat [1]. Segmentele V-VIII cuprind lobul drept i nu exist repere externe vizibile
care s ajute laparoscopistul n delimitarea lor. Segmentul V este antero-median. Segmentul VI este
antero-lateral, segmentul VIII este postero-medial, iar segmentul VII este postero-lateral (fig. 7, 8).
Seg. IV
Seg. V
Fig. 8: Patul vezicular postcolecistectomie, segmente IV i V
Fig. 9: Chist hidatic hepatic seg. III, situat la stnga ligamentului falciform, dezvoltat pe faa inferioar
i aderent la stomac; rezecie hepatic atipic cu Ligasure nglobnd perichistul
Rezecia marginal laparoscopic este rezervat leziunilor mici, localizate periferic. Aceast
rezecie minor este, n general, realizat n maniere atipice, care nu respect anatomia intern a
ficatului. Dac se planific o rezecie profund, este prudent s se foloseasc ecografia
perlaparoscopic deoarece reperele externe sunt dificil de interpretat laparoscopic. Pentru chisturile
seroase se practic fenestrarea laparoscopic. Leziunile pe domul ficatului pot fi deschise cu
electrocauterul fr riscul producerii de leziuni biliare. Cnd un chist se gsete pe faa inferioar a
ficatului, laparoscopistul trebuie s fie foarte prudent pentru a evita canalele i structurile hilare care
pot fi lezate. Informaii utile interveniei le ofer ecografia laparoscopic i colangiografia
laparoscopic [3].
Cile biliare extrahepatice
Vezicula biliar, piriform, lung de 8-10 cm, are capacitate de 40 cm3; este situat ntr-o
foset pe faa visceral a ficatului. Vezicula poate lipsi (excepional), poate fi ncastrat n ficat sau
se poate gsi la stnga ligamentului rotund (fig. 10). Ea prezint o zon mai dilatat, numit fundus,
care depete marginea inferioar a ficatului la nivelul incizurii veziculare, corpul veziculei i
infundibulul sau colul vezicular. ntre corp i col se afl o cudur puin adnc, marcat de un an,
iar ntre infundibul i cistic se gsete o zon mai ngustat. n unghiul dintre corp i col se
identific limfonodulul Mascagni (Calot) (fig. 3) [1].
Pentru a evita aceste accidente, se prefer lsarea unui bont cistic mai lung dect n chirurgia
convenional, care nu trebuie, ns, s conin calculi.
Se impune o precizare: ntre canalul cistic, canalul hepatic comun i faa inferioar a
ficatului se formeaz un triunghi bilio-hepatic plasat n plan frontal triunghiul Budde; artera
cistic ptrunde profund n acest triunghi de sub canalul hepatic comun, formnd cu artera hepatic
dreapt n sus, i canalul cistic n jos, un alt mic triunghi bilio-vascular al lui Calot. Dei este
coninut ca proiecie n triunghiul Budde, triunghiul Calot se gsete n plan mai profund i este
oblic fa de primul. Deci triunghiul Budde este mai mult anatomic, iar triunghiul Calot este mai
mult chirurgical (fig. 15) [5].
97
Limitele triunghiului lui Calot nu sunt ntotdeauna vizibile. Canalul hepatic comun, care
reprezint limita medial, este greu de evideniat. Traciunea n afar a infundibulului cu ajutorul
unei pense atraumatice i ridicarea fundusului deschid triunghiul Calot i fac disecia mai sigur.
Traciunea inadecvat pe infundibul nchide triunghiul Calot, duce infundibulul i vezicula spre hil
i crete riscul de lezare a coledocului, a hepaticului comun i a hepaticului drept.
Structurile anatomice din triunghiul Calot se vd mai bine cu ajutorul unui telescop de 30.
n cazurile n care anatomia este neclar, este indicat s se retrag laparoscopul pentru a avea o
imagine panoramic a pediculului hepatic, la nivelul cruia se pot vizualiza pulsaiile arterei
hepatice la stnga coledocului i se poate aprecia anatomia arborelui biliar.
Colecistul este vascularizat de artera cistic, care i are originea, obinuit, n ramura
dreapt a arterei hepatice. Merge iniial anterior, apoi trece superior de canalul cistic urmrind
marginea stng a acestuia pn la colul vezicular, unde se mparte ntr-o ramur anterioar
destinat feei peritoneale a veziculei i alta posterioar, care irig peretele colecistic din foseta
veziculei biliare. Artera cistic d i un ram descendent pentru canalul cistic. Vezicula mai primete
artere perforante din ficat, care pot fi lezate n cursul colecistectomiei i pot antrena hemoragii ce
necesit hemostaz atent. Artera cistic poate avea o origine foarte variabil, care va determina
modificri de traiect; poate proveni din artera lobului caudat, din artera hepatic proprie, din ramura
stng a acesteia, din artera hepatic comun, din artera gastro-duodenal, dintr-o arter hepatic
dreapt aberant (fig. 16). n 80% din cazuri, originea arterei cistice este n spatele canalului hepatic
drept. Artera cistic dubl apare n 10% din cazuri i are origine din artera hepatic dreapt sau,
deseori, un ram are origine normal, iar cellalt origine anormal. Laparoscopic, artera cistic este
vizibil sub peritoneu, la nivelul triunghiului Calot, pe peretele vezicular. Artera cistic este, adesea,
vizibil sub peritoneu n traiectul su de-a lungul veziculei biliare (fig. 17).
Uneori, cnd vasul nu poate fi vizualizat, o band de grsime marcheaz localizarea acestei
artere. Acest reper important ajut la confirmarea localizrii arterei cistice. Artera cistic ia natere
din artera hepatic, n triunghiul hepato-cistic i trece n sus spre stnga veziculei biliare. Aceast
configuraie este prezent la circa 80% din indivizi. Dac se observ aceast band de grsime pe
partea dreapt, putem presupune prezena unui ram arterial important. n 18% din cazuri, artera
cistic se gsete mai posterior sau inferior, lund natere din artera mezenteric superioar sau din
unul din ramurile sale. n 6% din cazuri se identific dou artere cistice, anterioar i posterioar.
Artera cistic posterioar se gsete mai aproape de laparoscop dect canalul cistic, putnd fi
98
confundat cu acesta; n general mai mic dect canalul cistic, prezint pulsaii vizibile cnd se
relaxeaz traciunea i se termin pe suprafaa veziculei [1].
cistic. Frecvent, laparoscopistul clipeaz i secioneaza artera cistic naintea bifurcrii i naintea
originii ramurilor ce irig canalul cistic. Artera cistic i canalul cistic sunt singurele structuri din
aceast regiune ce trebuie clipate sau ligaturate naintea secionrii.
Artera cistic are numeroase variante: de origine (din artera hepatic stng 5%, din
gastroduodenal 4%, din artera hepatic dreapt ram al mezentericei superioare 11% etc.),
variante de numr (artere cistice supranumerare) i, mai ales, variante de poziie ce creeaz
conflicte anatomice cu ductele biliare genernd dificulti de evacuare a colecistului (fig. 18) [5].
100
retroduodenal, dreapt hepatic, cistic sau retroportal. Sunt evideniate, n mod caracteristic,
vase fine, cu un curs paralel cu calea principal la nivelul orei 3 i orei 9, din care 60% au origine
inferioar, iar 40% origine superioar. Prezena acestor vase este att de caracteristic, nct ori de
cte ori se evideniaz o structur tubular nsoit de dou vase paralele, laparoscopistul trebuie s
se gndeasc imediat la calea biliar principal [10]. Venele mici tributare formeaz un plex la
nivelul suprafeei adventiciale a coledocului i pot cauza sngerri suprtoare.
n circa 85% din cazuri, artera hepatic dreapt trece n spatele coledocului. n celelalte
cazuri, se evideniaz un curs anterior, de obicei cranial fa de jonciunea cistico-coledocian.
Uneori, artera hepatic dreapt se mparte ntr-un ram anterior i un ram posterior coledocului.
Aceast variant a arterei hepatice o expune la leziuni n timpul coledocotomiei laparoscopice. Sub
cmpul vizual mrit al laparoscopului, operatorul trebuie s evite lezarea acestui vas deoarece poate
s identifice uor pulsaiile evidente sau ngroarea esutului pe peretele anterior al cii biliare
principale.
CONCLUZII
Dei aparent mai dificil de interpretat, anatomia laparoscopic a ficatului i cilor biliare
beneficiaz de explorarea laparoscopic i magnificarea cmpului operator permis de
videolaparoscop.
Anatomia cilor biliare este dominat de prezena multiplelor variante bilio-vasculare care,
necunoscute i neidentificate, pot conduce la leziuni biliare grave n cursul colecistectomiei
laparoscopice. Pentru a clarifica harta anatomo-chirurgical a acestei regiuni sunt necesare disecia
atent, folosirea colangiografiei i ecografiei perlaparoscopice i, la nevoie, conversia la chirurgia
deschis.
Cunoaterea anatomiei normale, a variantelor i, mai ales, a modificrilor patologice din
cursul evoluiei litiazei biliare, constituie primul pas nainte de a ncepe interveniile laparoscopice
n acest teritoriu.
BIBLIOGRAFIE
1.
Scott Conner C.E.H., Cuschieri A., Carter F.J: Minimal Access Surgical Anatomy. Lippincott Williams &
Wilkins, 2000, 101-137
2. Popescu I. (sub red.): Chirurgia ficatului. Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2004
3. Trcoveanu E.: Elemente de chirurgie laparoscopic, Vol. 2. Ed. Polirom, Iai, 1998
4. Fujita N., Shirai Y., Ohtani T. et all.: Junction of the cystic duct with the left hepatic duct: report of a case
discovered during laparoscopic cholecystectomy. Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 1996, vol. 6, no. 6,
445-447
5. uteu I.: Chirurgie general, vol. I, fascicula II, Litografia IMF Bucureti, 1983, 179
6. Hirono Y., Takita Y., Nitta N., Hashimoto H.: Double cystic duct found by intraoperative cholangiography in
laparoscopic cholecystectomy. Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 1997, vol. 7, no. 3, 263-266
7. Yeung J., Ng G., Lee W., Tse S.: Isolated duplications of the cystic duct: case report and implications in
laparoscopic cholecystectomy. Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 1996, vol. 6, no. 2, 310-314
8. Momiyana T., Souda S. , Yoshikawa Y., Kuratani T., Toda K., Koma M.: Injury to a duplicated cystic duct
during laparoscopic cholecystectomy. Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 1996, vol. 6, no. 4, 315-317
9. Cumminskey R, Champagne L.: Duplicate gallbladder during laparoscopic cholecystectomy. Surgical
Laparoscopy and Endoscopy. 1997, vol. 7, no. 3, 268-271
10. Kurumi Y., Tani T., Hanasawa K., Kodama M.: The prevention of bile duct injury during laparoscopic
cholecystectomy from the point of view of anatomic variation. Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 2000,
vol. 10, no.4 ,192-199
102