井冈山大学

Jinggangshan University

中国江西吉安市青原区学苑路 28 号

邮编 343009

28 Xueyuan Road Ji’an, Jiangxi, P. R. China 343009

井冈山大学外国学生入学申请表
Scholarship Application Form for International Students
姓名
英文 in English

Name

中文 in Chinese

国籍

性别

Nationality

Sex

男 Male

婚姻状况

(3.5cm×4.5cm)

女 Female □

出生地点

Date of Birth

Y

M

D

Place of Birth

否 No □

健康状况

宗教信仰

文化程度

职业

Health Status

Religion

Education

Occupation

护照号码

护照有效期

Passport No.

Valid until

Y

M

D

通讯地址

电话(TEL):

Mailing Address

传真(FAX):

现有汉语水平

初级 Junior

一般 Average

Chinese Level

留学类别

Photo

是 Yes □

Marital Status

出生日期

好 Good

电子信箱

E-mail

语言进修生 Chinese Language Students□

本科生 Undergraduate □

Categories of foreign students
学习期限: 自
Duration :

From 2016 Y 09 M


01 D


To

学习专业

2020 Y 09 M

31 D

Specialty

Civil Engineering

申请人保证:I hereby affirm that:
1. 上述各项中所提供的情况是真实无误的。All the information given in this form is true and correct.
2. 在中国学习期间遵守中国政府的法律和学校的规章制度。I shall abide by the laws of the Chinese Government and the regulations of the
school.
申请人签名

日期

Signature

Date

Y


M

申请人在递送本申请表的同时请递交: Applicant should submit the following documents with the application form:
1. Photocopy of your High School certificate
2. Filled in Medical Form
3. The copy of your passport


D

外 国 人 体 格 检 查 记 录
PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNERS
性别

姓 名
Name

Sex

出生日期\

□男 Male
□女 Female

Birth Day-Month-Year

现在通讯地址
Present mailing address

(加盖检查
单位印章)

血型
Blood
type

出生地址

国 籍
Nationality

Birth Place

Photo
(stamped
Official Stamp)

过去是否患有下列疾病:
(每项后面请回答“否”或“是”

Have you ever had any of the following diseases?
(Each item must be answered “yes” or “No”
斑 疹 伤寒

Typhus fever

□No □Yes

小儿麻痹症

Poliomyelitis

□No □Yes

Diphtheria

□No □Yes

Bacillary dysentery

□No □Yes

布氏杜菌病

Brucellosis

□No □Yes

病毒性肝炎

Viral hepatitis

□No □Yes

Scarlet fever

□No □Yes

产褥期链球 Puerperal streptococcus infection

Relapsing fever

□No □Yes

伤寒和付伤寒

感 染
□No □Yes

Typhoid and paratyphoid fever

流行性脑脊髓膜炎

□No □Yes
□No □Yes

Epidemic cerebrospinal meningitis

是否患有下列危及公共秩序和安全的疾病:
(每项后面请回答“否”或“是”

Do you have any of the following diseases or disorders endangering the pubic order and security?
(Each item must be answered “Yes” or “No”)
毒 物 瘾

Toxicomania………………………………………………………………………………□No □Yes

神经错乱

Mental confusion…………………………………………………………………………□No □Yes

神 经 病

Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis……………………………………………………□No □Yes
妄想型 Paranoid psychosis…………………………………………………□No □Yes
幻想型 Hallucinatory psychosis……………………………………………□No □Yes

身高
Height

厘米
cm

体重
Weight

发育情况
Development

营养情况
Nourishment

视力
Vision

矫正视力
Corrected vision

左L
右R

公斤
kg

血压
Blood pressure
颈部
Neck

左L
右R


Eyes

辨色力
Colour sense

皮肤
Skin

淋巴结
Lymph nodes


Ears


Nose

扁桃体
Tonsils


Heart


Lungs

腹部
Abdomen

千帕
KPa

Spine

神经系统

Extremities

Nervous system

其它所见
Other abnormal findings
胸 部 X 线
检 查 结 果
(附检查报告单)
Chest X-ray

心电图

Exam

ECG

(Attached
chest X-ray
report
(1)

化 验 室 检 查
(包括 HIV 抗体、

抗——HIV (ELISA)

(3)

梅毒等血清学检
查, 并附原始检
查报告单)
Laboratory exam

(2)

梅 毒 血 清 凝 集 反 应
Syphilis serum agglutination reaction

(Attached test
report of AIDS,
Syphilis etc)

未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病:
None of the following diseases or disorders found during the present examination

Cholera

黄热病

Yellow fever

肺结核

Plague

艾滋病

AIDS

Leprosy

精神病

Psychosis

Signature of physician

lung tuberculosis

检查单位盖章

Suggestion

医师签字

Venereal Disease

Official Stamp

日期
Date