BK-01 [1/2016]

KERAJAAN MALAYSIA
PENGESAHAN PENERIMAAN PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2016
e-BR1M
0$./80$73(02+21
Nama :

MOHD AZLI BIN ABDUL RASHID

(seperti MyKad)

Nama Bank :

PUBLIC BANK

No Akaun Bank :

4850915118

No. MyKad :

810217086517

Tarikh Lahir :

17/02/1981

Jantina :

LELAKI

Alamat e-Mel :

uglie_me@yahoo.com

Status Perkahwinan :

BUJANG

Alamat Surat Menyurat Terkini :

NO 8, KAMPUNG SUAK LARAH

(Akaun Persendirian)

Tarikh Perceraian /
Kematian Pasangan :

SIMPANG LAWIN

(jika berkenaan)

No. Telefon Rumah :

No. Telefon Bimbit :

0192822291

Pekerjaan :

TIDAK BEKERJA

Poskod :

33000

Bandar / Daerah :

KUALA KANGSAR

Negeri :

PERAK

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

No. MyKad / MyPR
/ MyKid / Sijil
Lahir / Pasport

SENDIRI

810217086517

Pendapatan
Kasar
Bulanan
(RM)

Nama
( seperti dokumen pengenalan)

MOHD AZLI BIN ABDUL RASHID

PASANGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN

RM

MAKLUMAT WARIS
Hubungan
( Pasangan / Ibu /
Bapa / Anak )
IBU

No. MyKad / MyPR

/ MyKid / Sijil Lahir
/ Pasport
630615086258

No. Telefon

Nama
( seperti dokumen pengenalan )

FADZILAH HANIM BINTI JAMALUDIN

0175407929

AKUAN
Saya

MOHD AZLI BIN ABDUL RASHID

No. MyKad

810217086517

mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan
(Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.
Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi - agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan
Malaysia bagi menentukan kelayakan BR1M 2016
Tarikh Cetak: 31/12/2015 10:18:19 PM

Tarikh :

31/12/2015