BORANG PENDAFTARAN PASUKAN

M02

PERMAINAN / SUKAN : BOLA JARING

NEGERI
: NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
JANTINA
: PEREMPUAN
KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 (B)

BIL
1
2
3
BIL

NAMA PEGAWAI
PN. FAIZURA BINTI MOHAMED

PN. KAMSIAH BINTI HUD

NAMA PEMAIN

NO KP / SB

JAWATAN

SEKOLAH

PENGURUS
JURULATIH

SMK BUKIT SAUJANA

SMK BUKIT SAUJANA

TARIKH
LAHIR

1
2
3
4
5
6
7

SEKOLAH
SMK BUKIT SAUJANA

ASHMANUHA BINTI MUHAMAMAD

SAHRIZAM
INTAN SYAKIRAH B MOHD FAUZI
AM HANNA NABILA BT ACHEP

NUR ANIS ZULAIKHA BINTI MOHAMED

ROBAIE

010630-05-0166

30.06.2001

SMK BUKIT SAUJANA

010208-05-0154
010709-05-0208

08.02.2001
09.07.2001

SMK BUKIT SAUJANA

SMK BUKIT SAUJANA
SMK BUKIT SAUJANA
SMK BUKIT SAUJANA

020418.05.0282

18.04.2002

SMK BUKIT SAUJANA

8
9
10
11
12

SMK BUKIT SAUJANA

SMK BUKIT SAUJANA
SMK BUKIT SAUJANA
SMK BUKIT SAUJANA
SMK BUKIT SAUJANA

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01
____________________________
Pengurus Pasukan
Nama : FAIZURA BINTI MOHAMED
No. KP :830429036106

____________________________________________
Guru Besar / Penolong Kanan
Cop Rasmi

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01

PERMAINAN/SUKAN: BOLA JARING

NEGERI

: NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

JANTINA

: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN (B)

Nama Pemain

: NOR KHALIEZA BINTI ABDUL KHALID

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: 204,LORONG 5,TAMAN DESA PD 71200 PORT DICKSON

No. Surat Beranak /

No. Kad Pengenalan

: 990904-01-5746

No. Telefon (Rumah): -

Tingkatan / Tahun

: 4

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 12/01/2015

No. Daftar Pelajar :

Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga: ABDUL KHALID BIN TASU
No. KP: 700225-02-5979
No. Telefon (Pejabat): -

No. Telefon bimbit: 019-7810038

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 18 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan:

Tarikh: 25 MAC 2015

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598
Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

Tarikh:25 MAC 2015

: PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ

: 701011-05-5122

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama : PN MAS SUHAIDA BT MASHOD
No. KP : 850906-01-5534BORANG PENDAFTARAN
Jawatan: PENGURUS
PERMAINAN/SUKAN:
Tarikh : 25 MAC 15BOLA JARING

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

INDIVIDU

Cop Rasmi

M01

Tarikh :

NEGERI

: NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

JANTINA

: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain

: NUR IWANA BINTI AB RAMAN

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: NO 2, BLOK N, KUARTERS TNB, TAMAN RAJA ZAINAL , BATU 2 JALAN PANTAI, 71000 PORT DICKSON

No. Surat Beranak / : 000721-05-0236

No. Kad Pengenalan

No. Telefon (Rumah): -

Tingkatan / Tahun

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

: 3

No. Daftar Pelajar :

Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga:

No. KP:

No. Telefon (Pejabat):

No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan:

Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598
Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

: PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ

:

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMED
No. KP : 830429-03-6106
Cop Rasmi
PERMAINAN/SUKAN:
BOLA JARING
Jawatan: PENGURUS
NEGERITarikh : 24 MAC: 15
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
Tarikh :

JANTINA

M01

: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain

: AINA NAJIEHA BINTI ABDUL KAHAR

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: NO 343, JALAN SELASIH 2, TAMAN SELASIH, 71000 PORT DICKSON

No. Surat Beranak / : 001025-01-1316

No. Kad Pengenalan

No. Telefon (Rumah): -

Tingkatan / Tahun

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

: 3

No. Daftar Pelajar :

Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga:

No. KP:

No. Telefon (Pejabat):

No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan:

Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598
Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

: PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ

:

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMED
No. KP : 830429-03-6106
Cop Rasmi
PERMAINAN/SUKAN:
BOLA JARING
Jawatan: PENGURUS
NEGERITarikh : 24 MAC: 15
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
Tarikh :

JANTINA

M01

: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain

: INTAN SYAKIRAH BINTI MOHD FAUZI

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: JALAN KEMANG 1, BATU 6 JALAN PANTAI, TELOK KEMANG, 71050 PORT DICKSON

No. Surat Beranak / : 010208-05-0154

No. Kad Pengenalan

No. Telefon (Rumah): -

Tingkatan / Tahun

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 12/01/2015

: 2

No. Daftar Pelajar :

Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga:

No. KP:

No. Telefon (Pejabat):

No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan:

Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598
Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

: PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ

:

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMED
No. KP : 830429-03-6106
Cop Rasmi
PERMAINAN/SUKAN:
BOLA JARING
Jawatan: PENGURUS
NEGERITarikh : 24 MAC: 15
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
Tarikh :

JANTINA

M01

: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain

: NUR NAJWA SYUHADA BINTI MOHD FAKURUDIN

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: NO 50, JALAN 1/12, TAMAN INTAN PERDANA, 71050 PORT DICKSON

No. Surat Beranak / : 020620-05-0382

No. Kad Pengenalan

No. Telefon (Rumah): -

Tingkatan / Tahun

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

: 1

No. Daftar Pelajar :

Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga:

No. KP:

No. Telefon (Pejabat):

No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan:

Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598
Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

: PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ

:

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMED
No. KP : 830429-03-6106
Cop Rasmi
PERMAINAN/SUKAN:
BOLA JARING
Jawatan: PENGURUS
NEGERITarikh : 24 MAC: 15
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
Tarikh :

JANTINA

M01

: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain

: NUR ANIS ZULAIKHA BINTI MOHAMAD ROBAIE

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: NO 60, JALAN 1, TAMAN DESA RUSA, BATU 4 JALAN PANTAI, 71050 PORT DICKSON

No. Surat Beranak / : 020418-05-0282

No. Kad Pengenalan

No. Telefon (Rumah): -

Tingkatan / Tahun

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

: 1

No. Daftar Pelajar :

Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga:

No. KP:

No. Telefon (Pejabat):

No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan:

Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598
Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

: PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ

:

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMED
No. KP : 830429-03-6106
Cop Rasmi
PERMAINAN/SUKAN:
BOLA JARING
Jawatan: PENGURUS
NEGERITarikh : 24 MAC: 15
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
Tarikh :

JANTINA

M01

: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain

: NUR SYAFIQAH BINTI BADROL HISHAM

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: NO 830, LORONG DIANA 1, TAMAN SRI PINANG, 71050 PORT DICKSON

No. Surat Beranak / : 000315-06-0228

No. Kad Pengenalan

No. Telefon (Rumah): -

Tingkatan / Tahun

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

: 3

No. Daftar Pelajar :

Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga:

No. KP:

No. Telefon (Pejabat):

No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan:

Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598
Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

: PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ

:

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMED
No. KP : 830429-03-6106
Cop Rasmi
PERMAINAN/SUKAN:
BOLA JARING
Jawatan: PENGURUS
NEGERITarikh : 24 MAC: 15
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
Tarikh :

JANTINA

M01

: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain

: NURHAZWANI BINTI MOHD HASNIN

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: QUARTERS GURU TELOK KEMANG, BLOK A TINGKAT 1, 71050 PORT DICKSON

No. Surat Beranak / : 000927-12-0308

No. Kad Pengenalan

No. Telefon (Rumah): -

Tingkatan / Tahun

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

: 3

No. Daftar Pelajar :

Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga:

No. KP:

No. Telefon (Pejabat):

No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan:

Tarikh:

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PNAKUAN

RAFIDAH GURU
BINTI ABDUL
AZIZ /No.
TelefonPENOLONG
Sekolah : 06-6471598
BESAR
GURU
KANAN
Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

: PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ

:

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMED
No. KP : 830429-03-6106
Cop Rasmi
PERMAINAN/SUKAN:
BOLA JARING
Jawatan: PENGURUS
NEGERITarikh : 24 MAC: 15
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
Tarikh :

JANTINA

M01

: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain

: NUR AIZA MAISARAH BINTI JASIDI

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: NO 2 JALAN 1/8, TAMAN INTAN PERDANA, 71050 PORT DICKSON

No. Surat Beranak / : 000904-01-0528

No. Kad Pengenalan

No. Telefon (Rumah): -

Tingkatan / Tahun

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

: 3

No. Daftar Pelajar :

Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga:

No. KP:

No. Telefon (Pejabat):

No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan:
Tarikh:
Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

: PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ

:

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMED
No. KP : 830429-03-6106
Cop Rasmi
PERMAINAN/SUKAN:
BOLA JARING
Jawatan: PENGURUS
NEGERITarikh : 24 MAC: 15
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
Tarikh :

JANTINA

M01

: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain

: SITI NURAFIKAH BINTI SHAHRIR @ ABU AHMAD

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: NO 397, LORONG ANGGERIK 15, BANDAR SUNGGALA, 71050 PORT DICKSON

No. Surat Beranak / : 000305-05-0042

No. Kad Pengenalan

No. Telefon (Rumah): -

Tingkatan / Tahun

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

: 3

No. Daftar Pelajar :

Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga:

No. KP:

No. Telefon (Pejabat):

No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Nama
Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah
: 06-6471598
Tandatangan:
Tarikh:
Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

: PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ

:

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMED
No. KP : 830429-03-6106
Cop Rasmi
PERMAINAN/SUKAN:
BOLA JARING
Jawatan: PENGURUS
NEGERITarikh : 24 MAC: 15
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
Tarikh :

JANTINA

M01

: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain

: AM HANIZA NABILA BINTI ACHEP

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: 273 JALAN DESA RUSA3, TAMAN DESA RUSA, 71050 PORT DICKSON

No. Surat Beranak / : 010709-05-0208

No. Kad Pengenalan

No. Telefon (Rumah): -

Tingkatan / Tahun

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

: 2

No. Daftar Pelajar :

Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga:

No. KP:

No. Telefon (Pejabat):

No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598
Tandatangan:
Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON

Tarikh:

Saya mengesahkan
segala keterangan
di atas adalah
betul dan
gambar di atas
adalah terbaru dan benar
AKUAN
GURU BESAR
/ GURU
PENOLONG
KANAN

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

: PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ

:

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMED
No. KP : 830429-03-6106
Cop Rasmi
PERMAINAN/SUKAN:
BOLA JARING
Jawatan: PENGURUS
NEGERITarikh : 24 MAC: 15
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
Tarikh :

JANTINA

M01

: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain

: ASHMANUHA BINTI MUHAMMAD SHAHRIZAM

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: NO 48, TAMAN DESA PINANG, BATU 3 JALAN PANTAI, 71000 PORT DICKSON

No. Surat Beranak / : 010630-05-0168

No. Kad Pengenalan

No. Telefon (Rumah): -

Tingkatan / Tahun

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

: 2

No. Daftar Pelajar :

Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga:

No. KP:

No. Telefon (Pejabat):

No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang,
syarat-syarat
pertandingan
ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
Nama Guru Besar peraturan-peraturan,
/ Guru Penolong KananPekeliling-pekeliling
: PN RAFIDAH BINTIdan
ABDUL
AZIZ No.mengenai
Telefon Sekolah
: 06-6471598
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON
Tandatangan:
Tarikh:
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

(Tandatangan dan Cop Rasmi)
Nama
No. KP

: PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ

:

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMED
No. KP : 830429-03-6106
Jawatan: PENGURUS
Tarikh : 24 MAC 15

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi
Tarikh :