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    Psiquiatria

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    ero os el amor agape; tercer grado, ico?) "Es un homenaje, una ciudad, como servirse ros que puedan servirsela" ‘Quisimos averiguar si la perturbacién del lenguaje - como dice Bloulor - se ‘exagera cuando se tocan problemas personales, plantedndole temas mas neu- trales: (.Cudnto es 3x 3) "ZTres por nueve? (respuesta a , yano me cconcuerda la multiplicacién, tengo que reemplazar mi fisonomia para poder sacar el célculo de las cifras". (Suponemos que quiere decir: “tondria que volver ‘a ser nifio para recordar las tablas de muliplicar’) {gQué quiere decir: mas vale pajaro en la mano que cien volando?) “Quiere decir ojos para qué te quiero, algo asi" (,Cémo?) "Ojos para que te quiero, de ‘quo si mi mirada no es benigna hacia mi madre el éngel de la callada 0 el ave de la callada sacara mis ojos" (En et lenguale popular, la “callada’ es la muerte es el cuervo; el paciente, a partir de una palabra, mente hacia otro proverbio: “eria cuervos y te (2Gémo se llama su ‘que mama, mona y los [,Qué os un calendario’ lero antiguo, que a veces lo tenemos que cuidar rio al demonio, algo que se llega a bajo el solo en a tierra, sobre todo en profetas y les gritaron que siguieran a Abr ‘al of0... todo el of0 lo juntaron para fundilo y luego derretrlo y encima..." ‘Aunque estas respuestas no parecen contaminadas por algin complejo afectivo (en el sentido de Bleuler) se mantiene ol estilo bizarro-idiosincrasico ‘que habia dominado en el transcurso de la hospitalizacién El paciente parace complacido de ser escuchado. Con frecuencia interrum- pe el trabajo de los médicos con una pregunta repetida: “doctores, el alla ghas- ta cuando prolongada”". ‘Tratado con clozapina el paciente recupera una forma de lenguaje normal, salvo algunos discretos amaneramientos; enjuicia su modo de hablar durante ‘el episodio psicdtico como “cosas que se mo vienen a la mente", pero luego ‘agrega: "Zy por qué no"? En su tarea de sistematizar la *demencia precoz", en algin momento Kraepelin describié una quinta forma: “demencia relacionada con discurso 90 gravedad del trastomo estaba sujeto a grandes fluctuaciones. Kraepelin hacia notas que el paciente mostraba cierta satisfaccién en su discurso. Fuera del discurso: memo~ fia conservada, alucinaciones e ideas delirantes sin mayor influencia en la vida cotidiana, En la clasificacién de Wemicke - Kleist, esa forma *contusionat” (con clari- pas6 a lamarse “esquizotas ma de esquizofrenia yma “acatafasia’, destacando un yeguntarnos hasta qué punto esos conceptos clisicos: “discurso * se correponden con ol conoepto actual de pensa~ radioactividad del ser de los soles” por ‘gramaticales oxtravagantes, etc. que muy original (idiosincrasico), a ratos ii ddan al conjunto de! di bt. Il, Diagnéstico diferencial En la historia de la psiquiatria el sindrome de pensamiento desorganizado aparece solamente ligado a la esquizotrenia. Estudios posteriores hicieron ver ‘que las distintas anormalidades que se agrupan como sindrome de trastomo {del pensamiento pueden aparecer en una amplia gama de cuadros clinicos. Estudios usando escalas especiales (TLC de Andreasen y otros) asi lo ot man, pero al mismo tiempo se sefiala que cuando se correlacionan los puntajes de los cistintos items alterados, os perfiles son distintos. 1, Esquizofrenia Muy frecuentes en el subtipo hebefrénico (desorganizado de Liddle), ape. recen tambi ica, Para el diagnéstico dife~ ‘se puaden presentar en muchas psic me tiré una piedra para hacer un ent maldad*, 0 en otra dada por Petia y pasearse on figuras de lenguaje’, dejan pooas dudas que se trata de metonimias Fel grado de excentric Néstico de esquizofrenia cuando el curso asociative que se ha ido desviando cada vez mas de su punto de partida, desemboca en algin tema abstracto, fuera del circulo de intereses de la vida cotidiana (| Por nosotros), 0 en lo que llama "psoudof ‘curso desparramado que va pasando por diversos temas pero qu volver a uno principal En su trabajo experimental de asociacién con palabras-estim encontré ciertas peculiaridades en las respuestas de pacientes esquizotrénicos: latencia estimulo respuesta muy variable en el mismo paciente (ante palabras~ estimulo y también con la misma repetida un tiempo después iaciones extra‘ias; respuestas que no guardan relacién con la pregk veces guardan relacién con lo que deberia habor sido la respuesta esperat tendencia a perseverar en algtin tena, 2. Mania (trastorno bipolar) Estudios de Andreasen (TLC) muestran que la presencia de descarila- rmiento, tangencialidad, pérdida de la meta, incoherencia, ban diferencias estadisticas entre esquizofrenia y manta, Mas frecuente en la ‘esquizotrenia: pobreza del contenido de! pensar (habla mucho pero informa poco); mas frecuente en la mania: locuacidad, distraibilidad, circunstancialidad, Para el diagnéstico diferencial debe tomarse en cuenta el contexto en que jones (énimo expansivo, desbordante, contagioso en el cua ‘ademés de una taquilaia acentuada) y la calidad especial {que puede adoptar el sintoma esquizofrénico, 3. Depresion En la forma inhibida destaca la pobreza del discurso (laconismo excesivo) y ‘grados variables de enlentecimiento, El paciente deprimido suele quejarse que no puede pensar como antes ("como una neblina que me atonta’), como si tuviera que vencer una resisten- cia, aunque quejas parecidas pueden darse también en la esquizofrenia inci- piente y en trastomos de conciencia leves. 92 4. Epilepsia En la epilepsia de foco temporal, y como rasgo permanente, es muy lla No pueden faltar antecedentes de cualquier mani opilopsia. 5. Trastornos especiticos del desarrollo del lenguaje Parece haber un continuum entre el sindrome de Asperger (habilida verbales mas 0 menos conservadas pero con claras perturbaciones 6. Psicosis exégenas agudas con trastorno de conciencia En principio, se puede decir que todos los cuadros que cursan con osc rium tremens) son frecuentes la cuacidad asociada a me obnul ‘sopor moderado al ser despertado muestra pobreza d tenientecimiento y perseveraciones. 7. Trastornos afésicos Para algunos autores el trastorno del lenguaje que se ve en la esquiar es también una forma de disfasia. Kleist, por ejemplo, plantea que la e: neuronal que sostiene la funcién del lenguaje puede lesionarse en inferior, dando origen a las afasias de expresién (Broca) 0 de comprens (Wernicke); si se lesiona ol nivel superior Ia perturbacién se mostrard princi plano semantico, més propio de la esquizotrenia (un tema en ple Desde un punto de vist Jado (correspond a ta ai luente de Wernicko), pero en la isco (omisién, sustitucién, inversién de letras la conciencia de enfermedad del paciente alésico ayudara al diagnéstico aiferencial. Discusion Lo que define al ser humano, lo que lo hace diferente de cualquier otro ser vivo, es el fanguaje verbal (uso do signos convencionales portad Cados), distinto al lenguaje expresivo que comparte con muchos ie animales. Con ol lenguaje verbal el hombre no sélo denomina cosas y describe acontecimienios, también define la realidad, tal como la puck der en un momento dado. Segtin sea como defina la realidad especialmente cémo detina el significado de la situacién que est le van a abrir y certa ‘su comportamionto a corto y enguaje). Mas importante ain, en cual- quier momento inalmente (propiedad recursiva); esta resignificacién de la realidad derivard eventualmente en la apertura y cierre de otras posibil- dades antes no vistas 9", €8 también un “ser pensante" y desde siempro ¢nguaje y pensamiento, Abreviando unas pocas opiniones al respecto, hoy dia parece prevalecer la idea que no se piensa primero y luego se le ponen palabras a esas ideas: se piensa con palabras que constituyen esas ideas (Humboldt). Este lenguaje “privado" puede o no communi. arse, puede 0 no hacerse "piblico’, y aqui se plantea ta pregunta si el lengua- ie privado es enteramente traducible al lenguaje pablico, Mientras se mantenga como algo privado, el lenguaje ‘mismas reglas de sintaxis que el lenguaje externo: al no er “redaccién de las oraciones" no es completa, pued partes im fiables de la oracién (los “enlaces cohesivos" por ejemplo}, no se ve la necesi- dad de redondear la idea, el curso ma: ideas puede estar fuertemente condicio Cuando hay intencién comunicat ‘comprendido por un interlocutor. Para ello se deberdn observar ciertas reglas de sintaxis y gramaticales, compartir algunos principios l6gicos, emplear pal bras que tengan un significado claro dentro de un contexto socioct desde Witigenstein, que tome en cuenta qué uso se le esta dando El lenguaje tiene diferentes usos ("juegos"): no sélo desor del uso que se le inado. No tomar en cuenta el uso dado a una de lo quo se esta di tomes de H y uno de O°, y compone de yo, superyo y el mar “el aparato psiquico se no se advierten los juegos diferentes en que Participa el té:mino “se compone", puede darle a la segunda alitmacién (pro- puesta de un concepto auxiliar que sive para pensar, desde una teoria dada, ‘como funciona el psiquismo humano) el estatus de descripcién de una realidad empirica que puede veriticarse con técnicas objetivas. cexpeciativas del oyent lo hace supo- El onfoque puramen- izar sobre esas perturba: jencias y las investigaciones que se vienen ha- La heterogeneidad det sir jedece a mas de ur te descriptivo de Andreasen ciones. Los avances en neu is: trastomo del pensamiento como disfasia (en el q en la competencia comunicativa (el lengua- je en la practica de la vida social); como falla en la funcién ejecutiva (planitica 95 (una explicando algunas jciones del sindrome y olta para las restantes), sino ambas en una Icha interacci6n, ‘Ahora bien, como lo han sefalado diversos autores, el lenguaje natural, el didlogo cara a cara de la vida cotidiana, no es dable explicar con pruebas standard de laboratorio. Ahora hay un interlocutor y el hablante tiene que adecuarse a sus poculiaridades y necesidades; el significado de las palabras ‘50 va haciendo con su uso en la interaccién comunicativa y pasa a ser, dicho de una manera sobresimplificada, una construccién intersubjetiva. Al igual que en otros capitulos de la psicopatologia, los aportes de las neurociencias tienen {que ser complementados con un enfoque comprensivo de la persona humana, ial de perturbacién progre- raflas) por un lado sintécticas antes sefialadas) y que toma al coyente de paso, El enfoque pragmatico del lenguaje podria ayudar a entender algunos as- pectos poco estudiados en la esquizotrenia: el paciente no como hablante sino ‘como oyente, En el lenguaje coloquial son frecuentes algunos usos que entran ‘en oposicién: *hablar en serio" versus “hablar en broma’,“lenguaje en sentido pile de la letra) versus "lenguaje en sent ‘motaférico). El paso de un juego a su opuesto, por lo general, no se seftala con algun marcador explicito, y es el oyente ol que tiene que saber interpretar sutilos mensajes implicitos en el contexto de la situacién. fen pacientes esquizotrénicos de buen nivel intelectual, insercién social y Lecturas recomendadas 1. ANDREASEN NJ. Thought, language and communication disorders. Archives neal Psychiatry, 96 (pag 1315-1921 y 1925-1390) 1979 2, HARROW M, PROSEN M. Sehizopronic thought cisorders: Bizare associat 198: 3, march 1979. to nla asquizotrenia. Edie, Ho N. Cameron, E. Von Domarus, A. ‘As, (Vatios autores: N. Lewis, K. Golds! 1999. 4. MCKENNA P, OH T. Schizophrenic speach. Cambridge University Press, U 5. PIRO S, El lenguaje esquizotrénico. Fondo de Cultura Econémica, Méxi 6. SIMS A (editor). Speech and language disorders in psychiatry. Gaskell, +1995 (Vatios autores: G. Berrios, E. Chacra, A. Lecours, A. Sims). Capituo 8 ‘Sinpromes Exocenos Acupos En este capitulo se describe un grupo de sindromes de comienzo mas 0 menos brusco y de duracién breve (dias, algunas semanas) que aparecen en rolacién con enfermedad o disfuncién somatica ~intra o extra SNC- conocida y veriticable rin s6l0 los sindromes especifices ~aquéllos que aparecen ex- ‘con un fundamento corporal conocide~ de corta duracién. En el Capitulo siguiente se describiran los sindromes especiticos de més larga evolu- cién, El concepto, ‘coptos similares agudo) se discutira al indrome exégeno agudo" y su diferencia con otros con- ¥e ofgdnico 0 psicoorganico agudo, estado confusional 3! do capitulo. ‘A. SINDROME OBNUBILATORIO (‘CONFUSION MENTAL SIMPLE") Corresponde a uno de tos sindromes con trastomo de la conciencia vigil (Gistinta que otras formas de conciencia: de significacién, del yo formal, del yo Personal, de enfermedad, etc.) La conclencia vigil se mueve, en el sujeto sano, en el eje despierto ~dormi- do; en el sujeto obnubilado en el eje sopor leve- coma, ‘cambio (que alcance e! ‘umbral fisiolégico) que ocurra en el ambiente externo o en el propio orga- nismo, Funcién de atencién: cambios que sean si icldad de registrar, en forma discriminatoria, los tivos para una persona en una situacién dada. icin exige que sea flexible (cambiante segtin (con prescindencia de lo no relevante) y jompo que sea necesario). La perturbacién de idades esenciales de la atencién se traduce en la aparicién de omas que, aunque no patognoménicos, son muy decidores de cua- ‘dros exdgenos. En et mismo orden: perseveraciones - distraibilidad — fatigabilidad, |. Descripcién rome obnubilatorio es la fluctuacién del nivel de alerta ‘otro y dentro de un mismo dia, con tendencia a agravar- 8e hacia la noche. Las oscilaciones a veces alcanzan momentos de plena lucidez (intervalos libres”) que pueden llevar a ertores de diagnéstico. Segin la profundidad del trastorno de conciencia se han deserito cuatro grados, con terminologia no siempre univoca, ‘) Sopor leve ("somnolencia”). El paciente puede permanecer levantado: se le vveré deambulando sin rumbo fi vimientos en general lentos y poco vigorosos; {dad de sostener un didlogo fluido. Si esta en cama parece dormi poco intensos, responde con cia pero en forma fa motora (acornodar almohadas, cambio debe quedar en claro que ésta no es igual a la que exhide el sujeto sano ~ ‘a medio camino entre ol estar despierto y dormido-. En el caso del sopor leve hay por lo general un cierto Fetardadas y, como muy caracteristico, hay una clara perturbacién en la cconciencia del transcurso del tiempo: el paciente no sabe si es de mafiana © de tarde y puede creerse que pasé al dia siguiente. Una vez pasado el ‘cuadro obnubilatorio, tendra un recuerdo algo borroso de lo que ocurrié en ‘e508 dias, ‘Sopor moderado (‘obtusién’). Se necesita una estimulacién mas intensa para obtener alguna respuesta, la que muestra una mayor latencia, suele ser incompleta y no siempre bien atingente. Escasa iniciativa motora y ver: baal. Recae répidamente en el sopor. Sopor intenso ("precoma’). No responde a los estimulos verbales, si a los reservar el nombre de estupor a los casos de mutismo acinético con ela dad de conciencia) 4) Coma, No responde a ningin estimulo externo, incluso los dolorosos (Anto 99 a eventualidad que en su patogenia participe una lesién medi tesia de tronco y extremidades, se aconseja compr Angulo mandibular para observar una posible respuest Pupliar,faringeo ausentes; ojos cerrados, no se opone a que sean abiertos, la mirada no sigue e! movimiento El coma se debe a un compromi dente (SRAA) que s porcién caudal del las partes mas lar activador ascen- Y que constituye la + suefio. Lesiones de 10 6ptico, corteza cerebral) pero macion reticular producen cuadros parecidos al ‘enéricamente llamados “mutismo acinético"; se- , estado aps sistonte y el estado de “aislamie Pero especialmente en el coma vigil, el paciente permanece con los ojos abiertos, puede explorar el ambiente (esponténeamente o al ser estimula. 40) y establece un buen contacto visual, lo que puede confundirse con un estupor no orgéinico, Exploracién. La mejor manera de pesquisar un leve consiste en la conversacién colog verbal sin apresuramientos, si respond Preguntado, si es capaz de seguir el hilo de la conversacién en temas cambiantes y mantenerse sin sefiales de fatiga por un tiempo prudencial 88 puede concluir con bastante seguridad que la persona conserva su plena lucidez de conciencia, En casos dudosos se puede explorar con pruebas clinicas especiales: Funcién de alerta: dar drdenes sencillas de cumplimiento motor o verbal 1ulo - respuesta, Obser- iad para mantener la respuesta) y perseveracionos (pueden ser por "inercia: la respuesta se queda pegada por mas tiempo de lo esperado, o de mayor significacién clinica, “diferidas": reaparece una respuesta dada un poco antes). Una prueba mas sensible consiste en citar que abra y cierre, en forma iregularmente altemada, mano - boca ‘ojos (observar si hay fatigabilidad antes del medio minuto). Funcién de atencién: decir los dias de la semana y meses del aito en orden Inverso. Delotrear, en orden directo ¢ inverso, palabras de cinco letras: “arbol" *mundo*, Tarjar la letra m en un texto do diario de mas 0 menos 50 Palabras (observar errores por omisién 0 comisién| Los grades de sopor se miden, basicamente, segiin la intensidad del esti- ‘mulo (voz natural, voz fuerte, sacudida suave, sacudida fuerte, estimulo doloroso) que sea capaz de provocar una respuesta (visual, verbal o moto- ra). En el caso que esté indicado vigilar ot grado de profundidad del trastor- no de conciencia ~cuadros post TEC, por ejemplo~ se recomienda el em- pleo de la Escala de Glasgow, que permite llevar un registro de las oscila- cciones a lo largo dol dia IL. Hipétesis diagnésticas En todos los casos de sindrome obnubilatorio es esperable encontrar sig- mente agresores del SNC pueden dar origen a un sindrome abnut hay causas preterenciales). El examen neurolégico puede sefialar la localizacién (no la naturaleza) do ‘alguna lesion de! SNC. Algunas encefalopatias tienen signos muy caract esténdar normal). Lo mas frecuente: enlentecimiento difuso (ondas delta y bilateral y simétrioo. En casos que la obnubilacién obedezca a sobredosis de depresores del SNC (hipnéticos especialmente) al ritmo lento de fondo se su- ‘motabdlicas tienen Perponen ritmos rapidos de onda beta. Las encelalop: ln registro especifico: ondas trfésicas de origen B, SINDROME DELIRIOSO ra anglosajona modema llama ‘ouadros exégenos que cursan con ti hemos en este capitulo, L.Descripcin De una manera figurada, se puede decir que el sindrome obnubilatorio remeda al sujeto que duerme; el delirium, al sujeto que suefa, 101 Si se toma como ejemplo un caso promedio de deli ‘remens"), se vera al p El sujoto puede mantener un didlogo ado, muchas preguntas quedan sin cont servador y se queda musitando, Uaman ta atencién las abundantes alucinaciones visuales que se dolatan Por la brusca desviacién do ta econoce ver figuras en alguna parte det dormi objetos realmente existent ‘miento (especialmente anim: ‘que se enredan en los dedos, insectos que recorren su piel aucitivas elementales (musica, campanas) y, més raro, voces en segunda per ona. Suelen coexist ilusiones visuales (un objeto a la vista es tomado otto), pareidolias a partir de manchas en la pared y dismorfopsias (un obj Feconocido como tal, e8 visto deformado, con frecuencia moviéndose y r ciéndose en formas grotescas). El curso del pensamiento se desvia a menudo por las vivencias anormales Que lo invaden y no tanto por estimulos que lo atraigan desde afuera, distraibilidad ~en estos casos~ obedoce a que el sujeto esta mas absor ‘su mundo interno que por la realidad externa, a diferencia de la di del sujeto maniaco). Lo mas caracteristico, aunque no siempre caplable, consiste en la irupcién de vivencias oniricas: bruscamente, y por espacio de segundos 0 pocos minu- tos, todo ol espacio extemno se transforma en un nuevo escenario donde ocu- fen hechos familiares para el paciente ~en su casa con la parentela, en su lugar de trabajo, en un bar con amigos, ete-. En esos momentos, quiones lo odean (médicos, enfermefos) pasan a ser sus conocidos y, en la medida que Ro esté contenido, su conducta sera claramente congruente con el contenido de la Vivencia, La vivencia onirica se puede entender como una rafaga de Suefio muy fugaz que el paciente asiste con los ojos abiertos y participando activamente en su puesta en escena, (A diferencia de la vivencia onitica, en la vivencia oniroide -deserita por Roa el paciente asiste con una actitud contemplativa, pasiva, a los fenémenos alucinatorios, y es mas propia de cua- dros psicoreactivos o de auras epilépticas). ue se dice habitualmente, no son frecuentes la reaccién de ras sefiales de hipervigilancia. Uama también la atencién la excesiva sugestionabilidad del paciente: aun- ‘que por lo general no tabula espontineamente, se le puede inducir falsos re- 102 ‘cuerdos con preguntas intencionadas (*zno estuvo de cumpleatios ayer sugestionabilidad se muostra también en las oldsicas pruebas de invi leer un papel en blanco o pedirle que describa lo que ve cuando se men los globos oculares. 6 y rapidas que sacude todo el cuerpo, més indo es poco aparente se le puede poner en 1 presentes signos de hiperactivdad noradrenégica: pel rubicun- dor de gota gruesa, laquicardia, alza de resin arterial discreta : tes debe explor la posible presencia de alguna ¥ que a veces ha actuado como precipitant: inc: Il. Hipétesis diagnésticas oe a ae etre te ae Scr ams lane pen em el Ssnctaptaren naes racine ota C. SINDROME AMENCIAL |. Deseripcién Lo caracteristico de este sindrome es la extrema fragmentacién de la vida 109 psiquica sobre un fondo de oscuridad de conciencia -rasgo capital para distin- Quirlo de una esquizotrenia-, Como seiiala Jaspers, parece haber en estos pacientes una imposibilidad absoluta para sintetizar acciones parciales en el Psicomotor- en un acto psiquico complejo. Como a ‘grado mayor de incoho- rencia: el curso de las ideas 6 do, sin puente de paso entre ‘mas préximas (a diferencia de la fuga de idea sostener un didlogo con sentido, abundan respuestas tangenci geraciones y ecolalias, eas delirantes de cualquier contenido, cambiantes, no aleanza a darse un tema predominanta, Alucinaciones vi dismortopsias, etc, igualmente erraticas, Los afectos, también fugaces, pueden mostrar una tendencia a la lamenta- cidn quejumbrosa. Allernan momentos de actividad motora excesiva con oltos de gran pasivi ‘dad, En el primer caso los actos quedan a medio camino y no son retomados posteriormente, Frecuente el descontrol de impulsos, especialmente auto y aloagresivos. Falsos reconocimientos y desconocimiento de personas f sin significacién delirant, En momentos de menor compromiso de conciencia aparece, en forma des- idad y una vaga conciencia de enfermedad (“zd6n- (05, trivialos, 6. Desorienta- Incapacidad de nueva. El resto de las funciones cognitivas imposible de cién exégena aguda, Descrito por Meynert en la sepsis puerperal, puede verse también en ottos cuadros infecciosos severos. (Con los progresos en la cial es ahora de rara ocurrencia, Los dos ca- to en los tiltimos aitos corespondian a pacientes con restos de aborto sépk D. SINDROME ALUGINOSICO |. Descripeién Caracterizado por abundantes alucinaciones aucltivas en segunda o terco- fa persona que amenazan, insultan o se burlan del paciente. (En el sindrome alucindsico las pseudop. alucinaciones verdaderas, proyect ‘espacio extemo y sin iados por el paciente como algo anormal. Parece importante ciferen- sos). Sobre esa base alucinatoria el st nes (de perse- , .cién y que, en el fondo, no pasan de ser una explicitacién del contenido de las "voces" El estado de animo corresponde, casi una ansiedad paranoide ue el paciente mismo describe como “perseguido". No hay desc fianza hacia el entrevistador. La expresividad y la conducta son congruentes IL Hipstesis diagnésticas El sindrome alucinésico més florido se ve en sujetos adictos alcohdlicos (se lo ha llamado “psicosis inducida por el aleohs accién: puede aparecer durante una Periodos de abstinencia, Aunque no ‘su habito alcohético; conviene, entonces alcoholismo: telangiectasias en el ymanas, algunos meses y, mas raro, hacer caso se discute su relacién con la esquizotrenia: :psicosi EI cuadro alucinésico se observa también con la ingesta excesiva de otras sustancias (anfetaminas, cocaina, Acido lisérgico, etc). En lesiones circunscritas del cerebro se dan fenémenos alucinatorios (ot 105 pecialmente visuales y auditivas) que pueden ser 0 no bien enjuiciados, Como muy caract complejas, es lia - suet. © puede observar en la descompensacién severa caso predomina la apatia o depresién sobre la haciéndose cada vez mas lejanas hasta desaparecer del todo}. E, SINDROME ASTENICO - HIPERESTESICO EMOCIONAL ('NEURASTENIA ORGANICA") |. Deseripcién a cansancio acusado combi ‘se expresa en una gran f ta de (no hay propiamente baja lerés ni anhedonia). Sobre un fondo de initabilidad permanen- te, ésta se exacerba violentamente ante contrariedades menores, descargéndo- '5@ en conductas que consumen un gran gasto de energia, claramente en con- traste con la astenia concomitante; la explosién de rabia puede traducirse en impulsos aloagresivos (castigar a un hijo, por ejemplo) que posteriormente es econocida como “una pérdida de control" y vivida con una penosa sensacién de culpabilidad, Se acompafia do una ser al cuadro una cierta espec! labilidad voget concentracién y, como tun recuerdo pardsito (a fencia del fenémeno obsesivo, aqui el paciente se 106 queda “pegadt en el recuerdo de una experiencia reciente, una melodia por jamie). i. Hipétesis diagnésticas Se ve especialmente después de TEC de cierta importancia, en la con- valescencia de enfermedades debilitantes, en cuadros carenciales y anemias diversas. Suelen darse también al inicio de cuadros demenciales. Puede confundirse con cuadros de ansiedad 0 depresivo sindromes exégenos agudos Los conceptos de exégeno, endégeno y psicégeno fueron ya analizados en Se insistié en la necesidad de verios como factores: excluyentes sino siempre como factores inter tan solo que desde el punto de vista de su cldsica, dentro de los cuadros exégenos, atribuidos a factores aje- 1nos a las disposiciones hereditarias y co ‘endégenos) y a los estresores psicosociales ‘medades 0 losiones primarias de cerebro, considerado como el “érgano" don- de asienta la vida psiquica; los segundos, producides por enfermedades de fotos sistemas que afectan secundariamente al cerebro y donde el trastomo Psicopatol6gico es visto como un “sintoma" mas de la enfermedad general. De acuerdo con su evolucién, los cuadros exégenos se subdividian en agudos y crénicos y como regia clinica -valida para la mayoria de los casos pero no todos se hacia observar que los cuadros de evolucién aguda cursaban con que podian perturbai ;lacién con el cuadro psicopatolégico derivado, togenia: agentes infecciosos, t6xicos, metabdticos, lumorales, isquémicos, traumaticos, etc., el dafio producido sobre if en unos poces “tipos de predileccién de reaccién ‘exégena’, distintos si fueran agudos 0 erénicos. Expuso, ademas, que en esas {formas de predileccién habia que distinguir sintomas obligatorios (dependion- 107 ‘es del dao orgénico @ independiente de su etiologia) y sintomas facuitativos, (dependiontes de la localizacién do la lesién, tactores gon Personalidad premérbida, contexto socioc {fueron desarrollados posteriormente por Kretschmer con si ‘néstico pluridimensional y Birnbaum de un andlisis estruct Como se vio mas la inespecifcidad en los cuadros exégenos agu- dos se cumple cabalim ‘sindrome obnubilatorio; en los restant ue no hay causas especiticas, hay algunos que apuntan de preferencia a tal o ‘cual patogenia, Las clasiticaciones modemas de los imbio en la cor 10, por ejemplo, en su capi fopuesta de diag- stomos mentales han introducido lésica de los cuadros exdgenos. El CIE- 1 CIE-10 no incluye en este lucidos por alcohol u otras sustancias psicotropas). En ‘6nicos, los cuadros se ordenan segin su mayor 0 menor . Los especies (con déticit cognitivo en primer plano o no), 80n aquéllos que se dan exclusivamente con alguna etiologia orgénica; los inespeciticos corresponden a sindromes psicopatolégicos que pueden obede- er tanto a una etlopatogenia orgénica como no orgénica (cuadros ansiosos, depresivos, maniacos, cataténicos, paranoideos, crepusc ‘compuisivos, disociativos, etc) EI DSM-IV ha suprimido el término “trastoro mental mos por consumo de sustancias, atencién que ta mos de conciencia, los asi , algunos caracterizados por una exaltacién de la vida psi- quica: riqueza alucinatoria, afectos exacerbados, agitacién psicomotora, etc. y ‘otros, por un apagamiento de la misma: distintos grados de sopor que puede llegar al coma. La sobresimplificacién anotada no sélo esta soslayando la reali- ‘dad ctinica: @1 no reconocimiento de las diversas formas de trastornos de con- Ciencia lleva a pasar por alto valiosas indicaciones que apuntan a distintos factores patogénicos, si no excluyentes, al menos preferentes). Por otra parte, se ha objetado el concepto de “org: haciendo ver 108 patolégicas y neuroquimicas que las sustentan. (En rigor, todo el funcionamiento psiquico, también en Ios sa- ‘nos, 0s “organico") Lo que queda en pie de la concopcién clasica es la existencia de una seri de sindromes derivados de una enfermedad o distuncién cerebral (primaria 0 secundaria) conocida y verifiable, que son olinicamente diferentes de aquollos ‘otros que no exhiben ese mismo {undamento corporal. (Cuando se termine de ‘conocer la etiopatogenia biolégica de la esquizotreni linico y sus diferentes subformas va a seguir siendo modermas las nociones de “espe ‘mento corporal conocido y veri icos han sido vistos en otros capt- ‘Sindrome exégeno agudo" no es equivalonte al concepto de “estado confusional agudo* también usado en estos casos: por una parte, sindromes exégenos agudos cursan con ost sindrome asténico - hiperest ciencia son siempre exégenos Mirados en conjunto los sindromes exégenos agudos son, por lo general episodios breves, desconectados de la existencia real del sujeto; no hay cont nuidad biogrética, no tienen relacién con el mundo real en que todavi 'mueven, son como un cuerpo extrafio injortado provisoriamente en su existen- cia. Al remiir, se recuerdan vagamente - especialmente aquellos con trastomnos de conciencia - borrosidad que puede servir, retrospectivamente, para conti mar un diagnéstico dudoso. Lecturas recomendadas. 2 1. CUMMINGS JL. Clinical Neuropsychiatry. Grune and Straton Ine New York, 1985, Capit 7 2, LISHMAN WA. Organic Peychiatry Blackwell Sci G 3, MAYER-GROSS W, SLATER E, ROTH M. Psiguiatria clinica. Edt Paidos, 2 odie Bs, As. 1974, Tomo. Capit. 1 4. SIMS A. Symptoms in the mind W.B. Saunders C, London 2 edie 1995, Capit 2 Publ. Oxford 2" odio 1987, 109 CapituLo 9 SinpRomes ExOcenos Cronicos Como sindromes especificos (ox: 69) se reconocen: sindrome demenci 18 de personalidad, 6 de dafo organico cerebral créni- sindrome de Korsakov y cambios ad- A. SINDROME DEMENCIAL ‘Se puede tomar como ejemplo un caso promedio de enfermedad de Aizheimer en la fase intermedia (1° entrevista, sin otto informante), Paciente de edad avanzada, algo onflaquecido, arreglo personal descuida- do, restos de miga de pan en la comisura labial ‘uriosidad por explorar el ambiente, No hay sefiales {dad aplanada, algo indiferente, conserva mimica emocional El habla coloquial espontinea es ‘algo atropellada, con muchas sos de igido s6!o comprende preguntas y érdenes muy ser Desorientado en fecha y lugar, con respuestas cambiantes. Cuando se le da la Imente en la repeticién inmediata y totalmente al ‘minuto, No recuerda fo que hizo ayer. Da su nombre correctamente; da cistintas versiones cuando se le pregunta Por su edad y fecha de nacimiento. No recuerda el nombre completo de su ‘8sposai dice tener 3 hijos, nombra dos. No sabe quien es el Presidente actual ‘i el nombre de los dos anteriores. |Incapaz de aprender informacién nueva ("Temuco es mas lluvioso que Coquimbo"), No mejora si se le ayuda dindole algunas claves. No comprende orden de ejecucién motora de 3 elementos (3 papeles). No responde a drdenes dadas por escrito. Incapaz de leer un parrafo de revista. Hace su firma con mucha dificultad. No puede escribir al dicta Copia con muchos errores figuras sencillas hechas con f6sforos; no puede 110 eproducirlas de memoria. Incapaz de dibujar esponténeamente un reloj 0 una casa, ‘A\ dictado no sabe ordenar las cifras para una suma; si se presentan por escrito, sdlo resuolve las mas sencillas. No comprende cuando se le pregunta por semejanzas o diferencias ent cconceptos, tampoco cuando se le pide que interprete proverbios, Al término de la entrevista parece estar fatigado; las perseveraciones, ya presentes al inicio, aumentan considerablemente hacia No hay conciencia de deterioro Examen neurolégico (elemental). No hay disartria, signos piramidales ni oxtrapiramidales. Reflejos de liberacién (garra, palmomentoniano, succién, glabelar) positives, 1gnéstico diferencial AAI sindrome demencial se le exigen ciertas caracteristicas clinicas que de- bben ser tomadas en cuenta al examinar distintas posibilidades diagnésticas: + Naturaleza siempre orgénica, etiologia multiple (diversas patogenias), davio cerebral difuso 0 multifocal (como excepcién, un solo foco). + Fallas mnésicas mas otras fallas cognitivas, ‘+ Deterioro en relacién al nivel previo de funcionamiento laboral y social ‘+ Flopercusién en la vida cotidiana (habitos de aseo, tareas domésticas, ma: nejo de dinero, pasatiempos). + Cambios en la personalidad: acentuacién de rasgos previos 0 aparicién de rasgos diferentes. + Tendencia a la cronicidad y curso de doterioro progresivo con tratamientos esp deterioro en cerca de. tualmente, 1. Cuadros demenciales a. Demencias degenerativas El ejemplo descrito corresponde a una enfermedad de Alzheimer en Ia fase intermedia. A las fallas acentuadas en la memoria de corto plazo -que impide el aprendizaje de cualquier cién nueva se agregan manifesta clones de afasia fluente de comprensién (importante el componente paratasico), ‘También hay dificultades evidentes en la lectura y eseritura, a las que si agregan perturbaciones visuo espaciales (dibujo espontaneo, reproduccién de figuras). Céleulo aritmético muy comprometido. La exploracién de otras funcios ‘hes cognitivas se ve interferida por las fallas en la comprensién verbal 1 En estos casos en los que la alasia de comprensién puede poner en dud tabituales en ol pacien- , a veces no los reconocia. Dos {familia cuando describe el puesto muy “repet te, equivocaba el nom observaciones son muy comienzo de la enfermed: taba cosas dichas en los otra parte, se le olvidaba lo que tenia que hacer, salia con un propésito y volvia sin saber para qué habia salido. Con el tiempo se han acentuado rasgos pre- Vios de desconfianza, acusa a la familia por la pérdida de objetos personales; se preocupa excesivamente de su salud corporal. Poco a poco ha ido descui- dando habitos de aseo, no es capaz de manejar dinero. Tiende a salir de la casa (a veces dice que no es la suya), se extravia en lugares cercanos. En el lltimo tiempo se ha puesto mas hablador, pero se le entiende poco lo que dice, “se ha hecho muy dificil conversar con él". Hay que asistirlo en el vest. Mal apetito, estitiquez; se orina en la cama ocasionalmente. Suefio entrecortado,

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