SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Wajib Pajak

2. Tempat/Tanggal Lahir (tgl-bln-thn)

3. NIK
4. Alamat Tempat Tinggal
Jalan
Blok
Nomor

RT / RW

Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki kegiatan usaha yaitu :
Jenis Kegiatan Usaha

Merk Dagang/Usaha
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pembuatan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang
telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap

Bandung, .
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai
Rp 6.000,-