SEKOLAH JENIS KEBANGSAAN (TAMIL)

KERUH
33100 ,PENGKALAN HULU, PERAK
KOD SEKOLAH: ABD 7047
Tel &

Faks : 04-4778909
Emel:ABD7047@1bestarinet.yes.my
PERAK EXCELENT

SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA

Guru besar
SJKT Keruh,
33100 Pengkalan Hulu, Perak
Adalah saya

No. K/P

IBU BAPA / PENJAGA :

Ibu / bapa / penjaga murid bernama

No KP/ SB :

:
yang belajar di sekolah ini di kelas

dengan ini

memberi kebenaran kepada anak jagaan saya untuk turut serta dalam aktiviti :

KEJOHANAN MERENTAS DESA PERINGKAT NEGERI PERAK

MSSP
Bertempat di
Pada tarikh dan hari berikut
Tarikh & Masa Bertolak
Penginapan
Tarikh & Masa dijangka pulang

: SMK DATO KAMARUDIN, MANJUNG

: 4 FEB 2016 / 7.00 AM
: 3 FEB 2016 / 9.00 PAGI
: PLKN, TELUK RUBIAH
: 4 FEB 2016 / 6.00 PM

Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang
sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat
apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang / mahkamah
terhadap pihak sekolah ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini
atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap
anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.
Saya mengaku telah membayar premium insuran sebanyak RM1.50 (Ringgit Malaysia
Satu dan Sen Lima Puluh Sahaja) dalam Skim Insuran Takaful Pelajar Malaysia bagi
melindungi anak jagaan saya melalui pihak sekolah.
Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi apaapa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan saya jika didapati perlu.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga

Disahkan oleh

Nama:

(Guru Besar)
Tandatangan dan cop rasmi

Tarikh:

Catatan : sebarang pertanyaan sila hubungi : En. J Balachandran / 0164063832 / pkkoku sjkt keruh