Laporan Kunjungan Kedokteran Keluarga

Kasus Diabetes Melitus dengan Gula Darah

Tidak Terkontrol Disertai Hipertensi pada Ny. N

Puskesmas Kronjo
Periode 22 September 2015 - 19 Oktober 2015

PENDAHULUAN

Memberikan pelayanan kesehatan

yang berorientasi komunitas yang
menitik beratkan pada keluarga

Dokter
Keluarga
Aktif mengunjungi
penderita atau
keluarganya

Memandang penderita
sebagai bagian dari
unit keluarga

Perumusan Masalah
Pernyataan Masalah

Tidak terkontrolnya
kadar gula darah dan
tekanan darah pada
Ny. N.

Pertanyaan Masalah
Apakah yang menyebabkan
tidak terkontrolnya kadar gula
darah dan tekanan darah pada
Ny. N ?
Apakah faktor internal &
eksternal yang menyebabkan
tidak terkontrolnya kadar gula
darah & tekanan darah pada
Ny. N?
Apakah alternatif jalan keluar
untuk memecahkan masalah
yang dihadapi Ny. N ?

Tujuan
Tujuan Umum

Terkontrolnya kadar gula darah dan

tekanan darah Ny.N sehingga diharapkan
tidak terjadi komplikasi dikemudian hari.

Diketahuinya penyebab tidak terkontrolnya

kadar gula darah dan tekanan darah pada
Ny. N.

Tujuan Khusus

Diketahuinya faktor internal dan eksternal

yang menyebabkan tidak terkontrolnya
kadar gula darah dan tekanan darah pada
Ny. N.
Diketahuinya alternatif jalan keluar untuk
memecahkan masalah yang dihadapi Ny. N.

EPIDEMIOLOGI

Dunia:
382 juta kasus/thn
Asia Tenggara:
72,1 juta kasus/thn
Indonesia:
2,6 juta kasus/thn
Banten:
100.000 kasus/thn

Puskesmas Kronjo:
133 kasus/bulan

>50% penderita DM tipe II

mengalami HT

DM dengan HT

Penderita DM memiliki resiko 2x lipat

menderita HT dibandingkan orang
normal

Faktor
Risiko

DIABETES
MELITUS TIPE II

DATA KLINIS

Identitas Pasien
Nama Pasien
Nama kepala keluarga
Umur
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa

: Ny. N
: Tn. H
: 31 tahun
: Desa Pagedangan Udik,
RT 010/004, Kec.Kronjo
: SD
: Ibu Rumah Tangga
: Menikah
: Islam
: Sunda

Anamnesa & Kunjungan Keluarga

Waktu

Kegiatan

Lokasi

22 September 2015,
pukul 10.30

Autoanamnesa dan pemeriksaan

fisik

Balai Pengobatan
Puskesmas Kronjo

25 September 2015,
pukul 11.00

Autoanamnesa dan alloanamnesa

dengan suami pasien, serta
pemeriksaan fisik pada pasien
dan suaminya

Rumah pasien

28 September 2015,
pukul 12.00

Autoanamnesa dengan pasien

Rumah pasien

1 Oktober 2015,
pukul 11.00

Autoanamnesa dengan pasien,

alloanamnesa dengan suami
pasien

Rumah pasien

12 Oktober 2015, pukul

10.00

Autoanamnesa dengan pasien

Rumah pasien

19 Oktober 2015, pukul

11.30

Autoanamnesa dengan pasien

Rumah pasien

Anamnesa
Keluhan Utama: badan terasa lemas
Keluhan Tambahan:
nafsu makannya meningkat
sering merasa haus
berat badannya semakin menurun
sering buang air kecil di malam hari

Anamnesa
Keluhan kesemutan pada kaki, penglihatan kabur, air
kemih keruh dan bengkak pada anggota tubuh
disangkal.

Pasien sehari-hari hanya melakukan pekerjaan rumah

dan tidak pernah berolahraga.
Pasien didiagnosis memiliki penyakit darah tinggi
bersamaan dengan keluhan penurunan berat
badannya yaitu sejak 6 bulan lalu.

Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit jantung
Penyakit ginjal
Riwayat Stroke
Sakit kuning
Asma
Alergi

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien menderita diabetes melitus dan hipertensi.
Ibu pasien telah meninggal akibat penyakit stroke.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran
Status Generalis
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Suhu tubuh
Frekuensi nafas

: Tampak sakit ringan

: Compos mentis
(22 September 2015)
: 160/100 mmHg
: 86x/menit, regular, isi cukup
: 36,7 oC pada axilla
: 20x/menit, reguler, tipe
thorakoabdominal

Pemeriksaan Fisik
Data Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT
: 22.91 kg/m2 (status gizi
normal)
Status Internus
Dalam batas normal
Pemeriksaan Neurologis
Dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang
Kadar GDS
22 September 2015 234 mg/dL
Kadar GDP
1 Oktober 2015

167 mg/dL

Diagnosis
Diagnosis Kerja
Diagnosis Utama

: Diabetes Melitus tipe II

Diagnosis Tambahan : Hipertensi grade II
Diagnosis Banding (-)

Terapi yang Diberikan

Puskesmas Kecamatan Kronjo
Farmakologis
Setelah diagnosis kerja:
Glibenklamid 5 mg 2x1 tab
Captopril 12,5 mg 3x1 tab
Non-Farmakologis
Rutin kontrol tiap minggu
Minum obat teratur

DATA KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Genogram

Status sosial ekonomi

Pembiayaan kesehatan
Pola makan sehari-hari

: Menengah
: BPJS
: berlebih

Energi
(kkal)

Protein
(g)

Lemak
(g)

Karbohidrat
(g)

Asupan

2152

76,4

74,45

309,1

Kebutuhan

1930,5

55

53,6

306,95

Selisih

+221,5

+21,4

+20,85

+2,15

DENAH RUMAH

R. Tengah

DENAH
LOKASI

MANDALA OF HEALTH

Culture
Ny.N berasal dari suku sunda kronjo
yang gemar mengkonsumsi ikan asin
Community
Tidak ditemukan masalah

Psycho-social economy

Lifestyle
Lingkungan Psikososial:
Ny.N memiliki kebiasaan makan
kue-kue manis dan makanan asin
seperti ikan asin sehari - hari.
Personal Behaviour

Family

Ny. N tidak pernah berolahraga

Ny. N tinggal bersama suami dan

seorang anaknya

Ny. N terkadang berkunjung ke tempat

saudaranya, namun Ny. N jarang keluar
rumah, hubungan dengan keluarga
terdekat, saudara dan tetangga baik, tidak
ada faktor stres yang dikeluhkan.
-Sosial ekonomi: Menengah

Spirit

Sick Care System

Work

Pasien memiliki
keinginan untuk sembuh

Jarak ke puskesmas 4 km

Ny. N tidak bekerja.

Kurangnya penyuluhan
yang diberikan oleh
petugas kesehatan
Mind
Body
Ny. N
mengganggap
penyakitnya
merupakan suatu
penyakit
keturunan yang
dapat
disembuhkan.

Ny. N, 31 tahun, TB 155 cm,

BB 55 kg, badan lemas
DM tipe II disertai HT grade II
Human Biology
Di duga adanya faktor
genetic terhadap diabetes
melitus dan hipertensi.

Human Made Environment

Warung dekat rumah menjual gorengan
dan makanan manis

Biosphere
Global warming

Physical Environment
Ventilasi rumah Ny.N baik, pencahayaan kurang
terutama saat malam, lingkungan rumah pasien
cederung berdekatan dengan rumah tetangga.

Resume
Perempuan berusia 31 tahun, keluhan :
badan terasa lemas dirasakan semakin memberat sejak 5 hari,
keluhan ini sudah dirasakan sejak 4 bulan lalu.
Nafsu makan meningkat
Sering merasa haus
Sejak 6 bulan lalu
Berat badannya menurun
Sering BAK malam hari
Pasien makan sehari-hari memiliki kebiasaan makan kue-kue manis
dan makanan asin.
Pasien tidak pernah berolahraga.
Pasien masih rutin kontrol ke puskesmas dan mengkonsumsi obat
rutin sesuai dengan anjuran dokter.

Resume
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

22 Sept 15 & 25 Sept 2015

22 Sep 2015
GDS: 234 mg/dL

TD : 160/100 mmHg
1/10/2015
GDP: 167 mg/dL

Diagnosis Keluarga
Fisiologis (APGAR)
Adaptation : 2
Partnership : 1
Growth
:2
Affection
:2
Resolve
:2
TOTAL = 9 (baik)

Patologis

Social : baik
Culture : baik
Religious : sholat 5 waktu
Economic : menengah
Medical : BPJS

Siklus Kehidupan Keluarga (DUVALL)

Tahap keluarga
dengan anak
usia remaja

DIAGNOSIS, PENATALAKSANAAN,
DAN HASIL

Aksis I (Personal)
Diagnosis Holistik

Penatalaksaan Holistik

Resume setelah
intervensi

Badan Lemas

Farmakologis:
Vitamin B kompleks 3x1 tab
Non-Farmakologis:
Edukasi tentang obat yang
diberikan
Menganjurkan pasien untuk
beristirahat

Sudah mengalami
perbaikan

Nafsu makan
meningkat dan
sering merasa
haus

Farmakologis: (-)
Non-Farmakologis:
Menjelaskan bahwa keluhan
merupakan salah satu gejala
penyakit kencing manis.
Banyak mengkonsumsi air putih

Sudah mengalami
perbaikan

Aksis I (Personal)
Diagnosis Holistik

Penatalaksaan Holistik

Resume setelah
intervensi

Sering buang air

kecil

Farmakologis: (-)
Non-Farmakologis:
Menjelaskan bahwa keluhan
merupakan salah satu gejala
penyakit kencing manis.

Buang air kecil

berkurang

Berat badan
menurun

Farmakologis: (-)
Non-Farmakologis:
Menjelaskan bahwa keluhan
merupakan salah satu gejala
penyakit kencing manis.

Berat badan tetap

Aksis II (Klinis)
Diagnosis
Holistik

Penatalaksaan Holistik

Resume setelah intervensi

Diabetes
Melitus
tipe II

Farmakologis:
Metformin 500 mg 3x1 tab
Non-Farmakologis:
Edukasi tentang penyakit yang diderita,
tetap minum obat walaupun gula darah
sudah normal, mengurangi makanan tinggi
karbohidrat, konsumsi makanan tinggi
serat, porsi makan terbagi
Menyarankan untuk berolah raga

Penurunan kadar gula

darah menjadi 131 mg/dL,
pasien sudah mengikuti
anjuran pola makan
Pasien rutin jalan cepat
setiap pagi 3x/minggu

Hipertensi
grade II

Farmakologis: Captopril 25mg 2x1 tab

Non-Farmakologis:
Edukasi tentang komplikasi penyakit yang
diderita, tetap minum obat walaupun
tekanan darah sudah normal, pembatasan
konsumsi makanan asin, penerapan prinsip
DASH
Menyarankan untuk berolah raga

Penurunan tekanan darah

menjadi 130/80,
pasien sudah mengurangi
konsumsi makanan asin,
dan terapi sesuai dengan
anjuran
Pasien rutin jalan cepat
setiap pagi 3x/minggu

Perkembangan Hasil
Ket.

Pengukuran Kunjungan Kunjungan Kunjungan Kunjungan Kunjungan

Awal
I
II
III
IV
V
22/9/15
25/9/15
28/9/15
1/10/15
12/10/15 19/10/15

GDS
(mg/dL)

234

251

242

180

122

131

GDP
(mg/dL)

167

98

160/100

160/100

140/90

130/80

130/80

130/80

Tekanan
Darah
(mmHg)

Aksis III (Internal)

Diagnosis
Holistik

Penatalaksaan Holistik

Resume setelah
intervensi

Tidak berolah
raga

Memotivasi dan mengajak pasien

berolah raga secara rutin

Pasien rutin jalan cepat

setiap pagi 3x/minggu

Suka
konsumsi
makanan
manis dan
asin

Edukasi tentang makanan tinggi

karbohidrat dan tinggi garam dalam
bentuk pamflet

Pasien mengurangi
konsumsi kue manis dan
ikan asin

Kurangnya
pemahanan
tentang
penyakit yang
diderita

Edukasi tentang penyakit yang

diderita serta komplikasinya

Pasien mengerti
tentang penyakit yang
diderita serta
komplikasinya

Aksis IV (Eksternal)
Diagnosis
Holistik

Penatalaksaan Holistik

Resume setelah
intervensi

Kurangnya
Edukasi tentang penyakit
Keluarga mengerti
pengetahuan
yang diderita serta
tentang penyakit yang
keluarga:
komplikasinya dan pola
diderita serta dan
penyakit yang
makan yang baik dan benar
mengkonsumsi
diderita pasien melalui poster dan konseling.
makanan sesuai
pola makan
anjuran.
yang baik
dampak dari
pola makan yang
tidak baik

Aksis V (Fungsional)
Diagnosis Holistik
Pasien tidak memiliki
kesulitan dalam
melakukan aktivitas
harian (nilai 5)

Penatalaksaan
Holistik
(-)

Resume setelah
intervensi
(-)

Prognosis
Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam

: Dubia ad Bonam
: Ad Bonam
: Dubia ad Bonam

Kesimpulan
Faktor penyebab DM dengan HT pada Ny.N :
Faktor genetik
Kurangnya pemahanan tentang penyakit yang diderita
Kebiasaan pola makan yang salah
Pasien tidak berolah raga

Faktor internal dan eksternal yang mempengaruhi kesehatan Ny.N :

Internal
Tidak berolah raga

Eksternal

Kurangnya pengetahuan keluarga

mengenai :
Kebiasaan pola makan yang salah
penyakit yang diderita pasien
Kurangnya pemahanan tentang penyakit pola makan yang baik
dampak dari pola makan yang
yang diderita
salah

Kesimpulan
Alternatif jalan keluar untuk memecahkan masalah
kesehatan Ny.N :
Memberikan edukasi tentang pentingnya minum obat
secara rutin walaupun kadar gula darah dan tekanan
darah sudah mencapai normal
Memotivasi dan mengajak pasien untuk berolah raga
intensitas sedang secara rutin
Memberikan edukasi tentang pola makan yang
dianjurkan
Memberikan edukasi tentang penyakit yang diderita
pasien kepada keluarga

Saran
Bagi pasien dan keluarga :
Membuat :
panduan daftar menu harian
tabel pemantauan kadar gula darah dan tekanan
darah mingguan
jadwal minum obat sebagai pengingat
Menyarankan pemeriksaan rekam jantung, profil lipid,
dan organ lainnya (mata, hati, ginjal)
Mengganti lampu bohlam dengan daya yang lebih besar,
serta menambah titik lampu pada dapur
Membersihkan kamar mandi agar tidak licin

Saran
Bagi kelompok selanjutnya :
Memastikan pola hidup sehat dan keteraturan
minum obat pada Ny.N
Memastikan gula darah dan tekanan darah yang
terkontrol pada Ny.N

TERIMA KASIH

POSTER

PAMFLET