Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

WP 1.4/2013 Lampiran C
LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

JANUARI

BAGI

2016

(Bulan)

(Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)

No. Kad Pengenalan :

Gred/Kategori/
[(Kumpulan (*)]
Jawatan

Pendapatan (RM)

Kenderaan

TAN X X
920801-07-1111

No Akaun Bank :
Alamat Bank :

DG 41

2222222222
MAYBANK

SIMPANG AMPAT, PULAU PINANG

:

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

Gaji

RM2,222.94

Elaun-Elaun

RM750.00

Jumlah

RM2,972.94

Jenis/Model

: KERETA

No. Pendaftaran

: PHP 1234

Kuasa (c.c.)

: 1,500

Kelas Tuntutan

: A/B/C/D/E (**)

Alamat Pejabat

SJK(C) SERENDAH
48200 SERENDAH
HULU SELANGOR
SELANGOR DARUL EHSAN.

Alamat Rumah

1111 JALAN 1
KAMPUNG VALDOR
14200 SUNGAI BAKAP
PULAU PINANG.

c.c
C

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

WP 1.4/2013 Lampiran C

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh
20.01.2016

Waktu
Bertolak
Sampai
8.30 AM

1.30 PM

Tujuan/Tempat

Tambang
( RM )

Bertolak dari rumah ke Taman Seri Banting,

Jarak
( KM )
365

Banting untuk bermalam di rumah kawan.

21.01.2016

7.00 AM

8.30 AM

Bertolak dari Banting ke SJKC Kong Hoe, Klang

38

untuk menghadir Taklimat dan Penyerahan Surat

Penempatan.

21.01.2016

12.00 PM

1.30 PM

Bertolak dari SJKC Kong Hoe Ke SJKC Serendah

untuk melapor diri di sekolah.

64

RM0.00

467

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

WP 1.4/2013 Lampiran C

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

467 KM

500 km pertama

467

km x

150 km selepas

500 km :

150 km selepas

650 km :

km x

150 km selepas

800 km :

150 km selepas

950 km :

150 km selepas

0.50

sen/km : RM

233.50

sen/km : RM

0.00

0.00

sen/km : RM

0.00

km x

0.00

sen/km : RM

0.00

km x

0.00

sen/km : RM

0.00

1100 km :

km x

0.00

sen/km : RM

0.00

150 km selepas

1250 km :

km x

0.00

sen/km : RM

0.00

150 km selepas

1400 km :

km x

0.00

sen/km : RM

0.00

150 km selepas

1550 km :

km x

sen/km : RM

Setiap km selepas

1,700 km :

km x

sen/km : RM

km x

467

Jumlah

RM

233.50

Teksi [Resit _______________

____________________________] :

RM

0.00

Bas

[Resit _____________________________________________] :

RM

Keretapi [Resit ___________________________________________] :

RM

Feri [Resit ______________________________________________] :

RM

Lain-lain Tambang Gantian Kapal Terbang

RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

RM
Jumlah

RM

0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

Elaun Makan sebanyak

RM

/hari

RM

Elaun Harian sebanyak

RM

/hari

RM

0.00

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

Jumlah

WP 1.4/2013 Lampiran C

RM

0.00

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

WP 1.4/2013 Lampiran C

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

X

BSH sebanyak

RM

/hari

RM

0.00

[Resit
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

RM
RM

55.00

RM

55.00

Tol [Resit

RM

0.00

Tempat Letak Kereta (

RM

0.00

Dobi [Resit

RM

Pos [Resit

RM

Telefon, Teleks, Faks [Resit

RM

Elaun lojing sebanyak

RM

55.00 /hari

Jumlah

TUNTUTAN PELBAGAI

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%)

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja)

RM

Jumlah Tuntutan

RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
a) perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi ;
b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus
yang berkuatkuasa semasa ;
c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM
sebenarnya dilakukan dan di bayar oleh saya ;

telah

288.50

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

WP 1.4/2013 Lampiran C

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

WP 1.4/2013 Lampiran C

d) panggilan telefon sebanyak RM _______ dibuat atas urusan rasmi ; dan

e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh :

04.02.2016
(Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh :

05.02.2016
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan Diri diberi
Tolak Tuntutan sekarang
Baki dituntut/(Baki dibayar balik)

Catatan :
(*)

jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

(**)

potong mana yang tidak berkenaan

RM
RM
RM

0
0
0
0

0
0
0
0

0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
1
2
3
4
5
6
7

0
#REF!
0
#REF!
0
0
0

0
#REF!
0
#REF!
0
0
0

0
#REF!
0
#REF!
0
0
0

0
#REF!
0
#REF!
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0.00
55.00
0.00
233.50
0.00
0.00
0.00

#N/A