Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

WP 1.4/2013 Lampiran C
LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI

/
(Bulan)

(Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)

No. Kad Pengenalan :

No Akaun Bank :

Gred/Kategori/

Alamat Bank :

[(Kumpulan (*)]
Jawatan

Pendapatan (RM)

Kenderaan

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

:
:
Gaji

Elaun-Elaun

Jumlah

Jenis/Model

No. Pendaftaran

Kuasa (c.c.)

Kelas Tuntutan

: A/B/C/D/E (**)

c.c

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

WP 1.4/2013 Lampiran C

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak
Sampai

Tujuan/Tempat

Tambang
( RM )

RM0.00

Jarak
( KM )

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

WP 1.4/2013 Lampiran C

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

500 km pertama

km x

sen/km : RM

0.00

150 km selepas

500 km :

km x

sen/km : RM

0.00

150 km selepas

650 km :

km x

0.00

sen/km : RM

0.00

150 km selepas

800 km :

km x

0.00

sen/km : RM

0.00

150 km selepas

950 km :

km x

0.00

sen/km : RM

0.00

150 km selepas

1100 km :

km x

0.00

sen/km : RM

0.00

150 km selepas

1250 km :

km x

0.00

sen/km : RM

0.00

150 km selepas

1400 km :

km x

0.00

sen/km : RM

0.00

150 km selepas

1550 km :

km x

sen/km : RM

Setiap km selepas

1,700 km :

km x

sen/km : RM

Jumlah

RM

0.00

Teksi [Resit _______________

____________________________] :

RM

0.00

Bas

[Resit _____________________________________________] :

RM

Keretapi [Resit ___________________________________________] :

RM

Feri [Resit ______________________________________________] :

RM

Lain-lain Tambang Gantian Kapal Terbang

RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

RM
Jumlah

RM

0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

Elaun Makan sebanyak

RM

/hari

RM

Elaun Harian sebanyak

RM

/hari

RM

0.00

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

Jumlah

WP 1.4/2013 Lampiran C

RM

0.00

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

WP 1.4/2013 Lampiran C

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

X

BSH sebanyak

RM

/hari

RM

0.00

[Resit
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

RM
RM

0.00

RM

0.00

Tol [Resit

RM

0.00

Tempat Letak Kereta (

RM

0.00

Dobi [Resit

RM

Pos [Resit

RM

Telefon, Teleks, Faks [Resit

RM

Elaun lojing sebanyak

RM

/hari

Jumlah

TUNTUTAN PELBAGAI

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%)

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja)

RM

Jumlah Tuntutan

RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
a) perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi ;
b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus
yang berkuatkuasa semasa ;
c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM
sebenarnya dilakukan dan di bayar oleh saya ;

telah

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

WP 1.4/2013 Lampiran C

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

WP 1.4/2013 Lampiran C

d) panggilan telefon sebanyak RM _______ dibuat atas urusan rasmi ; dan

e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh :
(Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh :
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan Diri diberi
Tolak Tuntutan sekarang
Baki dituntut/(Baki dibayar balik)

Catatan :
(*)

jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

(**)

potong mana yang tidak berkenaan

RM
RM
RM

0
0
0
0

0
0
0
0

0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
1
2
3
4
5
6
7

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

#N/A