ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa

: Andria Fistra Aryu Brata Dewi, S. Kep

NPM

: 3213003

A. PENGKAJIAN
Sumber Data

: Klien, keluarga, rekam medis

Tanggal/jam Pengkajian

: 28 Desember 2013 / 18. 25 WIB

B. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama

: Bp. J

Umur

: 54 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Galur Kulonprogo

No Reg

: 338664

Diagnosa Medik

: Chest pain

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny. S

Umur

: 46 tahun

Alamat

: Galur Kulonprogo

Hubungan

: Istri

3. Kategori triase

: kuning

C. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway
:
Tidak ada secret di hidung, tak tampak ada sumbatan pada jalan nafas
b. Breathing :
RR : 24 x/ menit. Suara nafas vesikuler, irama reguler, klien tampak bernafas tanpa
menggunakan otot bantu pernafasan, tak tampak retraksi dada, terpasang O 2 menggunakan nasal
canule 4 liter per menit
c. Circulation :
TD : 150 / 90 mmHg; nadi : 120 x/ menit, teraba kuat
d. Dissability :
Kesadaran CM, GCS (E = 4; V = 5; M = 6)
e. Exposure :
Tidak terdapat jejas, luka, dan deformitas pada tubuh klien

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. SAMPLE
Sign & Symptoms

Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri.

P : nyeri pada dada kiri

Q : seperti ditusuk tusuk

R : dada kiri, tidak menjalar ke area lain

S : skala nyeri 4

T : terasa hilang timbul, sekitar 5 10 menit sekali

Klien juga mengatakan cemas akan penyakitnya

Klien tampak meringis kesakitan sambil memegangi dada kiri, gelisah dan
Allergi
Medication

beberapa kali menanyakan tingkat keparahan penyakitnya

Klien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan, obat dan cuaca.
Klien mengatakan tidak pernah menjalani pengobatan rutin

Past Illness

Klien mengatakan tahun 2002 pernah sakit tifus dan opname di RS Wates.
klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, tekanan darah
tinggi dan diabetes melitus

Pernah di operasi

( ) Ya , kapan: -

Last Meal

() Tidak
Klien mengatakan terakhir kali makan nasi dan sayur di rumah jam 13.00

Event

Klien mengatakan sejak tanggal 27 Desember 2013 sekitar jam 10.00

merasakan nyeri dada sebelah kiri, nyeri hilang timbul 5 - 10 menit. tanggal
28 Desember 2013 pagi hari klien periksa ke Puskesmas Galur namun
sampai sore nyeri dadanya belum sembuh. Karena takut akan penyakitnya,
klien diantar periksa ke UGD RSUD Panembahan Senopati Bantul

2. Pemeriksaan Keadaan Umum

Tingkat Kesadaran
Tgl / Jam
28 Desember 2013 Jam 18.35

Eye (e)
4

Motorik (m)
6

Verbal (v)
5

Total
15

Status Kesadaran
Tgl / Jam

Compos

Apatis

Somnolen

Sopor

Sopor Coma

Coma

mentis
28 Des 2013
Jam 18.35

Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Kepala

Bentuk : Mesochepal, rambut pendek hitam keriting, rambut terlihat bersih

Konjungtiva berwarna merah muda, sclera tidak ikterik, pupil isokor 3/ 3
reflek cahaya +/+.
Telinga tampak bersih, tidak terdapat gangguan pendengaran

Leher

Hidung tampak bersih, terpasang O2 dengan binasal 4 lpm, mukosa lembab

Pada leher tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid. Bentuk leher tampak
simetris. Tidak tampak adanya lesi.
Paru :
I = pengembangan dada tampak simetris, tak tampak retraksi dada
P = tidak teraba adanya benjolan, nyeri tekan tidak dirasakan

Dada

P = suara sonor di kedua lapang paru

A = suara napas vesikuler di kedua lapang paru
Jantung :
I = Ictus cordis tidak tampak
P = teraba iktus cordis di intercosta 5 midclavikula sinistra

P = suara perkusi pekak

Abdomen

A = suara jantung terdengar S1,S2 murni

I = tak tampak adanya bekas luka, tak tampak spider navi
A = bising usus terdengar, peristaltik 16 x/menit
P = suara tympani pada kuadran I III abdomen, redup pada kuadran IV
abdomen

Genetalia
Ekstremitas

P = tidak teraba benjolan

Genetalia bersih
Kekuatan otot =
5
5

5
5

Edema

Integumen

Kulit lembab, turgor baik, capillary refill < 2 detik

E. Therapy
No
Jenis Terapi
1. Ketorolac

Dosis
1 x 30 mg

Rute
i.v

Indikasi
Analgetik

F. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium (tanggal 28 Desember 2013 jam 19.30)
Pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukan
CKMB

Satuan

Interpretasi

U/L

Normal

7 12

2) Hasil EKG :
tanggal 28 Desember 2013 : sinus tachicardi, HR : 115 x / menit
tampak adanya gelombang Q patologis di lead III, tak tampak gambaran ST
elevasi dan ST depresi

G. Pathway Kasus

Aterosklerosis
Trombosis
Konstriksi arteri koronaria

Aliran darah ke jantung

menurun
Oksigen dan nutrisi
turun

Jaringan Miocard Iskemik

Nekrose lebih dari 30
menit
Supply dan kebutuhan oksigen kejaringan tidak
seimbang

Supply Oksigen ke Miocard

turun
Metabolisme an
aerob
Timbunan
asam laktat
meningkat
ancaman
kematian
Nyeri
akut
ansietas

ANALISA DATA
No

Data

Masalah

Etiologi

DS :

1.

DO :
DS :
2.

Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri.

P : nyeri pada dada kiri

Q : seperti ditusuk tusuk

R : dada kiri, tidak menjalar ke area lain

S : skala nyeri 4

T : terasa hilang timbul sekitar 5 10 menit sekali

Agen injuri kimia :

Nyeri akut

pada miocard

Klien tampak meringis kesakitan sambil memegangi dada

kiri
Nadi : 120 x / menit
Klien mengatakan cemas akan penyakitnya

DO

Ansietas
-

peningkatan timbunan asam laktat

Klien tampak gelisah dan beberapa kali menanyakan tingkat

keparahan penyakitnya

Ancaman kematian

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia : peningkatan timbunan asam laktat pada
miocard, ditandai dengan :
DS :
-

Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri.

-

P : nyeri pada dada kiri

Q : seperti ditusuk tusuk

R : dada kiri, tidak menjalar ke area lain

S : skala nyeri 4

T : terasa hilang timbul, sekitar 5 10 menit sekali

DO :
- Klien tampak meringis kesakitan sambil memegangi dada kiri
- Nadi : 120 x / menit
2. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian, ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan cemas akan penyakitnya
DO :
- Klien tampak gelisah dan beberapa kali menanyakan tingkat keparahan penyakitnya
- Nadi : 120 x / menit
- Tekanan darah : 150 / 90 mmHg

RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
NO
1.

DIAGNOSA

NOC
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

NIC

Nyeri akut berhubungan dengan agen

NOC :
NIC :
injuri kimia : peningkatan timbunan
Pain level
Pain Management
asam
laktat
pada
miocard,
ditandai

Lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
IMPLEMENTASI
Pain control
TGL
NO
JAM
EVALUASI
dengan
:
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
Comfort level
DX
DS :
kualitas
dan
faktor
presipitasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 jam,
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
mengatakan nyeri
pada nyeri
akutketorolac
yang dialami
28 Des 13 - 1 Klien 18.40
Memberikan
injeksi
30 mg klien
secaraberkurang,
intravena dengan
Jam 19.25
dada sebelah kiri.
kriteria
hasil
:
ketidaknyamanan
S:
kepada klien
klien
Melaporkan
skala
berkurang dari -4 Klien

Ajarkan teknik
nafas
dalam
- P : nyeri pada dada kiriMenganjurkan
mengatakan
nyeri
pada
dada kiri sudah
untuk bahwa
istirahat
dannyeri
melakukan
menjadi
2

Anjurkan
klien
untuk
istirahat sakit
berkurang setelah disuntik pengurang
- Q : seperti ditusuk tusuk
nafas dalam
- R : dada kiri, tidak menjalar Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri - P : nyeri dada kiri
Analgesic
19.20
- Q : sepertiAdministration
ditusuk
Mengkaji ulangberkurang
nyeri yang dialami klien setelah
ke area
lain
analgetik untuk mengurangi nyeri
-R : diBerikan
dada kiri
pemberian
analgetik
- S : skala nyeri 4
S
:
skala
2
Mengobservasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- T : terasa hilang
timbul,
- T : terasa kadang kadang,
sekitar 5 10 menit sekali
- Klien mengatakan lebih nyaman setelah melakukan
DO :
nafas dalam
- Klien tampak meringis kesakitan
sambil memegangi dada kiri
O:
- Nadi : 120 x / menit
- Klien tampak tenang, tak tampak meringis kesakitan
2.
Ansietas berhubungan dengan
NOC :
NIC :tampak melakukan nafas dalam dengan benar
- Klien
ancaman kematian, ditandai dengan :
Anxiety control
Anxiety Reduction
(penurunan kecemasan)
sebanyak
6 kali
DS :
Kaji kecemasan klien
Coping
Klien mengatakan cemas akan Impulse control
nyeri
Ukurakut
vital
sign dengan indikator :
A : Masalah
teratasi,
penyakitnya
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 jam,
- Skala
nyeri berkurang
dari 4 menjadi
2
Ajarkan
teknik nafas
dalam untuk
mengurangi
DO :
ansietas yang dialami klien berkurang, dengan
- Menyatakan
rasa nyaman setelah nyeri berkurang
kecemasan
Klien tampak gelisah dan kriteria hasil :
Anjurkan keluarga untuk menemani klien
P : Pertahankan
intervensi dengan dokter dalam penyampaian
beberapa kali menanyakan tingkat Klien tampak tenang
Kolaborasi
Vital sign dalam batas normal (tekanan darah :
keparahan penyakitnya
hasil pemeriksaan
110/70 - 120/80 mmHg, nadi : 60 100
Nadi : 120 x / menit
x/menit)
Tekanan darah : 150 / 90
mmHg

PARAF

Andria Fistra

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL

NO
DX

JAM

28 Des 13

18.45

Menganjurkan klien untuk melakukan nafas dalam

Menganjurkan keluarga untuk menemani klien

19.00

Mendampingi klien saat menerima penjelasan dari

dokter tentang kondisi kesehatannya

19.30

Mengkaji ulang kecemasan klien

Mengukur vital sign

IMPLEMENTASI

EVALUASI

PARAF

Jam 19.30
S:
- Klien mengatakan lebih tenang setelah melakukan
nafas dalam
- Klien mengatakan lega karena kondisinya baik baik
saja dan diperbolehkan pulang oleh dokter
O:
-

Klien tampak tenang

Klien tampak melakukan nafas dalam dengan benar
sebanyak 6 kali
Klien tampak ditemani oleh istrinya
Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 88 x / menit

A : Masalah ansietas teratasi, dengan indikator :

- Klien tampak tenang
- Vital sign dalam batas normal (tekanan darah : 110/70 120/80 mmHg, nadi : 60 100 x/menit)
P : Pertahankan intervensi

Andria Fistra