KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Drs.H.ANTO RISYANTO,M.Pd

NIP

: 19650208 199403 1 004

Jabatan

: Kabid Dikmen

Unit Kerja

: Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Ciamis

Selaku atasan dari:

Nama

: Drs. AGUS SULAEMAN

NIP

: 196508082007011013

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SMK Muhammadiyah 1 Banjarsari

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman
pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman
disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin.
Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Usulan Nominatif Pegawai
Negeri Sipil yang akan dipindahkan/dialihtugaskan ke lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa
Barat.

Banjarsari, 26 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan
Kabid Dikmen
Materai
6000

Drs.H.ANTO RISYANTO,M.Pd
NIP. 19650208 199403 1 004

KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Drs.H.ANTO RISYANTO,M.Pd

NIP

: 19650208 199403 1 004

Jabatan

: Kabid Dikmen

Unit Kerja

: Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Ciamis

Selaku atasan dari:

Nama

: Dra. Nurwahyuni

NIP

: 196307032007012003

Jabatan

: GURU

Unit Kerja

: SMK Muhammadiyah 1 Banjarsari

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman
pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman
disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin.
Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Usulan Nominatif Pegawai
Negeri Sipil yang akan dipindahkan/dialihtugaskan ke lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa
Barat.

Banjarsari, 26 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan
Kabid Dikmen
Materai
6000

Drs.H.ANTO RISYANTO,M.Pd
NIP. 19650208 199403 1 004