(JE/R!l/R!f.

pentTU

acoriCarea inaemnizapei de cre1tere a copi{urui /stimUfentu!ui

ae insetJie /

indemnizapei [uJtare /spri;inufui fwtar #- aWcafWi de stat pentro copii

([)oamna / ([)omnule iirector a[ jl.J.CF.I.S.

Su6setnnatul
i~t:'l

, At

1~~~W""!1""1II1W"1"ttt".

-~_"~#~!!II.!j~W

DATF- PRRSONALE

~"Wt4;f6O<~.

("/11"'(11

ALE SOLlCTTANTULUI
L.....1

~ Hlne L.....1

I I I I I I

Preimmel

oI

Cet1iJeni~

c~p 1 I I I I I I !
clibcrnt de
,..I'"/

Romana

L.....1

sau

! I I I I

(J:II-a) .......

Act identilat""1

Ja cll1tn

"

dt

I Seria L.L.J
I

'~

CRP-cmi~
D1-u,;;''1.)m~:1
derezi<J~p
re:dJC1I\,11"'rman~m~
.1,;
itlcnlil:llc
ClP-cat1.cd~~
id'.lIili'\(:
psr'pe(mis
JepwvuNic
FJ\.'rc
l~i1IpOnu'fl
cdiltrnii
I'STI-permis
CR;;art
(Ii:
$ed~rer>e
de
term en(*\P"nlru
lung
P'~f<lPOrl

~trflilli ~dUm,;tlrili:

Stra<I.J

~r.

I
((1

Nr
I

II

L.....I

I I I I I

.61.

I I I I I I I I

Loculitaten

I I

Sc.

I I I I

Sector L..J

,Judet

t:t~Jr"~W~'LiJ

----------:=J

l~roW:RERESEjjj~TAii;;;id;:;;;~'Obi'~Ui;~)"iNAFARA
ROMANIEi: -"
Q_~l1
~_._ DA,lnlo('alilatea
ta~~~.

~..~~~i~'t.~~~~w-~Zi:Z~;Z:r"..w~~=1ir~

. "-\4. ABRE.SA DE RESEDINTA

Strada
Kr.

I I I I
1 I I I I

!
131.

ji'Z.!r~.Ut~fiillar:;tl1~~~l1't!'t~fJ~'";tkj!i:!"tl1;y.,,,ffl~'.~,W ffH91."'~~"~'O"'f"':wIMt.li,~i;'1:~"'"*""j1tiY'Jl.1H'.'N"

..

~---.~_-~~ _-pel'soanei indrepta1i(e

..

Pt'l1fru

..- .. ~-\

'--.r:":

,~\ht.Wrn'f&iP'F~~

ii

I
I I I I ! I I I I I I 1 I I I I I I
I I
I I I I I I I I I I I I I Sc. I I I I A p.art. I I I

t
t

I I I I I
I St-ctor L..J t,
IJ

Fi

I.,~J""" ~..,.",!."~~~~~bl~~~<1'~iN"11r,~~,;,,,,~!,JJ

OPerS03nli indrel}tatiHi
ORcprCLcutaut legal al pcrsuauei imlrcpt:Wte
"~,,',,,
B-"'INl'i;N'F(}Yti\r,IT7\~I,"ECi:,'-'
I';REV:E,' 1)[I~ii.1i: LEI';AiZ'Si'iLiciTAN'Ti"r'L
.11

,"'l',<j~'V

SAt! COl~ESPON[}ENT .\ A SOLICIT ANTLILUI:

'i'i;"~~~;~:~~~~~~.Ji\:~~~;~,:~".L~~!11~~"!~"'''~~';<j''~""~,,,.,,,l~~~J

!DMand:1hn-

pi)AT~ FI:

-..-__ ~

__ --...~tJ~~~""~

__".-._--.~.w

,,.!:.,,.~_ifY~'~I~rtI~_

Cl:/DATEPERSONALEALEPERSOANEIINDREPrt\TITE.*:
L...l

')ff1

1,1

'I'II 'r
,I

I
'1

,q~P.k-l

'.~,,:'

n
I
f

,Cctat.cn!c
,:

!IrI!1II I1I . III

Ni'Uara}

sau

~~

'"

~.

Acf jdentitate~1 1 " )'

I I' I
Iladatnde

'1:" I'

I $eriaL.....L..,J Nr

I-p~~porl

1'5'n.-pL-rmi"d..:

DHJm:uUlt1!ldc

!:f"

itl..~lJi 1:&1>;'

f"R-\''aFIC,dcT<.7.idfIJliI
CRp,c.1~d.: rezj\i:n~

;;.;(\cn: ~ kmll"TIlunA

~''''''''.'''''''''~~I':'''W'"II_-'''!.'';I''~

"14.

...I.

f~)I'rnlrurc1J.1t(nii ~jr:lini ""II ~{I;ltrjjJ:

PS'!j@ni~d~:~~<t1t:1Tlp<jralrt

CII'-Ci\fTe de identime r>!OVilO\'il;'

."".

~"'.'

fa) I'rntro) rt'!'N\('nii rnmiini:

1\I.;~ul~lin~~ id>:f1liU!l~t
CI'E:i!itede ider,titll,e

Romana

dibera'tde

__

".

',"''','.~."

~.

F~~I~tl'")_""'~'~I~m_~"'ff"~'~~~_r~~~~~~~jM*I~';~~'IW!rir.
C2.ADRESA DT~DOc.m1'ENTUL I>EJD'ENTi'TATEALE
...PERSOANEITNDRERTATITE*:
.'"
.'
'Stradll

I .'

'I

'I'

1""

"

I , , I I'BL I I 1 II'

Kr.

n I

" I

I I ,I '.' I , I, I I I I 1 I I I

Luc~Iitate;t

,I ..I

1 I .'. I

"Ii'

)' ) I I I fSc.

I I 1 I

..Judct

Apart.

perm;'Utel!1ti

uJ01f' ...

-I

'I.~

'-nj[i

.','
I

II

I I I I I ;ScctOI.U

I I I , I 1 I II

~~~~~~'f~T~~~~~~~mJ~~~~~~~_~~~

.~:'~2S0A~I~1:;!_N_:"_~_'i_N_~_F_A_R_A__~._~_.~_~_N_:_:~~.
..
I I I ,I I I I I I' .'

"I'

BI.

II"TI!

1'1

"1

'I
"'1

I'

,i

'I' r

I,Se.,

.mqeti,

__

'LL.1

M&bilu
ON"

111.11.1

''

~~~"'iik~r->."f1;;-~~~~.iitlI..1m

C6,STA

Apart. 1
I'

Sector

II

R F:ACI VI LA.

L..J

L:.1

. 11)111

I
)

Fu

__

JtoO!" ~

*:

. 1111111.1111
__

,~III\.I\Ii<~'

...

OCa~atoritpi)

Q NecJi~at()titJIil'i

@DespiiJ:tit infnpt

Vliduv
~~~~~4~T.Z~

Olniune~ol1sensuala
D.nl"(I.rtat{ii~

(11)

~'=-~~~J
.#r'~~~~~_~~~~~~~~

CfL uACA'ISTKI) [{.,t;;OAN:r\CU UIZAHI LlTA1'E,-It:'

ONtJ

DDA.

D2. DACA LVCREAZA

iN AFAR'"

(scv~>r:ih;~a<;ctciG &~wdit(-';ifC:malldatpotllrcx1:rns

DNU

I~O:Vli\NIF..I?

de cont/dccizic!a(!cvcrin!ll,

OVA

In. DAC..\ A U1CRAT iN UL TlI\1f.LE 12 Ll)[\I, ANTDnOR HATEl NASTERJI COPILULUI*?

V

A,

NU
(~) $(:

V, DA

.
{. Din
Romania
in lE
sail SEE,Elvetia

ala~(:a:tii adevedn\5

de ]a 311gajalot

D4, DACA.A FOST iN ULTJMELE

<)NU

L....J

~~_~.~J~

, Telefon

E-mail

~Yhm:.~~tn..~t!f;,11r'!!:"':.i]'~~~":~?7,A.,:n'lli7l~tn:1;W;~\i~~~{im..~~:.~;

~~.JJMI'UlfXl'.--:-

LJ

, I'" ..) I I 1:1 I I II

"

'_"::.= -]

<). UA -!'e

(ell speciJicarea

Inl1erioada
in pl~rioada

eCl

12 LUNl IN'fR-UNA

va menjiona CODCL
perioadei asill1il;:JCe conf.
Allcxl'i 1

I I I

I I

I II:- I

pe!1tfu Romania)

DIN PERJO ....

WELE

j 111perioadA

in perioarl;:J I

in p<,r'iondn I

AS.IlVllLATE

etc.)

'Va rog sa aproGati

unniitoarefar drepturi:

acard'.areo.

Indc-mni7_ntia de cn~~t(>I'e:!cupi!ului

OJ UN AN
OJ Stilnulent

o
OJ

p:lni'ila v;h'$h\ de~

Il:)JDOI
de iU!'erti

!Eflllldenmi7~tilo'

WJTREI ANI (copil

ANI

eu dizabilitate)

,
eu v:h-sta inire 3 - iANT (copH en dizabilit!lte)

lummI pel1(J'u ingl-ijil'<"~ copiluiui

pent ,'II ingriji "e copi! {}3(2) ANI

Sprijin lunar pentru ingrijirc ('opil 3(2) - 7 i\1'11
Sprijil1ll1l1ar

OJ Aloenfja

de stat pentl'u copii

E. PI~NTRU COPTl:
I. Nnmc ~iflrcnumc
CN"

I I I I I I I I

I I

f>cntrn copilul sus II1cntiomH, pCl;soana'indreptalitii

80

!Tutore
Pibnte

Pi'trinte auopriv

I I I I 5e"ia L-.L-..J

Act'dentitat!.'''',

1\r

arc caJifatca de:

Persoaua
Pers0fl11itcare
care me
are Inincredintare
copilu!ln
plasament
copH
Persmmli care nre copilnl in plasament in regim de urgelltii.

';Copilnl estc persoallii (~udizl!bilitate:

Nu

2.

Nume ~i [lre.nuOie
.

CNP
Pentru

-IJ

I I I I I

copihil

sU!o

I I

Da (se va ata~a copie dupa certiflcatul de inc<ldrare

mt'ntioOl\t, persoaoa

parint.;Parintc (luoptiv

Act

identH.ate{'1

gradulde

h::mdk::J~~)

I I I ISerillL-.L-..J

Kr

Hre calHatea de:

IndreptiifHa

US!
D

TurDfi.':'

I I I I

111

arccopiJul

care

in plasament

_.

Pi.':'rsoana

Persouna care
are CQpiJul
in increJinlare
copil 111n:jl:L.'1l de urgcnt(i
Pi:r:>oallil
car\.' ,Ire
in pla:>;uDcnt

Copilul estc persoaliii eu di7.abilitate:

Nu

Da (~e va ata~a c\lpie dupa ccnitlcatlll

de Incadrare\n

gradul de handicap)

r;':~::~:'~;-~":':-I~~~'-;:-:':
:"" : : : ':.-:-~::::::'.".:~.
'CNP I I I I I I f I If
I I I I Actidentitatc*,
Pentrll copilul sus mention:!!, persoana indreptiititfi fire calitatca de:

01
,:J

101

prldnte

0UI

P~n;()am\ car~ are in incredintare

:'-;-:::

I I Seth

LL-.J

:-:- : : : :"':
i\r

copi!

I:J! TultlD:
Pcrsou:rlil cCHre
copiJulinin plasarnent
plasamcnl in re-gim de urgen(fi
Pikinte adopti\'
Per!;03n1'1.
art: arc
are copilnl
,)Copilul est(' p('I"\.O<1na cu di/.abilitatt':
t.oJ

01 Da (~c-va

Nu

NUlllc

al<l;;3 copic dupa cCltiti~-atul de int'<ldr,lJ'c in ,gmuul dc b.mdicap)

~i ]11'C11UI1I(,

CN])
I , I I I
I I ] I I
I Act idcntitatc"l
T'cntru copilul sus mCfllionat, personna Indr('ph\tita :HC cali/area de:
r

CJJ T'arinte
Turare

OJ

l'i1:"i11(C

adopliv

Copilul este persoana

OJ
(OJ

ClI

101

PersMnacare

are 1l1ln;;;redin(are cnp:!

OJ

Persoana care

l1re

IEJ

Pcr::.Ni11a

Kr

copilul 'iu p1asarnent

can~ [11'(: copiiul

[bJ Da

il1 pl(t&3Il1CTit in

(s~ vaata;;a copie dupt\ certiticatul

PI;Olfll cet>ltenii romald:

(">Pen1ru

rcgim de

I1Tg(:I1~ii

de iilc~d!<Jre in ,gratiul de handi\.:ap)

{'\!I"leniij-ll'i\iui

~~tl

aoalrizi:

CNC~.nnci11 de 1().}I.::r,:;,

CN-CcniJie,\\ :k rl~?t~lc

C[~Gtrh'~kklt-milal.,

LL-.J

dizabilitate:

Nu

JJ[-hulortin dd idem(mt~

I I I I Scrht

I',p~:illrm!
CIP-em,,"

" ..

,Ie iMnlihnr:

I'S[~~c!\l1h;.t!e
~ederet7!11p<'rylr1i. ....
pwV!zl)!la

PSTJ'~r>;"'mis dC'$Ikn.' I) \ell1'"'' lun~

f)I-d9C~lt"<:nt d~ id'::'\lilJ.)\c

CR','an~ckr~idenl;'i
CRP:c..:me dere7.identZi

pt'\1l\amnt5:'

Fl. ALTI COPlJ AFLi\TI

1:,\1

iNTRETINERE

n.-~_._----.---I--I-;--I-~~"-~-"'~~~~-I~-I--I-~'_.~'--'~'"7'-;o
0
oo
00
D]\u 0
o
0
Q ,)
o
CD
-.
. 11. Xumdqi

prcnumelc

personal
I I I I
I
IAct deidcntitatehld doveditor <,
Pentrll cf.lpilul SII~ mr:n1iormt, sulicitantu] arc

I !
I I

ICo(l numeric

t'1tlitatc:1

Seria

I I

I
Nr.

Parmi\! mJturuJ

l'cf:.ouna care al'l'll1 in"Tl'din!~rl'

TUlon~

PerS()3r.acare art: copilllJ In plasament

f'{u'intc adoptiv

Pcrsoun8 care arc copiiu! in pla3amcn1

Copilul cstc perso>1l1a en clizabilitatc:

j'cutfU aC\,.'St copil pi'iriU1ii au bcndiciat
Nu

~i prcnumele

ICod numeric

I)CI'SoIl:11

de drepturi

I I

ParintL' adoptiv

Copilul este personna

Pemru

= -

I I I

du urgcntii

1- I

"I

I '" I , I

I I I

I I I

I~

~~m

I I

I I

Nr,

pl1l8amcn1 1(1n:gim

l\u

de drepturiprevazutc

/)<\

de urgen(i!

(st va ala~a copie dupi! ceni fil-atul de i11cadrare)

~j OuG nr.111/2010:

tleOuGur.148f2n05

Da. IMIna in perioada

Da. tata in perioada

I I I I I I I'~ ~I ~I ~I ~I~D

j"'~"'f

rJ

..n-,
'-I

I I
n

(oJ

LJ I I n
,.!

(!

r.,

I~)

~i prcnumeJe
l}crsollaJ

IAct de idcIltitutehld do\'cditor *

Peutru copilul su~ mcn1ionut, ~Qlidtantul

B..

F3

Tuton:
P.[ariI1lC natural
Pfirinte adoptiv

Copilul esle personna

f'entrllacest

I I

0 0

Pcr.>oana care arC' cQpiluJin

0
o

ICod numeric

o
o

Persoal1(\ care
Pcrw311a
carc<'Ire
are in
wpiluJln
incredin(are
plasamcnt
copill11 \'cderea adoPiid

IH'cst copil plirin1ii au benefidllt

3. ~lJmcle

ill rcgim

I I I

I I I I

ClI dizabilitatc:

Nu

00

Tmore
Ptiri11lenatural

~:opil in vcdL'r<:<\ adoPlici

IAct de idelltitatc/act dO\'l'ditor*

I I I I Scria I
Pelltru cupilul SU~mcn1ionat, :wlicihmtul are t",litatca dc:

B
o

Da (sc V;! ata~;\ c()pic dupa ;:c!1ificatul de incndnm:)

prcv'[lZute de UuG ur.14<<;{/2005~i OuG nf.Ul/ZOIU:

Da, mama in pcrioacla

Da. tata in perioada

2. Xumele

de:

L'II

Seria

T'en;()3nfi
car~ 'ire
are- in
c:opilul
in plnsament
Pen-,oan;1 c-arc
im.:redin(are
c1)pilln vcden:;;t adoPiiei

Persoanfl care .are cL'pilu! in plasament in regim de urgen(i:!

L.,J

Dl\lI.

dil,.llbilitate:

copil p:\ f"iniii

N'r.

are l",lit:ltca de:

0
o

:UJ beneficint

mama
inperioada

incadrarc)

Da (s~ va <ila~;'1copie dup!'! ce!1i I1calul de

de drepturi preyi'izute de OuG nr.148/2005

$;

OuG

n 111112010:

I I I I I I I I I '--I - -,-1-'

I" I -----.----- 0
.,I " I~ ,. I',
------------------- ------...--,.

NLI

Da.

Da.tatlin

pcrioada

TO

I"

..

..

....

j~~~"1~~'f;J~~'\(w~~~~lJJi!l'J~a'~t~~~~MWJ:Ji~

4. ~umele

i prenumele

ICod
numcrkpcrsonal

I
I

j
I I I I I I
I I I I I I
I I I I

IAd de ideutitate/act doveditor ;,

Pentrll copilll! SIISmen1ionat. solidtantu!

B
o

Tmore
Parinte natural

I I I

I I

I I

Nr.

de:

Pcr~oarJi care ar~\c,\pill1! in plasamcnl in rcgirn d:.' urgcnlii

personnacu

dizabilitate:
Pl'lltnl ali'St copi! p-;Jriu1iiau beneficia.

SeTi", I

I I

Per"O;:H13
PersoanZlcare
care are copilul
in incredinlare
il1 pl'Jsament
cnpil ;n vederea adop\iej

p,1rintl: adoptiv

Copilul este

B
0
0

are calitatea

I I I
I I

NLJ

D}\u

Di'. (5\; va ULQ~t copic dupa n:rlilicalUl de incaJnm:)

(JuG ur.148/10fl51ji OuG nr.lll/2010:

de dcepturiprcyuzutede
Da. llama

in pcrIoada

Da.

perioada

<,~

1<11.:110

I
I

l"rp~lIlrw(t{~I~lIii rOIl~lIi:

(~)T'<:!ltni

Cj\Ccrtifi'Al de

C1>:-Ccrrin,ot

111l$tCN:

BI-bul.Ctin de idcl1li\;'\lc

1'~~!j:cjporL

cr-c~rtcd~ idcrrtiratc

C[P.c.nrt~d~idcml1ztC P!\'Nirorlc

1"1"

I I. I I I
I I I I I
71

It

t",(~j~iIUi;lri1i'li~RuJjn31

'."

,r

I - ~I~I-I-I~-I-I-I
II
I - I I I I I
~7

'1'1

ji

Jot

rhd:

<!eni,*icrc

PST'pcfIlli$ d\:?,",krl';cmp'j!ar~
PS'II .. pcnnis t.!~ ~d~I'1;r;~Ic'm1e\"\ Ill;,;)

Dl~dv,umc~)!
de !d~nrlla!
CR~~mtcdc rC'l.idCl\iti

cRr ..,Ml de ~LiJCri\ti

)X'fJllaIK~Jti'i

niN i~TRETfNERE

F2. ALTI COPIT AFLA

I~;:n=:::::~
p~c:5onl1l
I
I
I
donditor"
IAct de identitate/act
Nntrll cO/1ilul !'us mcn1i<mat. sOlidtaotul
ICod numeric

o
o

0
00

J>:irime natura!

Tutorc

Parinto <ldc'pHv

<Hoe

Seria

Iff

1\r.

c.1litate:t de:

copi!ln vederea adoptid

Pers.cana care are in incredintare

P,l":,,:Jan[! C"T'I: ar..- c(JpiJul in pli:\Si:\mc:nl

Pcr::;oanii

care arc copiIul jll pIasmncn! in rcgim de urgcn1ft

D;-Tu
Da(1)e va "ra~a copie dupa certiticarul deil1c:1drare}
J>cntru !lcest COflil!JarintH au beneficiat de drcflturi prcvJirotc de OuG nr.148/2005 ~i OuG nr.1 !1120I0:
CllfliJul c')te IJcn.o,.n;'1 1:11di:r':lbilifate:

D1'u
.

-------~--~----_.

0o

DJ,.:namainperioada

(;"

7.1

Ii

Ii

I-I

1.1"

I
r.:o

1'P

II

I,

I I I , I I I-I I I I I

Da, tata in pcrioJda

I I

rr===:=::::-:~':~:":~2:
:

,.""'.nt.~~~}~1

~~i~~~-:>:~

L...J
L...J

Ii

ICod numeric l)Cr:5omtl

if

IAct de idcIltitate!act

;~ Pcntrll

II
I~ DPildnre
rutlm~ natura!

II0

doycditor 't
I I. I
C!Jf,ilul "US men(ionat,
;o;olicitantul ~ re ~Iitateade:

t, ""wan' '" d"'abmI,,,,,

!~I>cnlcu acest

~erja

1\r.

Iff

D1'u

D~" 0

Persoani'! care are copilul in plasamen1 in rep.im de urgenla

Do ('" va "'"
cop" dUp'

I
I

I
I

II

1\

I
I

II

';\<

II
D
I I
,n

fl

,
I

I
1

8
, ..

0
0

I)ilrinle natural
Tulor\:
Parinre :!doptiv

Copilul

estc pecsoanJi

l>entl1J

accst corll paJintii

I
11tOe

Per.-nalta

r
,
~tlitatt:a

J'..:r.

I Scrill
de:

cme an:~ in incredin!are

0 0

copilln

rJa (:;e va ala~a copie dup?l cerli Ikalul de Incadrare)

~i OuG nr.ll 1120 10:

':'-Ju

au hcncficint

de

our; nr.14S/2005

drcpturi prcvJizutc de

Da, mama

i11

perioada

Da, lata 1n perioJda

..

I I I

I
I"

I ., I

(0) P"nU'D rtM(lIi1 mnJ~1I1:

t"'H'rntru

C!J,C .'tliekllk 11~It.W

cr-;::)rf~dt

i.1c.'.titl\t

tdM("lt.lI;<triH.,i

\'1111~!Jilrri:rl:
LJJ-Ju1;uml11l
CR-<:,,,Ic

t!c. ~t.dL.TC' l\.~IJ,..,)rd!.""d

J'-p'1~;'pt.'rt

!~S.[:'P"'"!mi..",

('IP-C3r/

f'S'I1.-pc'mj,.k

& id.::ntiL11,::rroyi7uti

II

I I I - '-'-1--'-1--'1-"-1 ---'-1-"1
I " I 'II , - I I" I "' I ., I II I ,,,

('N-C"1itiL'::lllk n:t~l:!~
!:II-buldin <k:i.kmitall:

vedere.a i.1.Jcp.!iei

PC1),mii care an;

PersDani'i
are copih!1
copilul in piaSal11em
plasamcl1l in regim de urgen1i\

cu dinlbilitate:

J1'u

~';tkn:)1<: IL"I11Icn

lung

tk iucmilm"

11.>"'Litk:n!"

CRP-C.!lrtc d" NLid<.:o.\li.

;J

n~~~:u,;'~~';n~::;:
: : : : : : : : : : : : : : :I : : : : : ,
IAtt de IdentitateJact
doycditor
Pentru clI/);lul !'us menlionat, ~(Jlidtantul

I
~

wri""rnI dd "<ad""')

I
I

ICod Dumel"ic perwmll

in \'ederea adoptiei

cop!! piirintii :tu beneficiat de drer)turi prcYi'izute de Ou(;

nr.148/2005
;oiOuGnr.11
If.W J 0: II
r!'
1"
II
1\
'"1
1:":0-1
Da, mama
in
perioada
I
I
I
I
I
I
I
I
DJ, tara in pcIioada
I I I I I I I - I II II
~~~~~!~IItr.'~l:.-:'~~~IIf~~~!Zf;:~~"}J?''''~~~~'''''~~7?~.'!l~''...r~rJI"~;:-.m-'ii;..:.::':!l:-::0~~~~z:rlt"~,~'t.:.;~,.:',:,,;.~~~tI~.$.~..:.'..~
,

1~P.

h.

Per:,r><ll1a
care are
in incredinlare
copil
PtrS1)ana care
are copilul
in pla;ament

T'arime ad(lptiv

C upil"'

!-~!mMCll1A

Mandat po~tal

~o
o

if

Nume titular cont

In cont

Numar coni bancar

hanenr

Oesch is ia banca

Altele .........................................

INDRF:PTATITA

H. PJi:RSOAI'iA

A heneficiafd~
de

la I 11 I 11 I "

de

II

I I _I I
(n

la I I' I 'I I 41I I) I I I

1I

,.

I}

(n

_~

(,u

n.

de mntm'nitate
paua In I

.',

il1 pcrioada

I ,) I (1 I I, I j. I ~)

de cre~tere ~t copiluluiin perioada

paua In

I I 'j I (I

Q A beneficiat
dehl I "

"

II

I)

(,

17,

,,)

17

de sprijill lunar in perioada

I I I I I I paua la
"

"

II

(0

.,

.',

(I

A beneficiat de indemnizatia lunarain perioada

de la I I I I I I I pa na la I I I
I'

A beneficiat deindemnizatia

17

indemnizalia

,)

({

I)

I '0 I .J I

I)

I I) I I I
oj

I I' I 'J I n I I) I '" I _, I

Nu a bene:fici~t de imlemnizatia de maternitate/indemnjz~tlia

insertie/indemnizatin
lunadihJI>rijin h,mat'

de cretere

a copilului/stimulent

lunar/de

1. PERSOA.~A INDREPTATITA

OEste

asistent personal

Q Beneficiaza de indenmizatia

pren'izuta la

di n Lcgea

Persoana Indreptatitil se ocupa de cr~terea

copilul ncfiind 'incrcdintat

este ashtenr personal

04 Nu beneficiaza de indeUlni~tia previizutli

art. 42 din I.cgcH mA4g/200{)

J.

NIL

sau dat'in plasamcnt

11

In

art. 42

r .448/200()

~i ingrijirea co[)ilului ~i locuie~te impreuna eu acest:)

unci altc pcrsoanc orj unui orgnnism

prh'at nutorizat

sal

scrviciu pu blic.

K. Cunoscand
nccorcspunzatoarc

I}rcycdcrilc Codului penal eu prh:irc la falsul in dcchu'a1ii, rcsp(~ctiv faptul ca dcclararc:

a adcn1rului

facutii unui organ sau unci institu(ii

de St;.lt sc pCd"pSl~~tc eu iuehisoarc

dccl~lI' pc propric raspundcrc di dntcJc i informatiilc prczcntatccorcspund

Data

rcaliUt!ii.

Scnmatura solicitantului

CfYEC)lCJ?Jl11C

(SCYfISCY{flE.ft/fl

J1(JE'VILN/TCP.fi1?j:NPE

!:NIYR,<J!lPT.ifpPE)

PEfl($QJLfl.,;'l.J

Su.6setnnatuI (a)

AI. DATE PERSONALE

NurneL-l

I I I I

f>remlmel
Cctatcnic

RornaniS

C.:'iP _
liberat
, d ~III,I
r

ALE SOLICITANT{;LUI

~II

(tarl1) . ,.. , ...........

I I I I Seril1 L-L.....J
La datad
n:-iJ<.'ic(tm~n1
J~
id::ntit<J1~
de idenlitJk
c)lO\i7Ni"
CfP-<:ane PS11_-f1i.~1"i$
I 'S-L"-I'ter',l1
is d~
Jc
'iCtj~re
;'<:del"':f1Cl~Tm<.:nlung.
t~mpt\r.Jr.l
CR-carte
J.dere7id"i\1d
I*W.lltru
CRP...;:me
reJ'iden!a
perma"ffitJl 'Csf.llii .tdiinl~"u armtri7i:
l)-p;'\,$:lI'ut

Act ideutitn1c"l

Nl'

t-'-(':i""'''~'''~~~~~--'~fAr.~''''''''~''''~''''~~""'!JD:~1-JI1.'"''!'<:";'''-~''--~;I~'~~",!>"':':."'M'!'~'!-~~-""~'Ii!'---_"'''''''~~~~'''''''''r~~-~'''';''r''~''~~Y~~.:J-'''''''-~~

~, A2. ADRESADI'N

DOCUMIJ~'nJL

I I I I I

Strada

Og IDEN-l-ITATE'AL

I I I I I I

S'O'LlCTJ:AN'fULUI:

I I I I I II

,',

....
~y:".

. --

i)

".<,

I I I I I I I I I I I I I I

t;~~~~,~~~~~."L:~;,,~~,;_.:(~~~~t."~~"-~''''~<''~~
v-

~_'-'--""V

.6.3. ADRESA DE RESEDINTA

St null!

SAUCORESPONDENTA

A SOUCITANTULlJI:

L-L...J

I I I I I

Nr',
Localil.'Hea

RI,

1.--1

1St" I
I I I I I I I I I I I L-L-l

I I

An:trt,
I'

I I I I I

Secto r L...J

Judl'll

~~:"_""~."""""""""'_~"'II:.o1t' ._.-..-~,.

...
_.~~

._._

.
..."",,-w_,r.-~~ ._'~!f'M_~.!:.~'1

..
::::J:~~
.~~:;T.-.,....-..""~'~~..-

...
~~

.....
f.~."..".~:-:,:-:7:

,...!!"~

l~~~~~~:~~~~~~~~:~~~~~~~r~~~~~~,w~~
",.,...-...-..---~~--~----, ~--~--------,.-.-'

......

O.

. Nli

D,

..

0:'1 LI

LUNr. ANTERIOR

A'
{Din
Romania
vOA
. in CE
sau SEE. LI\'(~!i:l

FOST IN ULTIMELE

A1'-1

-,.. _,,~_.-.

..

..

C. AM LUCRAT I:\" ULTIMRLF:12

in peri(}~ldaI
pHioada I

12 LUNI i'NTR-l~A

<> OA - SC VII menJiona

CODLfL I
puioa~Jei :lsimilate conf.
I
Aflt'\t'11

I
I

I
I

DATfBl NASTF.RrI COPILl!LlIl

("

,__

rr~~",.,,'11'-,."7".,~.~..~ .Y':":.--~;;,.~~~.,."':ut":<:'"'""""~"T"

f! E. BENEFICIEZ

1)

I
-f!

II

DIN PERIOADELE
I in perioada I
I in perioadll I

I
I

I
I

,;\

.,,}

ASIMILA TE

I
I

1 I
I I

I
1

1 I

I in per-iomlaI

I io p('r-iolldaI

[7

______

,~

(I

~)

'

.
,-~,."""~""~~~~~

DE INDEIVINIZATIE

J'
..
~T!'"i~

...
~I'".~~:"'~.,.,~~::~-:O-'..,.I.=:-":~'m""!':'"t~rt'~-~

PENTRU CRESTEREA

.,~t~,..,.,.~~;~~~

COPILULUIISTlMLLENT

I~

t~..=.~(~,~"!'~e~!~r~:::..,"~"""'"."~~J;'I"'ff'1\;"""'.,'''''>'''''~''''',,,"
'''',""'''''''!!Ji '"''~''"'''n'-'T,:'''V'.".~.,',.'~'''.-..~.,''''>",."~._,,.~'''-2-~.::~,-,2.,~~:;j
Cunosc3nd
adeviiru1ui
illlorma1ii1e

prc\'edefilc
f:icutii unui

CudullJi
organ

pCI1:\1

cu prh,irc

1:1falsul in dech\rJltii, rc~pccti\'

f:lptul

ca dccl:lnlrca

suu unci in!otitll{ii de stat sc pcdcpsc~tc CII inchi~CI:lfC, dcclar pc propl;c

prezcllt3te corespund re:1IWitii.

Dara

Strnl1:Jl1lr:1

occnrespum:iitoarc

ra~punderc cii datclc ~.

ANEXA - PERIOADEASIMILATE
Perioade asimilate:

Cod

au bcnct1dm tie indemniwlic de;;ol11\ij, stabilit;1 ,~ont{)j'mlegii, ~all au rcallzat pcrioadc de :-1agi\l de.: codzare in ~istcmu! pllhEc de
pensii,in cOl1di\iile prevamte de ncte!e nonnative ell cameter f;peclal care regkmentea7.;,'t concedleriJe colective

01

~'au al1ut in cvidcn(a

ugcntiiJor

judcl\:n\:

IX'nlru ocupan:u

ll'T!d de

IDlJD.CU,r":'-pecliv

a lIlunidpiului

l3ucure~tL

in I'e<.h:r,,<j i:tl:ord~rji

indcmniza!ici de ~()m,\j
au bcneikiul

di..' <;.onL'edH ~i de imk.'nmiLu{ii

de a:>igurari )(!ciak

de Stll1alutc prcvuLule

di..'

]58/2005 privind eoncedHk ~i indl~nmizaljjJc de :i.;;igunld sodalc desanatmc,uproDatu

199i2006, ell moditicD.rile ,51complet~rjje uiterioare
au bcm;ficiatdc

c.onccdii medical<: ~i dcindcmnizatii

ClI

Ordonanlu

de urgcn(t\

ill.
prin Lcgea nr,

02

a Ciuvcl11ului

l1lodificliri ~[ comrh:tari

03

pentru prcvcnirca imDolnilvlriJor ~j rccupl:rarea l~apw.:hatjj de munca, l'xclusiv

pentru sinJatiiIe remltate eEl. urman,~ a UI1Qraccideme de rnundi ~au holi profesif'nale. in ha7a T.eg,ii I1r. 346i2002 priYind n~jgumrea
pel1lru accidenlt de tr1unca ~i[)oli profesionale,
republicata

04

au bem:tkiat de pcnsic de invaliditate. in c(\!1ditiik lcgii

se ana 11'1periQada de inlrerUpel'e lemporara a acti viU't\ii. din inithlti va ang-,1jaloru!uL

05

ecollomil.\;,

StiU similare,

lehuuJvgi<.:e, slrudurak

1~tr;1'i'ncelarea l'apOrlullli

de munca. penlru

O1otive
06

jX1lri"illcgii

07
08

au bcnctkiat de conccdiu ~i inocmnizathi lunarll pcntru nc~teJ'ca copilului

au beneficiat de cnnccdil1 ~i indcmnizatic lunara pcntru (:rc~t\:'rcai.'ODiluflliClIbandkan
au bCl1eficiatde conccdiu tara plata pcntru crc~tcrca copnului

09

5e ana in perinada de 31uni de Jaincch\fca unUt ('ontract dc munC(Lpc duraMckterminatii ~i inccpcreaunui alt cornract de mundt pc
durata determinata, a.~1cum esteaee"sta detinIt1i de Lege<:!nr. 53/2003 - CoduJ \1uncii, eu lI10diticjrile ~iconlpJ.:t1\rile ultedoare

10

au cfectual

It

lrimi~!lriIDi:-a In mi:-ium: perma,,'1Cnlil in ~ln)in~\lal<.:

~i-uu illW\ill'l'ltlJ/so(ia

~au cfi:CHlcadt

wrvkiul

mililar

pc badl de voJu.nlariaL

11[osl COll<.:c.nlral,mobiliLal

frcCycntc3Za, far5 jntrl~rupcrc, clIrsllrile de zi ak Inv:W'unantului pn:univcrsitar

12

sau in prizonierut

sau, dupa

univcrsitar

CliZ,

1a nivclul studiilor

universitare de Ikenti'i od de master. precum;i ale tnvjj~amantl1]ui postuniversitar la !Jive] de ma.~terat, organi7ate potrivit legii. in tara
$\W in s\r~iT1i'tlale, intr-un domenhl reClln,~$cul de Ivlini$\erui Educatie;,('ercetarH,
Tincre1Lllu.i $1 Sponului. tu e\ceplia $itua(iei de
inlrerup..:!V a <':urslnilor din molivc
all calilalea de doet(~ral1d,in

medkule

C(111ditiile preva'lule de I.egeaeducaliei

se anti in perioada cuprinsail1lre il1chderea

t'hrme de
se

am

il1vaii:lln:1.m

13

nati()nal~ 11r.l/2011. ell modifjdiril~

~i1T1ceperea

une1 !I)rme deimi11<f1mal11 preuniversilar

~iC{)mp!elarile u!lerioare

i11aceJ~i an calcndariSlk

14

a unei aile
15

prCtLniVcisitar.cursuri de 21, organizatc p01rivil1cgii, ITl'CI'Cntatt:1'1'1r5

imrcrupcrc

In perio:::da CUprif)f;1ijmre ahsotvirea eUl'surilor de 7i ale iJWai;'\m:intl1luipreuniversitar.

eUTsuri de /.1, in acela~i an calendariSlic

nrgnntl.at potrjYit Iegn.5i inceperea

16

11Wa1ul1l<1111ului l/11iversitar.

~ anti in p\:rioada

i;uprinsu

inlIc im:h.:ien:a

unci [urme de invU\w.uallt tmivcrsilur,

I.'\\rwri de zi, L'U s:lU Hlrfl cxamcu

diploma, ~i jncepcrca In ai.'cla~i [in ca1cnduristk a unci alte forme de lnvtltam.lnt univcrsitar, cursuri dezi,
Irecvent:uc

:;u\! de

17

P.Iru inlrc1'llpcre

sc ana in pcrkl/.\du l~upri.n:;~l1'11n: il1L'heil:rC'.1unci [om1c de 1.m;j(ftm.inl univcrs.irar,

lu nivdul

maqer, precum 51ale irwa\amamu!u! r.1.!stun!versimr Ie.nil'e! de masterat. cursuri d.;

7i ~iincererea,

ahe t\)rme de lova!amanl

fiecvc.nlale

de liccnla

nrganizmc pntrivit kgiL

universilar

la ni,,<;;-Iul stLloiilor lmivers.ital'c

d~ Hcen!i'1 ;;;.1ltde m~w,

sluJiilor

univcrsilare

dc Jiccn(rt sau de

in aceJa.;;ian ealendaristic. a unei

C:t:f"$uride 'Ii, organi/<ue

potrivi{

18

legii.

far:! inl;cwp~!'

~e afla in perinnda cuprinsa imr.: incheierea unei fi.,ml': de invatamant posruniyersltar,

ca!el1dari~1ie a ll11ei alte Ibrme de 111\qamant

pOs.ILlniver$itaL cursuri

se ani! in perioada de 60 de '/ile de Ii! linaJi/area cllr$Llrilor inva(amanluiui

ak in\'ii{~:mf\Dlu]l1i pl\;uuhc!'sitar.

cursuri de 71.

~i incej1.:rea

de /oi. ()rg-.:mi'lale p-'Iri"\t legil, Iree\'cl:talc

obligaloriu

lJniV\.'fsitar la. l1.ivclul )tudiiJoi" univcrsilufc

$::1U

d.: muster

~i !x.1s111ni\'(.~rsilar fa .rjvd de

~iPcrtcciionarc

~()nu\i: rakulm[1

prntCsiol1aJa din initiativtl angajltwru!ui

~e at1a in perioada cnprins.a imre ahsol\'it-ea elir5illrilnr de 7.1ale in\'3tamantului medical superior, organizat p0trivit Jegii. cu e:l:amen de
Jicenla orgulliL.al in prima sc)ium:,

~i In<,:cjX'J"caprmll11ui rCLidi.:niiul Jupu ab501 vin;

19

S,UI, dupa cal, de la ab8.)lvirea cursurik)r de /.i

d.: licm(fi

m;:b1erat, orgunizatc [>ntrivit legE, cu s(1lI tlU'a cxamcn de absolvirc, in vcdcrca :mgi~h!rii ori, dupft caz, trc(;criiin
1i1cep;1nd eu data d~ 1 a lunii u.mlaloare linali/ani $Iudiilor
au !x:nd1cim ue cODcdiu tunl plata fY..:mru it partidpa 101 cur511ridl: i<mmm:
~au la care acesta ~i-adat acordul, organizate in condi\iHe Jegii

in acela5i an

Hl.rU;ntl'ef'upere

20

21

22