FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pejabat Penilai,

Jakarta, Januari 2013

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0

0
0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

BIAYA

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

1
2
3
4

0
0
0
0

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN
13

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

7
8

0
0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

#DIV/0!

Nilai Capaian SKP

#DIV/0!

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,
0
0

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

waktu

biaya

RW<24

RW>24

RB<24

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
0

#DIV/0!

#DIV/0!

RB>24
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

#DIV/0!

60%

1. Orientasi Pelayanan

(Buruk)

2. Integritas

(Buruk)

3. Komitmen

(Buruk)

4. Disiplin

(Buruk)

5. Kerjasama

(Buruk)

6. Kepemimpinan

(Buruk)

7. Jumlah

#DIV/0!

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

0.00
0.00

(Buruk)
x

40%

0.00

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

#DIV/0!
NILAI PRESTASI KERJA

#DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI

0
0

2.

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0
0
3.

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI

YANG DINILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P

0
0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi