DIÉTÉTIQUE ET MÉDECINE 2005-2006
TEXTE
Pratiques professionnelles
des acteurs de santé face au surpoids
Mireille Bernard *
Introduction
Les taux de prévalence du surpoids (obésité incluse1), du
syndrome métabolique et de diabète type 2 augmentent dans
de nombreux pays (USA, Brésil, France, Mexique… ) malgré
les nombreux programmes de prévention et de traitement
réalisés par l’ensemble des professionnels de santé (23, 55,
30, 57, 63). Le traitement du surpoids connaît d’important
taux de rechutes et semble échapper, à long terme, aux
nombreuses tentatives de soin (2, 34, 44, 72). Au cours des
programmes de prévention du surpoids, les changements de
comportements (apports alimentaires et activité physique)
sont minimes bien que les connaissances sur ces
comportements augmentent (9, 64).
La compréhension de la genèse et du maintien du surpoids
mérite une grande réflexion afin de pouvoir développer des
modèles et des stratégies qui permettent aux populations,
avec ou sans l’aide des acteurs de santé, de prévenir cette
pathologie et de diminuer les risques de maladies
cardiovasculaires (prévention 1aire, 2aire ou 3aire) qui lui sont
associés (31, 52). Comprendre comment un comportement
s’installe et se maintient, comment il résiste au changement
est indispensable afin d’aider les personnes ou les
populations à acquérir de meilleurs « comportements de
santé ».
Les consultations et les lieux de soin sont des opportunités et
des conditions privilégiées pour que les professionnels de
santé aident leurs patients à choisir et adopter des
alimentations et styles de vie permettant une bonne santé
(22). Nous allons essayer de faire un état des lieux des aides
proposées par les professionnels de santé aux patients en
surpoids et de proposer quelques solutions pour améliorer la
qualité de la relation de soin.
*
SSD, UMR ADES 5185. Université Bordeaux 2, 146 rue Léo-Saignat, case
71, 33076 Bordeaux Cedex. e-mail :Mireille.Bernard@ssd.u-bordeaux2.fr.
1
Le terme surpoids est utilisé pour signifier surpoids et obésité. Quand il s’agit
exclusivement de surpoids ou d’obésité, des précisions sont données dans le
texte.
Contexte des pratiques professionnelles des
études citées
Par manque de données françaises, la majorité des données
présentées ici concerne surtout le contexte de santé
américain ; elles ne peuvent être extrapolées au contexte
français. En revanche, leur analyse peut nous donner
quelques pistes pour améliorer la prévention (1aire, 2aire ou
3aire) du surpoids en France.
Nous nous intéressons au surpoids de l’adulte et de l’enfant ;
une attention particulière est portée sur celui de l’enfant, car
nous disposons d’études (4, 5, 6) qui évaluent simultanément
les pratiques de pédiatres, diététiciens, infirmiers.
L’implication des acteurs de santé dans les études sur les
pratiques professionnelles face au surpoids de l’adulte est
faible, comme en témoignent les taux de réponse d’environ
30 % (41, 48), plus rarement 60 % (54). De même, les taux
de réponse des professionnels de l’enfant sont faibles (19 à
33 % selon la catégorie de professionnels enquêtés) (4)
malgré les nombreuses relances des investigateurs (39). Pour
le surpoids de l’adulte, les professionnels masculins sont plus
représentés (environ deux tiers). Pour celui de l’enfant, plus
de pédiatres femmes qu’hommes participent aux
études (68) ; les diététiciens et les infirmiers sont essentiel-
lement des femmes (97 %).
Pour donner des conseils en nutrition et réduire le surpoids,
aux USA, les médecins généralistes consacrent peu de
temps : 55 secondes par patient (20 secondes à 6 minutes)
(16, 42). La durée de consultation des spécialistes est plus
longue : 20 minutes pour les pédiatres (68) ; 30 à 60 minutes
pour les diététiciens et infirmiers (19, 68), dont la moitié est
consacrée, dans 35 % des consultations, à l’évaluation
alimentaire (19).
1

Croyances, représentations des professionnels
de santé
Quand ils sont interrogés sur leurs représentations et
opinions sur l’évaluation et le traitement du surpoids de
l’adulte, les médecins, généralistes, endocrinologues ou
internistes, se sentent capables d’influencer le style de vie et
les habitudes alimentaires de leurs patients et de leur donner
des conseils 2 (augmenter l’activité physique, diminuer
l’apport calorique, consulter un diététicien) (27, 41). Ils
préfèrent adresser leurs patients à des diététiciens ou plus
rarement à des psychologues (41). En effet, ils ont des
préjugés envers les obèses qu’ils trouvent, non attractifs,
négligents, peu motivés, peu autonomes et peu coopératifs
(21, 35, 39, 41, 56, 58) ; les femmes médecins ont moins de
préjugés envers les obèses que les hommes (21). Les
médecins sont nombreux à penser le surpoids comme une
maladie comportementale ou psychologique dont le taux de
réussite du traitement est médiocre (8, 41). Ils sont sceptiques
quant à la portée de leurs conseils nutritionnels (14 à 50 %
selon les auteurs) (11, 22, 18, 42) et se sentent inefficaces
(21, 35, 41, 56) et incompétents pour utiliser, chez l’adulte
ou l’enfant, les stratégies comportementales ou familiales
(18, 42, 65).
Une étude française (10) montre bien les doutes des acteurs
de santé face au surpoids. Des groupes de parole sur le
surpoids (6 sessions) sont proposés à une dizaine de
médecins généralistes : dominent le désarroi, le manque de
formation et de confiance des médecins quant à leurs
attentes, motivations, réactions.
La majorité des pédiatres (83 %) pense que leur rôle est de
conseiller les parents d’enfants en surpoids sur les risques
encourus ; plus de la moitié pense qu’un poids normal est
important pour la santé et qu’ils peuvent être un modèle et un
soutien pour aider leurs patients à réduire leur poids (59).
Les médecins généralistes (35), mais aussi les pédiatres et
infirmiers (5) se sentent peu compétents pour le traitement du
surpoids des enfants et souvent frustrés de leur manque de
réponse aux traitements proposés. Ils ont une vue moins
optimiste que les diététiciens (5, 58) et ils perdent confiance
en l’efficacité de leur traitement (5) : seul un tiers d’entre eux
pense la perte de poids possible (58). Et, certains auteurs
sont très pessimistes : pour Frank et pour Kolagotla, le
traitement du surpoids est futile compte tenu du manque
d’efficacité (22, 39) ; pour Foster, il est aussi peu efficace que
celui de la toxicomanie, mais les raisons de ces jugements
sont mal connues (expériences professionnelles, résultats à
moyen et long terme de la littérature décevants…) (21).
Dès 1985, Orleans concluait que les médecins généralistes
étaient pessimistes sur les capacités des patients à changer
de style de vie, manquaient de confiance dans leur traitement
ou celui de leurs confrères et n’utilisaient pas assez les
traitements les plus efficaces comme les traitements
psychologiques ou comportementaux. Toutes ces attitudes et
2
Au long de cet article, nous utilisons le terme conseil car il est largement utilisé
dans le traitement du surpoids. Pourtant nous verrons, que le conseil nutritionnel
a peu d’efficacité ; en effet, il ne sera entendu que s’il entre en résonance avec
une demande véritable du patient, ce qui implique une qualité toute particulière
de la relation de soin.
2
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croyances négatives envers les sujets en surpoids, adultes ou
non, peuvent altérer l’implication des praticiens dans la
relation de soin (21, 35, 39, 41, 56).
Pratiques des professionnels de santé pour
l’obésité de l’adulte
Caractéristiques personnelles
L’ancienneté de pratique des médecins généralistes est
supérieure à 10 ans (41, 48, 54). Elle est inférieure à 10 ans
pour plus de la moitié des pédiatres et infirmiers, à 5 ans
pour 40 % des pédiatres et infirmiers ; celle des diététiciens
est la plus faible (68).
Les hommes sont plus corpulents que les femmes (68) ; le
surpoids est moins fréquent chez les diététiciennes que chez
les femmes pédiatres. L’indice de masse de corpulence
(IMC=poids/taille2) des pédiatres et des diététiciens
augmente avec l’ancienneté de pratique bien que leur
alimentation se rapproche des recommandations.
Les professionnels de santé consomment, souvent, des
aliments pauvres en lipides ; moins de 30 % de pédiatres et
d’infirmiers consomment suffisamment de fruits et légumes et
moins de 20 % font assez d’exercice. Les diététiciens sont
plus proches des recommandations, bien qu’un tiers d’entre
eux ne fasse pas assez d’exercice (68). Le fait d’exercer en
pratique générale ou pratique spécialisée dans le surpoids
n’a pas d’influence sur les caractéristiques personnelles des
pédiatres et des infirmiers (IMC, genre, hygiène de vie, durée
de pratique) (68).
Les caractéristiques des professionnels peuvent influencer
leur capacité à servir de modèles pour les patients et leurs
capacités et efficacités à les conseiller (17). Deux exemples,
les diététiciens spécialisés dans le surpoids ont des IMC plus
faibles que ceux exerçant en pratique générale (68) ; les
professionnels plus jeunes sont plus minces et peuvent servir
de modèle, toutefois ils ont moins d’expérience (68).
Connaissances et pratiques en nutrition
De manière générale, les connaissances des médecins, en
réponse à des questions élémentaires sur la nutrition, sont
insuffisantes (20, 29, 42). Les sources d’informations sont
essentiellement issues des journaux médicaux et de
l’expérience passée (42, 65). Cependant, de nombreux
professionnels sont soucieux de bénéficier de formations
pour le traitement du surpoids de l’adulte et de l’enfant (5,
41, 56, 48), y compris des formations visant à améliorer la
motivation de leurs patients à changer de comportement (5,
65).
Au niveau pratique, les médecins généralistes évaluent
correctement le surpoids de l’adulte (41), mais pas toujours
(8, 13) ; ils évaluent rarement l’activité physique (13, 2O). Ils
adressent fréquemment leurs patients aux diététiciens (18,
48), mais pas toujours (41) ; ils sont hésitants pour les
adresser aux psychologues (56), même quand le surpoids est
clairement relié à une souffrance psychologique (10, 41).
Dans une étude auprès de femmes médecins, un tiers d’entre
elles rapporte parler du poids à leurs patients à chaque
visite. Les femmes médecins les plus concernées par la
nutrition et le poids sont les médecins généralistes, les

pédiatres, les obstétriciens, les gynécologues ; il se peut
qu’elles aient plus d’opportunités pour aborder le surpoids
que d’autres spécialistes (22).
Les pratiques professionnelles peuvent être améliorées par les
propres caractéristiques alimentaires des acteurs de santé
(22). Ainsi, des femmes médecins qui adoptent un
comportement alimentaire sain (réduction des apports
énergétiques et lipidiques…) s’engagent plus dans des
formations en nutrition que les personnes non concernées
par la nutrition (22). Elles interrogent 3 fois plus souvent leurs
patients sur leur alimentation, leur conseillent 3,5 fois plus
souvent de manger moins de graisses et plus de fibres et leur
apportent davantage de suivi pour l’adoption d’un nouveau
comportement (22). D’autres facteurs personnels favorisent
la mise en place de conseils pour la réduction du poids :
avoir une histoire de surpoids, être végétarien, croire en
l’efficacité des conseils, avoir des formations
supplémentaires en nutrition (22, 26, 29).
Mais les médecins font plus de conseil nutritionnel qu’ils
n’évaluent les apports alimentaires : il apparaît plus facile et
rapide de conseiller que de savoir faire une évaluation
alimentaire et l’interpréter (61). La création d’outils
d’utilisation rapide est nécessaire ; par exemple, le
questionnaire Food Habit Questionnaire, qui évalue les
comportements envers les graisses, viandes, fruits et
légumes, peut se révéler une aide efficace pour le
professionnel (40).
Pour évaluer le surpoids de l’enfant, les pédiatres, infirmiers,
diététiciens testés utilisent les rapports poids/âge,
poids/taille et leur impression clinique. Seuls 40 % des
diététiciens et 20 % des pédiatres et infirmiers utilisent l’IMC.
Les courbes de l’IMC en fonction de l’âge, les épaisseurs de
plis cutanés et le périmètre abdominal sont peu utilisés (4,
39) bien que les recommandations pour l’évaluation et le
traitement de l’obésité soient parues depuis plusieurs années.
Dans une autre étude auprès de pédiatres et infirmiers, le
surpoids est évalué et identifié comme un problème dans
seulement la moitié des cas (53). Certains facteurs associés,
hypertension et troubles endocriniens de l’enfant, sont bien
évalués, en revanche, les problèmes orthopédiques, le
diabète et l’insulino-résistance le sont par seulement 40 %
des répondants (4).
Plus de 50 % des pédiatres recommandent les techniques
suivantes : diminuer l’apport calorique, faire de l’exercice,
adresser à un diététicien, joindre les Weight Watchers (5,
65). Mais plus de 25 % des pédiatres recommandent des
régimes commerciaux aux adolescents (5). Pour les enfants
plus âgés et les adolescents, les régimes prescrits par les
pédiatres sont plus restrictifs que ceux prescrits par les
diététiciens (5). Cependant les auteurs de l’étude sont surpris
de la résistance de certains médecins à initier un traitement
chez des sujets n’ayant pas de complications, compte tenu
des risques encourus, même à court terme, comme le risque
de syndrome métabolique (6). Quelques professionnels (10
à 20 %), surtout des femmes, adressent leurs patients à des
confrères, pour des modifications de comportement
alimentaire, en particulier à des thérapeutes
comportementalistes, familiaux ou de groupe (36, 65).
DIÉTÉTIQUE ET MÉDECINE 2005-2006
Ainsi, les connaissances générales en nutrition des acteurs
de santé sont insuffisantes, les pratiques sur l’évaluation et le
traitement du surpoids le sont également pour leur permettre
d’avoir de bonnes pratiques (8).
Pour Lupo, malgré la large diffusion, depuis quelques
décennies, du régime méditerranéen (varier l’alimentation,
diminuer les lipides, augmenter les fibres, faire de
l’exercice), les connaissances sont insuffisantes, y compris en
Italie du Sud, l’un des berceaux de cette alimentation (45).
Notons qu’en France le cycle des études médicales laisse peu
de place à l’enseignement en nutrition (une vingtaine
d’heures seulement) comme à celui des aspects
psychologiques et comportementaux. En Italie, un
enseignement optionnel en nutrition a été mis en place
jusqu’en 1987, puis supprimé en raison du nombre
insuffisant de participants (45). Des efforts doivent être faits
pour augmenter les connaissances en nutrition des médecins
italiens, pour leur apprendre également à faire des
évaluations alimentaires et à donner des conseils basés sur
les aliments (45).
B a rr i è res au traitement du surpoids et
propositions
Les praticiens ont des attitudes, des opinions négatives envers
les sujets en surpoids dont ils déplorent le manque de
motivation ; ces attitudes peuvent diminuer leur implication
dans le traitement et, en retour, affaiblir l’adhésion au
traitement de leurs patients (1, 54). Aussi paraît-il important
d’identifier si les obstacles rencontrés, tant par les
professionnels de santé que par les patients, diffèrent. De
même, connaître les représentations que les patients ont du
surpoids et de son traitement est utile ; si leurs
représentations sont différentes de celles des acteurs de
santé, la communication au sein de la relation de soin peut
en être altérée.
Barrières des professionnels de santé
Comme dit plus haut, les obstacles aux conseils nutritionnels
fréquemment cités par les médecins sont d’une part, leurs
connaissances insuffisantes en nutrition et dans le traitement
comportemental, d’autre part, le manque de motivation et
d’autonomie des patients. D’autres obstacles sont le manque
de temps, de remboursement (5, 27, 43, 56, 65), de matériel
éducatif, de liens avec les autres professionnels de santé
(43), la disponibilité alimentaire et la promotion de certains
aliments... Pour le surpoids de l’enfant, des obstacles
spécifiques existent, en particulier des manques d’implication
des parents et de motivation de l’enfant, d’aides pour les
parents, de support médico-social ou de coordination avec
ces supports (4, 5, 56, 65).
Barrières des patients et des familles de patients
Une barrière première des patients et de leur famille est la
non reconnaissance du surpoids. Chez l’adulte, peu de
travaux évaluent, en objectif primaire, la reconnaissance du
surpoids par les populations elles-mêmes (12, 46, 54). Ceux
qui existent concernent plutôt l’insatisfaction corporelle des
femmes (en surpoids ou non) en population générale : les
femmes américaines d’origine latine et africaine sont moins
3

insatisfaites de leur surpoids et le reconnaissent moins que les
femmes d’origine caucasienne (15, 38, 67) : les normes
culturelles de la beauté semblent différentes selon les ethnies.
Une étude évalue simultanément les évaluations du surpoids
par les médecins et les patients envers le surpoids : 20 % des
patients (dont 78 % en surpoids et 22 % obèses) ne
reconnaissent pas leur surpoids, mais 25 % des patients
(dont 86 % en surpoids et 14 % obèses) sont considérés
comme normopondéraux par leurs médecins (12).
La reconnaissance par les mères du surpoids de leur enfant
est davantage étudiée. De nombreuses mères ne
reconnaissent pas le surpoids de leur enfant (79 % pour des
enfants de 2 à 5 ans (7) ; 33 % pour des enfants de 6 à
11 ans (47), en particulier celles dont le niveau d’éducation
est faible (7, 32). Elles sont plus inquiètes du surpoids de
leurs filles que de leurs garçons qu’elles qualifient plutôt
comme solides, « costauds » (32, 47). Elles sont préoccupées
par leurs garçons quand ils subissent des moqueries et qu’ils
manquent d’activité physique (47). Par ailleurs, l’activité
physique est peu pratiquée, surtout chez les filles de certaines
ethnies (afro-américaines) (24).
Divergences entre les patients et leur familles et
les professionnels de santé
Quand le statut de surpoids est admis par les deux parties de
la relation, les patients l’attribuent souvent à un problème
hormonal, à un métabolisme ralenti, au stress, à un revenu
faible (54) ou à l’hérédité (32). Les médecins ont plutôt
tendance à considérer que les patients mangent trop (21, 54)
et, implicitement, à les blâmer ; ils pensent que les patients
eux-mêmes sont la solution la plus efficace (54). Pour les
patients, la maladie vient de l’extérieur (hérédité,
métabolisme défectueux…) alors que pour les médecins, le
malade est responsable (cause = trop manger, solution =
moins manger). Pour le traitement du surpoids, dans une
étude (46) où les médecins se sentent aptes pour la réduction
de poids, la majorité des patients rapporte avoir reçu des
recommandations pour changer d’alimentation et faire de
l’exercice, cependant la moitié d’entre eux estime recevoir
des conseils peu pratiques et ne pas être accompagnée dans
le temps pour la perte de poids .
Ainsi, les patients ont des représentations, sur l’évaluation du
surpoids et son traitement, différentes de celles de leur
praticien. En conséquence, ils peuvent se sentir non entendus
par leur médecin (71, 73) et ne pas adhérer aux conseils
prodigués et traitements préconisés (39, 50, 54, 71). Notons
que les patients eux-mêmes citent peu leur manque de
motivation comme obstacle.
Nécessité et bénéfices de l’implication des
professionnels de santé
Certains médecins sont réticents pour traiter les aspects
psychologiques du surpoids. Comme l’indique Jeammet dans
son ouvrage Psychologie Médicale, l’attitude du médecin
devant les problèmes psychologiques est trop souvent
dominée par l’évitement de l’auto-examen (3) et le
retranchement derrière le manque de compétence (33). Le
patient ainsi non entendu, non respecté, abandonné, peut
perdre le peu de motivation qu’il a ou peut, dans ces
conditions, avoir du mal à en acquérir. Le manque de
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motivation des patients est toujours cité comme obstacle au
conseil et au suivi nutritionnel ; pour Hiddink ((27), le danger
de cette barrière est qu’elle devient une prophétie. Si tenter
de réduire le poids d’un sujet est voué à l’échec, alors
comment le médecin peut-il s’investir dans le traitement du
surpoids et pourquoi essaierait-il ?
Une implication de la part des professionnels de santé dans
la prévention et le traitement des maladies nutritionnelles
pourrait améliorer la portée des conseils nutritionnels pour
de nombreuses raisons. Par la pratique de l’auto-examen
(33), elle peut leur permettre de modifier leurs propres
pratiques alimentaires et de se motiver pour acquérir de
nouvelles compétences (10). Munis de leurs nouvelles
expériences et compétences, les professionnels pourront,
alors, se considérer alors comme des modèles et des
supports pour la population générale et les patients (22, 61).
Leur meilleure compréhension des représentations de leurs
patients peut les aider à aborder le problème du surpoids, et
créer une relation de soins satisfaisante, pierre angulaire de
l’adhésion au traitement (62). De plus, pour Sciamanna (61),
en termes économiques, il est sûrement moins coûteux de
former les médecins que les patients car ces derniers sont
beaucoup plus nombreux.
Propositions pour améliorer l’implication des
acteurs de santé dans le traitement du surpoids
L’implication des praticiens peut se traduire par la recherche
de solutions pratiques : connaître et savoir interpréter les
ressources utilisables (ouvrages, Internet…), mesurer les
poids et tailles et savoir leur signification, posséder un
logiciel de diététique, tenir compte des différences culturelles
(e.g. interdits alimentaires)…, et surtout, connaître des
diététiciens à qui adresser ses patients en toute
confiance (69).
Mais l’implication des praticiens doit se faire par une
amélioration de la communication au sein de la relation de
soins. Cette amélioration de la communication et, par
conséquence, de l’efficacité du traitement peut être obtenue
en changeant les modèles des patients et des médecins (54) :
ainsi, certains patients demandent des conseils plus
pratiques sur l’alimentation et l’activité physique, des
informations sur les bénéfices de la perte de poids et plus
d’accompagnement pour le suivi du régime (46). Une autre
solution est que le médecin soit d’accord avec les désaccords
du patient (54), c’est-à-dire connaisse, comprenne et tolère
les conceptions du patient et le considère comme un véritable
partenaire, participant à sa manière propre, à la gestion de
sa santé (69).
De nombreuses formations existent qui peuvent aider les
médecins à comprendre les résistances des patients à
changer de comportement. Nous avons vu que les praticiens
souhaitent avoir des enseignements (18, 42, 65).
Différentes formations en communication ou en gestion de la
maladie (surpoids, diabète…) apprennent à des
professionnels de santé les techniques d’entretien, de conseil,
de négociation… (65). D’autres visent à augmenter le
sentiment d’efficacité des professionnels. Ce sentiment

permet à un individu de croire qu’il a la capacité d’agir sur
les choses et d’obtenir des résultats ; il consiste en un
processus de pensée dans lequel des aptitudes cognitives,
émotionnelles et comportementales sont organisées et
orchestrées pour une multitude d’objectifs (37, 70).
Des formations visant à améliorer le sentiment d’efficacité
envers le traitement du surpoids et à augmenter la motivation
pour ce traitement sont proposées à des médecins (37). En
fin de formation, tous les praticiens, sauf 3 sur 25 ayant
abandonné le cours à la première session, voient leur
sentiment d’efficacité s’améliorer. La perception du rôle du
médecin dans le traitement du surpoids a évolué. Les
connaissances médicales des médecins sur le surpoids et son
traitement augmentent comme leur capacité à le traiter ; leurs
rapports cliniques montrent qu’ils ont intégré leurs nouvelles
connaissances ; le temps passé à traiter les sujets en surpoids
n’est plus considéré comme du temps perdu (37).
D’autres formations visent à changer les représentations et
opinions des professionnels de santé à propos des patients
en surpoids et du traitement du surpoids. Par exemple, la
projection de vidéos à propos de familles d’enfants en
surpoids, suivie de discussions et réflexions en présence
d’experts, permet de lever, chez des infirmiers, des barrières
sur le surpoids et de trouver certaines solutions à offrir aux
patients (73).
De nombreuses formations en thérapie comportementale
existent ; nous pouvons citer celles proposées en France par
le Groupe de recherche sur l’obésité et le surpoids (GROS) où
les thérapeutes-enseignants sont spécialisés en nutrition, dont
le travail figure sur le site internet, http://www.gros.org (25).
Les médecins généralistes occupant une position unique pour
aider les patients à perdre du poids, certains auteurs (28)
leur enseignent une synthèse des pratiques à mettre en
œuvre afin d’obtenir un objectif pondéral réaliste : proposer
un cabinet confortable, en particulier pour les patients très
gros, évaluer les conséquences du surpoids, les apports
alimentaires et les dépenses énergétiques ; évaluer les
capacités du patient à changer son comportement
alimentaire… (28).
Les patients en surpoids faisant l’objet de discriminations très
fréquentes (non motivés, négligents…) tant par les
professionnels de santé que par la société en général (49,
51, 60, 66), les médecins généralistes feront preuve de
sensibilité et empathie (28, 43). Ils éviteront de s’opposer à
leur patient, même si la perte de poids que ces derniers
souhaitent est irréaliste, et ils se centreront plutôt sur un
objectif de poids « sain » et sur la gestion de la perte de
poids. La gestion du poids est un processus lent qui demande
au médecin de savoir évaluer la motivation du patient et la
faire grandir : raisons et motifs pour perdre du poids,
tentatives de perte de poids, support familial ou amical,
compréhension des risques médicaux de la maladie,
bénéfices de la perte de poids, attitudes envers l’activité
physique, barrières éventuelles pour un changement de
comportement… (28).
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Certains auteurs se sont attachés à l’étude des changements
de motivation (28). Ces derniers sont décrits par différents
stades (28). Dans le stade de « précontemplation », le patient
n’a pas l’intention de changer ; l’objectif pour le médecin est
que le patient commence à penser à changer son
comportement. Dans le stade de « contemplation », le patient
évalue les barrières et les bénéfices du changement ; ce stade
peut durer des mois, voire des années. Les encouragements
et l’empathie du médecin sont nécessaires pour lutter contre
l’ambivalence du patient. Le stade de « préparation » arrive
quand le patient est prêt à faire un changement, même
minime. Le patient atteint le stade de « l’action », quand le
nouveau comportement est régulier pendant 6 mois (28).
Durant ce stade, le médecin encouragera ses patients, autant
que nécessaire, sur leurs succès et difficultés et sur leurs
actes, pensées et émotions qui les accompagnent (28). En
effet, pour faire naître un changement chez le patient,
l’obtenir et le maintenir et pour augmenter le sentiment
d’efficacité du médecin (37), il est important de « travailler »
simultanément à partir de l’expérience propre du patient et à
partir des pensées et émotions du médecin et de son patient.
De plus, construire ou affermir un réseau social et amical, est
indispensable pour soutenir les patients. Certains d’entre eux
trouvent aisément leur propre support, d’autres ont besoin
d’être aidés par d’autres professionnels de santé
(diététiciens, infirmiers, psychologues…). D’autres acceptent
de participer à des groupes d’entraides où des anciens sujets
en surpoids peuvent les soutenir dans leur démarche de
changement.
Conclusion
L’analyse des pratiques des professionnels de santé montre
que si ces derniers connaissent ou pensent connaître
l’évaluation et le traitement du surpoids, ils manquent bien
souvent de confiance en eux pour aider leurs patients dont ils
déplorent le manque de motivation pour changer de
comportement. Or, la motivation du patient n’est pas innée,
elle s’acquiert au cours d’un long processus de maturation.
Trop peu de médecins et diététiciens semblent avoir compris
le temps nécessaire à l’éclosion de la motivation et trop peu,
également, sont formés aux thérapies comportementalistes.
Pour Larme, il est important d’éduquer les professionnels de
santé à ce type de thérapie pour accompagner leurs patients
et les aider à formuler des objectifs raisonnables et
accessibles (14, 43). Aussi, les techniques d’aménagement
(gestion) du poids doivent-elles être développées et diffusées
dans les enseignements et les formations sur le surpoids.
Les professionnels de santé doivent considérer leurs patients
comme un véritable partenaire, dans une relation de soin
égalitaire et fructueuse où médecin et patient échangent leurs
informations respectives, médicales pour l’un, personnelles
pour l’autre (69).
La qualité de la relation doit permettre aux patients de
comprendre, grâce à un langage simple et un temps de
consultation suffisant, les conséquences de leur maladie et les
stratégies à mettre en place. Elle doit leur permettre
également de formuler leurs demandes successives au fur et
à mesure qu’elles émergent afin qu’ils trouvent les solutions
5

qui s’harmonisent au mieux avec leurs besoins, leurs
ressources financières et leurs capacités d’adaptation (43).
Ainsi, nous emprunterons notre conclusion à Albert
Stunkard, pionnier du traitement de l’obésité : traiter un
patient obèse avec respect, est le plus beau cadeau qu’un
docteur puisse donner à un patient obèse (74).
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