ABSTRAK

TUJUAN Pembinaan kesehatan oleh asisten medis bisa menjadi model yang layak secara
finansial untuk menyediakan dukungan manajemen diri dalam perawatan primer jika
keefektivitasannya ditunjukkan. Kami menyelidiki apakah di klinik, pembinaan kesehatan
oleh asisten medis dapat meningkatkan kontrol pada faktor risiko kardiovaskular dan
metabolisme
bila
dibandingkan
dengan
perawatan
biasa.
METODE Kami melakukan uji acak terkontrol selama 12 bulan pada 441 pasien dari 2 situs
dalam jaringan pengamanan puskesmas di San Francisco, California. Hasil utama adalah
penilaian gabungan yang tepat atau di bawah target selama 12 bulan untuk setidaknya 1 dari
3 kondisi tidak terkendali pada awal seperti yang didefinisikan yaitu hemoglobin A1c,
tekanan darah sistolik, dan kolesterol low-density lipoprotein (LDL). Hasil sekunder adalah
memenuhi ketiga target dan memenuhi target individu. Data dianalisis dengan menggunakan
tes
2
dan
model
regresi
linear.
HASIL Peserta pada kelompok pembinaan lebih mungkin untuk mencapai baik penilaian
gabungan yang utama yaitu satu target klinis (46,4% vs 34,3%, P = 0,02) dan penilaian
gabungan sekunder yang mencapai semua target klinis (34,0% vs 24,7% , P = 0,05). Hampir
dua kali lebih banyak pasien yang dilatih mencapai target hemoglobin A1c (48,6% vs 27,6%,
P = 0,01). Di situs penelitian yang lebih besar, pasien yang dilatih lebih mungkin untuk
mencapai target kolesterol LDL (41,8% vs 25,4%, P = 0,04). Proporsi pasien memenuhi
target
tekanan
darah
sistolik
tidak
berbeda
secara
signifikan.
KESIMPULAN Asisten medis menjabat sebagai pelatih kesehatan di-klinik meningkatkan
kontrol hemoglobin A1c dan tingkat LDL, tetapi tidak tekanan darah, dibandingkan dengan
perawatan biasa. Hasil kami menyoroti kebutuhan untuk memahami hubungan antara kondisi
pasien klinis, intervensi, dan impelementasi fitur kontekstual.
PENGANTAR
Penyakit jantung adalah penyebab utama kematian di Amerika Serikat, dan itu menyumbang
lebih dari $ 500 miliar dari biaya pengeluaran untuk kesehatan per tahun. Meskipun
efektivitas menunjukkan terapi farmasi dan modifikasi gaya hidup untuk meningkatkan hasil
penyakit jantung, 50% dari penderita hipertensi, 43% dengan diabetes, dan 80% dengan
hiperlipidemia belum mencapai tujuan mereka untuk masing-masing tekanan darah, kontrol
glikemik, atau lipid. Setengah dari pasien tidak meminum obat penyakit kronis mereka
seperti yang sudah diresepkan, dan hanya 1 dari 10 pasien yang mengikuti pedoman yang
direkomendasikan untuk perubahan gaya hidup, seperti berhenti merokok atau menurunkan
berat badan. Masyarakat minoritas dan berpenghasilan rendah menanggung beban yang tidak
proporsional dari penyakit kronis dan komplikasinya, dan cenderung sedikit dari mereka yang
terlibat
dalam
manajemen
diri
yang
efektif
pada
kondisi
tersebut.
Kontributor kesenjangan dalam manajemen diri ini termasuk kurangnya pemahaman pasien,
penyesuaian pasien, rencana perawatan, serta rendahnya kepercayaan diri dan motivasi untuk
membuat pilihan yang sehat. Pembinaan kesehatan menjelaskan bahwa kesenjangan ini dapat

dilengkapi dengan orang yang memiliki pengetahuan, keterampilan, dan kepercayaan diri
untuk
mengelola
kondisi
kronis
mereka.
Dengan tersedianya dokter pelayanan primer yang semakin sedikit dan kewalahan mereka
oleh kebutuhan pencegahan dan perawatan kronis yang semakin berkembang dari populasi
pasien yang luas, bukti terbaru berbasis model tentang perawatan yang diperlukan untuk
memberikan dukungan manajemen diri melalui anggota lain dari tim perawatan. Agar efektif,
dukungan ini harus sesuai dengan budaya dan berkelanjutan secara finansial dalam keadaan
dengan sumber daya yang rendah. Asisten medis merupakan sumber daya yang belum
dimanfaatkan untuk pembinaan kesehatan. Salah satu profesi kesehatan yang bersekutu
dengan pertumbuhan tercepat, asisten tenaga kerja medis lebih berbudaya dan berbahasa
sesuai
dengan
populasi
pasien
daripada
profesi
medis
lainnya.
Studi sebelumnya dari program pembinaan kesehatan asisten medis menemukan trend positif
dalam indikator klinis seperti hemoglobin A1c (HbA1c) tetapi tidak memiliki kekuatan untuk
menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik, atau tidak dirancang sebagai uji coba
acak. Mereka berfokus pada kondisi tunggal seperti diabetes atau hipertensi. Pembinaan
kesehatan asisten medis bisa menjadi model yang layak untuk memberikan dukungan
manajemen diri dalam perawatan primer jika efektivitasnya ditunjukkan diseluruh kondisi
kardiovaskular yang paling umum. Kami melakukan uji coba terkontrol secara acak untuk
menguji efektivitas berbasis klinik-asisten medis kesehatan pembinaan vs perawatan biasa
untuk meningkatkan indikator klinis antara pasien berpenghasilan rendah dengan diabetes
yang
tidak
terkontrol
tipe
2,
hipertensi,
dan
hiperlipidemia.
METODE
Sebuah deskripsi situs penelitian, protokol perekrutan, dan demografi peserta uji coba ini,
dilakukan antara tahun 2011 dan 2013, telah diterbitkan sebelumnya. Protokol ini disetujui
oleh University of California, San Francisco Committee on Human Research (nomor
persetujuan 10-02813), dan studi itu terdaftar di clinicaltrials.gov (NCT01220336).
Tata Cara dan Kepesertaan
Peserta terdaftar dari 2 situs dalam jaring pengaman puskesmas yang melayani penduduk
berpenghasilan rendah di San Francisco. Klinik A adalah pusat kesehatan non-profit yang
berkualitas federal yang melayani didominasi populasi Latino (89%), dengan banyak pasien
yang tidak diasuransikan (79% dari orang dewasa). Klinik B adalah klinik kesehatan primer
masyarakat yang populasi pasien didominasi Afrika Amerika (64%) dan diasuransikan publik
(73%). Kedua klinik tidak pernah menggunakan model pembinaan kesehatan oleh asisten
medis sebelumnya.
Potensi peserta diidentifikasi melalui pendaftar penyakit kronis dan data penagihan. Mereka
memenuhi setidaknya 1 dari 3 kriteria klinis: (1) diabetes yang tidak terkontrol jika mereka
memiliki HbA1c minimal 8,0% dalam 3 bulan terakhir; (2) hipertensi yang tidak terkontrol
jika mereka memiliki tekanan darah sistolik (SBP) minimal 140 mm Hg pada awal dan pada
kunjungan sebelumnya 2 minggu sampai 1 tahun sebelum awal; atau (3) hiperlipidemia tidak

terkendali jika mereka memiliki tingkat kolesterol low-density lipoprotein (LDL) minimal
160 mg / dL (jika tidak diabetes) atau setidaknya 100 mg / dL (jika diabetes) dalam 6 bulan
terakhir. Jika trigliserida adalah 40 mg / dL atau lebih rendah, atau setidaknya 400 mg / dL,
maka kolesterol non-high-density lipoprotein (HDL) (kolesterol total dikurangi kolesterol
high-density lipoprotein) digunakan untuk menentukan kelayakan, dengan ambang
setidaknya 190 mg / dL dan setidaknya 130 mg / dL untuk pasien nondiabetes dan diabetes,
masing-masing. kriteria kelayakan tambahan termasuk menjadi antara usia 18 sampai 75
tahun, telah memiliki minimal 1 kunjungan dalam 12 bulan terakhir, dan perencanaan untuk
menghadiri klinik untuk 12 bulan ke depan (Gambar 1). Dokter pelayanan primer diminta
untuk mengidentifikasi pasien yang harus dikeluarkan karena kondisi kesehatan yang serius
atau masalah kesehatan perilaku seperti skizofrenia tidak terkendali yang akan menghalangi
bekerja dengan pelatih kesehatan (3,7% dari pasien yang diskrining).
Pendidikan Pelatih Kesehatan
Pelatih kesehatan memiliki ijazah diploma dari 3-12 bulan program asisten medis, yang
wanita berusia lebih muda dari 40 tahun, mengidentifikasi diri sebagai Latina, dan bilingual
dalam bahasa Inggris dan Spanyol. Tidak ada yang lulus dari sebuah perguruan tinggi 4tahun. Semua menerima 40 jam pendidikan pelatih kesehatan (Tabel 1), rincian yang telah
diterbitkan sebelumnya. Para pelatih kesehatan yang tertanam sebagai bagian dari tim
perawatan di klinik mereka, yaitu 2 tim ditempatkan disitus A dan 1 tim disitus B.
Pendaftaran dan Randomisasi
Pendekatan terhadap pasien dilakukan melalui surat, telepon, dan secara pribadi yang
selanjutnya akan lebih disaring dan diundang untuk mengambil bagian dalam studi ini.
Semua peserta diberikan informed consent. Sebuah urutan biner acak, dikelompokkan
berdasarkan diagnosis diabetes tapi tidak oleh situs, digunakan untuk menyusun kelengkapan
tugas studi ke nomor berurutan beramplop. Asisten peneliti melakukan wawancara lisan 45
menit dan penilaian klinis terbaru. Pasien kemudian membuka amplop berikutnya dalam
urutan, menugaskan mereka untuk pembinaan kesehatan atau perawatan biasa. Peserta
menerima
$
10
untuk
setiap
wawancara.
Intervensi
Pasien ditugaskan untuk melengkapi pembinaan (intervensi) selama 12 bulan dari asisten
medis yang dilatih sebagai pelatih kesehatan, yang bekerja penuh waktu disitus klinik.
Mengikuti model yang sudah ditentukan, pelatih kesehatan bertemu di klinik dengan pasien
sebelum kunjungan, tetap di ruang pemeriksaan selama kunjungan, meninjau rencana
perawatan dengan pasien segera setelah kunjungan, dan ditindaklanjuti dengan pasien antara
kunjungan secara pribadi dan oleh telepon. Pelatih kesehatan ditugaskan hingga 100 pasien
dan diperintahkan untuk menghubungi mereka setidaknya sebulan sekali dan untuk memiliki
kunjungan
personal
setidaknya
sekali
setiap
3
bulan.

Perawatan yang biasa

Pasien diacak untuk perawatan biasa memiliki akses ke sumber daya yang tersedia di
klinik, termasuk kunjungan dengan dokter mereka, pendidik diabetes, ahli gizi,
perawat perawatan kronis, kelas pendidikan, dan register data untuk merencanakan
perawatan.
Penilaian
Wawancara pada awal dan 12 bulan dicatat dengan demografi dan pasien melaporkan
penilaian. HbA1c, tekanan darah, kadar lipid, berat badan, dan tinggi badan dikumpulkan
pada awal dan pada 12 bulan menggunakan teknik yang sama. Untuk pasien diabetes, HbA1c
diukur menggunakan NGSP bersertifikat DCA Vantage point-of-care testing
system(Siemens). Panel lipid (termasuk LDL yang dihitung) diukur oleh laboratorium klinis
di situs A menggunakan sistem Pentra 400 (HORIBA Medical) dan di situs B menggunakan
Metode Jaringan Laboratorium Referensi Kolesterol (CRMLN) bersertifikat pengujian
Cardio Chek pengujian sistem point-of-perawatan ( Diagnostik PTS). Tekanan darah diukur
saat pendaftaran dan pada 12 bulan oleh asisten peneliti yang terlatih menggunakan
dikalibrasi Omron Depan Monitor Tekanan Darah Model 711-AC (OMRON Healthcare).
Sesuai dengan pedoman American Heart Association, tekanan darah tercatat sebagai rata-rata
pembacaan tekanan 2 darah, kecuali 2 bacaan sistolik berbeda lebih dari 5 poin, dalam hal
tekanan pembacaan darah ketiga diambil dan rata-rata dari semua 3 bacaan bekas.