TUGAS RESPONSI BEDAH ORTHOPEDI

CLOSE FRAKTUR HUMERUS 1/3 DISTAL SINISTRA

Pembimbing :
dr. A.Y. BAMBANG SENTANU, Sp.OT

Oleh :
Tito Wiga Tri Indrayatno (10700172)

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
RSUD NGANJUK
2015

RESPONSI KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. Sutri Lestari

Alamat

: Bajulan, Loceret, Nganjuk

Umur

: 16 thn

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pelajar

Nama Orang Tua

MRS

: 15 Agustus 2015 pukul : 13.00 WIB

Tanggal Pemeriksaan : 19 Agustus 2015

KRS

II.

: 20 Agustus 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Nyeri pada lengan atas sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD post KLL dengan keluhan nyeri pada lengan atas
sebelah kiri akibat kecelakaan lalu lintas naik motor. Kecelakaan terjadi saat pasien
mengendarai sepeda motor setelah pulang dari sekolah. Pasien terjatuh dari motor
karena ditabrak sepeda motor dari belakang pada pukul 11.00 WIB di daerah Pace.
Pasien terjatuh dengan posisi miring ke arah kiri, pasien sadar saat kejadian dan dapat
menceritakan kronologi kejadiannya. Pasien merasa nyeri pada lengan atas sebelah
kiri dan sulit digerakan.. Pasien tidak mengeluh pusing, tidak mual dan juga tidak
muntah setelah kejadian.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami patah tulang, pasien tidak
mempunyai riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Primary Survey
Airway

: Paten (tidak ada hambatan jalan nafas), pasien berbicara

dengan lancar.

Breathing

: Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler,

tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada suara nafas
tambahan, RR 20 x/menit

Circulation

: Akral hangat kering merah, CRT < 2 detik, Nadi 86 x/menit,

Tekanan Darah : 130/80 mmHg, Suhu : 36,5C

Diasability

: AVPU: Alert, KU : Cukup, Kesadaran : Compos mentis, GCS

456

b. Secondary survey
Kepala leher
Kepala

: Jejas (-)
A/I/C/D = -/-/-/Pupil isokor 3mm /3mm, reflek cahaya +/+
Dagu tampak simetris, edema (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran vena

Jugularis (-)

Thorax
Inspeksi : Bentuk dada simetris, jejas (-), pergerakan nafas : simetris,
retraksi intercosta (-)
Palpasi

: Pergerakan nafas : simetris, nyeri tekan (-)

Perkusi

: Sonor

Auskultasi : Cor : S1S2 Tunggal regular, murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-. Wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi : Ekskoriasi (-), jejas (-), distended (-)
Palpasi

: Soepel, Nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi

: Tympani, nyeri ketuk (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal, Meteorismus (-)

Ekstremitas
Akral hangat kering merah (+)
Edema : Ekstremitas superior (+) pada regio humerus sinistra, ekstermitas inferior (-)

Status Lokalis

IV.

Regio Humerus Sinistra :

L
: Deformitas (+), oedem (+)
F
: Nyeri tekan (+), krepitasi (+)
M
: ROM terbatas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 15 Agustus 2015
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hasil

Normal Range

Leukosit

12.81

(10^3/ul)

5.00 - 15.00

Jumlah Eritrosit

3.80

(10^6/uL)

3.00 6.00

Hemoglobin

11.1

(g/dL)

10.0 15.0

Hematokrit

33.3

(%)

30.0 45.0

MCV

87.6

(fL)

70.0 110.0

MCH

29.2

(pg)

21.0 36.0

MCHC

33.3

(g/L)

28.0 36.0

Trombosit

265

(10^3/ul)

150 450

RDW-SD

38.8

(fL)

37 54

RDW-CV

12.6

(%)

11.0 15.0

PDW

12.2

(fL)

MPV

10.5

(fL)

P-LCR

28.8

(%)

PCT

0.28

(%)

PT

12.8

(detik)

10.8 - 14.4

APPT

33.1

(detik)

23.9 - 36.2

KOAGULASI

b. Foto Rontgen
Foto Rontgen Humerus Sinistra Ap/Lat Tanggal 15 Agustus 2015

Keterangan : tampak fraktur kominutif humerus 1/3 distal sinistra

Foto Rontgen Humerus Sinistra Ap/Lat Tanggal 18 Agustus 2015

Keterangan : terpasang internal fiksasi pada humerus 1/3 distal sinistra

V. PENATALAKSANAAN DI IGD

Wound Toilet

Pasang Spalk

Foto Rontgen Humerus Sinistra Ap/Lat

MRS

Infus RL

Inj. Ketorolac 30 mg 1 ampul

Inj. Ranitidin

Cek DL, PT, APTT

VI.

20 tpm

1 ampul

RESUME
Pasien datang ke IGD post KLL dengan keluhan nyeri pada lengan atas
sebelah kiri akibat kecelakaan lalu lintas naik motor. Kecelakaan terjadi saat pasien
mengendarai sepeda motor setelah pulang dari sekolah. Pada pemeriksaan status
generalis didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tanda tanda
vital, kepala/leher, thoraks, abdomen dalam batas normal. Pada pemeriksaan
extremitas didapatkan akral hangat kering merah pada extremitas superior dan
inferior, terdapat edema pada extremitas superior rego humerus sinistra. Pada
pemeriksaan foto rontgen humerus sinistra didapatkan close fraktur humerus 1/3 distal
sinistra dan pemeriksaan hematologi dalam batas normal

VII.

DIAGNOSA
Close Fraktur Humerus 1/3 Distal Sinistra

VIII. PENATALAKSANAAN
ORIF (Open Reduction Internal Fixation) Humerus Sinistra

IX.

LAPORAN OPERASI
Diagnosa pra bedah

: Close Fractur Humerus 1/3 Distal Sinistra

Diagnosa pasca bedah

: Post ORIF Fractur of Humerus Sinistra

Jenis Anaesthesi

: General Anasthesi (GA)

Tindakan

: ORIF Humerus Sinistra

Klasifikasi

: Elektif

PENATALAKSANAAN POST OPERASI

Post Operasi dengan General Anasthesi oleh dr.Bambang Priyanto, Sp.An :

Pertahankan airway tetap bebas

O2 masker 6 lpm

Sadar baik, mual muntah (-), minum sedikit sedikit

Post Operasi oleh dr. Bambang Sentanu, Sp.OT

Infus RL : D5 = 2 : 1
Inj. Terfacef 1 x 1 gram
Inj. Dexketoprofen 2 x 1 ampul
Makan minum bebas
Foto rontgen regio humerus sinistra Ap/Lat post op

X.

RIWAYAT PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal 18 Agustus 2015
S : Nyeri di lengan atas sebelah kiri, pusing (-), mual (-), muntah (-)
O : Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

TD

: 120 / 80 mmHg

: 75 x/menit

: 36,5C

RR

: 20 x/menit

K/L

: a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax

: Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

: Pulmo : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen

: BU (+) N, distended (-)

Extremitas

: Akral hangat (+), oedem (+) pada extremitas superior pada

regio humerus sinistra

Status Lokalis

: Regio Humerus Sinistra

L : Terpasang spalk pada regio humerus sinistra, oedem (+)

F : Nyeri tekan (+)

M : ROM terbatas
A : Close Fraktur Humerus 1/3 Distal Sinistra
P : Operasi pemasangan internal fiksasi pada jam 11.15 WIB

Tanggal 19 Agustus 2015

S : Hari I post op. Nyeri post op (+), pusing (+), mual (-), muntah (+) 3 kali
O : Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

TD

: 110 / 80 mmHg

: 80 x/menit

: 36,2C

RR

: 18 x/menit

K/L

: a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax

: Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

: Pulmo : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen

: BU (+) N, distended (-)

Extremitas

: Akral hangat (+), oedem (-)

Status Lokalis

: Regio Humerus Sinitra

L : Terpasang tensocrap pada regio humerus sinistra

F : Nyeri (+)
M : ROM terbatas
Terpasang drain dengan volume 50 cc
A : Post ORIF Fraktur of Humerus Sinistra hari ke I
P : Infus RL / D5 = 2 / 1
Inj. Terfacef 1 x 1 gram
Inj. Dexketoprofen 2 x 1 ampul
Makan minum bebas

 Tanggal 20 Agustus 2015

S : Hari II post op. Nyeri post op (+), pusing (-), mual (-), muntah (-)
O : Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

TD

: 120 / 80 mmHg

: 80 x/menit

: 36,6C

RR

: 20 x/menit

K/L

: a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax

: Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

: Pulmo : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen

: BU (+) N, distended (-)

Extremitas

: Akral hangat (+), oedem (-)

Status Lokalis

: L : Terpasang tensocrap pada regio humerus sinistra

: F : Nyeri (+)
: M : ROM terbatas
Terpasang drain dengan volume 10 cc

A : Post ORIF Fraktur of Humerus Sinistra hari ke II

P : KRS
Tx Oral :
Tablet Ciprofloxacin 500 mg 2 x 1
Tablet Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1