Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : dr. Yuni Eka Anggraini, M.Med.Ed., M.Sc., Sp. KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : Ricky Imran
NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS
ANAMNESIS

: An. AD
: 6 tahun
: Laki Laki
: Pelajar
: Pekanbaru
: Belum Menikah

NIM : 1408465661
PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TANGGAL

: SD
: Islam
: Minang
: 71 62 XX
: 12 Februari 2016

: Alloanamnesis (Ibu Kandung)

KELUHAN UTAMA :
Bintil-bintil berisi cairan dan keropeng di daerah ketiak.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Sejak 2 minggu SMRS ibu pasien mengeluhkan timbul bintil-bintil kecil berisi cairan
bening kemudian cairan menjadi keruh pada daerah ketiak sebelah kiri. Awalnya gelembung
muncul berjumlah 1 buah berukuran kecil namun lama kelamaaan gelembung bertambah
banyak, bertambah besar lalu pecah. Setelah pecah cairannya membentuk keropeng dan
menimbulkan bercak baru disekitarnya. Selain diketiak bintil juga terdapat didaerah punggung
dan dada. Gelembung-gelembung tidak berkelompok, tidak gatal namun nyeri saat dipegang.
Demam tidak ada.
Pasien sudah pernah dibawa berobat ke puskesmas, diberi obat salep dan obat makan.
Gejala berkurang namun tidak sembuh total. Ibu pasien mengaku memandikan anaknya 2 kali
sehari. Ibu pasien mengatakan anaknya sering berkeringat namun saat berkeringat ibu pasien
tidak mengganti baju anaknya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Tidak ada riwayat penyakit cacar.
Tidak ada riwayat alergi obat atau makanan
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi

: Tampak sakit ringan

: Komposmentis
: Baik

Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi
: Regio Axilla Sinistra
Efloresensi : Vesikel (+) dengan dasar kulit eritema (+), krusta (+) kuning kecoklatan,
koleret (+), vesikel herpetiformis (-), tear drop (-).
Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI

: Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT

( Raba- Nyeri Suhu )

: Tidak ada kelainan

TES LAIN

: Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA

: Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU

: Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT

: Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LIMFE

( REGIONAL )

: Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus : tidak dilakukan

Eri............... LED............. Dift..

URINE : - Rutin : tidak dilakukan

- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH

: Tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : Ditemukan kokus gram positif dan gram negatif serta sel PMN
Pewarnaan GIEMSA : Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : tidak dilakukan
RESUME
:
Pasien An.Z umur 6 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA pada
tanggal 12 Februari 2016 dengan keluhan utama adanya Bintil-bintil berisi cairan dan
keropeng di daerah ketiak sejak 2 minggu SMRS
Dari anamnesis awalnya gelembung muncul berjumlah 1 buah berukuran kecil namun
lama kelamaaan gelembung bertambah banyak, bertambah besar lalu pecah. Setelah pecah
cairannya membentuk keropeng dan menimbulkan bercak baru disekitarnya. Selain diketiak

bintil juga terdapat didaerah punggung dan dada. Gelembung-gelembung tidak berkelompok,
tidak tidak gatal namun nyeri saat dipegang. Demam tidak ada.
Pasien sudah pernah berobat ke puskesmas, diberi obat salep dan obat makan. Gejala
berkurang namun tidak sembuh total.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan, pada status dermatologis tampak vesikel (+),
eritema (+), krusta (+) kuning kecoklatan, koleret (+) di regio axilla sinistra, dengan
penyebaran regional.
Dari pemeriksaan gram ditemukan bakteri kokus gram positif dan negatif
DIAGNOSIS BANDING :
- Impetigo bulosa
- Varisela
- Herpes zoster
DIAGNOSIS : Impetigo bulosa
TERAPI

UMUM
:
1. Menjaga kebersihan kulit. Apabila berkeringat segera ganti pakaian.
2. Gelembung yang ada dipecahkan lalu dilap dengan NaCl 0,9%
3. Lanjutkan pengobatan sampai lesi sembuh.

KHUSUS

SISTEMIK : Eritromisin syrup 3 x 1 cth

Paracetamol syrup 3 x 1 cth
LOKAL

TINDAKAN : -

PROGNOSIS
-

: Nystatin cream 2 x sehari

NaCl 0,9 %

Dokter
:
SIP/STR
Alamat
QUO AD SANAM
No. Hp
QUO AD VITAM

: dr. Ricy Imran

: 12/II/2016
: Jl.: Meranti
Bonam no.91 A
: 0812
6879 2550
: Bonam

QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

Pekanbaru, 12 Februari 2016

R/ Eritromisin syrup 200 mg/ 5ml fl no.I

S 3 dd cth 1 pc
R/ Nystatin CR tube 100 gr no.I
S u.e 2 dd applic
R/ NaCl 0,9% fl 100ml no.I

Kasa Steril box no.I

S u.c
Pro
: An.AD
Umur : 6 tahun
BB
: 20 kg