PHIU IU TRA CHT LNG & HIN TRNG S DNG NC MT

A. THNG TIN C NHN

H v tn:..Tui:.Nam/N:
a ch:...Ngh nghip:
S thnh vin trong gia nh:
B. THNG TIN V HIN TRNG S DNG NGUN NC
B 1. Ngun nc s dng hng ngy cho sinh hot:
a. Nc cp

b. Nc ging (o/khoan)

c. Nc ma

d. Nc sng

e. Ngun khc:..............

c. Nc ma

d. Nc sng

e. Ngun khc:..

c. > 400 lt

d. > 600 lt

e. Khc:.

c. au bng

d. Khng nh hng

B 2. Ngun nc s dng cho sn xut, ti tiu

a. Nc cp

b. Nc ging

B 3. Lng nc gia nh s dng hng ngy:

a. < 100 lt

b. > 200 lt

B 4. nh hng ca ngun nc ti sc khe ca gia nh:

a. Nga, d ng b. au mt

kin khc:
C. THNG TIN V NH GI CM QUAN CHT LNG NGUN NC
C 1. Mu:

a. Trong

b. Vng

c. c

d. Khc:.....

C 2. Mi:

a. Khng mi

b. Hi c mi

c. Mi nng

d. Khc:.....

b. Lc

c. kin khc:...

C 3. Cch s dng ngun nc:

a. Khng lc

C 4. nh gi chung v ngun nc:

a. Dng tt cho n ung, sinh hot

b. Khng dng tt cho n ung, sinh hot

c. Ch dng tt cho n ung hoc sinh hot

d. Khng dng c

D. THNG TIN V CC NGUN THI XUNG QUANH KHU VC

D 1. a phng c cng thot nc cha?

b. Cha

a. C

D 2. Nu c, anh/ch c s dng cng thot nc ny khng? a. C

b. Khng, l do:.......

D 3. Lng nc sau khi s dng c thi b nh th no?

a. trc tip ra sng, rch

b. vo h thu gom

c. vo cng thot nc
b. Trng trt

c. Chn nui

d. Khc:.
d. Khc:.

D 4. Rc thi pht sinh t nhng ngun no?

a. Sinh hot

D 5. Rc thi gm nhng thnh phn no?

a. Bao b nha, snh s, (v c) b. Phn ng vt, rm r, (hu c)

D 6. Rc thi c x l nh th no?
a. Vt ra sng, rch

b. Chn vo t

c. t

d. C dch v thu gom

kin khc khc:

D 7. V tr kho st gn khu vc no?
a. Gn ni trng trt

b. Gn khu chn nui (Quy m gia nh /ln:.

c. Gn sng (on no:)

d. Gn bu nc (Tn:..)

e. Gn c s sn xut:

kin khc:.
D 8. Anh ch c s dng thuc tr su cho vn ca nh mnh khng?
a. C

b. Khng

D 9. Mc s dng thuc tr su (bao nhiu ln /tun, thng): ................................................................................................................

Xin cm n nhng kin ng gp ca anh/ch