JOURNAL READING

Clindamycin vs Trimethoprim
Sulfamethoxazole
for Uncomplicated Skin Infections
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti
Program Pendidikan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Di RSUD Kebumen

Ditulis oleh :
Intan Tindyawati, S. Ked

(07711077)

Dosen Pembimbing:
dr. Antonius Wibowo, Sp. KK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2015

KLINDAMISIN VS TRIMETOPRIMSULFAMETOKSAZOL UNTUK INFEKSI KULIT

TANPA KOMPLIKASI

ABSTRAK
Latar Belakang
Efektifitas beberapa antibiotik di era S. aureus yang resisten terhadap metisilin (MRSA) di
komunitas masih belum jelas.
Metode
Pasien rawat jalan yang mengalami infeksi kulit tanpa komplikasi misanya selulitis, abses
dengan diameter > 5cm (pada anak lebih kecil) atau keduanya. Ada 4 lokasi penelitian. Semua abses
diinsisi dan didrainase. Secara random dimasukkan dalam kelompok dg rasio 1;1 pada klindamisin
dan TMP-SMX selama 10 hari. Pasien dan investigator tidak mengetahui perlakuan/terapi dan hasil
tes mikrobiologinya. Hasil akhir primer yang diharapkan adalah perbaikan klinis 7-10 hari setelah
selesai terapi.
Hasil
Total pasien yang didaftarkan adalah 524 pasien (264 pasien klindamisin dan 260 pasien
TMP-SMX, termasuk 155 anak (29,6%). 160 pasien (30,5%) mengalami abses, 280 pasien (53,4%)
mengalami selulitis, dan 82 pasien (15,6%) mengalami infeksi campuran (minimal 1 abses dan 1
selulitis). S. aureus diisolasi dari 217 pasien (41,4%) dan MRSA diisolasi dari 167 pasien (77,0%).
Proporsi pasien yang sembuh pada kedua kelompok hampir sama setelah dilakukan perlakuan (80,3%
pada kelompok klindamisin dan 77,7% pada kelompok TMP-SMX: P=0,52) dan populasi pasien yang
dapat dievaluasi 466 pasien (89,5% dengan klindamisin dan 88,2% dengan TMP-SMX; P=0,77).
Angka kesembuhan tidak berbeda diantara kedua kelompok perlakuan baik pada subgrup anak-anak
maupun dewasa, dan pasien dengan abses dibandinngkan selulitis. Proporsi pasien dengan efek
samping pada kedua grup hampir sama
Kesimpulan
Kami menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara klindamisin dan TMPSMX, baik masing-masing efektifitas dan profil efek sampingnya, pada pengobatan infeksi kulit tanpa
komplikasi, termasuk didalamnya kedua selulitis dan abses.

PENDAHULUAN
Infeksi kulit dan struktur kulit merupakan kondisi umum diantara pasien yang datang ke pusat
pelayanan medis di US, kira-kira 14,2 juta pasien rawat jalan pada tahun 2005 dan >850.000 dirawat
di RS.

Infeksi kulit dihubungkan dengan kejadian komplikasi seperti bakteremia, sehingga

membutuhkan perawatan di RS dan prosedur bedah bahkan kematian.

Hasil kultur lesi infeksi kulit di US menunjukkan sebagian besar disebabkan oleh MRSA,
tetapi efektifitas terapi bermacam-macam antibiotik dimana MRSA komunitas yang endemik terjadi
masih belum diketahui.

Klindamisin dan TMP-SMX direkomendasikan karena murah dan

2

aktifitasnya melawan MRSA komunitas dan MSSA, terdapat sedikit sekali data yang membandingkan
tentang keamanan dan efektifitas antibiotik ini untuk terapi infeksi kulit. Untuk mengisi keterbatasan
ini, kami melakukan penelitian RCT dengan membandingkan klindamisin dan TMP-SMX untuk
terapi infeksi kulit tanpa komplikasi pada empat lokasi pusat endemik MRSA komunitas.
METODE
Desain Penelitian Dan Populasi
Kami melakukan penelitian multisenter, prospektif, acak, doubel blind terhadap klindamisin
dan TMP-SMX untuk terapi infeksi kulit tanpa komplikasi. Pasien didaftarkan jika memiliki tanda
atau gejala 2 atau lebih selama 24 jam atau lebih: eritema, pembengkakan/indurasi, dolor, drainase
purulen, lunak atau nyeri bahkan palpitasi.

Pasien dikategorikan dengan selulitis (definisinya

inflamasi kulit dan berhubungan dengan struktur kulit tanpa disertai tanda pengumpulan cairan yang
dapat didrainase), abses (definisinya lesi berbentuk melingkar dengan pus yang dapat didrainase) atau
keduanya (jika muncul selulitis dan abses secara bersamaan). Kriteris eksklusi adalah infeksi kulit
superfisial (misal impetigo), infeksi kulit pada lokasi tertentu yang membutuhkan penanganan khusus
(misal perirektal, genital, atau infeksi tangan), infeksi pada lokasi akibat gigitan manusia atau hewan,
demam tinggi (temperatur oral >38,5C [>38,0C pada anak usia 6-11 bulan]), mendapatkan terapi
imunosupresan atau menunjukkan kondisi dengan kelemahan sistem imun seperti diabetes atau gagal
ginjal kronik, morbid obesitas (BMI>40), infeksi pada lokasi bekas pembedahan atau pemasangan
prostetik, dan mendapatkan pengobatan dengan aktifitas antistapilokokal pada 14 hari sebelumnya.
Pasien tidak didaftarkan jika mereka tinggal di fasilitas perawatan cukup lama, memiliki kanker atau
gangguan inflamasi yang membutuhkan pengobatan 12 bulan sebelumnya, atau menjalani tindakan
pembedahan mayor pada 12 bulan sebelumnya. Semua kriteria inklusi dan eksklusi dicantumkan
dalam daftar S1 pada Suplementasi Apendik.
Populasi Penelitian, Pengelompokkan, dan Pengacakkan
Sejak Mei 2009 sampai Agustus 2011, pasien didaftarkan pada 4 lokasi (University of
Chicago Medical Center, Chicago; San Francisco General Hospital, San Francisco; HarborUCLA
[University of California, Los Angeles] Medical Center, Torrance, CA; and Vanderbilt University
Medical Center, Nashville) dari klinik perawatan kegawatan, bagian emergensi, dan klinik afiliasi.
Semua pasien, wali, dan orang tua mendapatkan informed consent, dan persetujuan dilakukan jika
usianya mencukupi. Protokol perlakuan telah disetujui oleh masing-masing institusi.
Pasien dikelompokkan dalam satu dari 2 kelompok pada basis karakteristik pasien dari infeksi
masing-masing sebelum diacak: kelompok dengan abses atau selulitis yang besar (abses besar), atau
kelompok dengan abses atau selulitis yang kecil (abses terbatas). Protokol dan rencana analisis data
sebelum dispesifikasikan kedua kelompok tersebut dianalisis terpisah karena pengobatannya berbeda,
pada kelompok dengan abses terbatas dimasukkan ke kelompok plasebo. Pasien yang memiliki abses
3

tunggal dengan diameter >5,0 cm ( 3,0cm pada pasien umur 6-11 bulan dan 4,0 cm pada pasien
umur 1-8 tahun) dikelompokkan dimasukkan pada kelompok abses terbatas. Pasien lainnya termasuk
pasien dengan diameter abses >5,0 cm (dan secara proporsional lebih kecil pada pasien anak yang
lebih muda), pasien dengan 2 atau lebih lokasi infeksi kulit, dan pasien dengan selulitis tanpa disertai
abses (termasuk erisipelas), dikelompokkan abses besar. Pengukuran kavitas abses dilakukan manual
secara 3 dimensi (panjang, lebar, dan kedalaman) dan dicatat pada form terstandar. Semua abses
tiobati dengan insisi dan drainase. Pada artikel ini kami hanya menyajikan hasil kelompok dengan
abses besar saja.
Obat dalam Penelitian
Setelah abses didrainase (jika ada) dan telah dilakukan pengukuran, kemudian pasien secara
acak dengan perbandingan 1:1 mendapatkan pengobatan klindamisin atau TMP-SMX.

Variabel

pengacakan dilakukan secara bebas disetiap lokasi penelitian menggunakan EMMES sehingga
terbentuk kode pengacakkan.
Klindamisin diberikkan dua tablet @150 mg, tiga kali sehari. TMP-SMX diberikan dengan
dosis dalam setiap tablet 160 mg TMP dan 800 mg SMX, dua tablet dua kali sehari. Pasien yang
mendapatkkan TMP-SMX akan mendapatkkan plasebo untuk dosis tengah hari. Dosis pada anakanak disesuaikan dengan berat badan anak; sediaan suspensi cair tersedia untuk pasien anak. Tablet
dimasukkan ulang kedalam kapsul untuk menghidari identifikasi oleh staf dan pasien, dan rasa cairan
klindamisin disamarkan dengan perasa pada keduanya untuk menghindari identifikasi dan untuk
meningkatkkan ketaatan. Pasien tidak mengetahui pengobatan perlakuan yang diberikan, sama seperti
staf penelitian, dengan pengecualian apoteker peneliti, yang mengetahui dosis dengan tepat. Obat
penelitian didapatkan dari sponsor, National Institute of Allergy and Infectious Diseases of the
National Institutes of Health.
Uji Mikrobiologi dan Data Demografi
Untuk mencegah bias oleh investigatir jika terjadi kegagalan terapi, investigator tidak
mengetahui hasil uji mikrobiologinya, meskipun pengujian dapat dilakukan secara bebas memonitor
keamanan sesuai permintaan. Kultur swab dilakukan jika terdapat kulit robek, eksudat, cairan bula,
atau material lain yang dapat dikultur. Lesi nonsupuratif tidak dikultur. Kultur, isolasi identifikasi
spesies, dan uji untuk memastikan dilakukan di laboratorium mikrobiologi di masing-masing institusi
berdasarkan metode yang disetujui Institusi Standar Klinik dan Laboratorium. Kesalahan eksternal
untuk aktifitas penelitian diurus oleh dua organisasi kontrak penelitian yaitu PPD dan DMIDCROMS.
Pasien disurvei karakteristik demografinya dan kondisi yang telah ada. Pasien akan dinilai
pada haro terakhir terapi (hari 12), pada uji kesembuhan (7-10 hari setelah selesai menjalani terapi),

dan follow up 1 bulan kemudian (hari 40). Informasi tentang respon klinis dan kemungkinan efek
samping pengobatan dilakukan dengan menggunakan form terstandar.
ANALSIS STATISTIK
Hasil primer penelitian adalah kesembuhan klinis pada saat kunjungan uji kesembuhan.
Analisis dua efektifitas primer dilakukan: populasi yang mendapatkkan perlakuan dan populasi yang
dapat dievaluasi (Gambar 1).

Kelemahan kesembuhan klinis didefinisikan sebagai kekurangan

resolusi tanda dan gejala infeksi, terjadinya efek samping sehingga menyebabkan penghentian
pengobatan dengan obat yang diteliti dalam 48 jam pertama, atau salah satu dari tanda ini sebelum
kunjungan uji kesembuhan dilakukan: muncul infeksi kulit baru di lokasi baru yang berbeda,
pembedahan yang tidak direncanakan pada lokasi infeksi, atau dirawat di RS yg berhubungan dengan
infeksi tersebut. Hipotesis primer bahwa klindamisin dan TMP-SMX memiliki angka kesembuhan
yang sebanding/sama. Penelitian dirancang sebagai pengujian superioritas dengan kekuatan 80%
untuk mendeteksi perbedaan absolut antara 2 kelompok perlakuan pada 10% poin usia pada angka
kesembuhan (85% vs 95%) pada populasi yang bisa dievaluasi, pada level alfa 0,05. Diasumsikan
20% pengurangan, kami menghitung 524 pasien (262 pasien disetiap grup) yang dibutuhkan. Hasil
sekunder adalah angka kesembuhan pada akhir pengobatan dan kunjungan follow up setelah 1 bulan;
kesembuhan pada pasien dewasa dan anak-anak; kesembuhan diantara pasien yang mengalami
selulitis, abses, atau keduanya pada kunjungan uji kesembuhan; dan angka kejadian efek samping.
Perbandingan antara kedua kelompok dilakukan dengan menggunakan uji Pearsons chi-square, uji
Fishers exact, atau uji analisis varian, bila perlu semua tes dilakukan dikedua sisi. Analisis sementara
untuk keamanan dilakukan dengan data independen dan komite monitoring keamanan. Temuan
dalam penelitian disajikan berdasarkan panduan CONSORT
HASIL
Karakteristik Demografi dan Klinis Pasien
Total 524 pasien didaftarkan; 264 pasien mendapatkan klindamisin, dan 260 pasien
mendapatkan TMP-SMX (Gambar 1). 52,3% pasien laki-laki; 53,2 % pasien kulit hitam; 40,3%
pasien kulit putih; dan 28,6% pasien ras Hispanik. Mean usia 27,1 tahun. Total 29,6% pasien anakanak (Tabel 1). Tidak terdapat perbedaan data demografik pada kedua kelompok pasien.
Abses terjadi pada 160 pasien (30,5%), selulitis 280 pasien (53,4%), dan campuran 82 pasien
(15,6%); lesi pada 2 pasien (0,4%) tidak dapat dikarakteristikkan. Tidak ada perbedaan gambaran
klinis, tanda, atau gejala pada kedua kelompok. Insisi dan drainase dilakukan pada 44,5% pasien.
Detail pada tabel 1.
Kultur dilakukan pada 296 pasien (56,5%). Hasil paling banyak yang ditemukan pada kultur
adalah S. aureus (217 dari 524 pasien, 41,4%)(Tabel 2); 27 dari 217 pasien resisten klindamisin

(12,4%), dan 1 dari 217 pasien (0,5%) resisten TMP-SMX.

Pengelompokkan resistensi kultur

berdasarkan tipe lesi kulit ditunjukkan pada tabel S4 pada Suplementari Apendiks.
Kesembuhan Klinis pada Kunjungan Uji Kesembuhan
Angka kesembuhan populasi yang mendapatkan perlakuan (524 pasien) pada kunjungan uji
kesembuhan adalah 80,3% (95% confidence interval [CI], 75.2 to 85.4) kelompok klindamisin dan
77.7% (95% CI, 72.3 to 83.1) kelompok TMP-SMX (perbedaan, 2.6 percentage points; 95% CI,
10.2 to 4.9; P = 0.52) (Table 3). Populasi yang dapat dievaluasi (466 pasien), angka kesembuhannya
89,5% (95% CI, 85.2 to 93.7) kelompok klindamisin dan 88,2% (95% CI, 83.7 to 92.7) kelompok
TMP-SMX (perbedaan, 1.2 percentage points; 95% CI, 7.6 to 5.1; P = 0.77)(Gambar 2).
Tidak terdapat perbedaan signifikan antara kelompok perlakuan, baik kelompok yang
mendapatkan perlakuan atau populasi yang dapat dievaluasi, dengan subgrup anak-anak, dewasa, atau
pasien dengan selulitis, abses, atau campuran keduanya (Tabel 3). Kemudian, tidak ada perbedaan
signifikan pada kelompok yang terinfeksi S. aureus, MRSA atau MSSA baik pada populasi yang
mendapat perlakuan atau populasi yang dapat dievaluasi. Pada populasi yang bisa dievaluasi 11 dari
15 pasien yang mendapatkan klindamisin dengan hasil isolasi S. aureus resistan klindamisin sembuh,
dibandingkan dengan 77 dari 84 pasien dengan isolasi yang peka (73.3% [95% CI, 47.0 to 99.7] vs.
91.7% [95% CI, 85.0 to 98.3], P = 0.06).
Efektifitas pada Bulan 1
Angka kesembuhan pada follow up kunjungan bulan 1 untuk klindamisin dan TMP-SMX
populasi yang mendapatkan perlakuan (193 dari 264 pasien [73.1%; 95% CI, 67.6 to 78.6] dan 176
dari 260 pasien [67.7%; 95% CI, 61.8 to 73.6], masing-masing; berbeda -5,4% poin [95% CI, 13.6 to
2.8]; P = 0.18) dan populasi yang bisa dievaluasi ( 193 dari 230 pasien [83.9%; 95% CI, 78.9 to 88.9]
dan 176 dari 225 pasien [78.2%; 95% CI, 72.6 to 83.8]; berbeda, -5,7% poin [95% CI, 13.3 to 1.9]; P
= 0.15), masing-masing.
Kejadian Merugikan
Secara keseluruhan angka kejadian merugikan hampir sama pada klindamisin dan TMP-SMX
(18,9% dan 18,6%). Kejadian yang paling sering pada kelompok klindamisin dan TMP-SMX adalah
diare (9,7% dan 10,1%), mual (2,3% dan 2,7%), muntah (2,3% dan 1,6%), gatal (1,5% dan 1,2%), dan
ruam (1,2% dan 0,8%).

Tidak ada laporan tentang diare berhubungan dengan Clostrodium.

Kebanyakan kejadian merugikan bersifat ringan sampai sedang dan sembuh sendiri tanpa
berkelanjutan.

Tidak ada pengobatan yang dibutuhkan untuk kejadian merugikan ini.

Angka

penghentian pengobatan akibat kejadian merugikan ini pada kedua kelompok hampir sama (8,3% dan
8,8%).

DISKUSI
Kami melakukan penelitian klinis multisenter, RCT untuk membandingkan TMP-SMX dan
klindamisin, masing-masing direkomendasikan sebagai pengobatan empirik untuk infeksi kulit tanpa
komplikasi untuk pasien rawat jalan dengan kondisi minor atau tidak ada kondisi sebelumnya. Angka
kesembuhan dengan TMP-SMX dan klindamisin tidak berbeda secara signifikan. Angka kesembuhan
TMP-SMX 5% lebih tinggi sampai 7-10% lebih rendah dibandingkan dengan angka kesembuhan
dengan klindamisin, dengan basis interval confidence 95% untuk perbedaan angka pada kelompok
populasi yang mendapat perlakuan dan kelompok yang dapat dievaluasi.

Penelitian ini tidak

menunjukkan superioritas dari salah satu perlakuan. Sehingga tidak perlu untuk mengklaim bahwa
tidak ada perbedaan dari hasil negatif basis tes superioritas, perbedaan penting dapat diatur dengan
menggunakan interval convidence. Angka kejadian merugikan dengan kedua terapi juga hampir
sama.
Diantara semua pasien, 46% mengalami satu atau lebih abses dengan diameter >5cm
(proporsi lebih kecil pada anak-anak), semua dilakukan insisi dan drainase. Pemilihan angka 5 cm
berdasarkan data penelitian observasional yang dilakukan terhadap anak-anak, yang mengalami abses
>5cm dihubungkan dengan kegagalan pengobatan. Meskipun insisi dan drainase saja cukup untuk
pengobatan pada kebanyakan kasus, terdapat beberapa subgrup yang memerlukan antibiotik. Hasil
pasien dengan abses yang mendapatkan terapi antibiotik pada populasi dengan resiko rendah dapat
menggambarkan hasil yang sama dengan efektifitas sebenarnya atau insisi dan drainase yang adekuat.
Penelitian plasebo yang besar dibutuhkan untuk memahami lebih jauh pola aktifitas farmakologi
terapi pada pengobatan pasien dengan abses.
Angka kesembuhan untuk pasie TMP-SMX dan klindamisin hampir sama pada semua pasien
yang mengalami selulitis sebagai satu-satunya tipe lesi. Analisis sebelumnya pada pasien yang
mengalami selulitis saja, estimasi poin mean kesembuhan TMP-SMX adalah 86,6% dan 76,4%
masing-masing pada kelompok yang mendapatkan perlakuan dan yang dapat dievaluasi- angka 4,3 %
poin sampai 4,5% poin lebih rendah dari angka kesembuhan klindamisin. Analisis pasien yang
memiliki selulitis dengan atau tanpa abses disisi lain, angka kesembuhan 87,9% (138 dari 157 pasien)
dengan TMP-SMX dan 90,9% (149 dari 164 pasien) dengan klindamisin pada kelompok yang
dievaluasi (berbeda, -3,0% poin [95% CI, 10.5 to 4.6]) dan 77,1% (138 dari 179) dan 81,4% (149
dari 183), pada kelompok yanng mendapatkan perlakuan (berbeda, -4,3% poin [95% CI, 13.5 to
4.8]). Penelitian kami tidak mendukung uji superioritas salah satu obat dibandingkan yang lainpada
subgrup pasien dengan selulitis, tetapi data menunjukkan bahwa terdapat perbedaan hasil walaupun
kecil. Kemudian, untuk medukung efektifitas TMP-SMX, batas bawah interval confidence diatas 1830 % untuk inferioritas plasebo dibanding obat aktif untuk hasil selulitis pada panduan FDA 2013
untuk infeksi kulit dan struktur kulit akut akibat bakteri.
Penyebab selulitis belum diketahui lebih lengkap, karena patogen kausatif tidak diidentifikasi
pada sebagian besar kasus; hal ini konsisten dengan penelitian kami, bahwa 80% lesi selulitis tidak
7

dapat dikultur karena kulit yang intak. Menurut ahli dan data empiris menunjukkan bahwa selulitis
lebih banyak disebabkan oleh Streptokokus pyogenes. Temuan kami berbeda, karena TMP-SMX
sangat lemah sebagai obat empiris pilihan untuk pengobatan selulitis. Data terbaru menunjukkan
bahwa S. pyogenes mungkin rentan terhadap TMP-SMX jika penggunakan agar dengan konsentrasi
timidin yang rendah untuk pengujian. Hasil kami menunjukkan bahwa TMP-SMX dan klindamisin
memiliki efektifitas yang sama pada pasien dengan selulitis dan konsisten dengan data in vitro.
Dengan angka kejadian merugikan pada kedua kelompok yang hampir sama. Khususnya,
angka diare yang hampir sama. Tidak adanya diare akibat C. Difficile mungkin akibat hubungan
insidensi yang rendah pasien dengan tingkat keparahan yang rendah dan usia yang lebih muda,
karakteristik tipikal pasien dalam penelitian ini. Ruam dilaporkan hanya terjadi pada pemberian
TMP-SMX; meskipun angka efek samping dermatologis pada kedua kelompok hampir sama. Secara
keseluruhan kejadian merugikan pada subgrup anak-anak dan dewasa hampir sama.
Keterbatasan penelitian kami.

Pertama, kami mengeksklusi pasien dengan kondisi

sebelumnya yang serius, dan hasil pengobatan infeksi kulit dengan TMP-SMX dan klindamisin pada
populasi mungkin sedikit berbeda. Meskipun, pasien yang kami teliti adalah pasien rawat jalankirakira 95% populasi dengan infeksi kulit telah diobati, dan dapat digeneralisasi pada populasi yang
lebih besar. Kedua, kami hanya menguji dua antibiotik, dan perbandingan efektifitas dan profil efek
samping obat oral lainnya masih belum jelas. Bagaimanapun, kedua antibiotik tersebut merupakan
antibiotik yang disarankan oleh ahli utnuk area endemik MRSA. Ketiga, pasien difollow up 1 bulan
setelah terapi lengkap, dimana kekuatan perbandingan penelitian akibat kekurangan dokumentasi data
kunjungan follow up juga merupakan keterbatasan. Infeksi S. aureus sering sekali kambuh, dan
follow up 1 bulan mungkin kurang adekuat untuk menilai efektifitas obat untuk mencegah
berulangnya penyakit.
Keempat, dosis klindamisin dan TMP-SMX untuk infeksi kulit tidak diketahui dengan jelas.
Kebanyakan menyarankan menggunakan dua kali dosis yang kami gunakan, meskipun yang lain
menyarankan dosis yang sama. Data kami menunjukkan bahwa efektifitas dosis TMP-SMX 160 mg
dan 800 mg tidak berbeda signifikan dengan dosis klindamisin yang disarankan- secara spesifik
300mg tiga kali sehari.

Sehingga, proporsi pasien dengan S. aureus yang resistan terhadap

klindamisin dan TMP-SMX cukup rendah.

Menunjukkan prevalensi resistensi yang rendah,

kontribusi terhadap kegagalan terapi masih belum jelas, meskipun tren yang ada angka kesembuhan
yang sembuh dengan klindamisindapat disebabkan oleh S. aureus yang resisten terhadap klindamisin
dibandingkan dengan yang mungkin rentan dengan klindamisin (73.3% vs. 91.7%, P = 0.06),
sehingga memunculkan pertanyaan tentang angka respon spontan.

Sejumlah pasien yang

kemungkinan resisten terhadap klindamisin lebih kecil (tiga pasien pada kelompok pasiena yang
adapat dievalusai), yang sulit disimpulkan sebagai kegagalan terapi.
Penelitian kami memiliki kekuatan yang penting. Penelitian ini double blind, RCT didukung
dengan akuntabilitas obat (misal penyimpanan, pengaturan obat penelitian, dan dokumentasi yang
8

baik dari pemberian obat), review sistematis yang lengkap tentang efek merugikan obat, dan
pengurangan angka yang rendah (10,5%). Kami memasukkan dewasa dan anak-anak, yang mana hal
ini penting karena semua infeksi kulit dapat terjadi pada semua usia. Akhirnya, populasi yang diteliti
secara etnik dan geografis berbeda. Kesimpulannya, kami tidak menemukan perbedaan signifikan
efektifitas antara klindamisin dan TMP-SMX untuk pengobatan infeksi kulit tanpa komplikasi pada
anak-anak dan dewasa dengan beberapa atau tidak ada kondisi mayor sebelumnya.

Critical Appraisal Worksheet: Therapy Study

Citation:

Clindamycin versus TrimethoprimSulfamethoxazole

for Uncomplicated Skin Infections
Loren G. Miller, M.D., M.P.H., Robert S. Daum, M.D., C.M., C. Buddy Creech, M.D., M.P.H., David Young, M.D.,
Michele D. Downing, R.N., M.S.N., Samantha J. Eells, M.P.H., Stephanie Pettibone, B.S.,
Rebecca J. Hoagland, M.S., and Henry F. Chambers, M.D., for the DMID 07-0051 Team*

SCREENING

Why was the study done (what was the research

Penelitian

ini

dilakuakn

question)?

efektifitas

terapi

untuk

menggunakan

mengevaluasi
klindamisindan

TMP-SMX pada infeksi kulit tanpa komplikasi.

Ya, penelitian ini menggunakan desain prospektif,

Was the study design appropriate?

RCT, double blind, multisenter.

Does the study PICO match your question PICO?

Ya, kondisi pasien dengan infeksi kulit seperti abses

dan selulitis banyak terjadi di Indonesia. Obat yang
digunakan dalam penelitian juga merupakanobat
umum yang banyak ditemukan di Indonesia.

Penulis menyatakan penelitian ini mendapatkan

Are there potential conflict of interest issues?

sponsor dari the National Institute of Allergy and

Infectious Diseases of the National Institutes of
Health.

VALIDITY
F: Patient Follow-Up

Were all patients who entered the trial properly

Ya, semua pasien diikuti perkembangannya sesuai

accounted for and attributed at its conclusion

dengan kelompok perlakuannya terhadap pasien

(losses to follow-up should be less than 20%)?

tersebut.

Was follow-up complete?

Tidak semua pasien di follow up secara lengkap.

Dalam artikel ini dijelaskan bahwa hanya 455 dari
524 pasien yang sampai akhir penelitian dapat
dievaluasi.

R: Randomization

Were the recruited patients representative of the

Ya, jumlah pasien yang didaftarkan dalam penelitian

target population?

cukup mewakili target populasi untuk kasus infeksi

kulit tanpa komplikasi.

Was the allocation (assignment) of patients to

Ya, betuk penelitian ini prospektif sehingga dapat

treatment randomized?

dilakukan randomisasi perlakuan (pasien dan staf

10

investigator tidak mengetahui perlakuan yang

diberikan).

Ya, alokasi pasien dalam penelitian ini dapat

Was the allocation concealed?

disembunyikan menggunakan EMMES sehingga

terbentuklah kode randomisasi.
I: Intention to treat analysis

Were patients analyzed in the groups to

Ya, pasien dianalisis sesuai dengan kelompok

perlakuannya dan dilakukan randomisasi.

which they were randomized?

penelitian

ini

juga

dilakukan

analisis

Dalam
antar

kelompok perlakuan.

Were all randomized patient data analyzed?

If not, was a sensitivity or worst case scenario

Semua pasien yang diteliti diacak. Dan tidak ada

skenario jika terjadi kasus buruk.

analysis done?
S: Similar Baseline Characteristics of Patients
Ya, karakteristik pasien pada awal penelitian pada

Were groups similar at the start of the trial?

setiap kelompok hampir sama dan menjalani

pemeriksaan yang sama pula.

Perlakuan yang

diberikan kepada pasien juga sama, pemberian obat

dengan cara memasukkan obat-obatan tersebut
kedalam kapsul yang sama. Pasien dan investigator
tidak mengetahui perlakuan ini, hanya apoteker
peneliti saja yang mengetahui permberian obat dan
dosisnya.
B: Blinding

Were patients, health workers, and study personnel

Ya, penelitian ini double blind, maksudnya pasien

blind to treatment?

dan investigator tidak mengetahui terapi yang

diberikan, hanya apoteker yang mengetahui dengan
jelas obata dan dosis yang diberikan kepada pasien.

If blinding was impossible, were blinded raters

and/or objective outcome measures used?

E: Equal Treatment

Aside from the experimental intervention, were the

11

Ya, setiap kelompok diperlakukan sama.

Pasien

groups treated equally?

yang mendapatkan klindamisin akan mendapatkan

kapsul yang diminum tiga kali sehari (ketiga kapsul
berisi

klindamisin)

sedangkan

pasien

yang

mendapatkan TMP-SMX akan mendapatkan kapsul

yang diminum tiga kali sehari (dua kapsul
mengandung TMP-SMX; 1 kapsul plasebo). Semua
pasien yang bisa diambil sampel untuk dikultur akan
diambil sampel dari lesi untuk diuji sensitifitas
bakteri terhadap antibiotik dan mengidentifikasi
bakteri penyebab infeksi kulit tersebut.
Summary of articles validity

Notable

study

strengths

or

weaknesses

or

Ya, pada bagian akhir penelitian ini disebutkan

kelemahan dan kekuatan dalam penelitian ini. Ada

concerns?

4 kelemahan dalam penelitian ini dan kekuatan

penelitian ini

berdasarkan desain penelitian,

pemilihan sampel pasien, dan perlakuannya.

Kelemahan pada penelitian ini tidak begitu serius

How serious are the threats to validity and in what

dalam mempengaruhi hasil penelitiannya sehingga

direction could they bias the study outcomes?

tidak menyebabkan bias.

Dan bila terjadi bias

peneliti sudah merencanakan solusi untuk bias

tersebut.
CLINICAL IMPORTANCE
How large was the treatment effect? (see below)

How precise was the treatment effect? (confidence

Interval confidence penelitian ini 95%, dan nilai P

interval; in its absence p-value tells statistical

secara statistik juga disajikan dalam artikel dan

significance)

tabel.

Applicable

12

Apakah pasien yang

kita miliki sangat

Pasien di Indonesia tidak ada perbedaan terhadap pasien dalam

Tidak

penelian, sebab di indonesia pun banyak sekali kasus penyakit

berbeda dengan pasien

kulit yang serupa dengan kasus dalam penelian.

[

dalam penelitian?

]
2

Apakah hasil yang baik

Ya

Penggunaan

clindamycin

vs

trimetropin-sulfamethoxazol

dari penelitian dapat

[]

sangat umum digunakan di Indonesia. Sehingga hasil penelitian

diterapkan dengan

Tidak

tersebut dapat diterapkan pada kondisi di negara ini.

kondisi yang kita

miliki?
Apakah semua outcome Ya

Outcome primernya ialah bahwa clindamycin dan trimetropim-

klinis yang penting

[]

sulfamethoxsazol memiliki angka kesembuhan yang sebanding

dipertimbangkan (efek

Tidak

atau sama. Outcome sekunder meliputi angka kesembuhan pada

samping yang mungkin

akhir pengobatan dan kunjungan follow up setelah 1 bulan,

timbul)

kesembuhan diantara pasien yang mengalami selulitis, abses,

atau keduanyapada kunjungan uji kesembuhan dan angka
kejadian efek samping (diare, mual,muntah, ruam, dan gatal)
efek samping biasanya bersifat ringan sampai sedang dan
sembuh sendiri tanpa berkelanjutan, tidak ada pengobatan yang

Apakah sudah

Ya

dibutuhkan untuk efek sampingnya.

Clindamicyin vs trimetropim- sulfamethoxsazol ialah antibiotik

memahami harapan dan

[]

yang mudah ditemukan di Indonesia, selain itu harganya juga

pilihan pasien?

Tidak

terjangkau. Sehingga diharapkan dapat memenuhi harapan serta

pilihan pasien dengan penyakit kulit tanpa komplikasi di

Indonesia.
-

Apakah intervensi yang

Ya

akan diberikan akan

memenuhi harapan

Tidak

pasien ? Pasien siap

]
]

akan konsekuensinya?

13

Outcome Present

Outcome Absent
EER (Experimental
Rate)

Treated/exposed

a=

b=

Event

a
a+b
CER (Control Event Rate)

Control/not
exposed

c=

d=

c
c+d

RRR [RRI]

ARR [ARI]

NNT [NNH]

Relative
Risk
Reduction/Increase

Absolute
Risk
Reduction/Increase

Numbers Needed
Treat/Harm

(CER-EER)
CER

EER

CER-EER
CER

ARR

EER (experimental event rate). The proportion of patients in the experimental treatment group who
are observed to experience the outcome of interest.
CER (control event rate). The proportion of patients in the control group who are observed to
experience the outcome of interest.
ARR (absolute risk reduction). The absolute arithmetic difference in rates of bad outcomes between
experimental and control participants in a trial. (This is sometimes called the risk difference.)
14

to

RRR (relative risk reduction). The proportional reduction in rates of bad outcomes between
experimental and control participants in a trial.
NNT (number needed to treat). The number of patients who need to be treated with the specified
intervention to prevent one bad outcome or produce one good outcome over the period of time
specified in the study.
Adapted from Expanded Critical Appraisal Worksheet with Key Learning Points Duke Program on
Teaching Evidence Based Practice and Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Critical
Appraisal
Form
for
Single
Therapy
Studies.
Definitions
adapted
from
http://www.cebm.utoronto.ca/glossary/ (Centre for Evidence-based Medicine).

Neng aku nggak begitu paham dengan perhitungannya, kalo nanti maju jurnal bilang aja saya
belum paham dengan perhitungan dichotomous outcomenya sm dokter wowo nanti diajarin kok sm
beliau. Soalnya setahu aku, perhitungan ini bisa dilakukan jika kontrolnya itu plasebo. Sedangkan
dalam penelitian ini tidak ada kelompok kontrol yang menggunakan plasebo, jadi kolom control/not
exposed nggak bisa diisi. Penelitian ini cuma membandingkan efektifitas dua obat antibiotik yaitu
klindamisin dan TMP-SMX tanpa ada kontrol plasebo. Nanti jawab gitu aj kalo ditanyain dr wowo.
Hasil penelitian ini tidak signifikan ya perbedaan efektifitasnya antara dua obat itu. Efek
samping, kejadian merugikannya juga tidak berbeda signifikan. Angka kesembuhan dari penggunaan
dua obat ini juga hampir sama bagusnya, jadi terapi ini bisa diberikan kepada pasien yang mengalami
infeksi kulit tanpa komplikasi.

15