KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGAH

RESOR PALU

PRO JUSTITIA

Nomor
Lampiran
Perihal

Palu, .

: VER/././..
:
: Permintaan VER pemeriksaan luka korban KDRT
Kepada
Yth. Kepala RS. Bayangkara
ditempat

1. Rujukan :
a. UU No. 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara RI
b. Laporan Polisi Nomor : .. tanggal ..
2. Bersama ini dikirim seseorang dengan identitas sebagai berikut :
a. Nama
:
b. Jenis kelamin
:
c. Umur
:
d. Pekerjaan
:
e. Suku/Kebangsaan :
f. Agama
:
g. Tempat Tinggal
:
3. Orang tersebut mengalami Kekerasan dalam Rumah Tangga yang terjadi pada hari .. tanggal
sekitar pukul .. di . . Korban mengalami luka pada , ., .. .
4. Mohon bantuannya untuk dilakukan pemeriksaan luka orang tersebut di atas serta dibuatkan Visum et
Repertum hasil pemeriksaan luka.
5. Demikian surat permintaan ini kami buat dan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Palu,
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR .

Nama terang
Pangkat dan NRP
PETUGAS YANG MENERIMA

PETUGAS YANG MENGANTAR

Dokter Jaga
:
Jam
:
Tanda Tangan :

Nama
:
Pangkat/NRP :
Kesatuan
:

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR PALU

PRO JUSTITIA

Palu, .