CHECK LIST SASARAN HPK

(HAK PASIEN DAN KELUARGA)

N
O.

STD/
EP

KEBIJAKAN/DOKUMEN

1
2

1
1.1

Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga

Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian

1.2

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai

kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek
general consent)

1.3

Kebijakan RS tentang upaya

perlindungan harta milik
SPO penitipan/penyimpanan barang milik
pasien

1.4

1.5

2.1

2.1.1

Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap

kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh
second opinion di dalam atau di luar RS
Formulir oermntaan second opinion.
Dokumen implementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikasi
pelatihan staf tentang komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan
hak pasien dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan
persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan
kedokteran
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan
hak pasien dalam pelayanan
Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi

YA

TID
AK

KETERANGA
N

10

11

2.2

Kebijakan/Panduan/SPO tentang
penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
Panduan penolakan resusitasi (DNR)
2.3
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
2.4 Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang
manajemen nyeri

Panduan
pelayanan pasien tahap terminal
2.5
SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam
rekam medis
3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan,
konflik atau perbedaan pendapat pasien dan
keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat
4
Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi
nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam
pelayanan
5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi hak dan tanggung jawab pasien

12

13

14

15

16

17

Leaflet/banner hak dan tanggung jawab

pasien
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan
kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed
concent
Dokumen informed consent

Formulir persetujuan/ penolakan

Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan
DPJP
Dokumen rekam medis
Penetapan DPJP

6.1

Bukti pemberian informasi perencanaan

pelayanan oleh DPJP

Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan

6.2
tindakan kedokteran
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan
persetujuan umum (general consent)
Dokumen:

18

19

 Formulir persetujuan umum

20

21

6.4

Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed

consent
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang
memerlukan informed consent

22

7.

23

7.1

24

25

Dokumentasi rapat pembahasan daftar

tersebut
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk mendapatkan hasil
penelitian yang menyangkut pengobatan
pasien
Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan
pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/
investigasi atau clinical trial
Dokumen: Formulir persetujuan/
penolakan penelitian, pemeriksaan/
investigasi atau clinical trial
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan
pasien dalam penelitian klinis
Dokumen:
Dokumen pemberian informasi kepada pasien
keterlibatan dalam penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan
dalam penelitian klinis
SK Komite /panitia etik penelitian

26

10

27

11

*UNTUK RS YG
MELAKUKAN
CLINICAL TRIAL

Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite

etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian

Bukti pengawasan penelitian

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi /

transplantasi organ

Dokumen informasi tentang tata cara

untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan
tubuh lainnya
Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/
transplantasi organ
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/
transplantasi

Bukti Kerjasama dengan lembaga

* UNTUK RS YG
MELAKUKAN
TRANSPLANTAS
I DAN DONASI
ORGAN

kemasyarakatan (misal Bank Mata)