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Evaluaciondiagnostico Tda
Evaluaciondiagnostico Tda
, DIAG STICO Y
TRATAMIE TO DEL TRASTOR O
DEFICITARIO DE ATE CI CO
HIPERACTIVIDAD TDAH*
Juan Bernardo Zuluaga V1.
Resumen
Este artculo presenta una revisin actualizada de la literatura sobre la evaluacin,
diagnstico y tratamiento del Trastorno Deficitario de Atencin con Hiperactividad
"TDAH". Se presentan algunas de las posibilidades de evaluacin (entrevistas,
cuestionarios, escalas y pruebas neuropsicolgicas), la evolucin de los criterios
diagnsticos y la necesidad de elaborar unos criterios ms especficos que permitan
diferenciarlo de otros trastornos; se discuten las propuestas de tratamiento
farmacolgico y las terapias cognitivo - conductuales y se concluye proponiendo una
tercera alternativa de intervencin como son los "tratamientos combinados" con sus
respectivas recomendaciones.
Palabras clave: Evaluacin, diagnstico, tratamiento, TDAH, psicoestimulantes,
cognitivo - conductual, multimodal.
Abstract
This article presents an updated revision of literature on the evaluation, diagnosis and
treatment of the Deficit Upheaval of Attention with Hyperactivity DUAH (TDAH).
Some OF THE possibilities for evaluation are presented ( interviews, questionnaires,
scales and neuropsychological tests), the evolution of the criteria of diagnoses and the
necessity to elaborate more specific criteria than allows to differentiate it from other
upheavals; the proposals of pharmacological treatment and the cognitive-behavioral
therapies are discussed and the conclusion is a propose one a third alternative of
intervention as they are the treatments combined with his respective
recommendations.
Introduccin
En
consecuencia, en el momento de dar este primer paso en busca de ayuda, muchos padres
ya se sienten desbordados.
Durante los aos de preescolar, muchos padres se dan cuenta por s mismos que su hijo
parece comportarse de forma diferente a los dems. La actividad excesiva, la falta de
atencin o de control sobre las emociones, la agresividad, la excitabilidad y otros
sntomas son evidentes. En algunos casos tambin es obvio que los mtodos utilizados
con otros nios para controlar las conductas perturbadoras o el mal genio no tienen
demasiado efecto en estos nios. Por lo general, es necesario que converjan estos dos
factores, junto a la percepcin de que el nio necesita ayuda ms frecuente e intensa que
los dems, para que los padres lleguen a la conclusin que algo no marcha bien.
En otros muchos casos es el profesorado el que da la voz de alarma sobre los problemas
del nio. Algunos padres se enteran a travs de los cuidadores que su hijo se comporta
de forma diferente y perturbadora ya antes de prvulos. Sin embargo, a veces el
personal no informa de nada a los padres, y si stos tan slo tienen alguna sospecha
sobre el problema, probablemente no buscarn asistencia inmediata. De hecho, por lo
comn es durante el primer o segundo ao de escolaridad cuando la gran mayora de los
padres se enteran de que su hijo tiene un problema de conducta que necesita atencin
profesional. En el contexto ms estructurado de los cursos de primaria es imposible
pasar por alto al nio que es incapaz de estar quieto o callado cuando debera. En una
pequea minora de casos, aunque significativa, pasan varios aos de escuela antes de
que los padres busquen ayuda profesional para el TDAH de su hijo o de que se les
aconseje que lo hagan. En algn momento, estos padres encuentran en los medios de
comunicacin espacios en que se describen nios con TDAH, y entonces empiezan a
pensar que tal vez su propio hijo tenga este trastorno.
Cuando los padres empiezan a sospechar que su hijo tiene un problema en el desarrollo,
sea cual sea la edad del nio, primero suelen confiar en amigos o parientes. A veces
tambin van a la biblioteca para conseguir la obra ms reciente sobre desarrollo infantil.
As, empiezan a llegar a sus odos muchas de las ideas populares en torno al TDAH.
Puede que intenten reducir la ingesta de azcar de su hijo, que lo lleven a hacerse un
examen de alergia o que adopten una disciplina firme, todo en vano.
Si los padres tienen suerte, darn con un artculo informativo y objetivo o con un
profesor de preescolar o de primaria sensibilizado ante esta problemtica que sea capaz
de reconocer los signos del TDAH.
asesoramiento del mdico de familia, que tal vez reconozca las caractersticas distintivas
del trastorno y diagnostique un TDAH.
sospecha de estar ante un caso de este tipo y deriva al nio a otros profesionales de la
disciplina, psiclogos o psiquiatras infantiles, pediatras o neurlogos infantiles, que
quizs sean ms expertos en la evaluacin y diagnstico de este trastorno. El mdico
tambin puede sugerir, para nios en edad escolar que tengan problemas de
comportamiento en casa y en el colegio, que los padres soliciten una evaluacin escolar
para determinar si debera recibir asistencia educativa especial.
En el momento en que empiece a sospechar que su hijo tiene un problema que podra
ser un TDAH, no lo ignore con la esperanza de que se desvanecer. Cuando se d
cualquiera de las condiciones siguientes debe plantearse una evaluacin por parte de un
profesional:
Durante al menos varios meses, otros padres les han comentado que su hijo tiene
mucho menos autocontrol o es mucho ms activo, impulsivo y desatento de lo
normal cuando est con otros nios.
Necesitan mucho ms tiempo y energa que otros padres para controlar y evitar que
se haga dao.
A los otros nios no les gusta jugar con su hijo y le evitan debido a su conducta
excesivamente activa, emotiva o agresiva.
Con frecuencia les ocurre que: pierden el control con el nio, sienten que estn a
punto de recurrir a un castigo fsico severo o que incluso podran hacerle dao, o
estn profundamente cansados, exhaustos o incluso deprimidos como consecuencia
de tener que controlarle y cuidarle.
No hay una categora profesional especfica que sea ms recomendable que las dems,
simplemente consulta aquel profesional que parezca estar mejor informado sobre el
TDAH. Que la consulta se haga a un pediatra, a un psiclogo o a un psiquiatra infantil,
o a otro profesional de la salud mental, parece tener menos importancia que el hecho de
encontrar a alguien que est familiarizado con la extensa bibliografa cientfica y
profesional acerca de este trastorno.
Mdicos
Cualquier nio que va a ser evaluado de TDAH debera pasar primero por una revisin
peditrica estndar para descartar la posibilidad de que los sntomas tengan una causa
mdica. La epilepsia es relativamente poco comn, incluso en nios con esta alteracin,
por lo que no se debera pedir por rutina un examen neurolgico nicamente porque
presenten este trastorno. En el caso de que su hijo manifieste indicadores de otros
problemas mdicos, como ataques epilpticos, puede pensar en pedir una visita con un
pediatra o un neurlogo infantil.
infantiles y psiquiatras infantiles son entendidos en esta cuestin, por ello lo mejor sera
contactar o bien con un psiquiatra infantil especializado en farmacologa infantil o bien
con un neuropediatra conocedor de la evolucin y caractersticas del trastorno.
Psiclogos
Una evaluacin minuciosa y un diagnstico preciso son la base para lograr controlar con
xito el TDAH de su hijo. Es importante que no posponga su actuacin, tanto si est
buscando un evaluador escolar o una evaluacin profesional. A menudo hay largas
listas de espera y seguramente le gustara ver cuanto antes a la persona ms indicada
para evaluar a su hijo. Mientras espera a que llegue el da de la visita, puede hacer
muchas cosas para asegurar que la evaluacin que har el psiclogo, as como la
evaluacin psiquitrica, responde a todas sus preocupaciones y atiende a las necesidades
especficas de su hijo.
informacin sobre las personas ms relevantes del entorno, etc. Sin embargo, hay que
tener presente que los cuestionarios sobre el comportamiento infantil resultan ms
problemticos que los utilizados en adultos a causa de presentar ndices ms bajos de
fiabilidad (especialmente entre informadores), bajas correlaciones con otros
instrumentos (tales como entrevistas y registros de observacin), problemas de validez
de constructo y dificultades en la normalizacin de sus puntuaciones.
Evolucin Diagnstica
El
trastorno puede presentar tres subtipos: tipo con predominio del dficit de atencin, si
cumple el criterio A1, pero no el A2; tipo con predominio hiperactivo-impulsivo, si
cumple el criterio A2, pero no el A1; y tipo combinado, si cumple ambos criterios.
En los criterios diagnsticos se exige, adems, que algunos sntomas hayan aparecido
antes de los 7 aos, que se presenten en dos o ms contextos (por ejemplo en casa y en
la escuela), que exista un deterioro significativo de la actividad social, acadmica o
laboral y que los sntomas no se deban a otro trastorno.
Las escalas conners para padres y maestros, pretenden evaluar de manera breve
los sntomas psicopatolgicos asociados al TDAH (hiperactividad, ansiedad,
depresin, somatizacin). Sin embargo, la estructura de la escala est dirigida a
evaluar problemas externalizantes ms que sntomas internalizantes de la
conducta.
El sistema multidimensional para la evaluacin de la conducta (Behavior Assessment System For Children
BASC) (Reynolds & Kamphaus, 1992)
Las dimensiones de los cuestionarios del BASC en las diferentes edades estn
agrupadas en dos escalas: (1) la escala clnica, que rene las conductas que
pudieran ser consideradas anmalas (hiperactividad, agresin, problemas de la
conducta, ansiedad, depresin, somatizacin, atipicidad, aislamiento y
problemas de atencin) y (2) la escala adaptativa, que agrupa las conductas que
pueden considerarse positivas o deseables en los nios y en los adolescentes,
est formada por las dimensiones de adaptabilidad, habilidades sociales y
compaerismo (Kamphaus et al., 1997; Lett & Kamphaus, 1997; Reynolds &
Kamphaus, 1992; Sandoval & Echanda, 1994).
El cuestionario que incluyo en este artculo es el BASC de 6 a 11 aos para
padres y tiene 138 preguntas y para profesores 148 preguntas.
Deficitario
de
Atencin,
es
recomendable
una
evaluacin
DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos:
___________________________________________________________
Sexo:
F
M
Lugar y Fecha de Nac:
_________________________________________________________
Edad: _________
Escolaridad: ___________________ Aos repetidos
_____________
Plantel Educativo:
______________________________________________________
Direccin de Res:
_____________________________________ Barrio
__________
Telfonos:
______________________________________________________
Estrato socioeconmico: 1
2
3
4
5
6
Con quien vive:
Nuclear
Monoparental
Flia Extensa
Padre
Madre
Padre SI
NO
Madre SI
Separados
NO
Madre Soltera
SI
SI
Antecedentes Neonatales
Anoxia:
Maniobras de reanimacin:
Estuvo en Incubadora
NO
Conducta Motriz
NO
NO
SI
SI
SI
Consumo de licor SI
NO
NO
NO
NO
Convulsiones Neonatales: SI
NO
Meses
Sostn Ceflico:
______
Balance Sentado:
______
Gateo:
______
Marcha:
______
SI
NO
Lenguaje
NO
Sostiene la mirada cuando est conversando con alguien
SI
RELACIONES INTERPERSONALES
Intrafamiliares
El comportamiento de su hijo ha afectado las relaciones de pareja
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
PROCESOS DE APRENDIZAJE/ACADMICOS
Comprensin de las tareas escolares
Dependencia al realizar tareas
Realiza inferencias de una lectura
Presenta errores mltiples de ortografa
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
CARACTERSTICAS DE PERSONALIDAD
Conducta disocial:
Con
NO
Con
NO
Con
NO
Con
NO
Con
NO
Con
NO
Con
NO
Con
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Es colrico y resentido
NO
Es susceptible o fcilmente molestado por otros
NO
SI
SI
Estado anmico:
Se ve triste o vaco
Disminucin del inters o la capacidad para el placer
Agitacin o enlentecimiento
Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse
Pensamientos de muerte
Fatiga o prdida de energa
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
Ansiedad:
Onicofagia (come uas)
Miedo a que le suceda lo peor
Nerviosismo...
Refiere dolores (cabeza, estmago)
Se le ve intranquilo
OBSERVACIONES GENERALES:
Algunas veces: AV
Frecuentemente : F
PREGUNTAS
Siempre: S
FRECUENCIA
INATENCIN
AV
AV
N
N
AV
AV
F
F
S
S
N
N
N
N
N
AV
AV
AV
AV
AV
F
F
F
F
F
S
S
S
S
S
N
N
AV
AV
F
F
S
S
N
N
AV
AV
F
F
HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD
10. Molesta moviendo las manos y los pies mientras est sentado
11. Se levanta del puesto en la clase o en otras situaciones donde
debe estar sentado.
12. Corretea y trepa en situaciones inadecuadas.
13. Dificultades para relajarse o practicar juegos donde deba
permanecer quieto.
14. Esta permanentemente en marcha, como si tuviera un motor por
dentro.
15. Habla demasiado.
16. Contesta o acta antes de que se le terminen de formular las
preguntas.
17. Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos.
18. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los dems
Puntuacin Total
AV
N
N
AV
AV
F
F
S
S
N
N
AV
AV
F
F
S
S
Algunas veces: AV
Frecuentemente : F
PREGUNTAS
Siempre: S
FRECUENCIA
INATENCIN
AV
AV
N
N
AV
AV
F
F
S
S
N
N
N
N
N
AV
AV
AV
AV
AV
F
F
F
F
F
S
S
S
S
S
N
N
AV
AV
F
F
S
S
N
N
AV
AV
F
F
S
S
AV
HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD
10. Molesta moviendo las manos y los pies mientras est sentado
11. Se levanta del puesto en la clase o en otras situaciones donde
debe estar sentado.
12. Corretea y trepa en situaciones inadecuadas.
13. Dificultades para relajarse o practicar juegos donde deba
permanecer quieto.
14. Esta permanentemente en marcha, como si tuviera un motor por
dentro.
15. Habla demasiado.
16. Contesta o acta antes de que se le terminen de formular las
preguntas.
17. Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos.
18. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los dems
Puntuacin Total
N
N
AV
AV
F
F
S
S
N
N
AV
AV
F
F
S
S
DEMASIAD
O
UN POCO
NUNCA
CONDUCTAS O SNTOMAS
BASTANTE
A continuacin aparecen trminos descriptivos de conducta. Marque con una equis (X) la columna que mejor defina
al nio. CONTESTE TODOS LOS REACTIVOS.
NIVEL DE ACTIVIDAD
HI PAT SO
/12
/5
/5
VERSION ANTIOQUEA
ESTANDARIZADA Y VALIDADA PINEDA Y COL 1998
A continuacin aparecen trminos descriptivos de conducta. Marque con una equis (X) la columna que
mejor defina al nio. CONTESTE TODOS LOS REACTIVOS.
NIVEL DE
DEMASIADO
BASTANTE
UN POCO
NUNCA
CONDUCTAS O SNTOMAS
Pat
/7
/3
/6
/4
primer apellido
Fecha de nacimiento
segundo apellido
Edad
Grado
Instrucciones
En ambos lados de este cuestionario hay frases que describen la manera como un nio(a) pudiera actuar. Por favor lea cada frase y marque la respuesta que mejor
describa la forma como ha estado actuando el(la) nio(a) en los ltimos seis meses. Si su hijo(a) ha tenido cambios durante este perodo, describa entonces la conducta
ms reciente. Por favor marque cada tem. Si usted no sabe o tiene dudas, seale una respuesta aproximada. Antes de comenzar llene toda la informacin solicitada
en la parte superior de la pgina.
Encierre la letra N en un crculo si la conducta Nunca ocurre
Nunca:
0%
Encierre la letra V en un crculo si la conducta ocurre a Veces
A veces:
25%
Encierre la letra F en un crculo si la conducta ocurre Frecuentemente (a menudo)
Frecuentemente: 75%
Encierre la letra S en un crculo si la conducta ocurre Casi Siempre
Casi siempre:
95%
Si desea cambiar la respuesta tchela con un X y encierre en un crculo la nueva respuesta
NVFS
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106.
107.
108.
109.
NVFS
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110.
111.
112.
113.
114.
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NVFS
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Tu nombre
Nombres
Fecha
Institucin Educativa
Sexo:
M
F
primer apellido
Fecha de nacimiento
segundo apellido
Edad
Grado
Instrucciones
En ambos lados de este cuestionario hay frases que describen la manera como un nio(a) pudiera actuar. Por favor lea cada frase y marque la respuesta que mejor describa la
forma como ha estado actuando el(la) nio(a) en los ltimos seis meses. Si su hijo(a) ha tenido cambios durante este perodo, describa entonces la conducta ms reciente. Por
favor marque cada tem. Si usted no sabe o tiene dudas, seale una respuesta aproximada. Antes de comenzar llene toda la informacin solicitada en la parte superior de la
pgina.
Encierre la letra N en un crculo si la conducta Nunca ocurre
Nunca:
Encierre la letra V en un crculo si la conducta ocurre a Veces
A veces:
Encierre la letra F en un crculo si la conducta ocurre Frecuentemente (a menudo)
Frecuentemente:
Encierre la letra S en un crculo si la conducta ocurre Casi Siempre
Casi siempre:
Si desea cambiar la respuesta tchela con un X y encierre en un crculo la nueva respuesta
0%
25%
75%
95%
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
3. Come uas
NVFS
NVFS
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NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
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NVFS
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NVFS
NVFS
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NVFS
38. Es terco(a)
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
4. Se rinde fcilmente durante el aprendizaje de
cosas nuevas
5. Fija la mirada en el vaco
6. Le importa poco los sentimientos de los dems
NVFS
40. Es nervioso(a)
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
17. Se preocupa por las cosas que no se pueden cambiar
NVFS
NVFS
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NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
23. Es creativo(a)
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
98. Tiene problemas con las matemticas
NVFS
NVFS
99. Felicita a los dems cuando les pasa cosas buenas
NVFS
54. Dice:<<tengo miedo de cometer errores>>
NVFS
100. Se enferma
NVFS
NVFS
101. Termina las tareas
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
102. Tiene problemas para hacer nuevos amigos
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
NVFS
106. Presenta convulsiones o ataques
NVFS
NVFS
107. Hace las cosas a la carrera
NVFS
NVFS
108. Hace pataletas
NVFS
NVFS
109. Canturrea
64. Trabaja bien, an en materias q no le gustan
NVFS
NVFS
110. Sugiere las cosas sin ofender a los dems
NVFS
NVFS
111. Pide compensar las asignaturas perdidas
NVFS
NVFS
112. Tolera bien la frustracin
NVFS
NVFS
113. Se queja de las normas
NVFS
NVFS
114. Se enferma antes de los exmenes
NVFS
NVFS
115. Olvida las cosas
NVFS
NVFS
116. Escucha cosas que no son reales
NVFS
NVFS
117. Ha sido suspendido(a) del colegio
NVFS
NVFS
118. Se ve triste
NVFS
NVFS
119. Es el(la) payaso(a) de la clase
NVFS
NVFS
120. Trabaja bien bajo presin
NVFS
NVFS
121. Tiene mala caligrafa
NVFS
NVFS
122. Admite sus errores
77. Es temeroso(a)
78. Tiene problemas de concentracin
NVFS
NVFS
123. Tiene dolores de cabeza
NVFS
79. Se queja de incapacidad para bloquear pensamiento no deseados
NVFS
124. Tiene buenos hbitos de estudio
NVFS
80. Se ha fugado del colegio
NVFS
125. Es tmido(a) con los adultos
NVFS
81. Llora fcilmente
NVFS
126. Tiene problemas para cambiar de una tarea a otra
NVFS
82. Interrumpe las conversaciones de los dems
NVFS
127. Golpea a otros(as) nios(as)
NVFS
83. Da sugerencias buenas para resolver problemas
NVFS
128. Dice: <no soy muy bueno(a) para esto>
NVFS
84. Tiene problemas con la ortografa
NVFS
129. Escucha las instrucciones
NVFS
85. Pide ayuda con cortesa
NVFS
130. Habla solo(a) sin sentido
NVFS
86. Se queja de dolores
NVFS
131. Tiene amigos(as) con problemas
NVFS
87. Lee
NVFS
88. Lo(la) escogen de ltimo(a) en los juegos
NVFS
132. Dice: <<me gustara morirme>> u <<ojal
estuviera muerto(a)>>
NVFS
NVFS
90. Es presumido(a)
NVFS
91. Muestra inseguridad antes de los exmenes
NVFS
135. Dificultad para completar bien las tareas por no seguir las
instrucciones
NVFS
NVFS
137. Tiene fiebres
NVFS
93. Mastica la ropa o las cobijas
NVFS
138. Usa la biblioteca del colegio
NVFS
94. Es vulgar en su lenguaje
NVFS
139. Se niega a participar en actividades de grupo
NVFS
95. Se altera fcilmente
NVFS
140. Es un buen perdedor(a)
NVFS
141. Tiene ideas raras
NVFS
145. Es elegido(a) como lder
NVFS
142. Tiene problemas visuales
NVFS
146. Se balancea por perodos largos
NVFS
143. Tiene problemas auditivos
NVFS
147. Se interesa por las ideas de los dems
NVFS
144. Tiene dificultades para esperar turnos
NVFS
148. Es organizado(a)
NVFS
NVFS
primer apellido
Fecha de nacimiento
segundo apellido
Edad
Grado
Instrucciones
En ambos lados de este cuestionario hay frases que describen la manera como un nio(a) pudiera actuar. A nosotros nos gustara
conocer cual de las frases siguientes dice la verdad acerca de ti o acerca de lo que t sientes. Por favor lee cuidadosamente cada frase
y marca cada tem, de la siguiente manera: si t estas de acuerdo con la frase encierra con un crculo la letra V (verdadero), si no estas
de acuerdo encierra con un crculo la letra F (falso). Aqu te colocamos un ejemplo:
1. Me gustan los perros V F
Da la respuesta que t consideres como la mejor para ti, an cuando encuentres que es difcil de resolver. Si tu quieres cambiar una
respuesta puedes hacerlo colocando una X sobre la respuesta equivocada y encerrando en un crculo la nueva respuesta.
Slo t puedes decir cmo eres realmente t. Por favor hazlo de la mejor manera y contesta todas las frases. No hay respuestas buenas
o malas, trata de decir lo que t piensas.
Antes de empezar por favor llena los datos personales que aparecen en la parte de arriba de la hoja.
1. Pienso que soy muy capaz de inventar cosas nuevas
18. Algunas veces hay voces que me dicen que haga cosas malas
V
89. Algunas veces me siento solo(a), a pesar de que hay gente conmigo
V
52. Los (las) maestros(as) la mayora de las veces solo miran las cosas
que hago mal
V
38. Me gustara que me invitaran a ms fiestas
F
97. La mayora de las veces hay que hacer trampa para ganar
127. Soy bueno(a) para mostrarle a los dems como hacer las cosas
V
141. Mis padres siempre estn dicindome lo que tengo que hacer
Nunca
0
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0
0
Algo Mucho
1
2
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0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
11. El mantenimiento de las conductas no debe suponerse. De aqu que una parte de los
tratamientos deban orientarse a la generalizacin y otra parte al mantenimiento de
los efectos a largo plazo.
12. Aunque los tratamientos se centren en las cogniciones y en las conductas, es
importante no desestimar o ignorar los modelos emocionales. Un nio con
hiperactividad puede tener serias dificultades en el reconocimiento, regulacin y
emisin de sus propias reacciones afectivas. Por eso el entrenamiento debe incidir
sobre el complejo entramado de los pensamientos, los sentimientos y las acciones
abiertas (Hinshaw y col., 1984b).
13. Las caractersticas situacionales son a menudo ms rpidas y ms susceptibles de
modificacin que las personales. Un cambio conductual rpido puede surgir tras
una reestructuracin simple de la clase o de las rutinas familiares. La relevancia de
tales dimensiones situacionales, puede quedar oscurecida por una orientacin del
tratamiento exclusivamente centrada en la persona e ignorante del contexto.
14. Es importante comunicar al nio la idea de que no siempre se le requerir un cambio
comportamental, sino que l mismo puede aprender a autoprogramarse y a evaluar,
seleccionar y modificar su ambiente para optimizar los resultados que se propone
alcanzar.
15. Debe atenderse simultneamente a las atribuciones del nio y a sus
autoinstrucciones, para evaluar si su razonamiento causal disfuncional est
impidiendo el progreso o causando dificultades.
16. Es preciso explorar y apresar el mensaje implcito de los tratamientos que se
apliquen, de manera que se estudie la posibilidad de aplicar entrenamientos
atribucionales que eviten posturas extremas de asuncin y/o rechazo de
responsabilidades.
17. El mensaje de responsabilidad personal que implica el tratamiento cognitivoconductual debe transmitirse en sincrona con el desarrollo de las competencias
necesarias, en evitacin de nocivos sentimientos de culpa. En este sentido no
debemos tratar de modificar las atribuciones externas del sujeto hasta que no le
hayamos "proporcionado" estrategias tiles para enfrentarse a su propia realidad.
18. Se debe advertir al terapeuta que vaya a aplicar un tratamiento de este tipo que, sin
quererlo, puede producir efectos negativos en determinados pacientes.
19. El tratamiento debe resultar atractivo y este aspecto debe evaluarse conjuntamente
con los resultados obtenidos.
20. Nuevos procedimientos deben ser explorados, como, por ejemplo, instar al nio a
que aplique las estrategias cognitivas recin adquiridas simultneamente a la retirada
de medicacin; o entrenar al nio como coterapeuta de otro compaero ms joven,
brindndole la oportunidad de practicar, evaluar y consolidar sus habilidades de
autorregulacin.
21. Es muy importante la relacin terapeuta-nio, puesto que el primero debe servir de
modelo de conducta y constante fuente de refuerzos y motivacin. Para ello es
necesario elegir, en cada caso, el terapeuta que mejor favorezca la identificacin del
nio, lo que quizs se puede mejorar a travs de la bsqueda de personajes,
significativos para el nio, que puedan actuar como coterapeutas.
22. En la medida de lo posible, el tratamiento debe ampliarse al contexto familiar y
escolar, haciendo intervenir a las figuras ms relevantes para el nio, pues en
ocasiones, como es sabido, la abuela tiene un papel ms activo que la propia madre.
En este sentido, debe evaluarse la situacin familiar, los criterios y actitudes
educativas que cada familia ha desarrollado para adaptarse a la problemtica
hiperactiva, reeducando a los padres en aquellos casos en que sea necesario.
23. Es aconsejable que durante la fase previa de anlisis el nio tome conciencia del
problema a travs de feedback de diverso tipo, de manera que se promuevan los
deseos de cambiar, se le ayude a implicarse en el futuro tratamiento y se despierte en
l la confianza en s mismo.
24. Es conveniente promover la participacin del nio como agente activo, no slo en la
puesta en marcha de su propio tratamiento, sino tambin en la elaboracin del tipo
de programa, duracin, etc.
Los nios pueden intervenir tambin en la
programacin del trnfer o generalizacin, y ayudar al terapeuta a conocer las
similitudes y diferencias de los distintos contextos y problemas, as como la
articulacin de las estrategias y el contexto.
25. En la aplicacin prctica de estos programas no aconsejamos la utilizacin de coste
de respuesta por el mensaje implcito negativo que conlleva (el terapeuta presta
atencin al nio cuando ste falla para retirarle un punto). La utilizacin de
reforzadores materiales depender de las caractersticas del sujeto, pero aconsejamos
que se limite su uso a lo imprescindible y se disee un proceso de extincin
correcto. En caso contrario, puede crearse una dependencia de refuerzos externos
contraria al mensaje de autocontrol del propio tratamiento cognitivo-conductual.
Entrenamiento autoinstruccional
Para que el nio se acostumbre a utilizar las autoinstrucciones, se comienza realizando
tareas muy sencillas que el nio pueda ejecutar con facilidad, de forma que se
acostumbre a pensar en lo que dice. Progresivamente, las sesiones se centran en la
utilizacin adecuada de las autoinstrucciones en situaciones personales utilizando "roleplaying" para favorecer la generalizacin en situaciones especficas. A medida que
avanza el programa, se sugiere al nio que utilice las autoinstrucciones en situaciones de
clase, en las situaciones personales problemticas y en las interacciones interpersonales.
En el entrenamiento autoinstruccional, el contenido de las autoinstrucciones se refiere a
cinco objetivos:
a) Definicin del problema
b) Estructurar la aproximacin al problema
c) Focalizar la atencin.
d) Eleccin de la respuesta.
e) Autorrefuerzo por las respuestas correctas o rectificacin de errores. Esto ayuda a
que el nio aprenda que puede pensar por s mismo y a rectificar cuando comete un
error, adems evita juicios negativos como "soy imbcil" o "estoy tonto", que
pueden interferir con una ejecucin adecuada.
A continuacin se recogen las autoinstrucciones y la secuencia de entrenamiento para el
tratamiento de nios impulsivos (adaptado de Kendall, 1977; Kendall y Finch, 1979;
Meichenbaum, 1975; Meichenbaum y Goodman, 1971).
Por tanto, aunque sea de modo indirecto, se han observado mejoras en su adaptacin al
medio familiar y escolar. Respecto a los padres y educadores que han sido entrenados,
se han obtenido los siguientes resultados: a) mejora de la percepcin de los adultos
respecto al comportamiento general del nio; b) mayor control del comportamiento
infantil en el medio natural (generalizacin de las habilidades aprendidas para resolver
problemas en situaciones especficas); c) cambios positivos en las interacciones padreshijos, y d) reduccin del estrs familiar y mejora del clima social de la clase.
En general, y aunque disponemos de informacin relevante de algunos factores
implicados en el xito de este tipo de intervencin, los resultados han sido dispares y
especialmente pobres en lo que se refiere a su mantenimiento y generalizacin (Barkley,
1990: Moreno, 1995).
Tratamientos combinados
As pues, desde hace aos se viene probando la eficacia de tratamientos mixtos,
integrados frecuentemente por medicacin estimulante (preferentemente metilfenidato)
y tcnicas de manejo de contingencias, entrenamiento a padres y profesores, junto con
procedimientos cognitivos como el entrenamiento en autoinstrucciones y en solucin de
problemas (Barkley, 1990). En general, los objetivos de estos tratamientos combinados
son, en primer lugar, optimizar la puesta en prctica de las terapias cognitivoconductuales, de modo que la administracin inicial de psicofrmacos facilite su
aplicacin.
En segundo lugar, disminuir los costes y los efectos secundarios del tratamiento con
estimulantes, en funcin de la suposicin de que las tcnicas cognitivo-conductuales
pueden permitir la reduccin de las dosis y el tiempo de tratamiento. Por ltimo, se
pretende mejorar el mantenimiento y la generalizacin de los resultados.
No obstante, la verdad es que habitualmente se acepta que la medicacin y el
tratamiento cognitivo-conductual conjuntamente logran una ms amplia reduccin del
espectro total de las alteraciones y sntomas de la hiperactividad (Barkley, 1990; Burnett
et al., 1989; Taylor, 1986; Wicks-Nelson e Israel, 1997).
Sin duda, el no disponer an de conclusiones definitivas sobre los tratamientos
combinados se encuentra influido tanto por los problemas conceptuales inherentes a la
hiperactividad como por las limitaciones metodolgicas que de ellos se derivan. Es
decir, factores como las confusiones en el diagnstico, la heterogeneidad del enfoque
cognitivo-conductual, las importantes diferencias intersujetos en respuesta al
tratamiento, la ausencia de medidas de generalizacin y seguimiento, etc., marcan
actualmente los trabajos en esta rea (Abikoff y Klein, 1992; Wichs-Nelson e
Isarael,1997).
El tratamiento de eleccin para tratar los dficit de inhibicin y autorregulacin son los
frmacos psicoestimulantes, especialmente el metilfenidato (ritalina). Su accin
activadora cortical genrica y su efecto sobre la disponibilidad de dopamina en
determinadas zonas cerebrales implicadas en dichos dficits, produce mejoras evidentes
entre el 70 y 90% de los nios con TDAH. Es importante considerar que el tratamiento
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