FUNCIA EXCRETORIE RENAL

1.Explorarea de rutin a funciei renale

1.1. Examenul sumar de urin
1.1.1.Examenul macroscopic
1.1.1.1. Cantitatea
1.1.1.2. Aspectul.
1.1.1.3. Culoarea
1.1.1.4. Mirosul
1.1.2. Examenul fizico-chimic.
1.1.2.1. Densitatea urinei
1.1.2.2. Reacia urinei (pH-ul urinar).
1.1.2.3. Determinarea proteinelor urinare
1.1.2.4. Determinarea glicozuriei
1.1.2.5. Determinarea corpilor cetonici
1.1.2.6. Determinarea urobilinogenului
1.1.2.7. Determinarea bilirubinei
1.1.2.8. Determinarea acizilor biliari
1.1.3. Examenul microscopic al sedimentului urinar.
1.1.3.1. Sedimentul organizat.
1.1.3.2. Sedimentul neorganizat
1.1.3.3. Examenul cantitativ al sedimentului urinar

2.Explorare funcional renal specializat

2.1. Explorarea hemodinamicii renale
2.2. Explorarea filtrrii glomerulare
2.3. Explorarea funciei de reabsorbie i secreie tubular
2.3.1. Explorarea reabsorbiei tubulare
2.3.2. Explorarea secreiei tubulare

2.4. Explorarea funciei de diluie i concentraie

2.4.1. Proba de concentrare
2.4.2. Determinarea osmolarittii urinei

2.5. Explorarea funciei renale de meninere a echilibrului acidobazic

2.6. Examene sanguine indicatoare ale funciei renale
2.7. Examenul radiologic al aparatului urinar

FUNCIA EXCRETORIE RENAL

1. Explorarea de rutin a funciei renale
1.1. Examenul sumar de urin
Rinichiul ndeplinete n organism funcii importante, esentiale pentru meninerea
vieii: funcia de excreie, de mentinere a echilibrului osmotic i acido-bazic precum i
funcii metabolice specifice esutului renal.
Funcia renal de excreie are ca expresie formarea i eliminarea urinei. Examenul
sumar de urin reprezint o etap obligatorie n studiul acestei funcii i una dintre
investigaiile de rutin de mare importan n clinic, rezultatele sale patologice fiind
uneori singura expresie a unei afeciuni renale.
Examenul sumar de urin, bazat pe investigaii calitative, cu aprecieri orientative
asupra intensitii reaciilor analizate, se execut din prima urin de diminea, cea mai
concentrat, dup efectuarea toaletei locale cu ap i spun.
Investigaiile cantitative ale componentelor patologice evideniate prin examenul
sumar, se practic din fraciuni de urin preluate din cantitatea colectat n 24 de ore sau
din emisiuni separate, recoltate la anumite intervale din zi, pentru urmrirea debitului
fracionat al componentului investigat sau pentru detectarea ritmului circadian al
eliminrii acestuia. Pentru examenele practicate din urina de 24 de ore, recoltare se face
astfel: prima emisie de diminea se arunc, colectndu-se celelalte emisiuni n decurs de
24 de ore, ntr-un vas foarte curat, ce se va pstra la rece (+4C). A doua zi, dimineaa, se
recolteaz prima emisie de urin ntr-un vas separat, proba astfel obinut fiind necesar
executrii examenului sumar i studiului sedimentului urinar care se realizeaz numai din
urinile proaspt emise.
Probele de urina vor fi examinate macroscopic, fizico-chimic i microscopic.
1.1.1. Examenul macroscopic.
1.1.1.1. Cantitatea de urin eliminat n 24 de ore (diureza) variaz n raport cu
sexul, vrsta, ingestia respectiv pierderile de lichide , starea de veghe-somn etc. La aduli

diureza este cuprins ntre 1200-1500 ml la brbai i 800-1200 ml la femei. Raportat la

greutatea corporal, copiii secret de 3-4 ori mai mult urin dect adulii. (Tab.nr.I)
Vrsta
1-2 zile
3-10 zile
10 zile-2 luni
2 luni-1an

Diureza
15-60 ml
100-300 ml
250-450 ml
400-500 ml

Vrsta
1an-3 ani
4 ani-8 ani
9 ani-15 ani
peste 15ani

Diureza
500-600 ml
600-1000 ml
800-1400 ml
1000-1600 ml

Tab.nr.I: Diureza la copii.

n mod normal, cantitatea de urin eliminat ziua este mai mare dect cea din
timpul nopii, raportul ntre acestea fiind de 1:2 - 1:4. Inversarea acestui raport, nicturia,
este patologic.
n afara variaiilor fiziologice exist variaii patologice reprezentate de poliurie
(>2000ml urin n 24 de ore), oligurie (<500ml urin n 24 de ore) i anurie (<100ml
urin n 24 de ore).
Volumul unei singure emisii de urin este normal cuprins ntre 150 i 300ml.
Valori mai mici de 150ml indic reducerea funcional sau anatomic a capacitii
vezicale n timp ce valori mai mari de 300ml semnific o capacitate vezical mrit.
1.1.1.2. Aspectul. Normal la emisie, urina este limpede; stnd n repaus, se
constat apariia, mai ales la femei, a unui nor fin (nubecul) la suprafaa probei, alctuit
din celule epiteliale de descuamare i mucus.
O urin tulbure n momentul eliminrii poate conine: sruri (urai, oxalai, fosfai,
carbonai etc.), mucus, puroi, epitelii, microbi, grsimi (aspect lptos). n vederea
stabilirii cauzei turbiditii se pot efectua mai multe examene orientative care necesit
urmtorii reactivi:
-acid acetic soluie 10%
- acid clorhidric soluie 12,5%
- hidroxid de sodiu soluie 20%
- amestec etanol-eter etilic, in proporie de 1:1 (n volume)
Tehnic. Se nclzesc civa ml de urin n baia de ap sau la flacr. Dac
turbiditatea nu dispare se adaug pe rnd acid acetic, acid clorhidric si soluie de hidroxid

de sodiu sau amestecul etanol-eter. Reaciile se precipita succesiv in aceeai eprubet. Se

pot ntlni urmtoarele eventualiti:
Turbiditatea dispare la nclzire...... cauza acesteia: prezena n urin a urailor sau
a cristalelor de acid uric.
Turbiditatea se intensific la nclzire....... cauza acesteia: prezena n urin a
proteinelor, carbonailor sau fosfailor.
Turbiditatea nu dispare la nclzire, dar limpezirea se produce dup:
-

adugarea ctorva picturi de acid acetic 10%......cauza acesteia:

prezena n urin a fosfailor sau a carbonailor ( n acest ultim caz
reacia nsoindu-se de eliberare de dioxid de carbon).

adugarea a 2-3 ml de acid clorhidric 12,5%.....cauza acesteia:

prezena n urin a oxalailor, respectiv a cristalelor de leucin, tirozin
sau cistin.

adugarea a 2-3ml de hidroxid de sodiu 20%......cauza acesteia:

prezena n urin a cristalelor de acid uric, cistin sau a mucusului.

adugarea de amestec etanol-eter......cauza acesteia: prezena n prob

a grsimilor.

Dac dup tratarea cu hidroxid de sodiu 20% apare un coagul gelatinos, acesta
indic prezena puroiului. Examenul microscopic este cel ce confirm i elucideaz
complet natura cauzei care a provoacat turbiditatea urinei.
1.1.1.3. Culoarea depinde de concentraia i natura substanelor dizolvate n urin,
n primul rnd de unii pigmeni ca: urocromul, urobilina, uroeritrina, uroporfirina.
Urina normal are culoarea galben-deschis pn la galben-auriu, n raport cu ora
emisiunii, cea de diminea, mai concentrat, avnd o culoare mai nchis.
Modificri ale culorii urinei se datoreaz variaiei concentraiilor cromogenilor i/
sau eliminrii prin urin a unor substane colorate, astfel:
-galben-portocaliu, galben-verzui, brun-verzui, datorit prezenei pigmenilor
biliari (n ictere), sau unor medicamente (vitamine din complexul B, antibiotice de tipul
eritromicinei sau cloromicetinei, derivate de pirazolon etc.)
-brun-negru, n melanoame, alcaptonurie;

-rou-roz, prin prezena n urin a sngelui, hemoglobinei, porfirinei (viiniu) sau

cnd pacientului i s-au administrat medicamente ca antipirina, santonin etc. dar i dup
ingestia de sfecl, varz roie sau bomboane colorate cu derivai de anilin;
-verzuie, n cazul urinei pacienilor tratai cu albastru de metilen.
1.1.1.4. Mirosul. Normal, urina are un discret miros caracteristic. Acesta se poate
modifica n urma ingestiei unor alimente ca: varz, ridichi, usturoi, hrean, sparanghel i
n situaii patologice: mirosul de aceton n diabetul zaharat, de amoniac n infeciile
urinare, putrid n cancer (prin infectare anaerob). Urina cu cristale de cistin, prin
descompunerea acestora, eman miros de hidrogen sulfurat.
1.1.2. Examenul fizico-chimic.
Studiul fizico-chimic al probelor de urin se poate efectua printr-o multitudine de
metode, unele moderne, rapide ns cu sensibilitate i precizie mai reduse,
semicantitative, care utilizeaz stripuri de urin, altele manuale, clasice, mai puin
utilizate n practica larg dar cu precizie ridicat i metodele automate, cele mai precise
care utilizeaz analizoarele de chimie.
Metodele utilizate n mod frecvent pentru examenul chimic al urinei utilizeaz
stripuri test. Componentele stripurilor sunt impregnate cu anumii compui chimici care
reacioneaz specific cu substane coninute n urin, producnd reacii de culoare.
Intensitatea acestor reacii se coreleaz cu valoarea concentraiei substanei respective n
urin i este fie direct comparat cu o scal de culoare furnizat de kit sau citirea se face
n mod automat, folosind analizoare. Timpul de reacie este specific fiecrui tip de striptest. Acesta este motivul pentru care citirea modificrilor de culoare induse de contactul
cu substanele coninute n urina studiat, se face la intervale stricte de timp fa de
momentul scufundrii stripului n urin. n cazul ncorporrii mai multor teste pe un
strip , reactivii chimici specifici fiecrui test sunt separai prin bariere de plastic,
impermeabile pentru ap. Parametrii determinai n mod curent prin aceast metode sunt:
glucoza, bilirubina, corpii cetonici, proteine, urobilinogen, nitrii, hematii, leucocite, pH,
densitate. Rezultatele acestui tip de testare sunt considerate semicantitative.

Fig. nr. 1. stripuri-test pentru urin

Tehnica de lucru
Un strip-test este cufundat pentru foarte scurt timp (1 sec) n proba de urin astfel nct s
fie acoperite toate ariile de reacie ale stripului. (fig. nr.)

Fig.nr.2
La scoaterea stripului din urin acesta se trece peste marginea eprubetei pentru a
ndeprta excesul de urin (fig. nr.) dup care se pstreaz n poziie orizontal.

Fig. nr.3.
Reaciile se citesc cu ochiul liber fiiind direct comparate cu o scal de culoare furnizat
de kit (fig.nr.) sau automat, cu ajutorul unui fotometru (fig.nr.).

Fig.nr.4.

Fig.nr.5.
1.1.2.1. Densitatea urinar este un indicator al abilitii rinichilor de a concentra urina.
Testul compar densitatea urinei cu cea a apei distilate a crei densitate este 1000 i
reflect att numrul particulelor prezente n urin ct i mrimea acestora. Densitatea
urinar variaz cu starea de hidratare a organismului. Cnd aportul de lichide este
restricionat sau crescut, densitatea urinar msoar funcia renal de concentrare i
diluie, a crei pierdere este un indicator al disfunciei renale.
Valoarea densitatii

urinare trebuie corectat n cazul prezenei proteinuriei

i/sau glicozuriei,
Tehnica:
1. n cazul utilizrii stripurilor-test acestea au o arie specific de determinare al crui
indicator de culoare se modific n raport de concentraia ionic i rezultatul este
tradus n uniti de densitate. Indicatorul de culoare poate fi albastrul de
bromtimol a crui culoare se modific de la albastru nchis n cazul urinei cu joas
concentraie ionic, la verde i respectiv galben verzui pe msur ce concentraia
ionic crete.

2. Determinarea se poate face i cu refractometrul, indicele refractil fiind raportul

dintre viteza luminii n aer i viteza luminii n soluia test. O pictur de urin se
plaseaz ntre dou plci ale refractometrului. Fascicolul de lumin care trece prin
soluie este deviat sub un anumit grad care este direct proporional cu densitatea
soluiei.
3. Urodensimetrul (hidrometrul), metoda cu cea mai mic precizie.
Urodensimetrul este gradat pentru intervalul 1000-1040 i este calibrat n mod
obinuit pentru temperatura de 15C. La densimetru poate fi anexat un termometru, care
permite msurarea temperaturii odat cu aceea a densitii. Dac se folosesc
urodensimetre fr termometru temperatura urinei se msoar cu orice termometru de
laborator. Dac temperatura urinei difer de temperatura de calibrare, nscris pe
urodensimetru, se adaug sau se scade o unitate pentru fiecare 3C peste sau sub
temperatura de calibrare
Tehnica msurrii. Se toarn urina, dup omogenizare, ntr-un cilindru de sticl,
suficent de larg pentru a permite plutirea liber a urodensimetrului care nu trebuie s fie
lipit de pereii interiori ai vasului. Se va evita formarea spumei, care dac s-a produs se
nltur cu hrtie de filtru. Citirea se face tangenial la suprafaa lichidului, cu ochiul la
nlimea acestei suprafee.

Fig. nr.6.: Urodensimetru

Glucoza, proteinele

i produsele substanelor de contrast utilizate

radiodiagnostic cresc densitatea urinei. Se folosesc de aceea factorii de corecie a

densitii nscrii ntr-un tabel care poart numele autorului acestuia (Bouchardat). n
practic, n mod aproximativ, din densitatea msurat se scad 3,7 uniti pentru fiecare un
gram la sut glucoz i 2,6 uniti pentru fiecare gram la sut protein.

n proteinuriile mari, urina trebuie deproteinizat nainte de a i se msura

densitatea. n acest scop, se adaug n proba de urin cteva picturi de acid acetic 30%,
se fierbe, se filtreaz i se aduce volumul la valoarea iniial.
Valorile normale ale densitii urinare sunt cuprinse ntre 1015-1025 cu valori
extreme ntre 1001-1035 n cazul ingestiei de lichide n cantitate mare i respectiv, dup
transpiraii abundente. n general, densitatea urinar este n raport invers cu volumul
urinei cu excepia celei provenit de la diabetici, care prezint poliurie eliminnd n
acelai timp mari cantiti de glucoz.
Osmolaritatea urinar este o modalitate mai precis de apreciere a concentraiei
urinei. Ea depinde de numrul particulelor substanei solvite pe unitatea de soluie.
Determinarea n acelai timp a osmolaritii serului i urinei asigur informaii mai
complete asupra funciei renale, raportul normal ntre osmolaritatea urinei i cea a serului
fiind 3:1. Reducerea abilitii de concentrare renal a urinei este indicat de scderea
acestui raport. Pe lng aprecierea pe care o face acest test asupra funciei renale, el este
utilizat i pentru monitorizarea evoluiei afeciunilor renale, pentru monitorizarea terapiei
cu fluide i electrolii, pentru efectuarea diagnosticului diferenial ntre hipernatremie,
hiponatremie i poliurie ca i pentru evaluarea rspunsului renal la aciunea ADH.Testul
necesit urina de 24 de ore.
Valorile normale sunt:
-n urina de 24 de ore: 300-900 mOsm/ kgH2O
-ntr-o prob oarecare de urin; 50-1200 mOsm/kgH2O
- raportul osmolaritii ntre urin i ser ; 1:1- 3:1
1.1.2.2. Reacia urinei (pH-ul urinar).
pH-ul urinar este un indicator al capacitii tubulare renale de a menine o
concentraie normal a ionilor de hidrogen att n plasm ct i n lichidul extracelular.
Rinichii intervin n meninerea echilibrului acido-bazic prin reabsorbia sodiului i
secreia tubular a ionilor de hidrogen i de amoniu.
n cazul stripurilor urinare testarea se bazeaz pe un dublu indicator, rou
metil/albastru de bromtimol, ceea ce asigur o gam larg de culori care s expime
posibilele modificri de pH, de la portocaliu spre galben, verde pn la albastru.

Controlul pH-ului urinar este important i n managementul bacteriuriei, al litiazei

renale ca i n cazul anumitor terapii medicamentoase, pentru a le menine sau crete
eficiena.
Valoarea pH-ului urinei normale este influenat de diet. O alimentaie bogat n
proteine produce aciditate urinar iar un regim vegetarian determin alcalinitatea urinei.
Valorile normale ale pH-ului urinar sunt cuprinse ntre 4,8-7,4 cu o medie de 6.
Msurarea pH-ul urinar se efectueaz n urinile proaspt emise, deoarece n timp,
se produce contaminarea produsului cu bacterii, ceea ce determin schimbarea reaciei
ctre zona alcalin.
Urini puternic acide (pH 4-5) se produc n cursul proceselor maligne, datorit
distrugerii crescute de proteine, n febr, n diaree abundent, n acidoz diabetic sau
metabolic.
pH puternic alcalin se constat n infeciile urinare, n alcaloza respiratorie, sau
metabolic.
Msurarea pH-ului se poate face n practic i prin folosirea benzilor de hrtie sau
soluiilor de tip indicator universal.
Tehnica: Se introduce n urina proaspt, pentru cteva secunde, o bucat de
hrtie indicator. Valoarea pH-ului se stabilete comparnd culoarea hrtiei cu aceea a
scalei de culori care nsoete fiecare rol de hrtie indicator.
1.1.2.3. Determinarea proteinelor urinare.
Proteinuria. n cazul unor examene de tip screening proba analizat poate fi urina
ca atare. Efectuarea unor teste semicantitative asupra proteinelor urinare necesit
utilizarea supernatantului unei probe centrifugate, celulele prezente n urina
necentrifugat putnd induce o apreciere fals crescut asupra proteinuriei.
n mod normal numai proteinele plasmatice mici filtreaz la nivel glomerular i
sunt reabsorbite la nivel tubular renal. Exist cantiti mici de proteine plasmatice filtrate
i proteine secretate de ctre nefron (proteina Tamm Horsfall) care se regsesc n urina

normal. Excreia urinar de proteine nu depete de obicei 150 mg/24 de ore sau 10
mg/100ml urina ntr-o singur prob. Se consider proteinurie valorile care depesc 150
mg/ 24 de ore.
-

Proteinurie uoar n cazul unor valori mai mici de 500 mg/ 24 de ore (
la persoane sntoase dup un efort fizic intens, n cazul unor emoii
severe, a febrei, n stres termal, dup ortostatism prelungit dar i n caz
de infecii ale tractului urinar, n hipertensiune, disfuncii tubulare
renale, rinichi polichistici, hemoglobinurie cu hemoliz sever).

Proteinuria moderat presupune valori cuprinse ntre 0,5 i 3

grame/24 de ore i poate fi observat n caz de glomerulonefrit
cronic

moderat,

insuficien

cardiac

congestiv,

nefropatie

diabetic medie, pielonefrit, mielom multiplu, preeclamsie.

-

Proteinuria marcat presupune valori mai mari de 3 grame/ 24 de ore i

caracterizeaz glomerulonefrita acut sever, nefroza lipoidic,
nefropatia diabetic sever, nefrita lupic etc.

Testarea pe stripuri de urin utilizeaz indicatori de culoare de tipul albastrului de

tetrabromtimol care la un pH constant

i modific culoarea n raport de prezena

proteinelor. Culorile variaz de la galben n proba negativ la galben-verzui, verde i

verde albastru la testele pozitive.
Testul este mai sensibil pentru albumine comparativ cu cel pentru globuline sau
hemoglobin. Se apreciaz semicantitativ prezena proteinelor urinare prin compararea
culorii obinute cu o scal de etalonare.

Principiul reaciilor de evideniere a proteinelor urinare const n precipitarea

acestora prin diferite procedee fizice sau chimice.

Pentru determinarea corect a proteinuriei, urina trebuie s fie limpede (n cazul

n care nu este, urina se centrifugheaz i/ sau filtreaz) i s aib pH-ul uor acid (dac
nu, se adaug cteva picaturi de acid acetic n prob).
O metod semicantitativ, de sensibilitate superioar comparativ cu utilizarea
stripurilor pentru urin pentru evidenierea proteinuriei se bazeaz pe precipitarea
acestora la cldur fr a fi ns un test de nalt sensibilitate.
Determinarea calitativ a proteinelor urinare se poate face prin mai multe metode
care pot utiliza soluia de acid acetic, acid nitric nitros ( metoda Heller), sau soluia de
acid sulfosalicilic, etc.
Testul care prezint o sensibilitate net superioar este cel care se bazeaz pe
precipitarea proteinelor sub aciunea acidului salicilic acesta detectnd concentraii mici
de albumin, globuline i protein Bence- Jones.
Metoda cu acid sulfosalicilic la rece are ca principiu faptul c substanele proteice
precipit n mediu puternic acid.
Materiale necesare:
-soluie acid sulfosalicilic 25g%;
-eprubete de centrifug;
-stativ
-hrtie de filtru;
-centrifug;
-o bucat hrtie neagr;
Tehnic: Pentru fiecare prob de urin se folosesc dou eprubete. Se toarn n
fiecare cca. 5ml. urin, filtrat sau centrifugat. Dup ce se adaug n una dintre eprubete
10-15 picturi din soluia de acid sulfosalicilic, se agit i se examineaz coninutul
ambelor eprubete, pe fond negru.
Rezultatele, pozitive n acest caz, variaz de la uoar turbiditate care nseamn
echivalentul a 10 mg/100 ml urin, ceea ce ar corespunde unor valori de 150mg/24 de
ore, la 1+, ceea ce ar corespunde unor valori intre 200-500mg/24 de ore, la 2+, adic ntre
0,5-1,5 grame/24 de ore, 3+ la 2-5 grame / 24 de ore, i 4+ la > 7 grame/24 de ore.
Ele pot fi exprimate i astfel:
-urina rmne limpede = albumin absent;

-uoar opalescen = albumin nor foarte fin (aprox..15mg%);

-opalescen apreciabil = albumin nor fin (aprox.20mg%);
-floculare abundent = albumina dozabil, n cantitate mai mare de 20mg%
Cea mai mare sensibilitate o au testele adaptate pentru analizoarele automate de
chimie, urinile normale coninnd cantiti mici de proteine ( nu mai mult de 150 mg/24
ore sau 10 mg/dl ntr-o singur prob) pe care reactivii utilizai n mod curent nu le pot
pune n eviden.
Determinarea cantitativ a proteinelor urinare se face n urina de 24 de ore
folosind metode ca: metoda biuretului, metoda Heller modificat, metoda Esbach etc..
Metoda Esbach folosete ca reactivi:
- reactiv Esbach: acid picric 10g, acid citric 20g, ap distilat ad. 1000ml.
- clorur feric 10%.
Tehnic: Urina acid i cu densitatea mai mic de 1010, la nevoie diluat cu ap
distilat, i acidulat cu acid acetic 10% se pune n eprubeta special (albuminometrul
Esbach) pn la semnul U. Se adaug reactiv Esbach pn la semnul R, se agit bine i se
las n repaus 24 de ore. Se citete nlimea precipitatului format, pe gradaiile eprubetei,
rezultatul exprimndu-se n grame proteine la 1000 ml urin (se va ine seama de diluia
fcut). Pentru citirea mai rapid a rezultatelor dup adugarea urinei pn la semnul U
se adaug i 10 picturi de clorur feric 10%, se completeaz cu reactiv Esbach pn la
semnul R, se amestec i se pune n baie de ap la 72 C cteva minute, dup care se
poate citi rezultatul.
Proteinuria poate fi tranzitorie, funcional, cum se constat: dup efort, expunere
la frig, n ortostatism prelungit, n stare de stres, n graviditate, la nou nscut, n stri
febrile, n cursul unor tulburri circulatorii, la unii bolnavi cu tulburri digestive, dup
palparea rinichilor etc.
Proteinuria patologic apare n afeciuni renale cu substrat lezional de parenchim
renal, n afeciunile cilor urinare i n unele afeciuni extrarenale cu interesare renal
secundar.
1.1.2.4. Determinarea glicozuriei. Orice urin, n mod normal, conine o cantitate extrem
de redus de glucoz (0,0075-0,300 g), nedecelabil prin metode obinuite, datorit
procesului de reabsorbie activ, total de la nivelul tubilor contori proximali renali.

Ca i pentru proteine, iniial se efectueaz o evideniere calitativ a prezenei glucozei n

urin i un rezultat pozitiv este urmat de examenul cantitativ cu msurarea concentraiei
acesteia.
Determinarea calitativ a prezenei glucozei n urin utilizeaz numeroase
metode. Utilizarea stripurilor de urin n determinarea concentraiei urinare a glucozei se
bazeaz pe o dubl reacie enzimatic, secvenial: glucozoxidaza catalizeaz oxidarea
glucozei la acid gluconic i peroxid de hidrogen pentru ca apoi peroxidaza s catalizeze
reacia peroxidului de hidrogen cu un cromogen, iodur de potasiu, determinnd
modificri de culoare de la verde la maro.

Alte metode se bazeaz pe proprietatea pe care o are glucoza, prin funcia sa

aldehidic, de a reduce, n mediu alcalin i la cald, anumite sruri (de cupru, argint sau
bismut). Ca reacii de recunoatere se practic obinuit reacia Fehling i reacia Benedict,
n care srurile cuprice sunt transformate n sruri cuproase, sau reacia Nylander cu
azotat de bismut.
Reacia Fehling are ca principiu faptul c n mediu alcalin glucoza reduce
hidroxidul de cupru provenit din sulfat de cupru, n oxid cupros.
Reactivii utilizai sunt:
- reactivul Fehling I- se dizolva 35g sulfat de cupru n ap apoi se adaug 5ml
acid sulfuric i se completeaz cu apa diatilat pna la 1000ml.
- reactivul Fehling II -150g sare Seignette impreun cu 300ml hidroxid de sodiu
30% i ap distilata pana la 1000ml.
Tehnic: ntr-o eprubet se pipeteaz cte 2ml de reactiv Fehling I i Fehling II i
se fierb pentru a controla reactivul ( trebuie s-i menin culoarea albastr). Se adaug
apoi 5ml de urin i se continu fierberea. Apariia unui precipitat rou crmiziu indic
prezena glucozei n urin.
Observaii: reactia nu este specific, deoarece intervin ca reductori i alte
componente ale urinii ( acidul uric, acidul glucuronic, creatinina, alte glucide eliminate
prin urin n anumite cazuri pozitiveaz proba (lactoza- n timpul sarcinii-, fructoza,
pentozele) fcnd necesar tratarea urinei cu soluie defecant (reactivul Courtonne)

pentru ndeprtarea acestor substane reductoare; acidul ascorbic - n terapia cu vitamina

C - poate influena proba prin schimbarea culorii soluiei din albastru n verde; proteinele
i diferite medicamente (penicilinele i tetraciclinele) pot pozitiva reacia i de aici
necesitatea deproteinizarii prealabile a acestor urini.
Reacia Nylander are ca principiu faptul c hidroxidul de bismut, format in reacia
dintre azotatul bazic de bismut i baze, este redus de glucoz la bismut metalic, de
culoare brun.
Reactivul utilizat:
- reactiv Nylander: 2g azotat bazic de bismut, 4g sare Seignette, 100ml hidroxid
de sodiu 10%.
Tehnic: se pipeteaz ntr-o eprubet 5ml de urin, se adaug 1ml de reactiv
Nylander, se ncalzete la flacr 4 minute. Apariia unui precipitat brun indic prezena
glucozei n urin.
Determinarea cantitativ a glucozei n urin se poate face prin mai multe metode
ntre care metoda Fehling i metoda Sumner.
Metoda Sumner are ca principiu faptul c la cald i n mediu alcalin glucoza
reduce acidul dinitrosalicilic la acid 3-amino-5-nitrosalicilic, de culoare rou- portocalie,
intensitatea culorii fiind proporional cu cantitatea de glucoz din prob.
Reactivii utilizai sunt:
- soluie de acid dinitrosalicilic
- soluie standard de glucoz 1%
Tehnic: urina se dilueaz 1/10 sau 1/20 i la fel se dilueaz i standardul de
glucoz. Se pipeteaz n 3 eprubete conform tabelului de mai jos:

Urina diluat
Soluie standard

Proba n alb
-

Standard
1ml

Proba
1ml
-

diluat
Ap distilat
Soluie acid

1ml
1ml

1ml

1ml

dinitrosalicilic

Se agit eprubetele i se pun ntr-o baie de ap la fierbere timp de 5minute. Se

rcesc apoi la robinet i se adaug n fiecare eprubet ap distilat pn la un volum total
de 25ml. Se amestec i se citesc extinciile probei i standardului fa de proba n alb, la
o lungime de und de 525 nm.

Se calculeaz dup formula:

Glucoz n urin (g%)=

Eproba
1
Es tan dard

Glicozuria se instaleaz prin hiperglicemie, ca n cazul diabetului zaharat, prin depirea

capacitii de resorbie tubular, prin scderea funciei de resorbie a glucozei la nivel
tubular renal ca n diabetul renal, cnd glicemia rmne normal dup consum excesiv de
dulciuri, dar i n unele boli hepatice, endocrine, infecioase, neurologice, intoxicaii cu
morfin, atropin sau n sarcin.
1.1.2.5. Determinarea corpilor cetonici. Corpii cetonici sunt produi intermediari
n metabolsmul lipidelor. Acetia sunt reprezentai de acidul betahidroxibutiric, acidul
acetilacetic i aceton. n condiii normale urina nu contine corpi cetonici. Reacia devine
pozitiv n: diabet zaharat, la bolnavii nealimentai, n boli infecioase grave, dup
narcoz, dup vrsturi accentuate, diaree marcat (stri de cetoacidoz) sau la persoane
sntoase dup o alimentatie exclusiv proteic i lipidic, lipsit de glucide.
Reacia Legal-Imbert poate pune n eviden acidul acetilsalicilic i acetona i are
ca principiu faptul c acidul acetil acetic si acetona reacioneaz n mediu alcalin, cu
nitroprusiatul de sodiu dnd o coloraie violacee.
Reactivii utilizai sunt:
- soluie nitroprusiat de sodiu 1%
- amoniac concentrat
Tehnica: Se pipeteaz ntr-o eprubet 5ml urin, se adaug 1ml nitroprusiat de
sodiu si apoi 1ml amoniac, lsndu-l s se preling uor pe peretele eprubetei. Dac la
limita de separare dintre lichide apare un inel violet n urina respectiv exist corpi
cetonici.

Corpii cetonici evideniai pe stripurile de urin pot detecta numai acidul

acetoacetic nu i acetona sau acidul betahidroxibutiric. Testul se bazeaz tot pe reacia
dintre acidul acetoacetic i nitroprusiat, inducnd n raport de concentratie, modificri de
culoare, ntre roz ters cand rezultatul este negative i nuane tot mai nchise de mov.

1.1.2.6. Determinarea urobilinogenului. Determinarea urobilinogenului i a

billirubinei n urin ajut la stabilirea patogeniei unui sindrom icteric:

urobilinogen
bilirubin

Icter

Icter mecanic

Icter hemolitic

parenchimatos
+
+

+
-

Urobilinogenul exist n urina normal n cantiti mici. n condiii patologice

cantitatea de urobilinogen crete sau se reduce la zero. Creterea cantitii de
urobilinogen apare n condiii de hemoliz exagerat, cu funcie hepatic normal i n
caz de tulburri ale funciei hepatice. Absena urobilinogenului se constat n icterul
mecanic cnd datorit obstacolului de pe cile biliare, bilirubina direct nu mai ajunge la
nivel intestinal i astfel nu se mai formeaz urobilinogenul.
Determinarea urobilinogenului se face prin reacia Ehrlich al crei principiu se
bazeaz

pe

reacia

dintre

urobilinogenul

coninut

prob

paradimetilaminobenzaldehida dizolvat n soluie de acid clorhidric concentrat,

compusul rezultat avnd o culoare rou intens.
Reactivul Erlich se prepar astfel: 2g paradimetilaminobenzaldehid se dizolv in
100ml soluie acid clorhidric 20%.
Tehnic: ntr-o eprubet se pun 2 ml urin proaspt, ct mai curnd dup emisie.
Se adaug 10 picturi din reactivul Erlich i se agit. Dac urina se nroete chiar la rece
atunci conine o cantitate crescut de urobilinogen. Dac se nroete numai n urma

nclzirii la flacr, nseamn c urobilinogenul se afl n cantitate normal. Dac urina

nu se nroete dup nclzire nseamn c nu conine urobilinogen.
Pentru o mai mare precizie a reaciei se adaug peste amestecul de urin i reactiv,
1-2 ml de cloroform. Se agit, apoi se las eprubeta n stativ. Cloroformul se adun la
fundul eprubetei; Prezena urobilinogenului n proba de urin induce colorarea
cloroformului n rou-violet, cu att mai intens cu ct urobilinogenul se afl n cantitate
mai mare. Rezultatul se exprim cu +, + +, + + + sau + + + +, dup intensitatea coloraiei
obinute.
Stripurile de urin utilizeaz o reacie Erlich modificat, n care
dietilaminobenzaldehida n combinaie cu un accentuator de culoare reacioneaz cu
urobilinogenul, n mediu intens acid, producnd modificarea culorii n diverse nuane de
roz-rou

1.1.2.7. Determinarea bilirubinei. Urina normal nu contine bilirubin. Prezena

acestui compus n urin indic afectare hepatic sau obstrucie biliar dar cantiti mici de
bilirubin pot fi detectate i n cazul unor nivele serice aflate sub cele care determin
icterul clinic detectabil. Icterul hemolitic nu se nsoete de bilirubinurie.
O apreciere corect a coninutului urinar n bilirubin impune examinarea la o or
de la momentul recoltrii avnd n vedere sensibilitatea compusului n cazul expunerii
probei la lumin.
Dac urina de analizat are o culoare galben verzuie pn la maro se recomand agitarea
probei. Formarea unei spume galben verzui indic prezena bilirubinei deoarece aceasta
afecteaz tensiunea supeficial i favorizeaz formarea spumei.
Pe stripurile de urin identificare bilirubinei se face n urma cuplrii acesteia n mediu
puternic acid cu diazotid dicloroanalina, culorile induse de reacia chimic, variind n
nuane de bej

Alte metode care s evidenieze prezena bilirubinei n prob sunt metoda Popper
i metoda Rosin.
Metoda Popper are ca principiu oxidarea bilirubinei la biliverdin n prezena
iodului coninut n sistemul de reacie.
Reactivul Popper se obine dintr-un amestec din 525 ml ap distilat, 125 ml
alcool de 95 i 3,5 ml tinctur de iod 10%. Se dizolv 12g iodur de potasiu si 75g
clorur de sodiu.
Tehnic: ntr-o eprubet se pun 10ml de urin i se introduc direct n fundul
eprubetei 3ml reactiv Popper. n prezena bilirubinei, la limita de separare a lichidelor
apare un inel verzui.
Metoda Rosin utilizeaz ca reactiv: soluia de iod 6% n alcool de 96 . Se poate
folosi i soluia Lugol (1g iod, 2g iodur de potasiu dizolvate n 50ml ap distilat).
Tehnic: ntr-o eprubet se pipeteaz 5 ml de urin i se las s se preling uor pe
peretele eprubetei 1ml soluie lugol. Pariia unui inel verde la limita de separare a celor
dou lichide indic prezena bilirubinei n prob.
Aceste dou metode prezint dezavantajul c prin amestecarea celor dou lichide
limita lor de separare nu este net.
1.1.2.8. Determinarea acizilor biliari. n urin acizii biliari apar sub form de
sruri biliare (glicolat i taurocolat de sodiu) la bolnavii cu icter prin obstrucia cilor
biliare extrahepatice sau cu retenie biliar parenchimatoas. Srurile biliare nsoesc de
obicei eliminarea urinar de pigmeni biliari.
Proba Hay evideniaz acizii biliari prezeni n urin, bazndu-se pe proprietatea
acestora de a reduce tensiunea superficial a lichidelor n care se afl.
Tehnic: ntr-un pahar conic se introduc 25 ml urin peste care se presar floare
de sulf. Dac urina conine sruri biliare, floarea de sulf cade la fundul paharului, cderea
fiind proporional cu cantitatea de sruri biliare coninute n urin.
Pe stripurile de urin poate fi evideniat i prezena leucocitelor, a hematiilor i
respectiv coninutul n nitrii.

Leucocitele granulocitare sunt astfel evideniabile datorit coninutului n esterase

care catalizeaz hidroliza unor compui elibernd 3-hidroxi-5-fenil pirolul care
reacioneaz apoi cu sarea de diazonium rezultnd un produs violet. Testul evideniaz
leucocite intacte, lizate i cilindrii leucocitari. Informaiile obinute pe strip se
completeaz

cu

examenul

microscopic.

Evidenierea hematiilor pe stripurile urinare se bazeaz pe activitatea peroxidazolike a hemoglobinei care catalizeaz reacia ntre dihidroperoxidul de diizopropilbenzen
i 3 3 5 5 tetrametilbenzidin. Modificrile de culoare induse variaz de la portocaliu la
verde nchis. Examenul microscopic stabilete diagnosticul de hematurie i o
neconcordan ntre indicaia stipului care sugereaz un numr mai mare de hematii dect
indic examenul microscopic ridic posibilitatea hemoglobinuriei sau a mioglobinuriei.

1.1.3. Examenul microscopic al sedimentului urinar.

Urina conine n suspensie o serie de elemente care formeaz sedimentul urinar.
Examenul sedimentului urinar este o etap obligatorie n studiul excreiei urinare.
Prepararea sedimentului urinar se face din urina proaspt, ct mai repede dup recoltarea
acesteia, pentru c elementele lui se altereaz n timp. Se pipeteaz 10 ml urin ntr-o
eprubet i se centrifugheaz tinp de 5 minute la 1500 turaii/minut (turaii mai mari
distrug elementele organice componente ale sedimentului). Dup centrifugare se
ndeprteaz supernatantul i se omogenizeaz sedimentul rmas, agitnd energic
eprubeta. Pe o lam curat se las s cad o pictur ct mai mic din sediment i se
acoper cu o lamel, avnd grij s nu se formeze bule de aer. Se examineaz apoi la
microscop cu obiectivul 10x i ocularul 7; pentru o observare mai precis se examineaz
cu obiectivul 20x.

Sedimentul urinar este format din elemente organizate - celule epiteliale din cile
urinare, leucocite, hematii, cilindrii, uneori parazii, spermatozoizi- i din elemente
neorganizate, de natur organic (acid uric, cistin, leucin, tirozin), mineral (oxalai,
fosfai, carbonai), sau medicamentoas (cristale de sulfonamid)
1.1.3.1. Sedimentul organizat.
Celulele epiteliale din sedimentul urinar provin din epiteliul ce cptuete
aparatul urinar, aspectul lor fiind variat: celulele epiteliale provenind din stratul
superficial al vezicii urinare sunt rotunde sau poligonale cu unul sau mai muli nuclei;
cele din stratul mijlociu sunt fuziforme; cele din stratul profund sunt ovoide alungite, se
prezint izolate sau n placarde i au conturul nuclear bine delimitat. Celulele colului
vezical au aspect caudat.
Celulele descuamate din uretr sunt celule cilindrice, alungite.
Din uretere i bazinete sunt mai mici dect precedentele, fuziforme sau n form
de mciuc cu nucleu n partea mai dilatat a celulei.
Din bazinete se descuameaz celule mici rotunde sau ovale, cu nuclei voluminoi,
dispuse de obicei n placarde.
Celulele epiteliale renale, rotunde sau poliedrice, n general izolate, pot avea
protoplasm granular cnd provin din tubii contori, sau limpede cnd provin din ansa
descendent Henle.
Urinile provenind de la femei pot conine celule epiteliale provenind din vagin,
asemntoare celor din vezic, dar mai mari, cu nucleul central i mai mic.
Prezena n urin a ctorva celule epiteliale nu are semnificaie patologic;
abundena lor arat o descuamare considerabil, semnalnd o inflamaie la nivelul
tractului urinar. Sediul procesului inflamator poate fi indicat de aspectul celulelor
descuamate dac acesta s-a pstrat bine.
Eritrocitele din urin, apar la microscop sub forma unor discuri mici cu contur
precis, dublu la micarea microvizei. Dac mai conin pigment sanguin sunt glbui.
Eritrocitele care au pierdut coninutul n hemoglobin apar ca inele cu dublu contur. n
urinile hipotone, eritrocitele se balonizeaz iar in cele hipertone se ratatineaz.
Hematiile trebuiesc difereniate de: levuri (au dimensiuni inegale, sunt uneori
nmugurite), cristale de urat de amoniu care i-au pierdut epii (dimensiuni inegale, fr

dublu contur i solubile in solutie de acid acetic 30%), picturi de grsime (solubile in
eter etilic).
n sedimentul unei urini normale se pot ntlni foarte rare hematii. Prezenta lor n
numr crescut, hematuria, este patologic, semnificnd boli de rinichi sau ale cilor
urinare dar i afecuni mai generale cum sunt: sindromul hemoragic, boli autoimune,
tulburri circulatorii. Eritrocitele decolorate caracterizeaz mai frecvent bolile renale n
timp ce eritrocitele bine colorate semnific o suferin a cilor urinare.
Leucocitele apar n urina normal n numr redus. n imaginea microscopic se
recunosc dup forma globuloas, mrime (8-12 microni), prezena nucleului cu form
caracteristic, granulaiile fine din protoplasm. Aspectul leucocitelor este clar n urinile
neutre sau acide, n urinile alcaline i n caz de infecii urinare, leucocitele pot fi alterate.
Prezena lor n numr mare semnific inflamaie i infecie urinar.
Celulele Sternheimer-Malbin sunt leucocite modificate. Acestea au fost
considerate mult vreme patognomonice pentru pielonefrita cronic; ele apar ns i n
urinile hipoosmolare; sunt leucocite degradate, cu granulaii fine care prezint micri
browniene.
Cilindrii urinari sunt formaiuni cilindrice bine conturate, cu capete rotunde sau
tiate drept, de diferite lungimi, grosimi, structuri i moduri de asamblare. Producerea lor
se face de obicei n cazuri patologice cnd secreiile n general mucoase, produse la
suprafaa tubilor renali cu diferite grade de afectare epitelial, se condenseaz i se
muleaz n tubii renali lund forma acestora. Pe cilindrii constituii se pot fixa celule
renale clare sau granuloase, picturi de grsime, leucocite, hematii, sruri.
Dup morfologia i constituirea lor se deosebesc mai multe tipuri de cilindrii
urinari:
-cilindrii hialini au structura fin, sunt transpareni, palizi cu extremitile n
form de deget de mnu; au fost constituii prin coagularea substanei proteice
fundamentale; nu au totdeauna semnificaie patologic, ntlnindu-se i n albuminemii
fiziologice din efort intens, ortostatism prelungit, staz, febr etc.
-cilindrii granuloi prezint granulaii fine sau grosolane, provenite din
degenerescena celular; uneori includ globule grsoase. Apar n procese renale
degenerative, boli renale severe.

-cilindrii hematici sunt aglomerri eritrocitare de form cilindric care apar n

sindroamele glomerulare, n hematuriile renale.
-cilindrii leucocitari nsoesc leucocituria, formndu-se prin aderarea leucocitelor
la trama mucoproteic. Prezena lor este semnificativ n procese pielonefritice.
-cilindrii epiteliali rezult n urma descuamrii celulelor renale i semnific
modificri patologice n tubii renali distali, colectori, insuficien tubular acut,
pielonefrit.
-cilindrii ceroi au aspect amorf, grosolan, pe margini prezint incizuri, au
culoare glbuie, mat. Se observ n sedimentul urinar la pacieni cu sindrom nefrotic n
stare grav, glomerulonefrit sever, pielonefrit, amiloidoz.
-cilindrii grsoi sunt conglomerate de picturi i granule grsoase prezente n
sedimentul urinar din procese renale cronice i subacute cu degenerescen a elementelor
renale.
Pseudocilindrii sunt aglomerate

de produse anorganice sau organice.

Pseudocilindrii din substane anorganice sunt aglomerri de sruri (urai, fosfai); se

difereniaz de cilindrii granuloi prin solubilitatea lor n acid acetic 3%, sau acizi
minerali slabi. Pseudocilindrii din substane organice sunt formai din grmezi de
germeni ce simuleaz cilindrii granuloi. Nu au semnificaie patologic.
Cilindroizii sunt formai din mucin. Au aspect de panglic cu dungi, contur mai
puin clar i adesea unul din capete este despicat sau alungit. Nu au semnificaie
patologic.
Paraziii posibil a fi ntlnii n sedimentul urinar sunt: Trichomonas vaginalis,
oxiuri, Schistosoma haematobium, Filaria bancrofti.
Alte elemente organice care pot fi ntlnite n sedimentul urinar sunt:
spermatozoizii n urma spermatoreelor, corpusculi de lecitin, rotunzi, formati din cercuri
concentrice (se ntlnesc n afeciuni ale prostatei), levuri, picturi de grsime, filamente
de mucus.
1.1.3.2. Sedimentul neorganizat.
Sedimentul urinar neorganizat este format din substane cristaline sau amorfe,
sruri care intr n mod normal n componena urinei i care n urma diverselor modificri
ale pH-ului, ale cantitii urinare (oligurie) sau consecutiv unor regimuri cu aport excesiv

al unor alimente, precipit sub form cristalizat sau amorf. Prezena n sediment a
diferitelor cristale dobndete importan n cazul unei litiaze urinare, pentru orientarea
tratamentului.
Sedimentul cristalin i amorf variaz n funcie de pH-ul urinar astfel:
-in urina acid: urat acid de sodiu, acid uric, oxalat de calciu, fosfat acid de calciu,
sulfat acid de calciu;
-n urina alcalin: fosfat amoniacomagnezian, fosfat bi- i tricalcic, fosfat bazic de
magneziu, carbonat de calciu, urat de amoniu.
Uratul acid de sodiu este reprezentat prin granulaii glbui sub form de material
amorf mai rar de pseudocilindri. n cantitate mare formeaz un depozit colorat n roz care
se dizolv la nclzire uoar sau la adaos de hidroxid de sodiu.
Acidul uric formeaz n urin cristale galbene, inegale, polimorfe (rombice,
cubice, n butoia, n stea, haltere, rozete, ptrate) care se dizolv la adugarea de soluie
de hidroxid de sodiu.
Oxalatul de calciu formeaz cristale incolore, octaedrice sub form de plic,
uneori in form de picot, mai rar ovalare cnd trebuiesc difereniate de hematii.
Fosfatul acid de calciu apare sub form de cristale incolore, n form de prism
turtit i alungit, uneori grupate.
Sulfatul acid de calciu, cristale incolore aciforme grupate n rozet, apar rar in
urina cu pH intens acid.
Fosfatul amoniacomagnezian apare sub form de prisme incolore asemntoare
capacelor de sicriu.
Fosfatul bicalcic formeaz cristale aciforme dispuse in cruce sau n stea
Fosfatul tricalcic precipit sub form amorf.
Fosfatul bazic de magneziu este reprezentat prin cristale n form rombic, uor
refringente.
Carbonatul de calciu sunt cristale n form granular albicioase-cenuii sau se
prezint n stare amorf
Uratul de amoniu formeaz cristale n form sferic cu prelungiri aciculare
(asemntor inveliului unei castane), apare adesea impreun cu cristalele de fosfat
amoniacomagnezian i se dizolv n acid clorhidric.

n patologie au fost descrise i alte tipuri de cristale:

Cristalele de leucin sunt sferice cu striaii concentrice sau radiare, de culoare
galben-brun;
Cristalele de tirozin au aspect de snopi formai din ace fine glbui. Se ntlnesc
mpreun cu cele de leucin n afectiuni degenerative.
Cristalele de cistein au form de tablete hexagonale i sunt incolore; trdeaz
tulburri ale metabolismului protidic.
Cristalele de colesterol sunt ca nite ndri de sticl, tablete incolore cu margini
neregulate; se intlnesc n sindromul nefrotic. Tot n sindromul nefrotic, examinarea n
lumin polarizat, evideniaz corpusculii lipidici sub form de corpi birefringeni cu
aspect de cruce de Malta.
Bilirubina apare sub form de ace roii-brune.
Sulfamidele formeaz cristale polimorfe difereniabile de cristalele de acid uric
prin solubilitatea lor n aceton.
1.1.3.3. Examenul cantitativ al sedimentului urinar
Cuprinde

numrarea

leucocitelor, hematiilor

i cilindrilor

atunci

cnd

determinrile calitative au artat prezena acestora n numr mai mare dect normal i
permite urmrirea n dinamic a modificrilor urinare.
Determinarea cantitativ a sedimentului urinar organizat are ca punct de plecare
numrarea leucocitelor i hematiilor fcut de Posner n 1911, direct din urin.
Determinarea cantitativ se poate efectua dup trei modaliti:
-Metoda direct Stansfeld i Webb, derivat din cea preconizat de Posner;
-Metoda Addis
-Metoda Hamburger.
Metoda direct d cele mai mici erori, n comparaie cu celelalte, datorit
simplitii i gradului su de precizie. n cadrul acestei metode urina este recoltat n
condiii bazale (a-2-a urin de diminea), pe nemncate. Urina trebuie examinat n
primele 2 ore dup miciune, pentru a evita distrugerea celulelor. Se numr elementele
celulare pe mm folosindu-se fie camera de numrat Fuchs- Rosenthal fie camera Brker
sau Brker-Trk. Din urina recoltat, n prealabil omogenizat, se centrifugheaz 10ml,
ntr-o eprubet gradat, la 1500 turaii/minut, timp de 5 minute. Se decanteaz 9ml

supernatant, mililitrul rmas se omogenizeaz cu sedimentul i se ncarc o camer de

numrat. Se numr elementele pe mm i se exprim rezultatul ca atare (media cifrelor
obinute pe mai multe suprafete de 1 mm).
Exemplu: numrtoare n camera Brker - 16 leucocite pe 4 mm;
- 16 leucocite : 4 = 4 leucocite pe mm;
- 4 leucocite x 10 (nlimea camerei) : 10 (concentraia urinei iniiale) =
4 leucocite/mm.
Pentru camera de numrat Fuchs-Rosenthal: numrul elementelor gsite pe toat
celula se imparte la 3 i se exprim ca atare (volumul camerei Fuchs-Rosethal este
3,2mm).
Metoda Addis. Proba se practic din urina de 12 sau 24 de ore. Pacientul, cu 24 de
ore naintea recoltrii, are un regim alimentar obinuit, din care se reduce cantitatea de
lichide ingerate n vederea realizrii unei probe de concentraie, evitndu-se producerea
unei hipotonii urinare, care duce la lizarea hematiilor i evitndu-se alcalinizarea care ar
putea provoca liza cilindrilor.
Dup omogenizarea urinei recoltate, se centrifugheaz 10ml de urin ntr-o
eprubet de centrifug gradat, timp de 5 minute, la 1500 turaii pe minut. Se decanteaz
9ml din supernatant. Mililitrul rmas se omogenizeaz bine cu supernatantul i din acesta
cu o pipet Pasteur efilat se ncarc o camer de numrat, Brker pentru sedimentele
bogate, Fuchs-Rosenthal, pentru sedimente mai srace n elemente. Dup 5 minute de
repaus se face numrtoarea.
Hematiile i leucocitele se numr cu obiectivul 20x pe o suprafa de 1mm.
Cilindrii se numr cu obiectivul 10x pe toat suprafaa camerei.
Calcul: adncimea camerei de numrat este 0,1mm iar volumul camerei de 0,9
mm, respectiv 0,0009 cm. Dac s-au numrat x hematii la un volum de 0,0009 cm, iar
volumul de urin n care s-a concentrat sedimentul este de 1ml (provenit din concentrarea
a 10ml urin), numrul de hematii din 10ml de urin este :
1

n = x 0,0009 , iar numrul de hematii eliminat n volumul V de urin, din 12 ore

este:N=

n
V
10

Exemplu: x = 270; n = 270 0,0009 = 300 000; V=300ml;

N=

300000
x300=900000.
10

Valori normale: - hematii: pn la 1000000/24 ore

- leucocite: pn la 2000000/24 ore.
Pstrarea urinii timp de 24 de ore face dificil recunoaterea elementelor din pricina
distrugerii acestora, n special a hematiilor.
Metoda Hamburger, raporteaz numrul de elemente celulare la minut.
Pentru prob se recolteaz urina dimineaa, timp de 3 ore, pacientul rmnnd n
acest timp n repaus la pat, fr s ingereze alimente sau lichide.
Se msoar volumul total de urin obinut i se calculeaz debitul mprind
valoarea volumului msurat la 180 (numr minute n 3 ore). Din acest volum se
centrifugheaz 10ml la 2000 turatii pe minut, timp de 5 minute, se ndeprteaz 9 ml din
supernatant, se omogenizeaz mililitrul rmas cu sedimentul format i se ncarc cu o
pipet Pasteur, camera de numrat. Se numr elementele pe 4mm i se calculeaz
numrul pe mm.
Pentru a calcula numrul de elemente pe mililitru i pe minut se nmulete
numrul de elemente pe mm cu 1000 i cu debitul urinar.
Valorile normale sunt:- pn la 1000 hematii/ml/min;
-pn la 2000 leucocite/ml/min
Valori de referin pentru sedimentul urinar
Elemente

Valori considerate ca anormal

Eritrocite

>5 celule pe CM (40x)

Leucocite

>5 celule pe CM (40x)

Celule tubulare renale

>2 celule pe CM (40x)

celuletranzitionale

>5 celule pe CM (40)

Cellule scuamoase

rareori semnificative

Fragmente epiteliale

oricare

Cilindrii hialini
Cilindrii granulari

>3 cilindrii pe CM (10x)

>1 cilindru pe CM (10x)

Cilindrii patologici

oricare

Cristale

b.

a.
Fig.7. a., b.: Hematii

a.
Fig. 8. a., b.: Leucocite

b.

b.

Fig.9. a., b.: Celule epiteliale scuamoase

a.

Fig. 10. a., b.: Celule epiteliale tranziionale

b.

a
Fig.11. a., b.: Celule tubulare renale

Fig.12.: Celule renale

Fig.13.: Cilindru hialin

b.

a.

b.

Fig.14.a., b.: Cilindru granular

a.
Fig.15.a., b.: Cilindrii ceroi

Fig.16.: Cilindru mixt cu leucocite i celule epiteliale tubulare renale

Fig.17. Cilindru mixt leucocitar i granular

b.

Fig.18. Cilindru mixt leucocitar i hematic

Fig.19. Cilindru mixt

Fig.20. Cilindru grsos

Cristale n urina normal
Tipuri de cristale
Urai amorfi
Oxalat de calciu
Acid uric
urat monosodic
sulfat de calciu

pH alcalin
(+)
(+)

pH neutru
+
+
+
+

pH acid
+
+
+
+

fosfai amorfi
trifosfai
fosfat dicalcic
fosfat calcic
carbonat de calciu
biurat de amoniu

+
+
+
+
+
+

a.
Fig.21. Cristale de oxalate de calciu

Fig.22. Cristale de acid uric

Fig.23. Cristale de urat de sodium

Fig.24. Cristale de fosfai amoniaco magnezieni

+
+
+
+
+
+

b.

Fig.25. Cristale de fosfat dicalcic

Fig.26. Cristale de fosfat de calciu

Fig.27. Cristale de carbonat de calciu

Fig.28. Cristale de urat de amoniu

Cristale patologice de origine metabolic:
Tipuri de cristale
acid hipuric
cistina
tirozina
leucina

pH alcalin
+

pH neutru
(+)

pH acid
(+)
+
+
+

colesterol
bilirubin
hemosiderin

Fig.29. Cristale de acid hipuric

Fig.30. Cristale de cistin

Fig.31. Cristale de tirozin

Fig.32. Cristale de leucin

+
+
+

Fig.33. Cristale de colesterol

Fig.34. Cristale de bilirubin

2. Explorarea funcional renal specializat

Capacitatea funcional a rinichiului poate fi studiat prin explorri care s o
determine obiectiv, exprimnd-o n valori definite, comparabile cu zona de valori
normale.
Metodele de explorare ale funciei renale au la baz msurarea capacitii
rinichiului de a elimina din plasma sanguin anumite substane i de a reine selectiv
altele, n vederea meninerii homeostaziei sngelui, respectiv a organismului.
Exprimarea eliminrii unei substae de ctre rinichi se face n valori de
clearance.

Clearance-ul sau coeficientul de epuraie plasmatic a unei substane reprezint

volumul de plasm exprimat n ml pe care rinichiul este capabil s l epureze de o
anumit substan n unitatea de timp, minutul, prin excreia acesteia n urin.
Considernd:
U= concentraia substanei cercetate n urin exprimat n mg/100ml
V=debitul urinar, exprimat in ml/min
P=concentraia plasmatic a substanei cercetate, exprimat n mg/100ml,
Formula de calcul a valorii de clearance este:

C=

UxV
P

Eliminarea substanelor prin rinichi este condiionat de filtrarea glomerular,

reabsorbia i secreia tubular; astfel, o substan care nu este nici reabsorbit nici
secretat de tubii nefronilor va furniza o valoare de clearance, care indic filtrarea
glomerular (de exemplu: inulina, creatinina, tiosulfatul), o substan care este complet
reabsorbit la nivelul tubular va avea un clearance zero (de exemplu glucoza la
concentraii plasmatice pn la 180mg/dl n sngele venos). Clearance-ul substanelor
care sunt filtrate, apoi parial reabsorbite i/sau secretate va fi o rezultant a acestor
activiti.
Substanele al cror clearance se determin trebuie s fie uor dozabile n snge
respectiv urin, s nu se fixeze pe proteinele plasmatice, s fie inerte din punct de vedere
fiziologic, nemetabolizabile i netoxice.
Cu ajutorul coeficientului de epuraie plasmatic a unei substane ( a clearanceului) pot fi explorate: hemodinamica renal, capacitatea de filtrare glomerular i
funciile tubulare renale.
2.1. Explorarea hemodinamicii renale
Din clearance-urile obinute pentru anumite substane se pot calcula indici
funcionali ca: fluxul plasmatic renal (FPR), fluxul sanguin renal i fracia de filtrare.

Acidul paraaminohipuric (PAH), n cazul unor concentraii plasmatice mici (sub

10mg/100ml), este eliminat n totalitate n urin printr-un singur pasaj, coeficientul lui de
epuraie constituind msura cantitii de plasm care trece prin rinichi ntr-un minut.
Clearance-ul PAH msoar asfel fluxul plasmatic renal care va putea fi calculat dup
determinarea valorii concentraiei PAH n urin, n plasm i msurarea debitului urinar.
C=

UxV
=FPR
P

Tehnic: pacientul,in repaus la pat, dimineaa pe nemncate, inger 500ml lichid

pentru realizarea unei diureze bune. Dup 30 de minute se evacueaz vezica (dac este
necesar prin cateter), pstrndu-se urina pentru proba n alb (Uo martor). Se recolteaz
10ml snge, proba n alb (Po) i pe acelai ac se injecteaz 10ml soluie PAH, 20%, n
timp de 5 minute. Dup 15 minute de la terminarea injeciei se recolteaz 6ml snge (P1),
se evacueaz vezica i se arunc urina; se recolteaz apoi 3 probe de snge (P1, P2, P3) i
de urin (U1, U2, U3) la intervale de 20 de minute.
Se determin concentraia PAH n fiecare prob de snge i de urin, se calculeaz
debitul urinar pentru fiecare prob, mprind volumul fiecrei probe de urin la 20, se
calculeaz clearance-ul pentru fiecare interval de timp i se face media.
Valoarea normal a clearance-ului la PAH este n medie de 600ml/min. La brbai
se admite o valoare de 650 +/- 150 ml/min, iar la femei valoarea este de 600 +/- 150
ml/min.
Clearance-ul la PAH msoar n principal fluxul plasmatic renal cortical, care
reprezint 90% din fluxul renal, medulara fiind incapabil de a extrage PAH.
Cunoscnd FPR se poate calcula fluxul sanguin renal (FSR) cu ajutorul
hematocritului dup formula:

FSR=

FPR
1 hematocrit

Valorile normale ale FSR, la aduli, sunt: 1200+/- 250ml/min., pentru brbai;
1000+/- 150ml/min., pentru femei.

Fracia de filtrare (FF) reprezint proporia de plasm filtrat la nivelul

glomerulului renal timp de 1 minut i se calculeaz din raportul dintre valoarea filtratului
glomerular (FG) i valoarea fluxului plasmatic renal:

FF=

FG
FPR

2.2. Explorarea filtrrii glomerulare

Clearance-ul substanelor care se filtreaz la nivel glomerular fr a fi apoi
reabsorbite sau secretate la nivel tubular msoar mrimea procesului de filtrare
glomerular. Acestea pot fi substane endogene, produse ale metabolismului, sau
substane exogene, care se introduc n organism n cantitti cunoscute i nu sunt
metabolizate, ci eliminate integral ca atare.
Pentru a obine rezultate corecte, concentraia plasmatic a substanei cercetate
trebuie s rmn constant pe tot timpul probei. Aceast condiie este ndeplinit de
creatinina endogen, a crei concentraie plasmatic are variaii minime n timp n
condiii obinuite de nutriie.
Pentru msurarea clearance-ului substanelor exogene trebuie s se asigure o
concentraie constant printr-o administrare continu (prin perfuzie) pe toat durata
probei. O alt condiie este recoltarea integral a urinei n intervalul de timp al probei,
pentru ca debitul urinar s fie corect msurat.
Au fost propuse mai multe substane pentru determinarea filtratului glomerular:
inulina, manitolul, hiposulfitul de sodiu, creatinina.
Pentru determinarea filtrrii glomerulare, metoda cea mai fidel, considerat de
referin, este clearance-ul inulinei.
Tehnica determinrii filtratului glomerular prin clearance-ul la inulin:
n timpul efecturii probei pacientul se afl n repaus la pat
-se recolteaz 5 ml de snge pe heparina i se pastreaz ca prob martor de sange;
-se evacueaz vezica i se pstreaz urina ca prob martor (Po);

-se administreaz inulina prin doua metode, fie prin perfuzie intravenoas
continu cu inulin, fie prin injecie intravenoas unic de inulin.
n cazul adimnistrarii inulinei in perfuzie intravenoas continu, se administreaz
iniial doza de atac de 30 ml inulin 10% diluat n 250 ml ser fiziologic, ntr-un ritm de
adiministrare de 20 ml pe minut, obinndu-se astfel o concentraie plasmatic de 20-25
mg / 100 ml; se continu apoi cu doza de ntreinere de 70 ml inulin 10% diluat in 500
ml ser fiziologic ntr-un ritm de 4 ml pe minut meninndu-se astfel constant
concentraia de inulin. Se fac recoltri de snge i urin plecndu-se de la momentul
instalrii perfuziei de ntreinere la:
-20 min se evacueaz vezica i se arunc urina
-30 min se recolteaz 5ml snge pe heparin (P1)
-40 min se recolteaz urina (U1)
-50 min se recolteaz 5 ml snge pe heparin (P2)
-60 min se recolteaz urina (U2)
n injecia intravenoas cu inulina se administreaz n injecie unic 10 ml
inulin soluie 10% timp de 10 min. Se ateapt apoi 30 min de la sfritul administrrii
inulinei pentru ca aceasta s difuzeze n volumul circulant i apoi se recolteaz probele
dup cum urmeaz:
-30 min se evacueaz vezica i se arunc urina
-40 min se recolteaz snge ( P1)
-50 min se recolteaz urina (U1)
- 60 min se recolteaz snge (P2)
- 70 min se recolteaz urina (U2)
Dozarea inulinei n plasm i urin este laborioas i are ca principiu hidroliza
inulinei la fructoz care se coloreaz specific cu rezorcina. Se calculeaz apoi clearanceul pentru fiecare determinare considernd c debitul urinar s-a calculat imprind volumul
de urin la 20 min.

C1=

U 1xV 1
U 2 xV 2
C1 C 2
; C2=
; C=
P1
P2
2

Valorile fiziologice ale clearance-ului la inulin i deci rata filtrrii glomerulare

sunt la adult n jur de 120ml/min, variind n raport cu sexul astfel: la brbai = 125+\-25
ml/min iar la femei = 115+/-15 ml/min
Inulina este un polizaharid metabolic inert care nu se secret i nu se reabsoarbe.
Se administreaz pe cale intravenoas n aa fel nct s se asigure un nivel plasmatic
constant. Este bine tolerat de organism dar determinarea concentraiei inulinei n plasm
i urin este laborioas i de aceea n practica clinic este mai folosit determinarea
clearance-ului creatininei endogene care prezint avantaje practice de execuie i o
concordan a rezultatelor destul de bun fa de cele obinute cu inulina sau tiosulfatul.
La om creatinina endogen are un clearance apropiat de cel al inulinei, are un
nivel plasmatic stabil i nu necesit efectuarea unor perfuzii cu substane strine
organismului. Cantitatea de creatinin generat i excretat este proporional cu masa
muscular, dar cantitatea excretat de un individ rmne constant de la o zi la alta Spre
deosebire de inulin, o cantitate foarte mic de creatinin sufer un proces de secreie
tubular raportul clearance creatinin/ clearance inulin fiind ntre 1,22 i 1. Valorile
fiziologice ale clearance-ului la creatinin sunt pentru brbai: 135 +/-35 ml/min. i
pentru femei: 115 +/- 25 ml/min.
Cantitatea mic de creatinin secretat este relativ nesemnificativ n condiiile
unei filtrri glomerulare normale ns n condiii patologice cu afectarea funciei renale,
fracia secretat crete semnificativ i clearance-ul creatininei poate prezenta o valoare
aproape normal. Totui o determinare seriat furnizeaz indicaii pentru o funcie renal
ce sufer modificri.
Tehnic: cu cel puin 12 ore nainte de efectuarea probei (peste noapte), ca i n
timpul probei (care se face n primele ore ale dimineii) pacientul trebuie s stea culcat.
Efortul i ortostatismul tind s scad sensibil valorile de clearance, chiar pn la 30-40%.
Pentru asigurarea unei diureze suficiente (minimum 1,5 ml/min) n timpul probei,
se face hidratarea preliminar a pacientului. Pentru pacienii cu o diurez normal se
administreaz o cantitate de 400-500 ml ap (circa 250 ml/m suprafa corporal) care va
fi but n 20-30 de minute nainte de nceperea probei. Pentru pacienii cu tendin la
oligurie, se poate da o cantitate mai mare de ap, pn la 10-12 ml kilocorp sau 500
ml/m suprafa corporal. Hidratarea poate fi nceput din seara precedent dndu-se la

masa de sear ap sau ceai fr zahr n cantitate de 400-500 ml/m suprafa corporal,
apoi aceeai cantitate i dimineaa nainte de prob (fr mncare).
Dup ce pacientul a terminat de but apa, se ridic n picioare, urineaz golind
vezica complet, apoi se culc din nou. n acest moment se noteaz nceputul probei (To).
Urina emis se arunc.
Dup 60 de minute de la To pacientul urineaz golind complet vezica. Urina se
pstreaz fiind proba de la timpul T1. Dac pacientul nu poate urina tocmai la 60 de
minute de la To, trebuie neaprat s se marcheze exact timpul n minute de la To la T1 i
s se foloseasc aceast valoare la calcularea debitului in ml/min.
La T1, dup golirea vezicii, se recolteaz o prob de snge prin puncie venoas.
Dup alte 60 de minute se golete din nou vezica colectndu-se urina care
reprezint proba de la timpul T2.
Explorarea poate fi fcut i pe un interval mai lung, recoltndu-se urina din or
n or (timp de 4 ore de pild), dar tot cu o singur prob de snge. De asemenea se poate
folosi urina recoltat n curs de 24 de ore (fr pierderi i cu adaos de conservant),
condiia fiind ca pacientul s rmn n repaus la pat, fr medicaie, cu un regim
alimentar normal i cu hidratare bun.
Se msoar volumele probei de urin, V1 si V2.
Se calculeaz debitele n ml/min mprind volumele la intervalele de timp
corespunztoare:
D1=

Vi
Ti To

i D2=

V2
.
T 2 T1

T1-To i T2-T1 sunt de obicei 60 de minute ns pot fi i mai lungi i mai scurte
(40-100 min), cum s-a menionat mai sus.
Se dozeaz creatinina n probele de urin: U1 i U2 i n proba de snge: P.
Rezultatele se exprim n mg/100ml.
Datele obinute se introduc n formula de clearance C=

U D
P

n acelai fel se calculeaz clearance-ul i pentru a doua perioad (s-au mai multe,
dac s-a prelungit explorarea) i se face media la clearance. La o explorare bine fcut
nu ar trebui s fie diferene mai mari de +/- 10 ml/min ntre dou perioade.

Pentru o dozare corect debitul urinar trebuie s fie mai mare de 1ml/min i s nu
depeasc 5ml/min.
Interpretarea valorilor clearance-ului la creatinin necesit corectarea n raport cu
suprafaa corporal de referin ( 1,73 m), vrsta, sexul, determinani majori ai masei
musculare.
Tab.nr.II: Indicele de corecie a creatininei serice dup sex i vrst:
Vrsta
30
40
50
60
70
80

Sex masculin
0,68
0,74
0,80
0,87
0,94
1,3

Sex feminin
0,76
0,86
0,97
1,09
1,24
1,40

Clearance-ul la creatinin corectat se calculeaz dup formula:

Cl cr/ 1,73m=

64,56
- 0,55
creatinine miecorectat

Au fost introduse i nomograme pentru calculul rapid al clearance-ului

creatininei:
-pe axa X este trecut valoarea creatininei urinare eliminat n 24 de ore;
-pe axa Z este trecut concentraia plasmatic a creatininei n mg/%;
-pe axa Y se arat direct valoarea clearance-ului la creatinin n mg/min.
Pe nomogram se unete punctul 0 al acesteia cu punctul ce indic concentraia
creatininei plasmatice de pe axa Z; se ridic o perpendicular din punctul ce indic
creatinina eliminat n 24 de ore; din punctul n care aceast perpendicular intersecteaz
linia dus din punctul 0 la valoarea creatininei serice se duce perpendiculara pe axa Y i
n locul unde aceasta intersecteaz axa Y se citete valoarea clearance-ului la creatinin.
Raportul clearance reprezint raportul ntre clearance-ul unei substane i acela al
inulinei, indicator al filtratului glomerular. Dac substana respectiv pe lng faptul c
este filtrat la nivel glomerular mai este i secretat la nivel tubular va avea un clearance

mai mare dect al inulinei, iar dac substana filtrat este n parte reabsorbit la nivel
tubular, clearance-ulei va fi mai sczut.

2.3. Explorarea funciei de reabsorbie i secreie tubular

2.3.1. Explorarea reabsorbiei tubulare.
Substanele care sunt filtrate la nivel glomerular renal i ulterior reabsorbite la
nivel tubular renal vor avea un clearance inferior filtrrii glomerulare. Acestea sunt fie
substane cu prag de excreie i cu transport maximal tubular (Tm) cum ar fi glucoza, fie
substane fr prag de excreie i fr Tm cum ar fi ureea.
Substanele cu prag de excreie i transport maximal se reabsorb la nivel tubular
renal consumnd energie. Reabsorbia lor este total cnd concentraia lor plasmatic nu
depete un anumit prag numit prag renal. Cnd acest prag este depit substana apare
n urin, reabsorbia ei fiind limitat de cantitatea substanei transportoare care face
transferul transtubular.
Glucoza are pragul renal de 180mg/dl (concentraie n sngele venos). La o
valoare mai ridicat apare glicozuria prin saturarea transportorilor, factor limitant al
reabsorbiei tubulare. n cazul unei glicemii constante, dar de valoare superioar pragului
renal, se poate calcula valoarea TmG, care este egal cu diferena dintre cantitatea de
glucoz filtrat si cea eliminat: TmG = P x FG U x V , unde P reprezint concentraia
plasmatic a glucozei, FG filtratul glomerular / min.(calculat din clearance-ul la inulin
sau la creatinin), U concentraia urinar a glucozei iar V este debitul urinar pe minut.
Tehnica determinrii TmG:
-dimineaa pe nemncate i se recolteaz pacientului snge i i se determin
valoarea glicemiei;
-subiectul inger apoi 500ml lichid pentru obinerea unei diureze bune;
-se introduce un cateter n vezica urinar i se recolteaz o prob de urin;
-se instaleaz o perfuzie cu glucoz 10% ntr-un ritm de 100 picturi/ minut n
vederea obtinerii unei glicemii ridicate, mai mare de 300mg/minut.
-se injecteaz substanele potrivite pentru stabilirea filtratului glomerular (inulin,
tiosulfat de sodiu) sau se determin clearance-ul la creatinin.

-la 20 de minute de la instalarea perfuziei se recolteaz la intervale de 10 minute 4

probe de snge ( la 20, 30, 40, 50 minute) i 4 probe de urin ( la 25, 35, 45, 55 minute),
golind ct mai bine vezica;
-se determin valorile glucozei n sange i urin.
Se calculeaz TmG aplicnd formula: TmG= PFG- UV; V se calculeaz mprind
volumul fiecrei probe la 10 (durata recoltrii).
Valorile normale ale TmG sunt pentru brbai de 375+/- 75 mg/min iar pentru
femei sunt de 325+/- 50 mg/min.TmG ofer informaii despre starea funcional a tubilor
renali ca i despre cantitatea de glucoz filtrat. n diabetul renal glicozuric cnd celelalte
funcii renale sunt normale determinarea TmG rmne singura posibilitate de diagnostic.
Metoda determinrii TmG este rar folosit n clinic din cauza dificultilor tehnice
Ureea, substan endogen, reflect n mare valoarea filtratului glomerular, cu
toate c valoarea fiziologic obinut cu acest clearance este n medie de numai de 75
ml/min. Aceast valoare mai mic se datoreaz procesului de reabsorbie pe care l sufer
ureea la nivelul tubilor renali; reabsorbia ureei fiind cu att mai marcat cu ct debitul
urinar este mai mic. La adult, ureea eliminat prin urin reprezint 20-40g/1000ml n
condiiile unei concentraii sanguine de 20-40mg/100ml. Exist ns un prag, o valoare
maxim de 50-60g/1000ml pe care rinichiul nu o poate depi indiferent de concentraia
ureei sanguine.
n vederea determinrii clearance-ului ureei este de dorit ca debitul urinar s fie
de cel puin 2ml/min. n acest scop, se face hidratarea preliminar, ncepnd cu seara care
precede explorarea. n timpul probei, se mai permite ingestia suplimentar a ctorva sute
de mililitri de ap, n etape succesive, pentru a asigura o diurez suficient. Recoltarea
probelor de snge i urin precum i calculul se fac la fel ca pentru clearance-ul
creatininei.
Clearance-ul ureei cu debit urinar mai mare de 2ml/min. se numete clearance
maxim; dac debitul urinar este mai mic se numete clearance standard i n acest caz
valoarea clearance-ului este proporional cu rdcina ptrat a debitului. Valorile
obinute n condiii de clearance standard sunt mai greu interpretabile din cauza
reabsorbiei crescute ale ureei, motiv pentru care se recomand obinerea unui clearance
maxim.

2.3.2. Explorarea secreiei tubulare

Secreia tubular renal se exploreaz cu ajutorul acelor substane care sunt nu
numai filtrate la nivel glomerular ci i secretate la nivelul tubilor renali, clearance-ul lor
fiind superior filtratului glomerular. ntre substanele care ndeplinesc aceste condiii se
afl acizii organici, fenol-sulfonftaleina, acidul paraaminohipuric (PAH), penicilina. Cea
mai utilizat substan este PAH aflat intr-o concentraie plasmatic de minim
20mg/100ml, necesar pentru saturarea mecanismului de secreie tubular a PAH.
Cantitatea de PAH excretat ntr-un minut este rezultatul sumei dintre cantitatea
filtrat i cea secretat (Tm PAH) Cantitatea de PAH secretat poate fi calculat dup
formula: Tm PAH = UV - PFG unde U = concentraia urinar a PAH; V= debitul urinar
in ml/min.; UV = cantitatea ezcretat /min.; P= concentraia plasmatic a PAH; FG=
filtratul glomerular.
Tehnica determinrii Tm PAH:
-se golete vezica urinar de preferin prin cateter;
-se monteaz o perfuzie cu 60ml PAH 20% n ritm de 20ml/min. care se continu apoi cu
90ml PAH 20% n ritm mai lent, 4ml/min;
-se determin filtratul glomerular (prin clearance-ul la creatinin sau la inulin)
-se recolteaz probe de snge i urin la fel ca pentru calcularea TmG
-se calculeaz valoarea TmPAH conform formulei.
Valorile normale ale TmPAH sunt: 70 +/- 10ml/min. TmPAH ofer informaii
privind masa esutului funcional tubular. Testul este influenat de penicilin care intr n
competiie pentru transportor cu PAH.

2.4. Explorarea funciei de diluie i concentraie.

Rinichiul particip la meninerea homeostaziei hidroelectrolitice prin capacitatea
sa de a concentra, respectiv dilua urina. Probele care exploreaz aceast funcie renal
includ proba de diluie i concentrare i determinarea osmolaritii urinei.
Proba de diluie si concentrare a fost preconizat de Volhard. O cantitate de lichid
de aproximativ 1500ml, ingerat in 30-40 minute este eliminat complet de ctre rinichiul
normal n maximum 4 ore dup ingerare (proba de diluie), iar densitatea maxim a urinei
n cursul unei zile de regim fr lichid ajunge la 1030 (proba de concentrare).

Proba de diluie este mai puin folosit din cauza riscului de suprancrcare cu ap
la unii pacieni suferind de afeciuni cum ar fi glomerulonefrite, hipertensiune arterial,
scleroz coronarian, tendin la edem pulmonar, edem cerebral etc. Proba de diluie nu
ofer informaii exacte n caz de vrsturi, diaree sau n afeciuni ca diabetul insipid,
mixedem etc. Acestea sunt motivele pentru care n clinic se execut numai proba de
concentraie care nu este influenat de diveri factori extrarenali capabili s influeneze
metabolismul apei. Determinarea capacitii de concentrare este mai important, fiind
prima afectat n leziunile renale; n plus s-a demonstrat c un rinichi care concentreaz
bine este la fel de capabil s i dilueze.Testele care exploreaz capacitatea de concentrare
a rinichilor pot detecta acea afectare renal care nu a ajuns att de sever nct s produc
o cretere a nivelului seric al creatininei respectiv al ureei sau pot evidenia o afectare la
nivelul epiteliului tubular sau la nivelul medularei n conditiile n care funcia renal
total este nemodificat.
2.4.1. Proba de concentrare
Pacientul este supus unui regim restrictiv de lichide timp de 18 ore permindu-i
s bea numai pan la 500ml lichide n total i primind numai alimente cu coninut minim
de ap: pine prjit, ou, unt, carne fript, fr fructe i legume. Din 2 n 2 ore se
recolteaz urina n vase diferite timp de 6-10 ore, msurndu-se pentru fiecare prob
volumul i densitatea.cProba se termin cnd densitatea a atins un maximum i apoi la
ora urmtoare densitatea scade sau rmne neschimbat.
n cazul unei funcii renale neafectate n timpul probei de concentraie se elimin
o cantitate sczut de urin aproximativ 300-750ml n 24 de ore cu o densitate crescut
care poate ajunge pn la 1030.
Rinichiul afectat elimin o cantitate de urin de dou trei ori mai mare dect
cantitatea de lichide ingerat iar densitatea urinei nu depete 1025.
2.4.2. Determinarea osmolarittii urinei
Osmolaritatea urinar se poate determina din prima mictiune, dimineaa la trezire,
n condiiile unui regim liber, cnd valoarea obinut este mai mare de 700 mOsm/l, din
fiecare miciune de pe parcursul a 24 de ore, n condiiile unui regim hidric liber, cnd
valorile obinute variaz ntre 50-1200 mOsm/l, evideniind capacitatea rinichiului de a se

adapta aportului hidric i respectiv n cursul probei de concentrare cnd cel puin la o
determinare este normal s se obin valori mai mari de 800 mOsm/l.
Valorile osmolaritii urinare depind pe de o parte de starea funciei renale i pe de
alt parte, de nivelul secreiei de hormon antidiuretic (ADH) sau de rspunsul adecvat al
epiteliului tubular renal la ADH.

2.5. Explorarea funciei renale de meninere a echilibrului acidobazic

Rinichiul se implic n meninerea homeostaziei acido-bazice prin reglarea
valorilor bicarbonailor extracelulari asigurnd reabsorbia respectiv regenerarea lor, prin
excreia aciditii titrabile i a amoniacului
Explorarea implicrii renale n meninerea echilibrului acido-bazic se poate face
prin :
-determinarea pH-ului urinar;
-msurarea amoniacului urinar;
-determinarea aciditii titrabile (aciditatea titrabil reprezint concentraia
echivalenilor acizi ; depinde de coninutul urinar n substane tampon, mai ales n fosfat
monosodic; se msoar prin cantitatea soluiei de NaOH care adugat la o anumit
cantitate de urin i modific pH-ul pn la valoarea pH-ului plasmei-7,40)
-calcularea debitului urinar al ionilor de hidrogen din formula:
debit urinar al H+ = aciditate titrabil + amoniac bicarbonai
-proba ncrcrii acide (proba cu cloruri de amoniu);
Principiu: prin crearea unei acidoze tranzitorii se produce o excreie urinar maxim de
ioni de hidrogen i ca urmare o producere renal crescut de amoniac; ionii de hidrogen
vor lua natere din disocierea clorurii de amoniu n ion amoniu i ion de clor. Ionul de
amoniu la trecerea prin ficat este metabolizat formnd cu dioxidul de carbon uree i ioni
de hidrogen.
Tehnic: se administreaz NH4Cl, 1g/10 Kg corp i apoi din or n or sau la dou ore se
recolteaz urina tinp de 8ore. n condiii normale ntre a doua i a patra or pH-ul scade la
maxim sub 5, aciditatea titrabil i amoniuria cresc i bicarbonaii dispar din urin.

2.6. Examene sanguine indicatoare ale funciei renale

Concentraia plasmatic a produilor excretai n mod normal prin rinichi se poate
modifica din cauza reducerii debitului de filtrare i/sau a secreiei tubulare renale.
Astfel de produi sunt reprezentai prin: creatinin, uree, acid uric etc.
Creatinina este anhidra creatinei i se formeaz la nivelul ficatului i rinichiului
n urma transformarii prin ciclizare a unei pri din creatin i fosfocreatin. Cantitatea de
creatin convertit n creatinin se pstreaz la nivel constant, depinznd direct de masa
de esut muscular a organismului i avnd valori normale cuprinse ntre 0,5 i 1,2mg%..
Creatinina se elimin prin urin n urma filtrarii glomerular fiind foarte puin
reabsorbit la nivel tubular renal. i de aceea reducerea filtrrii glomerulare este urmat
de excreie sczut i creterea concentraiei sale n ser. Concentraia seric a creatininei
crete detectabil atunci cnd mai mult de 50% din funcia renal este afectat, rinichiul
avnd capacitatea de a compensa parial scderea funcional.
Concentraia creatininei serice constituie un indicator al funciei renale, n
principal al filtrrii glomerulare, pentru c valoarea sa nu este influenat de catabolismul
proteic sau de ali factori externi iar excreia sa este relativ constant.
Determinarea concentraiei creatininei se poate face n ser, plasm i urin
utiliznd o metod colorimetric care se bazeaz pe reacia dintre creatinin n soluie
alcalin i picrat cu formarea unui compus colorat a crui rat de formare este practic
msurat.
Ureea este produsul final netoxic al metabolismului proteic care se formeaz n
ficat, este transportat de snge la rinichi i se elimin prin urin (prin filtrare
glomerular urmat de reabsorbie parial tubular). Concentraia sa plasmatic normal
este cuprins ntre 20-40 mg% depinznd de echilibrul ntre producia i excreia ureei,
respectiv de cantitatea de proteine ingerat, de intensitatea proceselor catabolice proteice,
de eliminarea urinar de uree. Din acest motiv valoarea ureei sanguine nu poate constitui
singur un indicator sigur al strii funciei renale.
Concentraia ureei se poate msura n ser, plasm i urin folosind o metod
cinetic enzimatic care se bazeaz pe reacia de hidroliz a ureei n prezena apei i a
ureazei cu producere de amoniac i dioxid de carbon. Amoniacul produs se combin cu

alfa-oxoglutaratul i NADH n prezenta glutamat dehidrogenazei i formeaz glutamat i

NAD.
Acidul uric este produsul final al catabolismului acizilor nucleici provenii din
distrucia celulelor proprii sau din alimentaie. Procesul de formare are loc n ficat, prin
oxidarea enzimatic a bazelor azotate purinice. Acidul uric este transportat n plasm sub
form de urat de sodiu,valoarea normal a concentraiei sale plasmatice fiind cuprins
ntre 3 i 7 mg acid uric la 100ml i este excretat n urin prin filtrare glomerular, urmat
de reabsorbie parial tubular. n insuficiena renal valoarea concentraiei plasmatice a
acidului uric poate crete la 8-10 mg% dar valori identice sau chiar mai mari dect
acestea pot avea i cauz extrarenal cum se ntmpl n gut, leucemii, septicemii,
etc.,creterile valorilor uricemiei putnd fi provocate fie prin deficit de excreie fie prin
hiperproducie.
Determinarea cantitativ a cidului uric se poate face n ser, plasm i urin utiliznd
metoda colorimetric care se bazeaz pe convertirea acidului uric de ctre uricaz la
alantoin i peroxid de hidrogen care, sub influena catalitic a peroxidazei, oxideaz Netil-N-(2-hidroxi-3-sulfopropil)-3-metilanilina i 4-aminofenazona, formnd un compus
colorat rou-violet.
Ionograma ofer informaii indirecte asupra funciilor renale, concentraia
plasmatic a ionilor depinznd ntr-o anumit msur i de de filtrarea, reabsorbia,
respectv secreia lor la nivel renal.

2.7. Examenul radiologic al aparatului urinar

Examenul radiologic uzual const n efectuarea unei radiografii reno-vezicale
directe, pe gol, urmat de urografie. Acestea aduc informaii referitoare la morfologia
rinichiului i a cilor urinare i permit aprecierea capacitii de secreie a fiecrui rinichi
i a cineticii cilor urinare.
Dup injectatea intravenoas a unei substane radio-opace, la 5 minute, se
efectueaz primul film care permite aprecierea funciei glomerulare i tubulare,
opacifierea cavitilor pielocaliceale fiind normal total i egal la cei doi rinichi. Al
doilea film se efectueaz dup 20 de minute i ofer informaii despre structura vezicii
urinare i a cilor excretoare superioare. Al treilea film se efectueaz dup golirea vezicii
oferind informaii asupra rezidului vezical

Ecografia renal exploreaz rinichiul utiliznd ultrasunetele care se propag n

organismul uman n linie dreapt cu o vitez dependent de structura esutului biologic
traversat. Datorit propagrii lor prin esuturi heterogene fasciculele de ultrasunete i
pierd progresiv din energie, se atenueaz prin absorbie, reflectare i refracie la nivelul
interfeelor. Semnalele sunt apoi culese de un receptor i vizualizate pe un osciloscop.
Imaginea echografic a rinichilor const din dou zone: una periferic, omogen,
slab ecogen, bine delimitat la exteror, groas de 2-3 cm reprezentnd corticala renal i
una central, foarte ecogen cu limite exterioare neregulate reprezentnd cavitile
sinusale.
Echografia este indicat n explorarea rinichiului mut urografic, n diagnosticul
litiazei renale, n diagnosticul litiazei renale, n diferenierea chisturilor renale de tumorile
renale, n suspiciunea unor formaiuni perirenale pe care urografia nu le poate evidenia.
Explorarea endoscopic permite vizualizarea cilor renale de la uretr la bazinet
folosind ca instrumente:uretroscopul, pentru vizualizarea uretrei, cistoscopul pentru
observarea vezicii urinare, pentru efectuarea uretro i pielografiei retrograde, nefroscopul
pentru vizualizarea n special a bazinetului renal.
Explorarea radioizotopic se poate efectua sub forma nefrogramei izotopice sau a
scintigramei renale.
Nefrograma izotopic const n injectarea intravenoas unei substane radioactive
cum este hipuranul i msurarea radioactivitii din fiecare regiune renal cu ajutorul a
dou sonde de scintilaie fiecare plasat n faa unui rinichi.Cantitatea de hipuran
eliminat de fiecare rinichi se reprezint sub forma unei curbe a cror form i
amplitudine trebuie s fie identice pentru cei doi rinichi n cazul persoanelor sntoase
sau apar diferite n cazul unor anomalii vasculare sau secretorii la nivelul unuia dintre
rinichi.
Scintigrama renal const n administrarea unui produs radioactiv (cum ar fi
derivaii mercuriali marcai printr-un izotop radioactiv) care se concentreaz selectiv n
rinichi. Un detector plasat n faa fiecrui rinichi nregistreaz radioactivitatea emis de
masa de esut renal funcional. Scintigrafia apreciaz: forma rinichiului, contururile,
gradul de fixare al substanei radioactive, repartiia ei n rinichi, permitnd i compararea
celor doi rinichi.

Puncia biopsie este examenul utilizat atunci cnd toate examenele funcionale au
euat n stabilirea diagnosticului unei afeciuni renale. Prelevarea fragmentului de
examinat se poate efectua prin intervenie chirurgical (biopsie) sau prin introducerea
unui ac n parenchimul renal (puncie-biopsie). Fragmentul de esut renal coninnd
aproximativ 10-15 glomeruli este fixat i examinat prin diferite metode.
Tabelul nr. III: Filtrarea, reabsorbia i excreia unor constitueni plasmatici
normali n 24 de ore (dup Best i Taylor).
Filtrai
mEq (mmol)

g
Na+
ClHCO3K+
Glucoz
Uree
Creatinin
Acid uric

540 24500
630 17850
300 4900
28
700
140
780
53
870
1,4
12
8,5
50

Reabsorbii
mEq (mmol)
537
625
300
24
140
28
0
0

Excretai
mEq (mmol)

24350
17700
4900
600
780
460
0
45

3,3
5,3
0,3
3,9
0
25
1,4
0,8

150
150
1
100
0
410
12
5

Tabelul nr. IV: Valori medii ale unor probe funcionale renale
Parametru

Valoare medie

R.F.G. ml/min.
Flux plasmatic renal

brbai
125 +/- 25
700 +/- 135

femei
115 +/- 15
600 +/- 100

(ml/min.) ( PAH, didrostat )

Flux sanguin renal
T max. PAH (mg/min.)
T max. Glucoz (mg/min )

1275 +/- 245

75 +/- 15
375 +/- 75

1090 +/- 180

70 +/- 10
300 +/-55