PENGKAJIAN AWAL KLINIS

DI BP GIGI
UPT. PUSKESMAS
WONOGIRI 2

Mengetahui
Kepala Upt. Puskesmas Wonogiri 2

dr. Antiok Istiqomah

NIP. : 19650404 199803 2 003

No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl mulai berlaku
Halaman

S
O
P

Pengertian

Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk
mengumpulkan data penyakit agar memperoleh informasi yang lengkap sesuai kebutuhan
pasien

Tujuan

1. Untuk mendapatkan data/informasi yang lengkap mengenai penyakit yang diderita pasien
2. Untuk menegakkan diagnosa dari penyakit yang diderita pasien sehingga dapat menentukan
jenis perawatan yang tepat

Kebijakan
Alat
Alat dan Bahan

: Alat tulis, Blanko rekam medis, Tensimeter, Stetoskop, Bengkok, Kaca mulut, Explorer,
Pinset, Excavator, Dental Unit, APD
Bahan: Kapas, Chlor Etil, Alkohol

1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut yang masuk sistem simpus.
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis pasien, apabila tidak cocok

Langkah-langkah

petugas mengembalikan rekam medis ke pendaftaran, apabila cocok petugas

melanjutkan ke pengkajian awal klinis.
3. Petugas melakukan anamnesa penyakit, meliputi:
a) CC,
b) PI,
c) PDH,
d) PMH,
e) FH
4. Petugas melakukan pemeriksaan obyektif/fisik:
a) KU, TD, Nadi
b) Pemeriksaan EO
c) Pemeriksaan IO
d) Pemeriksaan Elemen
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi, tes
vitalitas.
6. Petugas memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan
7. Petugas memberitahu kepada pasien bila diperlukan pemeriksaan penunjang
8. Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan
9. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien ke dalam rekam medis
pasien
10. Didapatkan diagnosa
11. Menentukan rencana perawatan: Tindakan, Pengobatan, Upaya Rujukan, Konsul dll
12. Pasien pulang

Unit Terkait

Loket Pendaftaran, BP Umum, KIA, Laborat, Obat, Ruang Fisioterapi

Dokumen Terkait

Buku Register rawat jalan, Rekam medis, Blanko resep

Referensi

Oral Diagnosis: the Clinicians Guide

Bagan Alur