NO MARQUE ASI:

MARQUE ASI:

2 3

5 6 7 8 9

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Instituto Nacional
de Estadstica
y Censos

Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2013

CARCTER ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL Y RESERVADO - Ley N 17.622

BLOQUE DEL HOGAR (BH)

1. IDENTIFICACIN (ID)

U.P.S.

Cdigo de
rea

N en el
listado

ltimo dgito del N en el listado:

Vivienda Hogar Cantidad de Persona

N
N hogares en la entrevivienda
vistada

Provincia:

...........................................

Localidad:

..........................................

Entrevista realizada
1
S

2
No

2. UBICACIN (UB)
N en el Manzana Lado
listado

Encuestador

Calle

Nmero

.................................................

Recepcionista

.................................................

Piso

Depar- Habita- Tipo de

tamento cin vivienda

Supervisor

(1)

No

(2)

Recuperador S
No

Descripcin

.................................................

(1)

.................................................

(2)

3. CANTIDAD DE VISITAS AL HOGAR (VH)

Visita N

Fecha

Hora

10

Cdigo

Observaciones

4. DETECCIN DE VIVIENDAS Y HOGARES (DV)

1

Existen otras viviendas en esta misma direccin?

(Verifique que no estn incluidas en el listado. Revise los listados de viviendas)

(1)

No

(2)

Atencin: hay ms de 1 vivienda

(1)

No

(2)

Bloque del hogar

En este/estos hogar/es hay...

3.1 ...servicio domstico con cama adentro?

3.2 ...pensionistas?

(1)

No

(1)

(2)
(2)

Atencin: hay ms de 1 hogar

Todas las personas que residen en esta vivienda

comparten los gastos de comida?
S

Atencin: hay ms de 1 hogar

Anote la cantidad total de hogares que residen en

esta vivienda

Hogar: Persona o grupo de personas, parientes o no, que habitan bajo el mismo techo y
comparten los gastos de alimentacin.
Estrictamente confidencial y reservado

5. COMPONENTES DEL HOGAR (CH)

1

N de
componente

Nombre de pila

Cul es la relacin de
parentesco con el/la jefe/a?

Sexo

Cul es su edad en
aos cumplidos?

Letra de orden
segn edad

Si no hay alguna persona

de 18 aos y ms FIN
DE LA ENTREVISTA.

Para personas de
18 aos y ms.

Anote cdigo

1. Jefe/a
2. Cnyuge/Pareja
3. Hijo/a Hijastro/a
4. Padre/Madre
5. Hermano/a
6. Suegro/a
7. Yerno/Nuera
8. Nieto/a
9. Otro familiar
10. Otro no familiar

Anote cdigo

1. Varn
2. Mujer

Comience con la letra A

a partir de la persona de
mayor edad y contine.

1. Jefe/a

13

Total de personas en el rango

6. SELECCIN DEL COMPONENTE PARA EL BLOQUE INDIVIDUAL (SC)

INSTRUCCIONES PARA EL USO DE LA TABLA: SLO APLICAR A PERSONAS DE 18 AOS Y MS

1. Tilde en la fila superior ltimo dgito del N en el listado de la tabla, el nmero que figura en la etiqueta del Bloque del Hogar
como ltimo dgito del N en el listado.
2. Tilde en la columna Total de personas en el rango de la tabla, el nmero que anot en el recuadro de la pregunta 13 Total de
personas en el rango al pie de la columna 6.
3. Ubique en el cuerpo de la tabla la interseccin de fila y columna. Circule la letra asignada y observe en la columna 6 a quin le
corresponde esa letra entre las personas listadas.
4. Circule el N de componente correspondiente en la columna 1.
5. Transcriba ese nmero en el casillero 1 (N de componente SELECCIONADO de 18 aos y ms) del Cuadro resumen.

Bloque del hogar

Estrictamente confidencial y reservado

Situacin conyugal

Cobertura de salud

Educacin

10

11

Actualmente
est...

Asiste o asisti a
algn establecimiento
educativo?

Cul es el nivel ms
alto que cursa o curs?

Finaliz
ese nivel?

Cul fue el
ltimo grado/
ao que aprob?

Anote cdigo

Anote cdigo

Anote cdigo

Anote cdigo

Anote cdigo

1. ...unido/a?
1. Asiste
2. ...casado/a?
2. Asisti
3. ...separado/a? 3. Nunca asisti
4. ...divorciado/a?
5. ...viudo/a?
6. ...soltero/a?

12

1. Jardn/Preescolar
1. S
2. Primario
2. No
3. E.G.B. (1 a 9 ao)
4. Secundario (1 a 5 6 ao)
5. Polimodal (1 a 3 4 ao)
6. Terciario
7. Universitario
8. Posgrado universitario
9. Educacin especial

12

12

0. Ninguno
1. Primero
2. Segundo
3. Tercero
4. Cuarto
5. Quinto
6. Sexto
7. Sptimo
8. Octavo
9. Noveno
99. Ns/Nc

Est asociado a...

Marque con una cruz todas las

opciones que correspondan

1. ...una obra social

(incluye PAMI)?
2. ...una prepaga a travs
de obra social?
3. ...una prepaga por

contratacin voluntaria?
4. ...un servicio de

emergencia mdica?
5. ...un programa o plan
estatal de salud?
6. No est asociado a nada
9. Ns/Nc
1.

TABLA PARA SELECCIONAR LA PERSONA A ENCUESTAR

3.

4.

5.

6.

9.

CUADRO RESUMEN

Total de
personas

en
el rango

10

Bloque del hogar

2.

ltimo dgito del N en el listado

N de componente SELECCIONADO de
18 aos y ms.

Ningn componente de 18 aos y ms.

(88)

FIN DE LA ENTREVISTA

Estrictamente confidencial y reservado

7. CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA (CV)

1

Tipo de vivienda (Se completa por observacin)

Casa

Casilla


Departamento

Pieza de inquilinato
Pieza en hotel o pensin
Local no construido para habitacin
Otros (especificar)..........................................................
2

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)

Cuntos ambientes/habitaciones tiene la vivienda

en total? (Excluyendo bao, cocina, pasillos, lavadero, garaje)

Cul es el material predominante de los pisos?

Cermica, baldosa, mosaico, mrmol, madera o alfombra

Cemento o ladrillo fijo


Tierra o ladrillo suelto

Otros (especificar)...........................................................
4

Cul es el material predominante de la cubierta

exterior del techo?

Cubierta asfltica o membrana

Baldosa o losa (sin cubierta)


Pizarra o teja
Chapa de metal (sin cubierta)
Chapa de fibrocemento o plstico
Chapa o cartn
Caa, tabla o paja con barro, paja sola
N/S depto. en propiedad horizontal
Otros (especificar)...........................................................
5

(1)
(2)
(3)
(4)

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)

En el techo, tiene cielorraso/revestimiento interior?

S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

Obtiene el agua a travs de...

10

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

Tiene bao/letrina?
S

(1)

No

(2)

(HO) 2

El bao tiene ...

...inodoro con botn/mochila/cadena y arrastre de agua?

...inodoro sin botn/cadena y con arrastre de agua? (a balde)
...letrina? (sin arrastre de agua)
11

(1)
(2)
(3)

...red pblica (agua corriente)?

...perforacin con bomba a motor?
...perforacin con bomba manual?
...aljibe o pozo?
...otras fuentes (especificar)............................................
9

(1)
(2)
(3)
(4)

Tiene agua...

...por caera dentro de la vivienda?

...fuera de la vivienda pero dentro del terreno?
...fuera del terreno?
8

Para cocinar, utiliza principalmente...

...gas de red?

...gas de tubo/garrafa?


...kerosene/lea/carbn?

...otro? (especificar).........................................................

(1)
(2)
(3)

El desage del inodoro va...

(1)
(2)
(3)
(4)

...a red pblica (cloaca)?

...a cmara sptica y pozo ciego?
...slo a pozo ciego?
...a hoyo, excavacin en tierra?

8. CARACTERSTICAS DEL HOGAR (HO)

1

El bao, es de uso exclusivo de este hogar?

S

(1)

No

(2)

Cuntos ambientes/habitaciones tiene este hogar

para su uso exclusivo?
(Excluyendo bao, cocina, pasillos, lavadero, garaje)

De esos, cuntos usan habitualmente para dormir?

9. INGRESOS DEL HOGAR (IH)

1

Cul es el ingreso total mensual del hogar?

(Incluya ingresos provenientes del trabajo, jubilaciones, rentas, seguros de
desempleo, becas, cuotas de alimentos, etc.)

(SL)

1.2 Sin ingresos

(2)

Ns/Nc

(9)

Bloque del hogar

Me podra indicar en cul de estos tramos se ubica

el ingreso total mensual del hogar?
(Incluya ingresos provenientes del trabajo, jubilaciones, rentas, seguros de
desempleo, becas, cuotas de alimentos, etc.)

1.1 Monto

TARJETA 1

1 a 1.000
1.001 a 1.500
1.501 a 2.000
2.001 a 2.500
2.501 a 3.000
3.001 a 3.500
3.501 a 4.000
4.001 a 4.500
4.501 a 5.000

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)

5.001 a 6.000
6.001 a 8.000
8.001 a 10.000
10.001 a 12.000
12.001 a 15.000
15.001 a 18.000
18.001 a 23.000
23.001 y ms
Ns/Nc

(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(99)

Estrictamente confidencial y reservado

ATENCIN: Si el N de componente seleccionado de 18 aos y ms...

...es igual a 1

(BI)

...es igual o mayor a 2

10. SITUACIN LABORAL DEL JEFE DEL HOGAR (SL)

1

La semana pasada, _____________ trabaj por lo

menos una hora, hizo alguna changa, fabric
algo para vender, ayud a un familiar/amigo en su
negocio? (Sin contar las tareas de su hogar)
S

(1)

No

(2)

5
La semana pasada...

...no deseaba/no quera/no poda trabajar?

...no tena/no consegua trabajo?
...no tuvo pedidos/clientes?
...tena un trabajo/negocio al que no concurri?
3

(1)
(2)
(3)
(4)

(BI)
4

No concurri por...

...vacaciones, licencia?
(enfermedad, matrimonio, embarazo, etc.)
...huelga/conflicto laboral?
...suspensin con pago?
...suspensin sin pago?
...otras causas laborales y volver a lo sumo en
un mes?
...otras causas laborales y volver en ms de
un mes?

Bloque del hogar

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

En los ltimos 30 das, estuvo buscando trabajo

de alguna manera, consult amigos/parientes, puso
carteles, hizo algo para ponerse por su cuenta?
S

(1)

No

(2)

(BI)

Durante esos 30 das, no busc trabajo porque...

(1)
(2)
(3)
(4)

...est suspendido?
...ya tiene trabajo asegurado?
...se cans de buscar trabajo?
...hay poco trabajo en esta poca del ao?
...por otras razones? (especificar) ......................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
6

(BI)

(5)

Cuntas horas semanales trabaja habitualmente en

TODOS sus empleos/ocupaciones?

Menos de 35 horas semanales

Entre 35 y 45 horas semanales
Ms de 45 horas semanales
Ns/Nc

(1)
(2)
(3)
(9)

Estrictamente confidencial y reservado

BLOQUE INDIVIDUAL (BI) - 18 aos y ms

CARCTER ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL Y RESERVADO - Ley N 17.622

1. IDENTIFICACIN (ID)
Persona seleccionada

Encuestador

.........................................................

Supervisor

.........................................................

Recuperador

.........................................................

2. CANTIDAD DE VISITAS A LA PERSONA SELECCIONADA (VP)

Visita N

Fecha

Hora

10

Cdigo

Observaciones

Entrevista realizada
S

(1)

No

(2)

3. RAZN DE NO RESPUESTA INDIVIDUAL (NRI)

Ausencia

(7)

Rechazo

(8)

Otras causas

(9) (especificar) .......................................................................................................................................................................................................

Bloque individual

Estrictamente confidencial y reservado

4. SITUACIN LABORAL (SL)

1

La semana pasada, trabaj por lo menos una hora, hizo

alguna changa, fabric algo para vender, ayud a un
familiar/amigo en su negocio? (Sin contar las tareas de su hogar)
S

(1)

No

(2)

La semana pasada...

...no deseaba/no quera/no poda trabajar?

...no tena/no consegua trabajo?
...no tuvo pedidos/clientes?
...tena un trabajo/negocio al que no concurri?
3

En los ltimos 30 das, estuvo buscando trabajo

de alguna manera, consult amigos/parientes, puso
carteles, hizo algo para ponerse por su cuenta?
S

(1)

No

(2)

(SG)

5
(1)
(2)
(3)
(4)

(SG)
4

No concurri por...

...vacaciones, licencia?
(enfermedad, matrimonio, embarazo, etc.)
...huelga/conflicto laboral?
...suspensin con pago?
...suspensin sin pago?
...otras causas laborales y volver a lo sumo en
un mes?
...otras causas laborales y volver en ms de
un mes?

Bloque individual

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

Durante esos 30 das, no busc trabajo porque...

(1)
...est suspendido?
(2)
...ya tiene trabajo asegurado?
(3)
...se cans de buscar trabajo?
(4)
...hay poco trabajo en esta poca del ao?
(SG)
...por otras razones? (especificar) ......................
.........................................................................
.........................................................................
(5)
.........................................................................

Cuntas horas semanales trabaja habitualmente en

TODOS sus empleos/ocupaciones?

Menos de 35 horas semanales

Entre 35 y 45 horas semanales
Ms de 45 horas semanales
Ns/Nc

(1)
(2)
(3)
(9)

Estrictamente confidencial y reservado

5. SALUD GENERAL (SG)

1

En general, usted dira que su salud es...

...excelente?
...muy buena?
...buena?
...regular?
...mala?

En relacin a su movilidad, en el da de hoy...

...no tiene problemas para caminar?
...tiene algunos problemas para caminar?
...tiene que estar en cama?

(1)
(2)
(3)

En relacin al dolor/malestar, en el da de hoy...

...no tiene dolor ni malestar?
...tiene un dolor o malestar moderado?
...tiene mucho dolor o malestar?

(1)
(2)
(3)

En relacin a la ansiedad/depresin, en el da de hoy...

...no est ansioso ni deprimido?
...est moderadamente ansioso o deprimido?
...est muy ansioso o deprimido?

(1)
(2)
(3)

En relacin al cuidado personal, en el da de hoy...

...no tiene problemas para lavarse o vestirse solo?

...tiene algunos problemas para lavarse o vestirse solo?
...es incapaz de lavarse o vestirse solo?
4

5
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

(1)
(2)
(3)

En relacin a las actividades cotidianas, en el da de hoy...

(Ejemplo: trabajar, estudiar, hacer tareas domsticas, actividades familiares

o actividades recreativas)
...no tiene problemas para realizar sus actividades
cotidianas?
...tiene algunos problemas para realizar sus actividades
cotidianas?
...es incapaz de realizar sus actividades cotidianas?

Bloque individual

(1)
(2)
(3)

Estrictamente confidencial y reservado

6. ACTIVIDAD FSICA (AF)

AHORA LE VOY A HACER UNAS PREGUNTAS SOBRE SUS ACTIVIDADES FSICAS INTENSAS, MODERADAS Y CAMINATA:
1

Las actividades fsicas intensas son aquellas que lo hacen respirar mucho ms rpido y le exigen un mayor esfuerzo fsico.
En la ltima semana, cuntos das realiz actividades fsicas intensas, durante al menos 10 minutos?
2

Das por semana

No realiz estas actividades

(8)

Horas

Minutos

No realiz estas actividades

(8)

(99)

En los das de la semana en que usted realiza este tipo

de actividades, cunto tiempo en total emplea en
realizarlas? Sume la cantidad de horas en la semana.
Horas

Minutos

Ns/Nc

(99)

En la ltima semana, cuntos das camin, durante al menos 10 minutos?

6

Das por semana

No realiz esta actividad

(8)

En los das de la semana en que usted realiza este

tipo de actividad, cunto tiempo en total emplea en
realizarla? Sume la cantidad de horas en la semana.
Horas

Ns/Nc

Las actividades fsicas moderadas son aquellas que lo hacen respirar algo ms rpido y le exigen algn esfuerzo fsico.
En la ltima semana, cuntos das realiz actividades fsicas moderadas, durante al menos 10 minutos?
Das por semana

En los das de la semana en que usted realiza este tipo

de actividades, cunto tiempo en total emplea en
realizarlas? Sume la cantidad de horas en la semana.

Minutos

Ns/Nc

(99)

Habitualmente, cunto tiempo por da pasa sentado, por ejemplo en su casa, en el trabajo, o en clase?
Horas

Minutos

Ns/Nc

(99)

ATENCIN: Slo para el encuestador

No realiz actividad fsica en la ltima semana

(ni intensa ni moderada ni caminata)

S realiz actividad fsica en la ltima semana

(intensa o moderada o caminata)

Cul es la razn principal por la que no practic

actividad fsica?

Por falta de tiempo

Por falta de dinero
Por falta de instalaciones
Por la distancia
Por razones de salud
Por falta de informacin
Por falta de seguridad
Porque no le interesa/no le gusta
Por falta de voluntad
Otro (especificar) ....................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)

(10)

(AM)

Cul es la razn principal por la que no realiz ms

actividad fsica?

Hago la cantidad de actividad fsica que necesito/indicada

Por falta de tiempo
Por falta de dinero
Por falta de instalaciones
Por la distancia
Por razones de salud
Por falta de informacin
Por falta de seguridad
Porque no le interesa/no le gusta
Por falta de voluntad
Otro (especificar) ...........................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Las actividades fsicas que realiz en
semana, fueron...
S
10.1 ...parte de su actividad domstica?
10.2 ...parte de su actividad laboral?
10.3 ...para desplazarse/trasladarse?
10.4 ...para mejorar su condicin fsica/
hacer deporte?

10

Bloque individual

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)

(11)

la ltima
(1)
(1)
(1)
(1)

No

(2)
(2)
(2)
(2)

Estrictamente confidencial y reservado

7. ACCESO A LA ATENCIN MDICA (AM)

1

En los ltimos 30 das, consult al...

1.1
1.2
1.3
1.4

...mdico (clnico o especialista)?

...dentista?
...psiclogo/psicoanalista/psiquiatra?
...kinesilogo/fonoaudilogo/enfermero/a?

(1)
(1)
(1)
(1)

No

3
(2)
(2)
(2)
(2)
4

ATENCIN:
SI CONTEST S EN ALGUNA DE LAS OPCIONES, PASE A (TA)

10

En los ltimos 30 das, sinti algn malestar o tuvo

algn problema de salud?
S

(1)

No

(2)

Bloque individual

Interrumpi sus actividades habituales por ese

malestar?
S

(1)

No

(2)

Por qu no consult?
No tena tiempo
No tena dinero
No le pareci importante
Pidi turno y todava no lo atendieron
Otra razn (especificar) .......................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................

(1)
(2)
(3)
(4)

(5)

(TA)

Estrictamente confidencial y reservado

8. TABACO (TA)
1

Alguna vez fum cigarrillos?

S

(1)

No

(2)

11

13

Qu edad tena cuando fum por primera vez?

12

Edad en aos
Ns/Nc
3

En toda su vida, ha fumado por lo menos 100

cigarrillos?

(9)

Ns/Nc
13

(99)

Habitualmente, personas de su entorno fuman

cerca suyo?
(1)

Ns/Nc

(9)

No

(2)

(1)
(2)
(3)

Cuntos das fum cigarrillos en los ltimos

30 das?

(99)

Los das que fum, cuntos cigarrillos fum por da?

(99)

En la siguiente pregunta deber responder S, No,

o No estuve.
Durante los ltimos 30 das, not que alguien fum
en lugares cerrados...
S
No
No estuvo
(1)
(2)
(9)
14.1 ...dentro de su casa?
14.2 ...dentro de su trabajo?
(1)
(2)
(9)
14.3 ...dentro de instituciones
(1)
(2)
(9)
educativas?
14.4 ...dentro de bares/restaurantes?
(1)
(2)
(9)
14.5 ...dentro de hospitales/centros
(1)
(2)
(9)
de salud?
14.6 ...dentro de otros lugares?
(1)
(2)
(9)

14

Actualmente, fuma usted cigarrillos...

10

15

Durante los ltimos 30 das, en promedio, cuntos

cigarrillos fum por da?

Ns/Nc

(99)

10

16

Alguna vez fum diariamente?

S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

(Complete slo una opcin)

17

Aos
13

Das

En los ltimos 30 das, vio alguna publicidad de

cigarrillos en comercios donde se venden cigarrillos?
S

(1)

No

(2)

No fue a comercios donde se venden cigarrillos

(7)

En los ltimos 30 das, vio alguna frase o imagen sobre

el riesgo de fumar impresa en paquetes de cigarrillos?
S

(1)

No

(2)

No vio paquetes de cigarrillos

(7)

ATENCIN: Slo para quienes respondieron

todos los das algunos das en P.4

Cundo fue la ltima vez que fum?

Meses

13

En cunto tiempo espera conseguirlo?

Nmero de cigarrillos

10

Ns/Nc

(2)

Ns/Nc

(2)

No

Nmero de cigarrillos

No

(1)

Ns/Nc

(1)

Das

Meses

(99)

...todos los das?

...algunos das?
...no fuma?
5

Piensa dejar de fumar?

En los ltimos 30 das las frases o imgenes que

vienen en los paquetes de cigarrillos lo hicieron pensar
en dejar de fumar?
S
(1)
No

(2)

Ns/Nc

(9)

Intent dejar de fumar en el ltimo ao?

S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

Bloque individual

Estrictamente confidencial y reservado

11

9. HIPERTENSIN ARTERIAL (HA)

1

Alguna vez le han tomado la presin arterial?

S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

Cundo fue la ltima vez que le tomaron la presin

arterial?
(1)
(2)
(3)
(9)

Menos de 1 ao
Entre 1 y 2 aos
Ms de 2 aos
Ns/Nc
3

Cuntas veces un mdico, una enfermera u otro

profesional de la salud le dijo que tena presin alta?
(1)
(2)
(3)
(9)

Slo 1 vez
Ms de 1 vez
Ninguna
Ns/Nc
4

(PC)

En estos momentos est haciendo algn tratamiento

(medicamentos, dieta, ejercicio) indicado por un profesional
de la salud para controlar su presin arterial?
S

(1)

No

(2)

Est haciendo algn tratamiento...

5.1 ...con medicamentos?

5.2 ...sin medicamentos (dieta, ejercicios, reduccin
de peso)?

(1)
(1)

No

(1)

No

(2)

(PC)

A qu lugar va habitualmente a hacerse esos

controles?

Un consultorio mdico individual

Un consultorio mdico dentro de una clnica o sanatorio
privado
Un consultorio en un hospital
Un consultorio en una escuela o centro vecinal
Un centro de salud comunitario o de barrio
Un centro de especialidades mdicas
Un hospital
Un servicio de emergencia (como 911, Emergencias, Ayuda
Mdica, Medicardio,Vittal, etc.)
Un servicio de guardia de un hospital o una clnica
Otro lugar (especificar) ...........................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
8

Hay algn lugar al que usted vaya habitualmente

para hacerse un control relacionado con la presin
alta que no sea slo tomarse la presin?

(2)
(2)
9

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)

(10)

Cuando usted va a ese lugar, siempre lo atiende el

mismo profesional de la salud?
S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

El mdico o profesional que lo atiende en ese lugar

conoce su historia clnica?
S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

10. PESO CORPORAL (PC)

1

12

En el ltimo ao, un mdico, una enfermera u otro

profesional de la salud le ha dicho que tiene que
bajar de peso?
S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

(1)

No

(2)

(1)

No

(2)

Bloque individual

(1)
(2)
(3)
(4)
(9)

Cunto cree usted que est pesando?

Peso en kg:

En estos momentos est haciendo algo para mantener

controlado su peso?

Cundo fue la ltima vez que se pes?

Menos de 1 ao
Entre 1 y 2 aos
Ms de 2 aos
Nunca se ha pesado
Ns/Nc

Est usted en estos momentos haciendo algo para

bajar de peso? (dieta, ejercicio)
S

Ns/Nc
6

(999)

Cunto mide?
Altura en cm:
Ns/Nc

(999)

Estrictamente confidencial y reservado

11. ALIMENTACIN (AL)

1

Habitualmente, le agrega sal a las comidas durante

la coccin?

En una semana tpica, cuntos das come usted

frutas?

(1)

Das

No

(2)

Ningn da

(0)

Ns/Nc

(9)

Ns/Nc

(9)

Habitualmente, le agrega sal a los alimentos una vez

que estn cocidos o al sentarse a la mesa...
...siempre o casi siempre?

(1)

...raras veces?

(2)

...nunca?

(3)

Habitualmente mira usted el contenido de sal/sodio

en los envases de los productos?

Cuntas porciones de fruta come en uno de esos

das? (Use la cartilla si es necesario)
Porciones

Ninguna

(0)

Ns/Nc

(99)

En una semana tpica, cuntos das come usted

verduras?

(1)

Das

No

(2)

Ningn da

(0)

Ns/Nc

(9)

Ns/Nc

(9)

(CO)

Cuntas porciones de verdura come en uno de esos

das? (Use la cartilla si es necesario)
Porciones
Ninguna

(0)

Ns/Nc

(99)

CARTILLA NUTRICIONAL
SE CONSIDERA COMO FRUTA:
Manzana, banana, naranja, durazno, pera, pomelo, mandarina (grande), etc.

1 unidad mediana

Frutillas, guindas, cerezas, uvas, etc.

1 taza

Fruta cocida, cortada o en conserva

taza

Damascos

4 unidades

Ciruela

2 3 unidades

Sanda

1 tajada de 5 cm

Meln

1 tajada de 8-10 cm

Jugos de frutas: naturales, exprimidos o licuados

taza

SE CONSIDERA COMO VERDURA:

1 taza o plato

taza o plato

Bloque individual

Estrictamente confidencial y reservado

13

12. COLESTEROL (CO)

1

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

Cundo fue la ltima vez que le midieron el colesterol?

Menos de 1 ao
Entre 1 y 2 aos
Ms de 2 aos
Ns/Nc

14

Alguna vez le han medido el colesterol?

(1)
(2)
(3)
(9)

En estos momentos est haciendo algn tratamiento

(medicamentos, dieta, ejercicio) indicado por un profesional
de la salud para mantener controlado su colesterol?
S

(1)

No

(2)

(CA)

Est haciendo algn tratamiento...

5.1 ...con medicamentos?

5.2 ...sin medicamentos (dieta, ejercicios, reduccin
de peso)?

(1)
(1)

No

(2)
(2)

Alguna vez un mdico, una enfermera u otro profesional

de la salud le dijo que tena el colesterol alto?
S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

Bloque individual

(CA)

Estrictamente confidencial y reservado

13. CONSUMO DE ALCOHOL (CA)

1

Ha consumido alguna bebida alcohlica, como por

ejemplo vino, cerveza, whisky o parecidos (vodka, ron)
alguna vez en la vida?
S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

Cundo fue la ltima vez que tom alguna de estas

bebidas alcohlicas?

Durante los ltimos 30 das

Hace ms de un mes, pero menos de un ao
Hace ms de un ao
Ns/Nc

(DI)

(1)
(2)
(3)
(9)

(DI)

Con qu frecuencia tom alguna bebida alcohlica en los ltimos 30 das?

Complete slo una opcin
3.1 Das por semana

3.2 Das por mes

Ns/Nc

(99)

Los das que toma, cunto acostumbra a tomar por da...

Para el encuestador: la tabla siguiente debe indicar la cantidad total que el entrevistado toma en un solo da.
Este puede incluir la combinacin de varios tipos de bebida.

4.1 ...de cerveza?

4.2 ...de vino?

....................................................

.................................................... ....................................................

No toma

(88)

No toma

1 latita = 1 trago
3/4 litro = 2,3 tragos
1 litro = 3 tragos

1 copa
1/2 litro
3/4 litro
1 litro

Cantidad
de tragos

Cantidad
de tragos

=
=
=
=

4.3 ...de bebida fuerte? (licores,

4.4 Toma otras bebidas
whisky, fernet, vodka, gin o similares)
alcohlicas?

(88)

No toma

1 trago
3 tragos
4,5 tragos
6 tragos

1 medida
1/4 litro
1/2 litro
1 litro

=
=
=
=

..........................................
..........................................

No

(2)

En algunas ocasiones, es comn que uno tome ms de lo habitual. En los ltimos 30 das, cunto tom el da que ms
tom...

5.1 ...de cerveza?

5.2 ...de vino?

....................................................
No tom ms
(88)
de lo habitual

.................................................... ....................................................
No tom ms
No tom ms
(88)
(88)
de lo habitual
de lo habitual

(1)
Cules?

1 trago
6 tragos
12 tragos
24 tragos

Cantidad
de tragos

(88)

1 latita = 1 trago
3/4 litro = 2,3 tragos
1 litro = 3 tragos

1 copa
1/2 litro
3/4 litro
1 litro

Cantidad
de tragos

Cantidad
de tragos

=
=
=
=

5.3 ...de bebida fuerte? (licores,

5.4 Tom otras bebidas
whisky, fernet, vodka, gin o similares)
alcohlicas?

1 trago
3 tragos
4,5 tragos
6 tragos

1 medida
1/4 litro
1/2 litro
1 litro

=
=
=
=

(1)
Cules?

1 trago
6 tragos
12 tragos
24 tragos

Cantidad
de tragos

..........................................
..........................................

No

(2)

En los ltimos 30 das, al menos una vez manej un auto, moto o bicicleta luego de haber tomado alguna bebida
con alcohol?
S

Bloque individual

(1)

No

(2)

No manej en los ltimos 30 das

(3)

Estrictamente confidencial y reservado

15

14. DIABETES (DI)

1

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

Si es varn

DE LO CONTRARIO PASE A (LE)

6
5

(1)

(1)

No

(2)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

En estos momentos est haciendo algn tratamiento

(medicamentos, dieta, ejercicio) indicado por un profesional
de la salud para mantener controlada su diabetes/
azcar en sangre?
S

(1)

No

(2)

Est haciendo algn tratamiento...

(1)
(1)

No

(2)
(2)

Cundo fue la ltima vez que le midieron glucemia

/azcar en sangre?
Menos de 1 ao
De 1 a 2 aos
Ms de 2 aos
Nunca se la midi
Ns/Nc

(1)
(2)
(3)
(4)
(9)

10

11

12

Bloque individual

10

A qu lugar va habitualmente a hacerse esos

controles?

Un consultorio mdico individual

Un consultorio mdico dentro de una clnica o sanatorio
privado
Un consultorio en un hospital
Un consultorio en una escuela o centro vecinal
Un centro de salud comunitario o de barrio
Un centro de especialidades mdicas
Un hospital
Un servicio de emergencia (como 911, Emergencias, Ayuda
Mdica, Medicardio,Vittal, etc.)
Un servicio de guardia de un hospital o una clnica
Otro lugar (especificar) ...........................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................

16

Hay algn lugar al que usted vaya habitualmente para

hacerse un control relacionado con la diabetes que
no sea slo medirse la glucemia/azcar en sangre?

Eso ocurri cuando estaba embarazada?

4.1 ...con medicamentos?

4.2 ...sin medicamentos (dieta, ejercicios, reduccin
de peso)?
5

ATENCIN:
Slo para quienes respondieron S en P.1

Alguna vez un mdico, una enfermera u otro profesional

de la salud le dijo que tena diabetes o azcar alta en
la sangre?

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)

(10)

Cuando usted va a ese lugar, siempre lo atiende el

mismo profesional de la salud?
S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

El mdico o profesional que lo atiende en ese lugar

conoce su historia clnica?
S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

En los ltimos 12 meses, un profesional de la

salud le examin los pies para detectarle heridas o
irritaciones?
S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

En los ltimos 12 meses, le hicieron un examen de la

vista en el que le dilataron las pupilas?
(Este examen le habra ocasionado una sensibilidad temporal a
la luz brillante)
S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

Ha tomado alguna vez un curso o una clase sobre

cmo controlar usted mismo su diabetes?
S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)
Estrictamente confidencial y reservado

15. LESIONES (LE)

1

Si maneja o viaja en bicicleta, con qu frecuencia

usa casco?
(1)
(2)
(3)
(4)

Siempre
A veces
Nunca
No viaja en bicicleta
2

Si maneja o viaja en auto, con qu frecuencia usa

cinturn de seguridad?
(1)
(2)
(3)
(4)

Siempre
A veces
Nunca
No viaja en auto

Si maneja o viaja en moto, con qu frecuencia usa

casco?
(1)
(2)
(3)
(4)

Siempre
A veces
Nunca
No viaja en moto

16. PRCTICAS PREVENTIVAS (PP)

ATENCIN: Slo para mujeres

SI ES VARN PASE A (AC)

Alguna vez se hizo una mamografa?

(Una mamografa es una radiografa de cada mama)
S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

Cundo fue la ltima vez que se hizo una

mamografa?
Menos de 1 ao
De 1 a 2 aos
Ms de 2 a 3 aos
Ms de 3 aos
Ns/Nc

Bloque individual

4
(1)
(2)
(3)
(4)
(9)

Alguna vez se hizo un Papanicolaou?

(Un Papanicolaou es un examen para detectar problemas en
el cuello del tero)
S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

(AC)

Cundo fue la ltima vez que se hizo un

Papanicolaou?
(1)
(2)
(3)
(4)
(9)

Menos de 1 ao
De 1 a 2 aos
Ms de 2 a 3 aos
Ms de 3 aos
Ns/Nc

Estrictamente confidencial y reservado

17

17. AFECCIONES CRNICAS (AC)

ATENCIN: A todas las personas de 18 aos y ms...

1

Alguna vez un mdico, una enfermera u otro profesional de la salud le dijo que tuvo...
S

No

Ns/Nc

1.1 ...un ataque cardaco, tambin llamado infarto de miocardio?

(1)

(2)

(9)

1.2 ...un accidente cerebrovascular o derrame o ACV?

(1)

(2)

(9)

1.3 ...EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfisema o bronquitis crnica)?

(1)

(2)

(9)

1.4 ...una enfermedad renal sin incluir clculos renales, infecciones urinarias o incontinencia?

(1)

(2)

(9)

18. VACUNACIN (VA)

1

Del siguiente listado de vacunas que voy a leerle, le pido que me diga si en los ltimos 5 aos se ha dado o no cada
una de ellas.
S

18

No

Ns/Nc

1.1 Vacuna antitetnica / vacuna doble adulto (difteria, ttanos)

(1)

(2)

(9)

1.2 Influenza / gripe / gripe A

(1)

(2)

(9)

1.3 Neumococo / Neumona

(1)

(2)

(9)

1.4 Hepatitis B

(1)

(2)

(9)

1.5 Vacuna triple bacteriana (tos convulsa - coqueluche)

(1)

(2)

(9)

En los ltimos 12 meses, vio o escuch informacin

sobre vacunas de adultos en algn medio como
tv, radio, revistas, pgina web, carteles en la calle,
hospitales, escuelas, etc.?
S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

Bloque individual

En los ltimos 12 meses, un mdico, enfermera u otro

profesional de la salud le habl o le di informacin
sobre vacunas de adultos?
S

(1)

No

(2)

Ns/Nc

(9)

Estrictamente confidencial y reservado

19. PREVENCIN DE CNCER COLORRECTAL (CC)

ATENCIN: Slo para personas de 50 aos o ms

1

Alguna vez se ha hecho algn estudio para detectar plipos o cncer de colon, tal como...
S

No

Ns/Nc

1.1 ...prueba de sangre oculta en materia fecal?

(1)

(2)

(9)

1.2 ...colonoscopa?

(1)

(2)

(9)

1.3 ...radiografa de colon por enema?

(1)

(2)

(9)

ATENCIN: Si contest S en alguna de las opciones, contine con P.2

DE LO CONTRARIO PASE A (TH)

Cul fue el ltimo estudio que se realiz?

Prueba de sangre oculta en materia fecal
Colonoscopa
Radiografa de colon por enema

3
(1)
(2)
(3)

Hace cunto se lo realiz?

En el ltimo ao
Hace ms de 1 ao, pero menos de 2
Hace ms de 2 aos, pero menos de 4
Hace ms de 4 aos, pero menos de 5
Entre 5 y 10 aos
Ms de 10 aos
Ns/Nc

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(9)

DEFINICIONES:
Prueba de sangre oculta en materia fecal: esta prueba se realiza para detectar la presencia de plipos o cncer colorrectal (del tubo digestivo o
intestino grueso).
Colonoscopa: es un estudio mediante el cual se detectan plipos o cncer colorrectal (del tubo digestivo o intestino grueso) a travs de un tubo
flexible con una cmara que permite observar internamente el tubo digestivo.
Radiografa de colon por enema: es un mtodo para detectar problemas en el colon o recto (tubo digestivo o intestino grueso) a travs de una
radiografa en la zona, donde previamente se realiza un enema con una sustancia de contraste.
Bloque individual

Estrictamente confidencial y reservado

19

20. TELFONO DEL HOGAR (TH)

ATENCIN: No olvide pedir el/los tlefono/s antes de retirarse del hogar

Telfono del hogar

Telfono celular

No tiene telfono

(8)

No tiene telfono

(8)

No lo quiso dar

(9)

No lo quiso dar

(9)

21. RAZN DE NO RESPUESTA (NR)

Deshabitada

(1)

Venta o alquiler

(1)

Sucesin o remate

(2)

Deshabitada en la
semana de referencia

(3)

Sin causa
conocida

(4)

Demolida

(2)

Fue demolida

(1)

En demolicin

(2)

Levantada

(3)

Trasladada

(4)

Fin de semana

(3)

Viven en otra vivienda

la mayor parte de la
semana

(1)

Viven en otra vivienda la

mayor parte del mes

(2)

Viven en otra vivienda

la mayor parte del ao

(3)

Construccin

(4)

Se est construyendo

(1)

Construccin paralizada

(2)

Refaccin

(3)

Vivienda
usada como
establecimiento

(5)

Conserva comodidad
de vivienda

(1)

Variaciones en
el listado

(6)

No existe lugar fsico

(1)

No es vivienda

(2)

Ausencia

(7)

No se pudo contactar
en tres visitas

(1)

Por causas
circunstanciales

(2)

Viaje

(3)

Vacaciones

(4)

Rechazo

(8)

Negativa rotunda

(1)

Rechazo por portero

elctrico

(2)

Se acordaron entrevistas
que no se concretaron

(3)

Otras causas

(9)

Duelo

(1)

Ebriedad, discapacidad,
idioma extranjero

(2)

Problema de seguridad

(3)

Inaccesible
(4)
(problemas
climticos u otros)

INFORMANTE/OBSERVACIONES...................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................

22. OBSERVACIONES GENERALES (OG)

..........................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................

Ingreso
Realizado

..............................................................................................................................................................................................................................
20

Bloque individual

Estrictamente confidencial y reservado