Havalandrma ve Klima

Sistemlerinin Kontrol Nasl

Yaplr? Nerelerde Laminar Akml
Hava Kullanlmaldr?
Yrd. Do. Dr. mer YANARATE
Glhane Askeri Tp Akademisi, Haydarpaa Eitim Hastanesi,
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, STANBUL

astanede alan ve salk hizmeti alan insanlarn ihtiyac olan temiz hava ve
nem uygun yerletirilmi klima sistemleriyle mmkn olacaktr. lk olarak
Florance Nightingale hasta yataklarnn ve odalarnn havasnn hijyenik adan
iyiletirilmesi iin aba gstermitir. lkemizde de eski hastane yaplarnn genellikle ormanlk alanlar yaknnda ve havann temiz olduu yerlerde yapldn gryoruz (Sreyyapaa SSK Hastanesi, Heybeli Ada Sanatoryumu, amlca Askeri Hastanesi).
Hastane binalarnn mimari yaps zel olmal, klima santralleri ve datm
elemanlar zenle yerletirilmelidir. Kurulacak klima santralleri klima tesisat ve
havalandrma esaslar DIN 1946/4 standardna uygun olmaldr. Bu standardn
tarifinde hastanelerde klima tesisatnn ana grevi odalarda termik artlarn
salanmasnn yannda odalardaki mikroorganizma, toz, narkotik gazlar ve pis
kokularn azaltlmasdr der.
DIN 1946/4 klima santral elemanlarnn ne ekilde olmas ve denetlenmesi gerektiini aklar. Ventilatr odalar, santral hcreleri, havalandrma cihazlar ve
dier elemanlar bakm ve iletme personelinin birinci snf odalarn iinden gemeden ulalabilecekleri ekilde tesis edilmelidir. Bakm ve temizlii kolayca yaplabilecek ekilde boyutlandrlmaldr.
Bakm ve temizlii kolayca yaplabilmesi iin santral hcrelerinin ii ve yzeyleri przsz ve temizlenebilir olmaldr. Santral hcreleri ve havalandrma cihazlar ventilatr, filtre, nemlendirme ve nem alma cihazlarnn kontrol iin ay-

602

4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2005

mer YANARATE

dnlatma ve gzetleme cam ile donatlmaldr. Santral hcrelerinin d yzeyleri

ve havalandrma cihazlarnn gvdeleri, kablo balantlar, kablo-boru gei yerleri vs. DIN V 24194 Ksm 2ye gre yaplmal szdrmazlk snf II olmaldr.
Filtreler birinci ve ikinci filtre kademelerine kurulacak filtreler nem etkisi ile
bozulup paralanmamaldr ve ak direnci olumsuz etkilenmemelidir. Toz filtre
elemanlar filtre gvdesine sk olarak monte edilmelidir. Filtre gvdesinin skl
kontrol edilebilir olmaldr. Filtre malzemesinden geen havann izafi nemi %95i
gememelidir. Her filtre kademesinde iletme artlarn kontrol etmek iin diferansiyel basn monometresi taklmaldr. letme tarafndan son filtre deiim
gn etiket zerine ilenmelidir.
Ventilatr birinci ve ikinci filtre kademesinin arasna yerletirilmelidir. Ventilatrde su oluumu nlenmelidir.
Nemlendiriciler ikinci filtre kademesinden nce yerletirilmelidir. Nemlendiriciler basma hattnda nemlendiriciden sonra damlack olumayacak ve nemlendirme mesafesinin sonunda izafi nem %90 gemeyecek ekilde tesis edilmelidir.
Nem alc ve hava soutucular ikinci filtre kademesinden nce monte edilmelidir. Btn slak blgeler temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir olmaldr.
Is geri kazanm cihazlar birinci ve ikinci filtre kademesinin arasna monte
edilmelidir. Bu cihazlarn hijyenik adan uygun olduu biri deneysel olmak zere iki yntemle ispatlanmaldr. Kontrol edenlerden bir kii hijyenist olmak zorundadr.
Susturucularn hava ile temasta olan yzeyleri anmaya ve rmeye dayankl olmaldr. Mekanik darbelere kar delikli sa veya rgl tel ile korunmaldr. Taze hava susturucular birinci filtre kademesinden sonra ve ventilatrden
nce monte edilmelidir.
Menfezler temizlik ve dezenfeksiyon iin kolay ulalabilir ve sklebilir olmaldr. Ameliyathanelerdeki basma menfezleri oda havasnn tekrar iine kamasn nleyecek yapda olmaldr. Ameliyathanelerde egzos gazlarnn 1200 m3/saat
taban seviyesinden ve geriye kalan miktar tavan seviyesinden atlmaldr.
Hastane nitelerini hijyenik adan snflamak gerekirse birinci sray ameliyathaneler, youn bakm niteleri, kemik ilii nakil niteleri, ikinci srada diyaliz niteleri, ocuk poliklinii nc srada mutfaklar ve amarhaneler gelir. Hastane
taban ve duvar kaplamalar yzey dezenfektanlar ile temizlenebilir olmaldr (1).
Hastane binalar havalandrlrken optimum scaklk ve neme sahip olmas
salanmaldr. Baz hasta gruplar hava yoluyla bulaan patojenlere ok duyarldr. Bir ksm hastalar (tberklozlu hastalar) ise hava yolu ile bulaan infeksiyonlar iin kaynak oluturur (2,3). Hastaneler iin uygun ventilasyon sistemleri
oluturulurken solunum yoluyla bulaan mikroorganizmalarn fiziksel ve biyolojik zellikleri dikkate alnmaldr. Bu hastalarn bulunduu yerlerde zel havalandrma sistemlerinin bulunmamas dier hastalar ve personelin hastalanmasna
neden olacaktr (4). Havann viskozitesi kk partikllerin yerekimine bal
4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2005

603

Havalandrma ve Klima Sistemlerinin Kontrol Nasl Yaplr?...

olarak yere doru hareketini yavalatr. Bir partikln havada asl kalabilmesi
iin yeterince kk olmas gerekir. aplar 1-100 m arasnda olan partikllerin
sedimentasyon hzlar aadaki formlle hesaplanr.
Vs= (2/9) x [(-)/] x g x r2
Vs= Sedimentasyon hz
= Partikl dansitesi
= Ortam dansitesi
= Ortam viskozitesi
g= Yerekimine bal akselarasyon
r= Partikln yar ap
Baz partikllerin sedimentasyon hzlar dk olduu iin ve yzey zellikleri nedeniyle havada uzun sre asl kalrlar. rnein; Aspergillus fumigatus sporlarnn yzeyi dzensizdir ve bu zellikleri nedeniyle snrsz sre ile havada asl kalabilir ve hava akmlar boyunca binlerce mil katedebilirler (2). Bu nedenle
herhangi bir hastane binasnn havalandrma sistemi dzenlenirken, havalandrma kanallarnn ve fanlarnn byklklerinin ve kanallardaki hava akm hzlarnn doru hesaplanmas byk nem tar. Istma-soutma dzenekleri, grlty azaltc dzenekler ve partikl tutucu filtreler ventilasyon sistemlerinin dier nemli komponentleridir. Havann temizlenebilmesi iin sadece filtrasyon yeterli deildir. Bu nedenle bina iindekilerin saln korumak ve konforunu salamak amacyla sirkle olan havann bir blmnn mutlaka dardan gelen taze hava ile deitirilmesi gereklidir (5).
Merkezi havalandrma sistemlerinde dardan gelen taze hava ile bina iinde
sirkle olan hava kartrlarak istenilen scaklk ve nem elde edildikten sonra
tekrar bina iine datlr. Bu sistem basit ve ucuz olmas nedeniyle tercih edilir.
Bu sistemde scak ve souk eklinde iki ayr hava retilir. Her odada bir termostat ve volm kontrolr ile karm salanr ve grlt giderici ile temizlenmi hava verilmi olur. Nozokomiyal infeksiyonlarn nlenebilmesi iin merkezi sistemlerde filtrasyon ok nemlidir. Uygun filtrasyon teknolojisi kullanlarak infeksiyon kontrol asndan gerekli grlen yerlere partiklden arndrlm hava vermek mmkndr. Gerekletirilen filtrasyonun etkinlik derecesi Dioctyl phthalate (DOP) ve toz spot testleriyle llebilir. DOP testinde filtrenin 0.3 m byklndeki partiklleri tutmas test edilir. DOP partikllerinin%99.97sini tutabilen filtrelere High Efficiency Particulate Air (HEPA) filtresi ad verilir. Toz
spot testi daha dk etkinlikteki filtrelerin test edilmesi iin kullanlr (4).
Hastane iinde zel ventilasyon gereken blmlerde olmaldr. Bunlar pozitif
basn odalar negatif basnl zel izolasyon odalar ve ameliyathanelerdir (1). Bu
blmlerde nozokomiyal infeksiyon riskinin veya salk personelinin solunum yoluyla bulaan patojenlere maruz kalma riskini en aza indirmek iin zel ventilasyon sistemlerine ihtiya duyulur.

604

4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2005

mer YANARATE

Ameliyathane havasndaki mikroorganizma says ameliyathaneye girip kan

insan says ile doru orantldr. Bu nedenle ameliyatlar srasnda personel trafiini en aza indirecek her trl nlem alnmaldr. Kolonize ameliyathane personelinden hava yoluyla hastalara bula sonucunda gelien grup A beta-hemolitik
streptokoklara bal cerrahi alan infeksiyonu (CA) salgnlar tanmlanmtr (6).
Salgna yol aan su ameliyathane havasndan izole edilmitir. Ameliyat odalarnda koridorlara ve dier komu alanlara gre pozitif basn salanmaldr (7). Pozitif basn, daha az temiz alanlardan temiz alanlara hava akmn nler. Ameliyathane dahil tm hastane havalandrlmasnda iki ayr filtre sisteminin bulunmas gereklidir. Birinci filtrenin etkinliinin %30 veya zerinde, ikincisinin etkinliinin ise %90 veya zerinde olmas gerekmektedir (7). Ameliyathane havalandrma sistemleri saatte en az 15 filtre edilmi hava deiimi yapmal ve bunlardan
en az temiz hava ile olmaldr. Hava tavandan verilmeli ve ameliyathaneyi yere yakn bir noktadan terk etmelidir. Ameliyathaneler iin ayrntl havalandrma
parametreleri American Institute of Architects ve United States Department
of Healt and Human Services i birlii ile yaynlanmtr (8).
Scaklk

20-23C, normal ortam scaklna gre deiebilir

Rlatif nem

%30-60

Hava akm

Temiz alandan daha az temiz alana

Hava deiimi

Saatte en az 15 hava deiimi

Saatte en az kez temiz hava ile deiim

Rejeksiyonu nlemek amacyla pozitif basnl odalardan da yararlanlr. Youn immnspresif tedavi alan hastalarda frsat infeksiyonlarn grlme riski
vardr. Hastane ortam bu hasta grubunda zellikle lejyonelloz ve aspergilloz ynnden risk tamaktadr (9). A. fumigatusta toprakta bol miktarda bulunan bir
fungustur. Solunum yoluyla kolaylkla alnabilir ve pnmoni geliebilir. Pozitif
basnl odalarda giren hava kan havadan fazla olduu iin bu ekilde havalandrlan odalardaki hastalar korunmu olur. Hasta odas ile oda dndaki alanlar
arasnda > 2.5 Palk bir basn fark bulunmal ve saatte 3-10 hava deiimi salanmaldr. Filtre edilen havann akm yn hastadan koridora doru olmaldr.
Kemik ilii nakli nitelerindede HEPA filtreli pozitif basnl havalandrma odalar kullanlmaldr.
Hava yoluyla bulaan bir infeksiyon hastal olan hastalarn hastaneye yatmas durumunda salk personelinin de ayn mikroorganizmalara maruz kalma
riski ortaya kar. Byle hastalar negatif-basnl zel havalandrmal odalarda
tedavi edilmelidir. rnein; pulmoner veya larengeal Mycobacterium tuberculosis
infeksiyonu geiren ve evreye solunum sekresyonuyla basil saan hastalar ciddi
risk oluturur. Bu tr hastalarn odas kirli kabul edilir ve oda havalandrmas negatif basnl olmaldr (2). Havalandrma hastaya doru olmal ve kirli hava kullanlmadan dar atlmaldr.

4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2005

605

Havalandrma ve Klima Sistemlerinin Kontrol Nasl Yaplr?...

Hastanede zel yerler hari srnt yoluyla kltr alp mikroorganizma retmek hem zaman kayb hem de maliyeti arttran bir ilem olduu iin bu yntemin
kullanlmas nerilmemektedir. Salgn durumlarnda, zellikle ameliyathanelerden kltr alnmas uygun olabilir. Havada asl koloniler de saylarak hastane
iindeki havalandrmann etkinlii hakknda bilgi sahibi olunabilir.
Avrupa Birliine ait standartlarda havadaki koloni saylar;
A snf kontroll odalarda < 1 colony forming unite (cfu)/m3,
B snf kontroll odalarda 10 cfu/m3,
C snf kontroll odalarda 100 cfu/m3,
D snf kontroll odalarda 200 cfu/m3 olmas gerekmektedir.
Tablo 1de de grld gibi kirlilii llm bir alann temizlenme sresi
ok farkllklar gsterebilmektedir.
Laminar hava akm: Havann filtre edilmesi dilsyonu ve datm iin zel
bir yntemdir. Bu konuda yaplan tek kapsaml alma total kala protezi gibi
implant ameliyatlardr. En geni alma Charnley ve Eftaknan tarafndan yaplmtr. Cerrahi alan infeksiyon hzn %3.4ten %1.6ya dtn gzlemlemilerdir. Total kala protezi veya yksek risk ieren prosedrlerde laminar hava akm kullanlmaldr. Bu sistemlerde hava 0.3 m apndaki partiklleri
Tablo 1. Havadaki kontaminasyonu %99 ve %99.9 etkinliinde azaltmak iin gerekli hava deiimi/saat oran (HDS) ve sre.*

(HDS)

Azaltmak iin gerekli olan sre (dakika)

%99 etkinlik
%99.9 etkinlik

138

207

69

104

46

69

35

52

10

28

41

12

23

35

15

18

28

20

14

21

50

* Deerler formlden hesaplanmtr:

t2-t1= - [ln (C2/C1)/(Q/V)] x 60 ; t1= 0 ve
t1= dakika olarak balang zaman noktas, t2= dakika olarak sonlanma zaman noktas, C1= kontaminasyonun balangtaki konsantrasyonu, C2= kontaminasyonun son konsantrasyonu; C2/C1= 1-(uzaklatrma etkinlii/100), Q= kbik llerde hava akm hz/saat, V= kbik llerde oda hacmi, Q/V= HDS.
Deerleri aerosol reten bir kaynak bulunmayan bo bir odaya uygulayn. Bir kiinin bulunmas ve aerosol
retmesi durumunda bu tablo uygulanamaz.

606

4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2005

mer YANARATE

%99.97 orannda temizleyen HEPA filtrelerinden geirilerek yatay ya da dikey

ynde 0.3-0.5 mm/saniyelik sabit hzda ameliyat alannn zerinden flenir.
Kontroll hava akm partikllerin ve mikroorganizmalarn kontrolsz istenmeyen hareketini nler, hareketsiz partiklleri de uzaklatrr. Saatte 100-400 hava
deiimi salanabilir, ancak birok sistem 240 deiim yapar.
Tm havalandrma sistemlerinin bakm ve idamesi infeksiyon kontrol asndan byk nem tar (2). Ne kadar ideal olursa olsun dzgn monitrizasyonu ve
bakm yaplmayan her ventilasyon sisteminde aksaklklarn meydana gelmesi
kanlmazdr. Hemen fark edilip mdahale edilmedii takdirde bu aksaklklarn
hastalara veya personele zarar vermesi kanlmazdr. Gerekli periyodik bakm
yaplmad takdirde havalandrma sistemleri patojen mikroorganizmalar iin bir
rezervuar haline gelebilir. Bu nedenle komplike ventilasyon sistemleri olutururken mutlaka sistemin idamesi iin harcanmas gereken para dikkate alnmaldr.
Hastane iinde oluturulan her tr zel ventilasyon sistemi iin bakm ilkeleri belirlenmeli ve kontrol edenler kontrol edilmelidir.
KAYNAKLAR
1.

Department of Healt and Human Services and American Institute of Architects Committee
on healt care Facilities. Guidelines for construction and equipment of hospital and medical
facilities, 1992-1993. Washington DC: The American Institute of Architects Press, 1996:
1996-7.

2.

Streifel AJ. Desing and maintenance of hospital ventilaton sistems and the prevention of
airborne nosocomial infections. In: Mayhall CG (ed). Hopital Epidemiology and Infection
Control. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 1999:1211-21.

3.

Rubin R. The compromised host as sentinel chicken. N Engl J Med 1987;317:1151.

4.

ardan etinkaya Y. Ventilasyon sistemlerinin dzenlenmesi ve hava yolu ile bulaan nozokomiyal infeksiyonlarn nlenmesi. Doanay M, nal S (editrler). Hastane nfeksiyonlar.
Ankara: Bilimsel Tp Yaynevi, 2003:399-407.

5.

Ventilation for acceptable indoor air quality. In: ASHRAE standart. Atlanta: American Society for Heating. Rerigerating and Air-Conditioning, 1989.

6.

Berkelman RL, Martin D, Graham DR, et al. Streptococal Wound infection caused by a vaginal carrier. JAMA 1982;247:2680.

7.

Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-80.

8.

American Institute of Architects. Guideline for designand construction of hospital and

health care facilities. Washington DC: American Institute of Architects Press, 1996.

9.

Pursell KJ. Invasive pulmonary aspergillosis complicating neoplastic disease. Semin Resp
Infect 1992;7:96-103.

4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2005

607