JPA.BP.SPT.

B01a

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN
PERMOHONAN FAEDAH TERBITAN
BAGI KEMATIAN DALAM PERKHIDMATAN (AWAM/BBKT)
ARAHAN

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM /

BIRU.
2. Sila gunakan HURUF BESAR.
3. Sila tandakan 9 pada ruang bertanda (*).
4. Bagi kematian dalam perkhidmatan akibat kemalangan dalam
perjalanan, sila kemukakan laporan polis dan borang
JPA.BP.UMUM.B03 - Maklumbalas Siasatan Polis Bagi Kes
Kemalangan

No. Fail

Tarikh Terima

/
Bulan

Hari

Tahun

No. Rujukan Jabatan:

Tarikh Surat

/
Hari

/
Bulan

Tahun

MAKLUMAT GEMULAH
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT

1a. No. Kad Pengenalan semasa

1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

01

2a. No. Kad Pengenalan dahulu

Baru

02

Lama

04

Polis

Kod Seksyen

2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu*

01

Baru

02

Lama

Kod Akta

04

Polis

3. Nama

4. Gelaran

5. Tarikh lahir (Mengikut rekod perkhidmatan)

/
Hari
7. Bangsa

6. Jantina

Kod Gelaran

/
Bulan

8. Agama

Tahun
9. Taraf perkahwinan

Kod Negara

10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)

Jika Ya, nyatakan negara.................................................
12. No. Sijil mati

11. Tarikh mati

/
Hari

/
Bulan

Jumlah Balu/Duda

Tahun

13. Sebab kematian

Jumlah Anak

-1-

JPA.BP.SPT.B01a

MAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH

UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT

1. Nama Jabatan / Agensi

Kod Jabatan/Agensi

2. Alamat pejabat

3. Poskod
4. Bandar

5. Negeri

Kod Negara

7. No. telefon

6. Negara

8. Alamat e-mel

9. Jenis perkhidmatan

10. Skim perkhidmatan

11. Kumpulan perkhidmatan

12. Jawatan akhir

13a. Tarikh lantikan pertama

/
Hari

13b. Tarikh disahkan dalam jawatan pertama

/
Tahun

Bulan

Hari

Hari

/
Tahun

Bulan

Tahun

Bulan

14b. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang

14a. Tarikh lantikan sekarang

/

Hari

/
Bulan

Tahun

15. Pegawai tetap (Y/T)

16. Tarikh pemberian taraf berpencen /
disifatkan bertaraf berpencen
/
Hari

17. Bagi pegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972)

tarikh mula mencarum KWSP

/
Hari

Tahun

Bulan

18. Skim gaji

/
Bulan

Tahun
20. Tanggagaji

19. Gred gaji

21. Gaji akhir sebulan

22. Elaun Berpencen

.
23. Opsyen di bawah Peraturan 10
(PU(A) 176/80 / PU(A) 134/90)

25. Imbuhan Tetap Khidmat Awam

.
27. Imbuhan Tetap Perumahan
.

24. No KWSP

26. Imbuhan Tetap Keraian

.
28. Imbuhan Tetap Jawatan Utama /
Gred Khas
.

-2-

JPA.BP.SPT.B01a

MAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH (sambungan)

29. Bagi gemulah penswastaan sila isikan (i v)

ii. Tarikh tukar ke Skim B, jika berkenaan
i. Pilihan skim

/
Hari

iii. Tarikh berhenti berkhidmat dengan agensi

swasta, jika berkenaan
/

/
Tahun

Bulan

iv. Sebab berhenti dari agensi swasta

Bulan

Tahun

30. Tempoh perkhidmatan lepas yang diluluskan oleh Bahagian Pencen, JPA
Dari

Hingga

Bulan

Hari

Tahun

/
Bulan

Hari

Tahun

31. Tempoh perkhidmatan sekarang

Dari
/
Hari

Hingga
/

/
Bulan

Tahun

Hari

/
Bulan

Tahun

32. Tempoh perkhidmatan yang tidak diambilkira ( Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi)

i. Cuti tanpa gaji

Dari

Hari

Hingga

Bulan

Tahun

Hari

Bulan

Tahun

ii. Cuti sakit berlebihan

Tahun

Gaji akhir bersamaan

.

Hari

UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT

Jumlah hari

Jumlah hari

Tahun

-3-

JPA.BP.SPT.B01a

MAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH (sambungan)

UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT

iii. Hari tidak hadir bertugas

Jumlah hari

Tahun

Tahun

Jumlah hari

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.

Layak dipertimbangkan
untuk Pencen Tanggungan
Y

Ya

Tidak

______________________________________
Disemak Oleh :

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama

Jawatan

Nama

Jawatan:
Unit
Tarikh

Tarikh :

Cop rasmi jabatan :

Disahkan Oleh :
Nama

Jawatan:
Unit

Tarikh :

-4-