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INTRODUCCIN
La displasia del desarrollo de la cadera representa un problema en la prctica de la ortopedia,
especialmente en pases de bajo desarrollo socioeconmico, pues su diagnstico tardo lleva
a la necesidad de tratamientos quirrgicos con resultados menos favorables si se hubiera
realizado el diagnstico en forma precoz e inmediata. Es la segunda causa de internamiento
en los servicios de ortopedia peditrica, solo superado por el pie equino varo congnito y sus
secuelas llevan en un 40% de los casos a una artrosis a mediano plazo. La entidad paso del
paradigma en que se diagnosticaba tardamente, hasta llegar al diagnstico precoz. Sin
embargo hay diversos artculos donde se seala que la exploracin en un recin nacido
puede ser normal y se presentaran las alteraciones posteriormente, lo que obliga a que el
mdico pediatra realice un adecuado estudio de la cadera en los primeros meses
principalmente cuando hay factores de riesgo 1, 2, 3
Lo anterior se explica desde el punto de vista embriolgico, ya que la entidad representa la
interrupcin de la formacin del modelo cartilaginoso del hueso, a partir de elementos
mesodrmicos de crecimiento rpido, que forman la estructura anatmica de la articulacin de
la cadera y que se inicia a partir de la 4 semana de vida intrauterina, y que pueden alterarse
en alguna de sus etapas o en el recin nacido, asociada a factores de tipo gentico, del
ambiente intrauterino o una combinacin de ambas y que provocan una displasia acetabular,
con alteraciones evolutivas intraarticulares y extraarticulares 4 .
La entidad ha recibido varios trminos, como luxacin congnita de la cadera que representa
el proceso evolutivo final, enfermedad congnita de la cadera, enfermedad luxante, displasia
del desarrollo de la cadera (DDC) en la que se seala un desarrollo anormal de la articulacin
coxofemoral y de las partes blandas adyacentes y es como se denomina actualmente (2).
Puede definirse como la incongruencia coxofemoral en mayor o menor grado, de tipo
congnito, con un proceso evolutivo de alteraciones intraarticulares y extraarticulares y con
una etiologa multifactorial 1.
EPIDEMIOLOGA
La DDC tiene una incidencia que ha sido reportada con diversas variaciones que van en
relacin con la raza o regin geogrfica y que ha sido explicada por factores genticos y
ambientales. En algunos pases, la forma de detectarla es principalmente con la clnica y en
otros se han apoyado con el ultrasonido, lo que incrementa la prevalencia como lo demostr
Ang en Singapur 5. Se reporta que en algunos lugares son mnimos los casos reportados y en
otros es elevada la incidencia. Se dice que es ms frecuente en la raza blanca que en la
negra. En EUA se reportan 4.9 casos por 1000 en la raza negra por 15.5 por 1000 en la raza
blanca, En Inglaterra 1.3 por 1000; en China, 1 por 1000 y en frica se ha sealado que es
rara 6, 7. Es ms frecuente en el sexo femenino en la relacin de 8 a 1 con relacin al sexo
masculino, El proceso se presenta en forma unilateral en el 73%, con predominio de la cadera
CLASIFICACIN:
A. Habitual o tpica, representa el 97% en frecuencia y que se subdivide en:
Grado I o preluxable, que representa una inestabilidad primaria, con displasia acetabular y
con un signo patognomnico representado por el Barlow
Grado II o luxable, que ha evolucionado a una inestabilidad por una subluxacin, donde la
cadera sale y entra, con el signo de Ortolani patognomnico.
Grado III o luxada, que indica la evolucin hacia el desplazamiento completo de la cadera, con
el signo del pistn positivo
B. Teratolgica, embrionaria o prenatal, representa el 3%, la cual el proceso de luxacin ha
acontecido intrauterinamente, desde recin nacido encontramos severas alteraciones
intraarticulares y extraarticulares y que puede coexistir con malformaciones en otras regiones
como corazn, pie equino varo, columna 1, 2, 18
C. Se puede agregar a esta clasificacin la cadera inveterada, corresponde a un proceso de
DDC, virgen al tratamiento despus de los 4 aos de edad, presente en poblaciones con
escasos recursos para el diagnstico y tratamiento. El proceso ha evolucionado hacia severas
alteraciones intraarticulares y extraarticulares 19
DIAGNSTICO
Para el diagnstico de la DDC es importante es tomar en cuenta los antecedentes
hereditarios, factores de riesgo y una adecuada exploracin fsica que debe iniciarse desde el
recin nacido y en cada control realizar la exploracin de cadera. La exploracin debe
realizarse con nio relajado, de preferencia dormido, sobre una mesa de exploracin rgida,
con miembros plvicos sin ropa. Cada cadera debe ser examinada por separado 2, 18
Para evaluar la estabilidad de las caderas se deben realizar las pruebas dinmicas de Barlow
y Ortolani, las cuales requieren ser adecuadamente realizadas e interpretadas. El nio se
coloca en posicin supina con flexin de caderas a 90, se estabiliza la pelvis sosteniendo la
cadera contralateral, mientras la mano opuesta examina la cadera; el dedo ndice y medio del
explorador lo apoya a nivel del trocnter mayor y el pulgar a nivel del trocnter menor.
El Barlow significa la inestabilidad axial de la cadera. Con las caderas en la posicin
sealadas se efecta discreta aduccin y presin axial, percibindose desplazamiento
anteroposterior de la epfisis femoral 20. El Ortolani significa una inestabilidad de cadera
luxable. Con las caderas en la posicin sealada, se efecta el primer movimiento en
aduccin con discreta presin cefalocaudal, en este momento se escucha el chasquido de
salida (la cadera se luxa), el segundo movimiento es llevar la cadera a abduccin, en este
momento se escucha y se palpa un nuevo chasquido (reduccin de la cadera). Debe
E
D
1
5
A. Lnea de Hilgenrainer: se traza en forma horizontal a travs del cartlago trirradiado de la pelvis.
B. Lnea que va del cartlago trirradiado a la porcin lateral del acetbulo, con lo que se forma el:
C. ndice acetabular: mide al nacimiento 30 y al primer ao de edad mide 20, en la DDC se ve
incrementado.
D.
Lnea de Perkins: se traza perpendicular a la lnea de Hilgenrainer en el borde lateral del acetbulo.
Con estas dos lneas se forma un cuadrante, el ncleo ceflico queda dentro del cuadrante inferior y
medial. En la DDC queda por fuera del mismo.
E. Triada de Putti formado por la displasia acetabular (ngulo aumentado), por desplazamiento lateral
de la porcin proximal del fmur e hipoplasia del ncleo ceflico.
1. FAC: fondo de acetbulo y cabeza, se mide a partir de los 5 meses, donde ya es posible identificar la
cabeza femoral y la medicin se realiza del fondo del acetbulo a la parte central de la cabeza
femoral, normalmente la distancia es de 5 a 7 mm al inicio, pero se va incrementando y a los 18
meses llega a 10 mm.
2. Lnea H: debe medir como mnimo 5 mm y va desde el punto ms alto de la metfisis a la lnea de
Hilgenrainer, debe ser simtrica; en la DDC disminuye y puede hacerse negativa.
3. FAM: Fondo del acetbulo y metfisis, indica la distancia de la parte media de la metfisis al fondo
del acetbulo. Normalmente mide 8 a 10 mm. El FAC y el FAM aumentan en la DDC.
4. Arco de Calv: arco continuo que se forma al unir el borde externo del iliaco con el borde lateral del
cuello femoral.
5. Arco de Shenton-Menard: llamado tambin cervicoobturador, se forma por la unin del borde
inferomedial del cuello femoral con el borde superomedial del agujero obturado
Centraje concntrico: Descrita por el doctor Enrique Fernndez en el Hospital Infantil, til
antes de que se osifique el ncleo ceflico 28:
Centraje concntrico
Y: lnea de Hilgenrainer, F lnea perpendicular que parte del cartlago trirradiado, se traza un punto
equidistante tanto para la lnea horizontal como para la vertical, se unen estos puntos y se obtiene un
triangulo, de esta ltima lnea se traza otra: B: que va del ngulo inicial y que debe pasar por la parte
media de esta ltima lnea, obteniendo as la bisectriz, que debe pasar por el centro de la cabeza
femoral, se acepta de de ms a menos de 3 mm. Cualquier prdida del centraje nos indica
subluxacin
Desde 1978, en casos de sospecha de DDC se utiliza el ultrasonido, el cual permite ver la
anatoma del cartlago de la cabeza y del acetbulo, la forma y posicin del labrum, el espacio
articular coxofemoral y la posicin lateral de los msculos glteo menor y mayor. Es un
estudio dinmico de la cadera, y puede ser ms til cuando se aplica una maniobra de estrs.
til en las primeras seis semanas de vida. Se considera como la mejor alternativa para el
diagnstico temprano y seguimiento de los pacientes con DDC. El ultrasonido se realiza con la
tcnica esttica propuesto por Graf en la que se valora la morfologa y clasifica el estado de la
cadera sobre la base de mediciones angulares del acetbulo y la dinmica, propuesto por
Harcke y que consiste en un enfoque de evaluacin de diversas posiciones como la de Barlow
y Ortolani 29, 30
Hay crticas para la tcnica morfolgica de Graf por las limitaciones con relacin a su
exactitud, otros, por su parte consideran que bien realizada la variabilidad en la medicin no
es un factor importante y la normalizacin es ms fcil establecer. La crtica a la tcnica, de
Harcke juzga que hay mucha subjetividad por parte del examinador y que la normalizacin es
ms difcil de establecer; los que defienden esta tcnica, sealan que la exploracin clnica se
basa en criterios morfolgicos y de estabilidad 31. Independiente de la tcnica que se utilice, el
ultrasonido es ms sensible que la exploracin fsica, pero que siempre se deben
correlacionar ambas para tener un diagnostico adecuado y temprano y es tambin til para el
seguimiento del tratamiento de tipo conservador especialmente. Es de de mayor costo que un
estudio radiogrfico simple, pero de menor costo que la tomografa y la RM, no invasivo,
requiere de equipos de cribado ecogrfico de gran sensibilidad, expertos ecografistas, y la
estandarizacin del examen 32, 33, 34, 35., 36, 38, 39. Debe enfatizarse que el cribado universal se ha
implantado en los tres primeros meses de vida en Alemania y Suiza, pero se ha rechazado en
el Reino Unido, EUA y en los pases escandinavos, ya que se considera que incrementa los
casos diagnosticados y tratados, sin que mejore el resultado global, lo que sugiere el sobrediagnostico y el sobre-tratamiento que pueden causar ms dao del que se trata de evitar 40, 41
Se recomienda el siguiente algoritmo para la valoracin de la cadera infantil: examen clnico
al nacimiento y en la primera visita mdica del nio sano.Ultrasonido en el periodo neonatal
a todos los nios con un examen clnico anormal. Ultrasonido a las cuatro o seis semanas de
nacido a los nios con factores de riesgo. Rx AP de la pelvis en posicin neutra y con
abduccin y rotacin medial a pacientes mayores de tres meses 18, 24, 33, 38
La artrografa es utilizada para decidir si se realiza reduccin cerrada o abierta, para valorar el
resultado obtenido en la ciruga y sealar el pronstico, ya que pueden valorarse los
elementos intraarticulares y extraarticulares de la articulacin de la cadera en forma real 42. Se
utiliza en la valoracin preoperatorio, en caso de que no exista interposicin de labrum el
tratamiento es con reduccin por maniobras externas y si hay interposicin de labrum debe
realizarse reduccin abierta.
A. placa simple
molde de yeso cada 2 meses hasta obtener la reduccin concntrica, ndice acetabular de 22
y osificacin del ncleo ceflico 10
Uno a dos aos:
El proceso ha evolucionado hacia luxacin y habr diversos elementos intraarticulares y
extraarticulares que impiden la reduccin y que pueden valorarse a travs de una artrografa
(42). Si el estudio artrogrfico seala no interposicin del labrum se realiza
tenotoma de
aductores y del psoas iliaco, reduccin por maniobras externas y colocacin de molde yeso en
posicin humana, que va en oposicin a la posicin de rana, en la que se da menor flexin y
abduccin y puede provocar osteocondritis o necrosis avascular, al interferir el llenado de las
arterias circunflejas femorales interna y externa y la femoral profunda y que fue demostrado
por Nicholson y Salter especialmente 56, 57 .Seis semanas despus, bajo anestesia se cambia
el molde de yeso a 2 posicin: abduccin de 35, flexin de 10 y rotacin medial de 15, el
cual se mantiene por 8 semanas y que es cambiado a molde de yeso tipo batchelor sin quitar
la rotacin medial y el cual se mantiene por un lapso de 3 meses. Esta inmovilizacin permite
la amplia movilidad en el plano sagital, dando un excelente estmulo para el desarrollo de la
cabeza femoral y del ndice acetabular, lo cual es valorado con los controles radiogrficos.
Puede continuarse la inmovilizacin con el uso de barra de Dennis Brown de uso nocturno
dando la posicin antes sealada con el uso del batchelor, los siguientes seis meses.
Si la artrografa seala interposicin del labrum, constriccin capsular por el psoas iliaco,
ligamento transverso aumentado en grosor, deber realizarse reduccin abierta). Diversos
autores recomiendan la traccin para descenso de cadera, y todos sealan que es
indispensable la tenotoma de aductores para disminuir la posibilidad de compromiso vascular
de la epfisis femoral 2, 58, 59, 60, 61, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, Hay diversas tcnicas quirrgicas, desde
la va por acceso medial, descrita por Ludloff en 1908, indicada en el nio que aun no inicia la
deambulacin; tiene como inconvenientes el que hay poca visualizacin de los componentes
articulares, especialmente de la capsula articular, da edema de la incisin y por estar cerca de
genitales hay el peligro de una infeccin secundaria 68, 69. Debe evitarse en lo mximo la
desinsercin muscular, como en la tcnica de Bado, que desinserta el tensor de la fascia lata
y sartorio y a pesar de que da una amplia exposicin de la articulacin lleva a una cadera
rgida por la fibrosis secundaria 2, 70, 71. Se recomienda la tcnica econmica, por el tamao
de la incisin, y la mnima desinsercin muscular. Incisin de unos 6 cm. de longitud, se inicia
a nivel de la espina iliaca anterosuperior entre el tensor de la fascia lata y el sartorio, con
diseccin roma se separa el primero hacia fuera y el segundo hacia dentro, cuidando el nervio
femorocutneo que est cerca del sartorio, se llega al tendn reflejo del recto anterior, el cual
es referido y seccionado para lograr inmediatamente al acceso a la capsula articular,
separando la grasa tambin en forma roma, la capsula es abierta en sentido paralelo al
acetbulo, se procede a localizar el ligamento redondo que es seccionado a nivel de su
insercin de la cabeza femoral y con una pinza de Kocher es referido, lo que nos permite la
exploracin total de la articulacin, y con ello la limpieza del abundante tejido pulvinar, del
La correccin que se utiliza es la osteotoma de porcin proximal del fmur, por medio de una
osteotomia varizante y desrotadora que exige los siguientes requisitos, presencia de coxa
valga y anteversa, reduccin concntrica de la cadera, cuando se lleva a la posicin de rotada
medialmente (neutraliza la antetorsin) y en abduccin (compensa la coxa valga), arco de
movilidad de la cadera normal, contraindicada en necrosis de la cabeza femoral o en
presencia de acortamiento 78, 79, 80 Algunos recomiendan realizar la reduccin abierta y la
osteotomia desmotadora en un solo tiempo, incluso con diafisectomia para evitar riesgo
vascular 80, 81, 82, 83
La cadera prenatal, teratolgica no responde al tratamiento conservador a pesar de que se
inicie un tratamiento en forma precoz, pues los elementos intraarticulares y extraarticulares
estn seriamente afectados, incluso hay un neoacetbulo por lo que requerir de reduccin
abierta una vez que est en condiciones generales de realizarse, y que debe ser entre los tres
primeros meses de vida, con un control rgido que valore la necesidad de osteotoma de iliaco
o a nivel femoral, por lo que el pronstico es dudoso a malo 1, 2, 10
La cadera llamada inveterada es la DDC que ha evolucionado hacia una luxacin, virgen al
tratamiento despus de los 4 aos, con severas alteraciones de todos los componentes
articulares. En la literatura los artculos son escasos y antiguos e incluso algunos sealan el
no efectuar ningn tratamiento despus de los 5 aos de edad 2, Sin embargo en los
pacientes a los que se ha somete a tratamiento mejora la calidad de vida con respecto a la
asimetra de miembros plvicos, alteraciones en columna vertebral y en la cadera, que es
preparada para recibir el tratamiento substitutivo de una prtesis a mediano plazo 84, 85. El
esquema de tratamiento que se realiza es: tenotoma de aductores y psoas iliaco, traccin
esqueltica para descenso de cadera, reduccin abierta con diafisectomia varizante y
desmotadora y valoracin en un segundo tiempo de osteotoma tipo Salter o Pemberton y en
adolescentes tipo Chiari 10
Deteccin:
Se realiza a travs del pediatra neonatlogo al nacimiento y posteriormente con el pediatra,
que deber realizar una exploracin la cadera en cada control, especialmente en los casos
con factor de riesgo. La deteccin precoz, el envi al ortopedista y el tratamiento adecuado
impedir tratamientos severos y resultados no satisfactorios. Los niveles de prevencin son:
Primer nivel: Promocin de la salud. Programas de difusin a la poblacin, mejorar las
condiciones de salud en la poblacin, mejor distribucin de los centros mdicos especialmente
en las zonas rurales, capacitacin a mdicos de primer contacto. Explorar al lactante en la
cadera en cada visita.
Segundo nivel: Proteccin especfica del lactante. Evitar arropar al lactante con extensin de
caderas y rodillas. Transportarlo en cangurera
Tercer nivel: Diagnostico precoz y tratamiento oportuno. Estudio clnico, Rx: subluxacin,
Arns de Pavlik; luxacin: reduccin cerrada o abierta. Control clnico y Rx hasta la vida
adulta.
Cuarto nivel: Limitacin del dao. Luxacin. Traccin cutnea, molde de yeso en posicin
fisiolgica .de acuerdo artrografa: No interposicin de labrum: tenotoma de aductores y
psoas iliaco, reduccin por maniobras externas y molde de yeso en posicin fisiolgica.
Interposicin de labrum: tenotoma de aductores y psoas, reduccin abierta, molde yeso en 2
posicin. Contencin: osteotoma de iliaco; osteotoma varizante y desrotadora femoral.
Quinto nivel: Rehabilitacin. Ejercicios para caderas y rodillas; readiestramiento de la
marcha.
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