Daftar Laporan Bulanan Puskesmas

Daftar Laporan Bulanan Puskesmas

BULAN : JANUARI 2016

No.

BULAN : JANUARI 2016

Nama Laporan

HC &
Paraf
SC Penerima

No.

Nama Laporan

1 Laporan Bulanan Data Pegawai Dinas Kesehatan Kota

Surabaya

1 Laporan Bulanan Data Pegawai Dinas Kesehatan Kota

Surabaya

2
3
4
5
6
7

2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Laporan Eksekutif
Laporan Rekapitulasi Tindakan Pelayanan Kesehatan
Laporan Rawat Inap Puskesmas
Laporan Kunjungan Sore
LB3 Gizi
Laporan kasus balita kurang gizi (kurus, sangat kurus,
marasmus, kwashiorkor)
Data Laporan Bulanan Gizi (BGM dan 2T)
LB Pemantauan Pertumbuhan Balita (SKDN)
Data Laporan Bulanan Gizi (Indikator Utama)
Rekap dan Form Data Kadarzi Tingkat Puskesmas
LB PWS - KIA (Indikator Kesehatan Ibu)
LB PWS - KIA (Indikator Kesehatan Anak)
LB3 KIA
Pemantauan Hasil Penerapan Kartu Skor Poedji
Rochjati
Laporan Kematian Ibu
Form Pelacakan Kematian Ibu dan Hasil ANC Ibu
Laporan Kematian Bayi
Form Pelacakan Kematian Bayi
Laporan Kematian Balita
Form Pelacakan Kematian Balita
Laporan Lahir Mati Bayi
LB PWS - KB (Kesehatan Usia Subur)
Laporan bulanan kesehatan reproduksi (LB3 kusub dan
KR)
Laporan Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu
ke Anak (PPIA)
Laporan Pelayanan Penanggulangan Kekerasan
Terhadap Perempuan

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Laporan Eksekutif
Laporan Rekapitulasi Tindakan Pelayanan Kesehatan
Laporan Rawat Inap Puskesmas
Laporan Kunjungan Sore
LB3 Gizi
Laporan kasus balita kurang gizi (kurus, sangat kurus,
marasmus, kwashiorkor)
Data Laporan Bulanan Gizi (BGM dan 2T)
LB Pemantauan Pertumbuhan Balita (SKDN)
Data Laporan Bulanan Gizi (Indikator Utama)
Rekap dan Form Data Kadarzi Tingkat Puskesmas
LB PWS - KIA (Indikator Kesehatan Ibu)
LB PWS - KIA (Indikator Kesehatan Anak)
LB3 KIA
Pemantauan Hasil Penerapan Kartu Skor Poedji
Rochjati
Laporan Kematian Ibu
Form Pelacakan Kematian Ibu dan Hasil ANC Ibu
Laporan Kematian Bayi
Form Pelacakan Kematian Bayi
Laporan Kematian Balita
Form Pelacakan Kematian Balita
Laporan Lahir Mati Bayi
LB PWS - KB (Kesehatan Usia Subur)
Laporan bulanan kesehatan reproduksi (LB3 kusub dan
KR)
Laporan Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu
ke Anak (PPIA)
Laporan Pelayanan Penanggulangan Kekerasan
Terhadap Perempuan

23 Laporan Kesehatan Mata

24 Laporan Bulanan Program Kesehatan
Anak,Remaja,Dan Usila

23 Laporan Kesehatan Mata

24 Laporan Bulanan Program Kesehatan
Anak,Remaja,Dan Usila

25 Laporan Kasus Kekerasan Terhadap Perempuan dan

Anak (KTPA)
26 Laporan Psikologi
27 Formulir Rekapitulasi Pasien Nyeri Paliatif Kanker
28 Formulir Rekapitulasi Obat Nyeri Paliatif Kanker
29 Form Laporan Perawatan Kesehatan Masyarakat (CHN)
30 Laporan Rujukan Puskesmas ke Rumah Sakit
31 Laporan 10 Diagnosa Terbanyak Rujukan Puskesmas
ke Rumah Sakit

25 Laporan Kasus Kekerasan Terhadap Perempuan dan

Anak (KTPA)
26 Laporan Psikologi
27 Formulir Rekapitulasi Pasien Nyeri Paliatif Kanker
28 Formulir Rekapitulasi Obat Nyeri Paliatif Kanker
29 Form Laporan Perawatan Kesehatan Masyarakat (CHN)
30 Laporan Rujukan Puskesmas ke Rumah Sakit
31 Laporan 10 Diagnosa Terbanyak Rujukan Puskesmas
ke Rumah Sakit

32
33
34
35
36
37

Laporan Dokter Spesialis Puskesmas

Laporan Rujukan Lab. PKM ke Lab. Luar
Laporan Laboratorium Puskesmas
LPLPO Reagen
Laporan Imunisasi
Laporan Pemantauan Wilayah Setempat (PWS)
Kelurahan Kota Surabaya & Laporan Penerimaan /
Pemakaian Vaksin

32
33
34
35
36
37

Laporan Dokter Spesialis Puskesmas

Laporan Rujukan Lab. PKM ke Lab. Luar
Laporan Laboratorium Puskesmas
LPLPO Reagen
Laporan Imunisasi
Laporan Pemantauan Wilayah Setempat (PWS)
Kelurahan Kota Surabaya & Laporan Penerimaan /
Pemakaian Vaksin

38
39
40
41
42

Formulir Laporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi

(KIPI)
Laporan Hasil Kegiatan Backlog Fighting
Hasil Kegiatan Skrining dan Imunisasi TT/Td WUS
Laporan Bulanan Penderita DBD
Laporan Bulanan Jumlah Kasus dan kematian Penyakit
Tidak Menular menurut Jenis Kelamin dan Umur

38
39
40
41
42

Formulir Laporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi

(KIPI)
Laporan Hasil Kegiatan Backlog Fighting
Hasil Kegiatan Skrining dan Imunisasi TT/Td WUS
Laporan Bulanan Penderita DBD
Laporan Bulanan Jumlah Kasus dan kematian Penyakit
Tidak Menular menurut Jenis Kelamin dan Umur

43 Penemuan Kasus ISPA / ILI (Influenza Like Illness)

Tingkat Puskesmas

43 Penemuan Kasus ISPA / ILI (Influenza Like Illness)

Tingkat Puskesmas

44 Laporan Bulanan Diare (LB3 P2P Diare)

45 Laporan Bulanan Penemuan Penderita ISPA
Puskesmas (LB3 P2P ISPA)

44 Laporan Bulanan Diare (LB3 P2P Diare)

45 Laporan Bulanan Penemuan Penderita ISPA
Puskesmas (LB3 P2P ISPA)

46 Form Pelaporan IMS

47 Rekapitulasi Penyakit Demam Tifoid Per Desa

46 Form Pelaporan IMS

47 Rekapitulasi Penyakit Demam Tifoid Per Desa

HC &
Paraf
SC Penerima

48 Laporan Bulanan Kegiatan Puskesmas (Kegiatan P2

Malaria : Penemuan & Pengobatan)
49 Laporan Bulanan Kegiatan Puskesmas (Kegiatan P2M :
Kasus Gigitan hewan Tersangka Rabies)
50 LB1 Data Kesakitan
51 Lembar Surveilans Epidemiologi Campak (Format C1)
52 Surveilans Terpadu Penyakit Berbasis Puskemas
53 Laporan PD3I (Penderita Baru AFP, TN, Campak,
Diphteri & Hepatitis)
54 Data kematian
55 Laporan Kepesertaan Jamkesda dan SKM
56 Laporan 10 Penyakit Terbanyak Rawat Jalan dan Rawat
Inap Pelayanan Jamkesda dan SKM
57 Laporan Asal dan Jenis Penanganan Keluhan
Pelayanan Jamkesda dan SKM
58 Laporan cakupan BIAS Tingkat Kota Surabaya
(September & Desember)

48 Laporan Bulanan Kegiatan Puskesmas (Kegiatan P2

Malaria : Penemuan & Pengobatan)
49 Laporan Bulanan Kegiatan Puskesmas (Kegiatan P2M :
Kasus Gigitan hewan Tersangka Rabies)
50 LB1 Data Kesakitan
51 Lembar Surveilans Epidemiologi Campak (Format C1)
52 Surveilans Terpadu Penyakit Berbasis Puskemas
53 Laporan PD3I (Penderita Baru AFP, TN, Campak,
Diphteri & Hepatitis)
54 Data kematian
55 Laporan Kepesertaan Jamkesda dan SKM
56 Laporan 10 Penyakit Terbanyak Rawat Jalan dan Rawat
Inap Pelayanan Jamkesda dan SKM
57 Laporan Asal dan Jenis Penanganan Keluhan
Pelayanan Jamkesda dan SKM
58 Laporan cakupan BIAS Tingkat Kota Surabaya
(September & Desember)

Daftar Laporan Tribulan Puskesmas

Daftar Laporan Tribulan Puskesmas

TRIBULAN : I 2016

Nama Laporan

No.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

TRIBULAN : I 2016
HC &
Paraf
SC Penerima

Profil Promkes
Laporan Kegiatan Kesehatan Jiwa
Laporan Tribulan Gigi dan Mulut (Gilut)
Laporan Frambusia
Laporan Tribulanan Program P2 Kusta
Register TB Kabupaten/Kota (Form.TB. 03)
Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi TempatTempat Umum ( TTU )
Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi Institusi
Laporan Hasil Pembinaan/Pengawasan Higiene
Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
Laporan Hasil Pemeriksaan Sampel Makanan
Laporan Tempat Pengelolaan Makanan Dibina dan
Diuji Petik
Persentase Kualitas Air Minum di Penyelenggara Air
Minum Yang Memenuhi Syarat Kesehatan
Penduduk Dengan Akses Berkelanjutan Terhadap Air
Minum Berkualitas (LAYAK) menurut Kelurahan dan
Puskesmas
Laporan Hasil Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih
Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi Sarana
dan Sampel Air
Laporan Akses Jamban
Laporan Jamban Sehat
Persentase Rumah Sehat Menurut Kelurahan
Laporan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
Laporan Kegiatan Higiene Sanitasi Pemukiman

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Daftar Laporan Tribulan Puskesmas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

HC &
Paraf
SC Penerima

Profil Promkes
Laporan Kegiatan Kesehatan Jiwa
Laporan Tribulan Gigi dan Mulut (Gilut)
Laporan Frambusia
Laporan Tribulanan Program P2 Kusta
Register TB Kabupaten/Kota (Form.TB. 03)
Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi TempatTempat Umum ( TTU )
Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi Institusi
Laporan Hasil Pembinaan/Pengawasan Higiene
Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
Laporan Hasil Pemeriksaan Sampel Makanan
Laporan Tempat Pengelolaan Makanan Dibina dan
Diuji Petik
Persentase Kualitas Air Minum di Penyelenggara Air
Minum Yang Memenuhi Syarat Kesehatan
Penduduk Dengan Akses Berkelanjutan Terhadap Air
Minum Berkualitas (LAYAK) menurut Kelurahan dan
Puskesmas
Laporan Hasil Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih
Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi Sarana
dan Sampel Air
Laporan Akses Jamban
Laporan Jamban Sehat
Persentase Rumah Sehat Menurut Kelurahan
Laporan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
Laporan Kegiatan Higiene Sanitasi Pemukiman

Daftar Laporan Tribulan Puskesmas

TRIBULAN : I 2016
No.

Nama Laporan

No.

TRIBULAN : I 2016

Nama Laporan
Profil Promkes
Laporan Kegiatan Kesehatan Jiwa
Laporan Tribulan Gigi dan Mulut (Gilut)
Laporan Frambusia
Laporan Tribulanan Program P2 Kusta
Register TB Kabupaten/Kota (Form.TB. 03)
Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi TempatTempat Umum ( TTU )
Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi Institusi
Laporan Hasil Pembinaan/Pengawasan Higiene
Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
Laporan Hasil Pemeriksaan Sampel Makanan
Laporan Tempat Pengelolaan Makanan Dibina dan
Diuji Petik
Persentase Kualitas Air Minum di Penyelenggara Air
Minum Yang Memenuhi Syarat Kesehatan
Penduduk Dengan Akses Berkelanjutan Terhadap Air
Minum Berkualitas (LAYAK) menurut Kelurahan dan
Puskesmas
Laporan Hasil Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih
Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi Sarana
dan Sampel Air
Laporan Akses Jamban
Laporan Jamban Sehat
Persentase Rumah Sehat Menurut Kelurahan
Laporan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
Laporan Kegiatan Higiene Sanitasi Pemukiman

HC &
Paraf
SC Penerima

No.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Nama Laporan
Profil Promkes
Laporan Kegiatan Kesehatan Jiwa
Laporan Tribulan Gigi dan Mulut (Gilut)
Laporan Frambusia
Laporan Tribulanan Program P2 Kusta
Register TB Kabupaten/Kota (Form.TB. 03)
Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi TempatTempat Umum ( TTU )
Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi Institusi
Laporan Hasil Pembinaan/Pengawasan Higiene
Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
Laporan Hasil Pemeriksaan Sampel Makanan
Laporan Tempat Pengelolaan Makanan Dibina dan
Diuji Petik
Persentase Kualitas Air Minum di Penyelenggara Air
Minum Yang Memenuhi Syarat Kesehatan
Penduduk Dengan Akses Berkelanjutan Terhadap Air
Minum Berkualitas (LAYAK) menurut Kelurahan dan
Puskesmas
Laporan Hasil Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih
Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi Sarana
dan Sampel Air
Laporan Akses Jamban
Laporan Jamban Sehat
Persentase Rumah Sehat Menurut Kelurahan
Laporan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
Laporan Kegiatan Higiene Sanitasi Pemukiman

HC &
Paraf
SC Penerima