INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT

I.

Nama
: Putra Pramudia Akbar
Kelamin : Laki-laki
Umur
: 23 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat : Jl. Negara RT 001 Bukit Raya, Kec. Sepaku, Kab. PPU,
KALTIM

II.

Hasil Pemeriksaan

PEMERIKSAAN RO FOTO

ADA / TIDAK

Kelainan :
a. Protrusi ra
rb
b. Retrusi ra
rb
c. Gigitan Terbuka
Gigitan Dalam
Gigitan Silang
d. Edge to edge

Keterangan:

=
=
=
=
=
=
=

Sidoarjo, Maret 2016

KETERANGAN
RAHANG ATAS
KANAN

KIRI

1.1

Gigi Seri Pertama :

II.1

Gigi Seri Pertama:

1.2

Gigi Seri Kedua:

II.2

Gigi Seri Kedua:

1.3

Gigi Taring:

II.3

Gigi Taring:

1.4
Gigi Geraham Depan
Pertama:

II.4

Gigi Geraham Depan Pertama:

II.5

Gigi Geraham Depan Kedua:

1.5
Gigi Geraham Depan
Kedua:

II.6
Gigi Geraham Belakang
Pertama:
1.6
Gigi Geraham Belakang
Pertama:

II.7

Gigi Geraham Belakang Kedua:

II.8

Gigi Geraham Belakang Ketiga:

1.7
Gigi Geraham Belakang
Kedua:

1.8
Gigi Geraham Belakang
Ketiga:

Ket :

Ket :

KETERANGAN
RAHANG BAWAH
4.1

KANAN
Gigi Seri Pertama:

3.1

KIRI
Gigi Seri Pertama :

4.2

Gigi Seri Kedua:

3.2

Gigi Seri Kedua:

4.3

Gigi Taring:

3.3

Gigi Tarng:

4.4
Gigi Geraham Depan
Pertama:

3.4
Gigi Geaham Depan
Pertama:

4.5
Gigi Geraham Depan
Kedua:

3.5
Gigi Geaham Depan
Kedua:

4.6
Gigi Geraham Belakang
Pertama:

3.6
Gigi Geaham Belakang
Pertama:

4.7
Gigi Geraham Belakang
Kedua:

3.7
Gigi Geaham Belakang
Kedua:

4.8
Gigi Geraham Belakang
Ketiga:

3.8
Gigi Geaham Belakang
Ketiga:

Ket :

Ket :