PORTOFOLIO 2 Bronkopneumonia

No. ID dan Nama Peserta : dr. Desy Andriani Asfari

No. ID dan Nama Wahana : RSU Soeprapto Cepu
Topik : Medik
Tanggal Kasus : 6 Juli 2013
Nama Pasien : An. W
No. RM : 077802
Tanggal Presentasi : 14 September 2013
Pendamping : dr. Priyanto
Tempat presentasi : Komite Medik RSU Soeprapto Cepu
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Pasien dikeluhkan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu
Tujuan : Mengetahui tatalaksana penanganan bronkopneumonia
Bahan bahasan
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas
Diskusi
Presentasi & diskusi
E-mail
Pos
Data Pasien
Nama : By. A Jenis Kelamin : Perempuan
No. Registrasi :
Usia pasien : 7 bulan

077802

Alamat: Tambak Merak

KELUHAN UTAMA : Sesak Nafas
Telp. Data Utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
-

Pasien dikeluhkan mengalami sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Sesak nafas ini disertai
batuk berdahak berwarna putih. Pilek (+). Pasien dikatakan mengalami kesulitan dalam
mengeluarkan dahak.

Riwayat demam sumer-sumer sejak sesak muncul, dikatakan terjadi tiba-tiba dan hilang timbul.

Diare kurang dari 2x sehari sejak 1 minggu yang lalu berwarna kuning konsistensi cair, darah (-),
lendir (+), namun sejak sehari SMRS pasien dikatakan belum BAB. BAK (+) kuning jernih.

Mual/muntah (-), Kejang (-).

ASI (+) kuat

Vital Sign :
N : 140x/menit (reguler, isi cukup)
Keadaan umum: lemah

T : 38 oC

Kesadaran : compos mentis

RR : 30x/menit

SpO2: 93%

GCS : 4-5-6

BB : 7 kg
Mata : Reflek pupil +/+ , konjunctiva anemis -/-, ikterus -/-, cowong -/THT : Telinga: sekret (-)
Hidung : sekret (+) berwarna putih encer, darah (-), nafas cuping hidung (-),
1

Tenggorokan : sulit dievaluasi

Bibir : sianosis (-)
Thorax : simetris , retraksi (-)
Cor

: S1S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : bronkovesikuler +/+, wheezing +/+, rhonki +/+ diseluruh lapangan paru
Abd :
Inspeksi

: flat, distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Palpasi

: Hepar/lien tidak teraba

Perkusi

: tymphani (+)

Turgor (+) baik

Ext : Hangat, Cappilary Refill Time < 2
2. Riwayat Pengobatan : Pasien pertama kali dapat diajak berobat di puskesmas, di sana pasien
diberikan antibiotik dan obat batuk (orang tua lupa nama obat), namun
setelah beberapa hari kondisi pasien tidak membaik. Kemudian pasien
dibawa ke RSU Soeprapto Cepu
: Riwayat penyakit sistemik (-), Riwayat masuk Rumah Sakit 2x (+), yaitu

3. Riwayat Kesehatan

karena sakit kuning dan batuk.

: Riwayat kebiasaan merokok pada keluarga (+) ayah pasien, riwayat penderita

4. Riwayat keluarga

asma (-) riwayat

kontak dengan penderita batuk (+) yaitu kakek pasien,

riwayat kontak dengan penderita TBC (+) yaitu nenek pasien.

: Status ekonomi keluarga pasien termasuk dalam golongan menengah. Ayah

5. Riwayat Sosial

pasien bekerja sebagai guru dan ibu pasien bekerja sebagai Ibu Rumah
Tangga. Sejak berusia 2 bulan, pasien sering diajak berpergian oleh ibunya
dengan menggunakan sepeda motor.
6. Lain-lain :
Riwayat Persalinan: Penderita lahir spontan, ditolong oleh dokter, cukup bulan, dengan berat badan lahir
2900 gram, panjang badan lahir keluarga lupa, segera menangis dan kelainan tidak
ada.
Riwayat Imunisasi: Lengkap imunisasi BCG: 1x, Hepatitis B: 3x, Polio: 3x, DTP: 2x,
Campak: Riwayat Nutrisi:

ASI

Susu Formula : 0 sekarang

: 0 sekarang

Riwayat Tumbuh Kembang:

Menegakkan kepala

: 3 bulan

Tengkurap
: 4 bulan
Daftar Pustaka
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V
Nicholas,. 2013. Pneumonia. Available at www.emedicine.medscape/article/96822/overview
Hasil Pembelajaran
1. Penanganan lini pertama bronkopneumonia
2. Penegakkan diagnosis bronkopneumonia
3. Mengevaluasi pemberian antibiotik pada bronkopneumonia
4. Mengevaluasi diagnosis banding bronkopneumonia
SUBYEKTIF :
Pasien dikeluhkan mengalami sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Sesak nafas ini disertai
batuk berdahak berwarna putih kekuningan. Pilek (+). Pasien dikatakan mengalami kesulitan dalam
mengeluarkan dahak. Selain itu juga dikatakan terdapat riwayat demam sumer-sumer sejak sesak muncul,
dikatakan terjadi tiba-tiba dan hilang timbul. Pasien juga mengalami diare kurang dari 2x sehari sejak 1
minggu yang lalu berwarna kuning konsistensi cair, darah (-), lendir (+), namun sejak sehari SMRS
pasien dikatakan belum BAB. BAK (+) kuning jernih. Tidak terdapat Mual/muntah maupun kejang. ASI
(+) kuat.
Pasien sebelumnya pernah diajak berobat ke puskesmas dan kemudian dibawa ke RS Parama
Sidhi. Riwayat kebiasaan merokok pada keluarga (+) yaitu ayah pasien dan terdapat riwayat kontak
dengan penderita batuk (+) yaitu kakek pasien dan dengan penderita TBC (+) yaitu nenek pasien.. Sejak
berusia 2 bulan, pasien sering diajak berpergian oleh ibunya dengan menggunakan sepeda motor.
Riwayat Imunisasi pasien lengkap sesuai dengan umur.
OBYEKTIF
Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien ditemukan nadi 140x/menit (reguler, isi cukup), suhu 38
o

C, RR : 30x/menit, SpO2: 93% tanpa menggunakan oksigen. Tidak ditemukan mata cowong, namun

pada pemeriksaan hidung ditemukan adanya sekret berwarna putih encer. Nafas cuping hidung tidak
terdapat dan gambaran sianosis tidak tampak pada bibir pasien. Pada pemeriksaan dada tidak ditemukan
retraksi, namun pada auskultasi paru ditemukan wheezing yang minimal serta adanya rhonki di seluruh
lapangan paru. Sedangkan pada pemeriksaan abdomen ditemukan adanya bising usus yang meningkat,
dan turgor (+) baik.
ASESSMENT
Berdasarkan anamnesis pasien dikatakan mengalami sesak nafas selama 1 minggu serta batuk
berwarna putih yang disertai pilek. Selain itu pasien juga dikatakan mengalami demam sumer-sumer. Hal
3

ini dapat mengarahkan bahwa telah terjadi infeksi saluran nafas atas. Nadi pasien cepat (140 x/menit) dan
respirasi pasien didapatkan 30x/menit, namun pasien belum dapat di kategorikan mengalami takipneu
(30 x/menit), selain itu juga tidak tampak adanya retraksi dan tanda-tanda sianosis. Hal ini menunjukkan
pasien hanya mengalami distress nafas derajat ringan pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya wheezing
yang minimal dan rhonki pada kedua lapangan paru, jadi kemungkinan pasien menderita pneumonia
khususnya bronkopneumonia.
Faktor risiko yang dapat memperkuat diagnosis bronkopneumonia pada pasien antara lain:
riwayat kebiasaan merokok pada keluarga (+) yaitu ayah pasien dan terdapat riwayat kontak dengan
penderita TBC (+) yaitu nenek pasien. Sejak berusia 2 bulan, pasien sering diajak berpergian oleh ibunya
dengan menggunakan sepeda motor yang dapat mengarahkan pasien sudah sejak lama terpapar udara
polusi.
Selain sesak nafas, pasien juga dikeluhkan mengalami diare namun frekuensinya kurang dari 2x
dalam sehari tanpa darah namun disertai lendir. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya bising usus
yang meningkat dan turgor pasien masih baik. Hal ini kemungkinan mengarahkan adanya komplikasi
akibat ekspansi kuman melalui pembuluh darah yang menimbulkan gangguan pencernaan karena
meningkatnya flora normal dalam usus sehingga terjadi malabsorbsi (diare).
PLAN
Diagnosis : Foto Thorax, darah rutin, dan kultur dahak
Monitoring : Vital Sign dan keluhan