PP R

RO
O PP O
O SS A
A LL
PERMOHONAN
PERMOHONANBANTUAN
BANTUAN
REHABILITASI
REHABILITASIRUANG
RUANGKELAS
KELAS
SEKOLAH
SEKOLAHDASAR
DASAR(SD)
(SD)
TAHUN
TAHUN2015
2015

PEMERINTAH
PEMERINTAHKABUPATEN
KABUPATENCIAMIS
CIAMIS
DINAS
DINASPENDIDIKAN
PENDIDIKAN
UPTD
UPTDPENDIDIKAN
PENDIDIKAN
KECAMATAN
...........................
KECAMATAN ...........................

SD
SD NEGERI
NEGERI ...........................
...........................
Alamat : Jl. ....................................................................
Alamat
: Jl. ....................................................................
Kecamatan
........................... Kabupaten Ciamis
Kecamatan ...........................
Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat
Provinsi
Jawa Barat
2015
2015

NNCIREON
CIREON

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN ...........................

SD NEGERI ...........................
Alamat : Jln. ................................................................................... Kab.Ciamis 45162

Nomor
: 421.2/......................
Ciamis, 25 Mei 2015
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal
: Permohonan Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas SD
Kepada Yth,
Kantor CABANG
Direktur Pembinaan SD
Kantor CABANG
Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar
BlokPendidikan
Minggu No.
52
Gedung E lantai 18,Jatitengah
Kementerian
Nasional
Jatitengah
Blok Minggu No.
52
Kec.
Jatitujuh Majalengka
Jl. Jenderal Sudirman,
Senayan
Kec. Jatitujuh Majalengka
Jakarta 10270
TEL : 085-220-281-207

TEL : 085-220-281-207

Sehubungan dengan adanya program Bantuan Rehabilitasi Ruang

Kelas Sekolah Dasar (SD) Tahun Anggaran 2015, dengan hormat kami
mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana bantuan tersebut
untuk Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah Dasar di sekolah kami.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan 1 (Satu) berkas
dokumen pendukung sesuai dengan petunjuk teknis bantuan Rehabilitasi
Ruang Kelas Sekolah Dasar Tahun anggaran 2015 yang sudah mendapat
rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Ciamis.
Atas perhatian Bapak, kami mengucapkan terima kasih.
Ketua Komite
SD Negeri ...........................

Kepala Sekolah
SD Negeri ...........................

.....................................

.................................................
.....
NIP. ..............................................
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Ciamis

Drs. H. TOTO MARWOTO, M.Pd

Pembina Utama Muda

NIP. 19610817 198803 1 021

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN ...........................

SD NEGERI ...........................
Alamat : Jln. ................................................................................... Kab.Ciamis 45162

PROPOSAL REHAB DUA RUANG KELAS

SD NEGERI
I.

Dasar Pemikiran

Berdasarkan Undang Undang Nomor 25 Tahun 2000 tentang

Program Pembangunan Nasional disebutkan bahwa salah satu tujuan
pembinaan sekolah adalah terselenggaranya Manajemen Berbasis Sekolah
(MBS). Oleh karena itu, sekolah bersama komite sekolah harus lebih
proaktif dalam kegiatan pengembangan sekolah untuk mewujudkan visi
dan misi sekolah di masa yang akan datang.
Salah satu untuk merealisasikan visi dan misi SD Negeri
.. Kec. .. Kab. Ciamis dalam peningkatan mutu
pendidikan yang lebih maju adalah Program Rehab 2 Ruang Kelas SD
Negeri . Kec. Kab. Ciamis.
Program ini kami prioritaskan mengingatkan untuk meningkatkan
mutu pendidikan siswa dalam menghadapi kemajuan teknologi yang
semakin canggih.
I.

Tujuan
1. Untuk meningkatkan kualitas pendidikan
2. Untuk meningkatkan SDM lulusan yang berkualitas.

III. Nama dan Identitas Proyek Pembangunan

1. Nama Proyek
2. Lokasi Proyek

: Rehab Ruang Kelas

: SD Negeri .
Desa .. Kec. Ciamis
3 Luas Ruang Kelas Baru
:
2m x 7m x 8m
4 Panitia Pelaksana
: Terlampir
5 Rencana
: Terlampir
IV. Rencana Pembangunan

Kegiatan Rehab 2 Ruang Kelas SD Negeri . Kec.

Kab. Ciamis, akan terwujud apabila mendapat dukungan
dan bantuan dari semua pihak terutama Pemerintah Pusat. Oleh
karena itu, kami mengharap partisipasi demi suksesnya program
pembangunan ini. Insya Allah kegiatan pembangunan ini akan mulai
dilaksanakan setelah realisasi.

V.

Rencana Biaya
Jenis Kegiatan
Volume
Harga Perkiraan

Jumlah

:
:
:
:

Rehab Ruang Kelas

2 Ruang
Rp. 75.000.000,a. Fisik Bangunan Rp. 67.500.000,b. Mebeulair Rp. 7.500.000,: Rp. 150.000.000,-

VI. Sumber Dana

Biaya Rehab 2 Ruang Kelas SD Negeri . Kec.
Kab. Ciamis, direncanakan dari swadaya masyarakat dan bantuan
Pemerintah Pusat.

VII. Waktu Pengerjaan

Rehab 2 Ruang Kelas SD Negeri . Kec. Kab.
Ciamis diperkirakan akan selesai dalam waktu 90 hari kerja.

VIII.Pelaksana
Kegiatan Rehab 2 Ruang Kelas
SD Negeri . Kec.
Kab. Ciamis dipercayakan kepada Panitia Pembangunan
(Susunan Panitia Terlampir).
IX. Penutup
Demikian proposal ini kami ajukan sebagai bahan pertimbangan Bapak
dalam memberikan dana bantuan. Besar harapan kami Bapak Anggota
DPR Pusat berkenan mengalokasikan dana pembangunan proyek ini.
Atas perkenannya kami haturkan terima kasih.

Ketua Komite
SD Negeri ...........................

Kepala Sekolah
SD Negeri ...........................

.....................................

..............................................
........
NIP. ..............................................

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN ...........................

SD NEGERI ...........................
Alamat : Jln. ................................................................................... Kab.Ciamis 45162

PROFIL SEKOLAH DASAR

SD NEGERI ..
1. Nama Sekolah
2. N S S
3. Status
4. Status dalam gugus
5. Alamat
6. Desa
7. Kecamatan
8. Kabupaten
9. Provinsi
10. Nilai Akreditasi
11. Jumlah Rombel
Belajar
Jumlah Ruang Kelas
12. Keadaan Siswa
Kela
s
I
II
III
IV
V
VI

:
:
:
:
:
:
:

: SD Negeri .....................
.......................
Negeri
: Inti
Jl. ........................
....................
....................
Ciamis
Jawa Barat
: .........
: ... (......................) Rombongan
: ... (......................) Ruang Kelas

2013/2014
L

JML

2014/2015
JML
Kelas

JML

JML
Kelas

JML

13. Prestasi Siswa

a. Hasil rata-rata UASBN
No

Tahun Pelajaran
2012/2013
2013/2014

Mata Pelajaran

Bahasa Indonesia

Matematika

IPA

b. Nilai rata-rata kelas untuk semester II tahun pelajaran

2013/2014
No

Kelas

Mata
Pelajaran

B. Indonesia

Matematika

IPA

IPS

PKn

Penjasorkes

SBK

II

III

IV

VI

c. Angka Mengulang Kelas

Tahun
Pelajaran

Kelas
I

II

III

IV

VI

Jumlah

2012/2013
2013/2014

d. Angka Lulusan yang Melanjutkan ke SMP

Tahun
Pelajaran
2012/2013
2013/2014

Jumlah Lulusan

Jumlah Melanjutkan

e. Keadaan Guru dan Karyawan

No

Nama

Gol/
Pangka
t

GT/
GTT

Pend.
Terakhi
r

Mengajar
Kelas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Ket. : GT = Guru Tetap, GTT = Guru Tidak tetap/honorer

14. Kondisi Orang Tua Siswa
a. Pekerjaan Orang Tua Siswa
Pegaw
ai
Negeri

TNI/
Polr
i

Karyaw
an
Swasta

Peta
ni

Pedaga
ng

Nelay
an

Lain
lain

Jumlah
%

15. Sarana Pendidikan

a. Buku Siswa dan Guru
No

Nama Buku

Jumlah

Tahun
Pengadaa
n

Kondis
i
Baik

Kondisi
Rusak

Jumlah

Tahun
Pengadaa
n

Kondis
i
Baik

Kondisi
Rusak

Kondis

Kondisi

1
2
3
4
5
6
7
Jumlah

b. Alat Peraga/Media
No

Nama Alat
Peraga/Media

1
2
3
4
5
6
Jumlah

c.

TIK (Teknologi Informasi dan Komunikasi)

No

Nama Alat TIK

Jumlah

Tahun

Pengadaa
n

i
Baik

Rusak

1
2
3
4
5
6
7
Jumlah

16. Daftar Prestasi Sekolah ( 3 Tahun Terakhir )

No

Nama Kegiatan

Tahun

Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ciamis, 25 Mei 2015

Kepala Sekolah
SD Negeri .......................

..............................
NIP. ...............................

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN ...........................

SD NEGERI ...........................
Alamat : Jln. ................................................................................... Kab.Ciamis 45162

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MELAKSANAKAN PROGRAM BANTUAN
REHABILITASI RUANG KELAS
SD NEGERI ................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

NIP.

: ..

Jabatan

: Kepala Sekolah SD Negeri ...................

Alamat SD

: Jalan

: .....................

Kecamatan

: ..

Kabupaten

: Ciamis

Provinsi

: Jawa Barat

Kode Pos

Telepon/HP

: ..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa SD Negeri .................

belum pernah melaksanakan Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas
Sekolah Dasar.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.
Ciamis, 25 Mei 2015

Mengetahui
Ketua Komite
SD Negeri .......................

Kepala Sekolah
SD Negeri ....................

.
NIP. ..

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN ...........................

SD NEGERI ...........................
Alamat : Jln. ................................................................................... Kab.Ciamis 45162

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENYELESAIKAN PEKERJAAN SESUAI PROPOSAL,
MENYUSUN
& MENGIRIM LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

NIP.

: ..

Jabatan

: Kepala Sekolah SD Negeri ...................

Alamat SD

: Jalan

: .....................

Kecamatan

: ..

Kabupaten

: Ciamis

Provinsi

: Jawa Barat

Kode Pos

Telepon/HP

: ..

Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan pekerjaan bantuan

Rehabilitasi

Ruang

Kelas

Sekolah

Dasar

Tahun

2015

sejumlah

Rp.

150.000.000,- (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah) sesuai dengan proposal,

menyusun dan mengirim laporan pelaksanaan penggunaan bantuan
kepada Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.
Ciamis, 25 Mei 2015
Mengetahui
Ketua Komite
SD Negeri .......................

Kepala Sekolah
SD Negeri ....................

.
NIP. ..

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN ...........................

SD NEGERI ...........................
Alamat : Jln. ................................................................................... Kab.Ciamis 45162

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN

SEJENIS
DAN BANTUAN LAIN YANG BERSUMBER DARI APBN & APBD
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

NIP.

: ..

Jabatan

: Kepala Sekolah SD Negeri ...................

Alamat SD

: Jalan

: .....................

Kecamatan

: ..

Kabupaten

: Ciamis

Provinsi

: Jawa Barat

Kode Pos

Telepon/HP

: ..

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak sedang menerima bantuan

sejenis dan bantuan lain yang bersumber dari APBN dan APBD.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.

Ciamis, 25 Mei 2015

Kepala Sekolah
SD Negeri ..................
m.6000

NIP. ..

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN ...........................

SD NEGERI ...........................
Alamat : Jln. ................................................................................... Kab.Ciamis 45162

KEPUTUSAN KEPALA SD NEGERI .

NOMOR : 421.2/.............................
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS
Kepala Sekolah SD Negeri
Menimbang

: a.

Bahwa
kesempatan

dalam

pelaksanaan

memperoleh

pendidikan

memperluas
di

Sekolah

Dasar dan meningkatkan tugas dan fungsi Sekolah

Dasar

sehingga

diperlukan

Bantuan

Rehabilitasi

Ruang Kelas Sekolah Dasar.

b.

Bahwa Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas

Sekolah

Dasar

dilaksanakan

melalui

pemberian

Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah Dasar

c.

Bahwa pelaksanaan Bantuan

Rehabilitasi

Ruang Kelas Sekolah Dasar dilaksanakan secara

swakelola oleh Tim Pelaksana Bantuan Rehabilitasi

Ruang Kelas Sekolah Dasar

d.

Bahwa nama-nama yang tercantum dalam

lampiran keputusan ini dipandang mampu untuk
melaksanakan tugas

Mengingat

: a.

Undang-undang Republik

Indonesia

Nomor

23

Nomor

20

tahun 2002 tentang Perlindungan Anak

b.

Undang-undang Republik

Indonesia

tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional

c.

Undang-undang Nomor 9 tahun 2009 tentang

Badan Hukum Pendidikan

d.

Peraturan

Pemerintah

Nomor

tahun

2006

tentang Pengelolaan Barang Milik Negara / Daerah

sebagaimana
Pemerintah

telah
Nomor

diubah
38

dengan

Tahun

Peraturan

2008

tentang

pendanaan Pendidikan
e.

Peraturan

Pemerintah

Nomor

48

Tahun

2008

17

Tahun

2010

tentang pendanaan pendidikan

f.

Peraturan
Tentang

Pemerintah

pengelolaan

Nomor
dan

penyelenggaraan

pendidikan
g.

Keputusan Presiden Nomor 42 tahun 2002 tentang

Pedoman pelaksanaan anggaran pendapatan dan
Belanja Negara sebagaimana telah diubah dengan
Keputusan Presiden Nomor 72 tahun 2004.

h.

Keputusan Presiden Nomor 80 tahun 2003 tentang

pedoman

pelaksanaan

Pengadaan

Barang/Jasa

Pemerintah sebagaimana telah beberapa kali diubah

terakhir dengan Peraturan Presiden nomor 95 tahun
2007.
i.

Keputusan

Menteri

Pendidikan

Nasional

nomor ............. Tahun .......... tentang pemberian

Bantuan Block Grand untuk Pendidikan.
j.

Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 58

Tahun 2009 tentang Standar Pendidikan Sekolah
Dasar (SD)

k.

Surat
Nomor

Edaran
...............

Direktur
perihal

Jenderal
Petunjuk

.......................
pelaksanaan

penggunaan Dana Bantuan Sosial Direktorat Jenderal

l.

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Rehabilitasi Ruang

Kelas Sekolah Dasar Tahun 2015.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA

:
: Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua
dengan unsur dalam koom tiga dan jabatan dalam kolom
4 lampiran keputusan ini sebagai Tim Pelaksana Bantuan
Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah Dasar Tahun 2015.

KEDUA

: Tugas tim pelaksana Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas

Sekolah

Dasar

memberi

adalah

pengarahan

memilih
kepada

dan

menetapkan,

perencana/pengawas,

menandatangani surat perjanjian pemberian bantuan,

menggalang dana dan partisipasi masyarakat serta
membuat laporan keuangan dan pelaksanaan kegiatan.
KETIGA

: Kegiatan Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah

Dasar dibiayai oleh DIPA Direktorat Pembinaan Sekolah
Dasar

pada

kegiatan

.....................

tahun

2015,

Nomor ....................../2015 tanggal .............................

KEEMPAT

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dan berakhir setelah seluruh kegiatan pelaksanaan
bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah Dasar selesai

KELIMA

: Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam

keputusan

ini

maka

akan

diadakan

perbaikan

sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Ciamis
Pada Tanggal : 25 Mei 2015
Kepala Sekolah
SD Negeri ..................

NIP. ..

Lampiran Surat Keputusan Kepala Sekolah SD Negeri ..............

Nomor
: 421.2/............................
Tanggal
: 25 Mei 2015

SUSUNAN TIM PELAKSANA REHABILITASI

KEPALA SEKOLAH SD NEGERI
N

UNSUR

JABATAN

Kepala SD

Ketua Tim

Ketua Komite

Wakil Ketua

Guru/Staf SD

Bendahara

Bendahara
Komite

Wakil Bendahara

Masyarakat

Anggota

NAMA

Kepala Sekolah
SD Negeri ..................

NIP. ..

LAMPIRAN LAMPIRAN
Copy Buku Rekening Tabungan AKTIF
Copy NPWP
Copy kepemilikan tanah
Foto Kondisi Bangunan Asli
Foto Kondisi Sarana dan Prasarana
Foto Kegiatan Anak
Copy KTP Ka. Sekolah
Copy SK Penugasan Ka Sekolah
Copy Ijin pendirian / Operasional
Copy Akte / pengesahan lembaga dari notaris
Rencana Anggaran Biaya ( RAB )
Analisa Biaya Konstruksi
Rencana Jadwal Pelaksanaan

 Denah dan Lay Out Bangunan Sekolah Dasar