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AANRIJDINGSFORMULIER
1. Datum aanrijding
Tijd
Blad 1/2
2. Locatie:
Plaats: ..............................................
nee
Materile schade*
Ja
Nee
ja
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Nee
Ja
12. TOEDRACHT
VOERTUIG A
VOERTUIG B
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: ..............................................................................
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: ..............................................................................
1
2
1
2
Tel. of e-mail:
ging parkeren
Tel. of e-mail:
7. Voertuig
7. Voertuig
AANHANGWAGEN
MOTORRIJTUIG
Merk, type
..............................................
AANHANGWAGEN
MOTORRIJTUIG
Merk, type
..............................................
Kenteken/verz. plaat
..............................................
Kenteken/verz. plaat
..............................................
Kenteken/verz. plaat
..............................................
Kenteken/verz. plaat
..............................................
botste op achterzijde,
in dezelfde richting en op dezelfde
rijstrook rijdend
10
10
11
haalde in
11
12
ging rechtsaf
12
13
ging linksaf
13
NAAM: ...................................................................................
Polisnr.: ...................................................................................
Groene kaart nr.: ....................................................................
Verzekeringspolis of groene kaart geldig
vanaf ...................................... tot ...........................................
Agentschap (of tussenpersoon, of makelaar): ............................
NAAM: ...................................................................................
Tel. of e-mail:
14
NAAM: ...................................................................................
Polisnr.: ...................................................................................
reed achteruit
15
14
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: .............................................................................
Geboortedatum: .....................................................................
Adres: ................................................... Postc.: .......................
Plaats: ................................................... Land: ........................
Tel. of e-mail:
Rijbewijsnr.: ............................................................................
17
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: .............................................................................
Geboortedatum: .....................................................................
Adres: ................................................... Postc.: .......................
Plaats: ................................................... Land: ........................
Tel. of e-mail:
Rijbewijsnr.: ............................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
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...............................................................................................................................................................................
aan voertuig A:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
15.
Handtekening bestuurders
.15
aan voertuig B:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
.......................................................................................................
Politiestempel indien van toepassing
Na ondertekening door beide partijen en na scheiding
* Indien er materile schade anders dan aan de voertuigen A of B of aan andere objecten is
van de twee formulieren niets meer veranderen
* toegebracht, vermeld dan naam, adres, etc. van de eigenaren; gebruik eventueel vak 14, zie boven
....................................................................................................................
....................................................................................................................
versie 02/03
AANRIJDINGSFORMULIER
1. Datum aanrijding
Tijd
Blad 2/2
2. Locatie:
Plaats: ..............................................
nee
Materile schade*
Ja
Nee
ja
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Nee
Ja
12. TOEDRACHT
VOERTUIG A
VOERTUIG B
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: ..............................................................................
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: ..............................................................................
1
2
1
2
Tel. of e-mail:
ging parkeren
Tel. of e-mail:
7. Voertuig
7. Voertuig
AANHANGWAGEN
MOTORRIJTUIG
Merk, type
..............................................
AANHANGWAGEN
MOTORRIJTUIG
Merk, type
..............................................
Kenteken/verz. plaat
..............................................
Kenteken/verz. plaat
..............................................
Kenteken/verz. plaat
..............................................
Kenteken/verz. plaat
..............................................
botste op achterzijde,
in dezelfde richting en op dezelfde
rijstrook rijdend
10
10
11
haalde in
11
12
ging rechtsaf
12
13
ging linksaf
13
NAAM: ...................................................................................
Polisnr.: ...................................................................................
Groene kaart nr.: ....................................................................
Verzekeringspolis of groene kaart geldig
vanaf ...................................... tot ...........................................
Agentschap (of tussenpersoon, of makelaar): ............................
NAAM: ...................................................................................
Tel. of e-mail:
14
NAAM: ...................................................................................
Polisnr.: ...................................................................................
reed achteruit
15
14
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: .............................................................................
Geboortedatum: .....................................................................
Adres: ................................................... Postc.: .......................
Plaats: ................................................... Land: ........................
Tel. of e-mail:
Rijbewijsnr.: ............................................................................
17
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: .............................................................................
Geboortedatum: .....................................................................
Adres: ................................................... Postc.: .......................
Plaats: ................................................... Land: ........................
Tel. of e-mail:
Rijbewijsnr.: ............................................................................
...................................................................................
...................................................................................
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aan voertuig A:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
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15.
Handtekening bestuurders
.15
aan voertuig B:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
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.......................................................................................................
Politiestempel indien van toepassing
Na ondertekening door beide partijen en na scheiding
* Indien er materile schade anders dan aan de voertuigen A of B of aan andere objecten is
van de twee formulieren niets meer veranderen
* toegebracht, vermeld dan naam, adres, etc. van de eigenaren; gebruik eventueel vak 14, zie boven
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versie 02/03
Tussenpersoon schadenr.:
Maatschappij schadenr.:
Verzekeringnemer
Bestuurder
Verzekerd
motorrijtuig
Km stand ..................................................................................................................
Gebruik tijdens voorval: bedrijf/beroep/vakantie/overig particulier gebruik*)
Schade aan
uw motorrijtuig
Rechtsbijstandverzekering?
Inzittendenverzekering?
Politie
Slachtoffers
Naam
postcode/huisnummer
eigen voertuig
gesl.
geb.datum
aard letsel
m/v*)
m/v*)
tegenpartij
m/v*)
m/v*)
Omstandigheden
tijdens voorval
Verzekerde ...........................................
Tegenpartij
Binnen/buiten*) de bebouwde kom. Max. snelheid ter plaatse .................................... km per uur
Aansprakelijkheid
.............................................................
............................................................
.............................................................
............................................................
.............................................................
............................................................
.............................................................
............................................................
.............................................................
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.............................................................
............................................................
.............................................................
............................................................
vrij/belemmerd*)..............................................
vrij/belemmerd*)
Wegdek: droog/nat/sneeuw/hagel/ijzel*)
...............................................................
...............................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
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Datum, .................................................................................
Handtekening verzekeringnemer
Alle verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen.