TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PSIKIATRI
LAPORAN HOME VISIT

Oleh:
Arrum Chyntia Yuliyanti, S.Ked
H1A010024

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA PROVINSI NTB
2016

LAPORAN HOME VISIT

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. M

Umur

: 46 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Sasak

Pendidikan

: D4

Pekerjaan

: guru agama di SD 9 Gelogor (sebelum sakit), saat ini tidak

bekerja

Status

: menikah (duda)

Alamat

: RT 01 Dusun Gelogor, Desa Lendang Nangka, Kabupaten

Lombok Timur

Puskesmas terdekat

: Puskesmas Lendang Nangka

Tanggal home visit

: 25 Maret 2016

Nama ayah

: H. Muhiddin (Alm)

Nama ibu

: Hj. Fatmah

No. yang dapat dihubungi : Adik pasien, Tn Hasmuin 087863401930

II.

RIWAYAT PSIKIATRI

(Alloanamnesis dari ibu dan adik pasien)

1. Keluhan utama:
Sering berteriak-teriak sendiri
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dikeluhkan sering berteriak-teriak sendiri sejak sekitar 15 tahun yang
lalu. Pasien sering berbicara sendirian di dalam kamarnya. Saat ini pasien lebih
banyak menyendiri di dalam kamarnya dan jarang mau berbicara dengan orang lain.
Menurut keluarga sebelum sakit pasien berbicara dengan baik dan tidak pernah
berteriak-teriak. Dahulu pasien sering memendam masalah. Keluhan-keluhan ini
muncul setelah pasien belajar ilmu kebatinan dan merasa dirinya sakti. Pasien
mengatakan bahwa matahari sekarang bisa berjalan.

Pasien menikah tahun 1990 dan dikaruniai seorang anak. Selama menikah
pasien sering memarahi istrinya dan berteriak-teriak, memukul istri dan merusak
barang-barang di rumah. Oleh karena itu istri pasien pergi dari rumah karena tidak
tahan dengan perilaku pasien. Kemudian keluarga melihat perilaku pasien semakin
buruk yaitu merusak barang-barang di rumah dan sering memukul karena pasien
merasa ada suara dan bayangan yang mengganggunya. Pasien sering marah-marah,
berontak, dan berperilaku kasar. Keluarga memutuskan untuk memasung pasien
dengan kayu pohon randu di halaman depan rumah. Kedua kaki pasien dipasung
pada balok kayu tersebut selama 2 tahun. Selama dipasung pasien diberikan makan
oleh ibu, paman, bibi, dan adiknya. Pasien jarang dimandikan. Kondisi pasien setelah
dipasung menjadi tenang namun pasien semakin sulit diajak bicara karena lebih
banyak diam.
Tahun 2013 pasien dibawa keluarganya ke rumah sakit jiwa Selagalas karena
mengamuk dan berteriak-teriak dan sering membenturkan kepalanya ke tembok.
Pasien dirawat inap selama sekitar 1 minggu dan diperbolehkan pulang. Saat itu
keluarga tidak memiliki biaya untuk membawa pasien berobat ataupun kontrol ke
rumah sakit jiwa sehingga pasien hanya dibiarkan saja di rumah.
Pasien sering berteriak-teriak saat malam hari, seperti sedang berkelahi
dengan seseorang di dalam kamarnya, padahal saat itu pasien sendirian saja. Pasien
juga suka mendengarkan musik yang disetel oleh keluarga, namun setelah itu pasien
kembali menyendiri di sudut ruangan.
Selama 15 tahun terakhir pasien sudah tidak pernah dipasung lagi. Pasien
dibiarkan melakukan apa saja termasuk mengurung diri dan berteriak-teriak di
kamar. Pasien tidak mau dipindahkan ke ruangan lain yang lebih bersih. Menurut
keluarga, perkembangan pasien sejak kecil normal-normal saja sesuai usia. Semasa
sekolah pasien dikenal pintar dan banyak teman, tidak pernah nakal dan bermasalah
di sekolah ataupun di rumah. Pasien juga dikenal rajin beribadah dan pintar mengaji.
(autoanamnesis)
Saat dilakukan wawancara pasien berada di dalam ruang kamar tidurnya. Pasien
tidak kooperatif. Saat diajak berkomunikasi pasien hanya makan roti dan hanya
menjawab beberapa pertanyaan kemudian diam. Saat menjawab pasien mendadak

diam dan beberapa saat baru berbicara lagi. Saat ditanya pasien tentang bagaimana
perasaan dirinya, pasien hanya mengatakan ingin mandi. Pasien mengaku dirinya
tidak sakit.
3. Riwayat penyakit dahulu (Alloanamnesis)
Riwayat trauma kepala disangkal, riwayat sakit berat, kejang, dan riwayat
demam tinggi disangkal. Riwayat penggunaan NAPZA (-), konsumsi minuman
alkohol (-), merokok (+) sejak muda. Tahun 2013 pasien pernah dirawat inap di RSJ
Mutiara Sukma selama 1 minggu kemudian disuruh untuk dibawa pulang.
4. Riwayat pribadi (Alloanamnesis)
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak kedua dari 8 bersaudara. Pasien lahir normal
dibantu oleh dukun. Menurut ibu pasien tidak ada masalah pada riwayat
prenatal dan perinatal pasien.
b. Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Menurut ibu pasien tidak ada masalah pada riwayat masa kanak-kanak
awal pasien. Pasien tampak tumbuh dan berkembang sesuai usia dan
seperti anak lainnya. Riwayat sakit yang berat disangkal. Ayah pasien
memiliki 3 orang istri dan sudah meninggal saat pasien muda.
c. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Keluarga mengaku tidak ada masalah pada riwayat masa kanak-kanak
pertengahan pasien. Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada
umurnya dan bergaul dengan baik dengan teman-temannya.
d. Masa kanak-kanak akhir (11-19 tahun)
Keluarga mengaku tidak ada masalah pada riwayat masa kanak-kanak
akhir pasien. Pasien melewati masa remajanya dengan baik. Pasien
dikenal berkepribadian baik dan rajin beribadah di mushola.
e. Dewasa
Riwayat pendidikan

: pasien lulus kuliah di sekolah guru agama

Riwayat pekerjaan

: pasien sudah tidak bekerja lagi

Riwayat psikoseksual

: pasien sudah menikah 1 kali kemudian

bercerai dan memiliki 1 orang anak dan 1 orang cucu

Riwayat agama

: pasien beragama islam dan sebelum sakit

pasien merupakan orang yang taat beribadah, bahkan pasien sering

menjadi khotib di mushola dekat rumahnya. Pendidikan agama
didapatkan dari sekolah dan perkumpulan agama tertentu.
5. Riwayat penyakit keluarga (Alloanamnesis)
Riwayat keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa serupa ataupun
ataupun gangguan jiwa lainnya disangkal.
6. Genogram keluarga pasien

7. Situasi sosial sekarang

Pasien saat ini tinggal di kamar berukuran 2x2 meter, berdinding tembok
yang penuh debu, berlantai semen yang sudah retak dan kotor, beratap seng. Di lantai
terdapat sampah-sampah berserakan dan tikar yang sudah usang, sebuah buku
pelajaran SD yang tak terawat, serta benda-benda bekas yang sudah rusak. Pasien
sering jongkok di sudut kamar dan memainkan benda-benda tersebut. Pasien tidur di
kamar tersebut.
Selama 15 tahun terakhir pasien sudah tidak pernah dipasung lagi. Namun
pasien enggan keluar dari kamar tersebut. Pasien mandi kadang-kadang saja dan
tidak pernah merawat diri. Keluarga biasa mengantar makanan ke kamar pasien jika
jam makan tiba. Pasien biasanya BAK dan BAB di kamar mandi di belakang kamar,
tidak di sembarang tempat.

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 25 Maret 2016

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, penampilan tidak rapi dan
tampak kotor.
2. Kesadaran
Compos mentis
3. Aktivitas psikomotor
Normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien tidak kooperatif dan lebih banyak diam.
5. Pembicaraan
Produktivitas kurang, volume normal, lebih banyak tidak menjawab
pertanyaan. Pasien sering mengeluarkan suara tak bertujuan dari mulut
berulang-ulang.
B. Perasaan dan emosi
1. Mood : eutimik
2. Afek

: menyempit

3. Keserasian: serasi
C. Persepsi
Halusinasi auditorik (+) dan halusinasi visual (+) berupa suara keras dan bayangan
dirinya yang mengganggu
D. Pikiran
1. Arus pikir : produktivitas tidak dapat dievaluasi, blocking (+) tetapi tidak
menonjol
2. Isi pikir

: waham kejar (-), preokupasi (-), ide bunuh diri (-)

3. Bentuk

: tidak dapat dievaluasi

E. Fungsi intelektual
1. Tingkat kognitif : sulit dievaluasi
2. Orientasi

Orang: kesan baik, Pasien mengetahui keluarganya.

Tempat : kesan kurang, pasien menjawab berada di dalam rumah,

namun tidak dapat menyebutkan nama kampungnya.

Waktu : kesan kurang, pasien tidak dapat menyebutkan hari, tanggal,

bulan, dan tahun saat ditanya.

3. Daya konsentrasi
Kurang konsentrasi, tidak dapat menjawab hitungan secara tepat
4. Daya ingat
Tidak dapat dievaluasi karena pasien hanya diam.
5. Kemampuan membaca dan menulis
Tidak dapat dievaluasi karena pasien hanya diam.
6. Kemampuan visuospasial
Tidak dapat dievaluasi karena pasien hanya diam.
7. Pikiran abstrak
Tidak dapat dievaluasi karena pasien hanya diam.
F. Daya nilai
1. Daya nilai sosial terganggu
2. Penilaian daya realita terganggu
G. Tilikan
Derajat 1
H. Pengendalian impuls
Kesan kurang baik. Pasien lebih banyak diam.
I. Taraf dapat dipercaya
Secara umum informasi yang pasien berikan dapat dipercaya.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan umum : baik

Kesadaran

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

Respirasi

: 18 kali/menit

Suhu

: 36,6 C

Kepala / leher : anemis (-), ikterik (-), pembesaran KGB (-), rambut beruban

: compos mentis

(+), jenggot panjang

V.

VI.

Thorax

simetris, massa (-), jejas (-)

cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

distensi (-), massa (-)

bising usus normal

nyeri tekan tidak dievaluasi

Ekstremitas superior dan inferior:

-

Kuku jari tangan dan kaki panjang dan kotor.

Akral hangat (+/+), edema (-/-)

EVALUASI MULTI AKSIAL

-

Aksis I

: Skizofrenia tak terinci

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV : putus berobat

Aksis V : GAF 70-61

IDENTIFIKASI KELUARGA PASIEN

Keluarga pasien cukup dikenal di masyarakat dan hidup sesuai tradisional

masyarakat Sasak pada umumnya. Keadaan sosial ekonomi keluarga berada pada
menengah ke bawah. Saat ini pasien tinggal bersama ibu dan adiknya. Tetangga di
lingkungan rumah pasien adalah rumah keluarga yaitu bibi, paman, dan keponakan
pasien.
VII.

DESKRIPSI MASYARAKAT YANG BERADA DALAM RADIUS 1 KM

DARI DAERAH PASIEN TENTANG PASIEN GANGGUAN JIWA
Di sekitar lingkungan tempat tinggal pasien terdapat 1 orang warga lain yang

memiliki riwayat gangguan jiwa namun sudah rutin berobat dan tidak berkeliaran.
Menurut anggota keluarga dan tetangga pasien, orang-orang yang dianggap memiliki
gangguan jiwa yaitu:
-

Berbicara sendiri dan tertawa sendiri

Sering marah-marah dan mengamuk tanpa sebab yang jelas

Sering keluyuran tanpa tujuan dengan pakaian lusuh atau tidak berpakaian

Tidak nyambung saat diajak bicara

VIII. TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP PEMASUNGAN

Keluarga menyadari bahwa pemasungan adalah tindakan yang salah dan
tidak manusiawi bagi pasien. Kepercayaan orang tua jaman dahulu yaitu pasien
dengan gangguan jiwa harus dipasung dengan kayu jenis randu dan tidak boleh
digunakan kayu yang lain. Namun kepercayaan tersebut saat ini sudah tidak ada.
IX.

SIKAP KELUARGA TERHADAP ANGGOTA KELUARGA YANG

DISANGKA MENDERITA GANGGUAN JIWA
Keluarga mengetahui bahwa pasien menderita gangguan jiwa. Menurut

keluarga, penderita gangguan jiwa seharusnya memang mendapatkan pengobatan.

Kebutuhan makan dan minum pasien dipenuhi selalu oleh keluarga. Keluarga sudah
meneima kondisi pasien dan tidak merasa malu memiliki anggota keluarga dengan
gangguan jiwa. Keluarga berharap kondisi jiwa pasien dapat lebih baik daripada saat
ini.
X.

KENDALA DAN HAMBATAN YANG DIHADAPI KELUARGA

Kendala yang dihadapi keluarga dalam penanganan anggota keluarga yang

disangka menderita gangguan jiwa antara lain:
-

Keluarga merasa putus asa karena pernah diberitahu oleh petugas di RSJ
tahun 2013 bahwa keadaan pasien sudah tidak bisa berubah lagi, hanya
sampai seperti ini saja.

Keluarga masih belum memiliki kartu jaminan kesehatan dan belum

mengetahui prosedur pembuatan kartu jaminan kesehatan tersebut.

XI.

EDUKASI KEPADA KELUARGA

-

Tindakan pasien memang tidak baik dan keluarga sudah tepat untuk tidak lagi
memasung pasien dan tidak membatasi kebebasan pasien.

Pasien yang menderita gangguan jiwa perlu pengobatan secara rutin dan
teratur setiap hari, dan memakan waktu yang panjang sehingga perlu
dukungan keluarga dan keluarga harus terus semangat.

Keluarga diharapkan dapat mendaftarkan seluruh anggota keluarganya untuk

mendapatkan kartu jaminan kesehatan nasional.

Keluarga diedukasi agar ikut menjaga kebersihan badan pasien, tempat

tinggal dan sekitar rumah.

Gambar 1. Pasien menyendiri di kamarnya