KEMENTERIAN AGAMA RI

FORMULIR REGISTRASI

Seleksi Calon Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi

Tahun 2015

No. Registrasi : 123721411006735

No. Peserta :

RAYYAN BACHMID

1 2 3 7 2 1 4
(Diberikan oleh panitia seleksi)

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat/Tanggal Lahir : PALU / 27 SEPTEMBER 1994
Penyakit yang sedang/pernah diderita :

pas-photo 4 x 6 cm

Buta Warna? TIDAK

Gol. Darah A Berat 52 kg Tinggi 168 cm
Riwayat Gangguan Mental? TIDAK
Hafalan Al-Qur'an? 00
No. Telp Yang Bisa Dihubungi : 085241283616
Anak Ke 2 Dari 3 Bersaudara
Ayah Kandung

ABDURRAHMAN

Umur 54 Tahun

Pekerjaan : LAINNYA(IBU RUMAH TANGGA)

Pendidikan Terakhir : MA/SLTA

Ibu Kandung

FATMAH

Umur 48 Tahun

Pekerjaan : LAINNYA(LAIN-LAIN)
Pendidikan Terakhir : MA/SLTA

Penghasilan Orangtua/Wali

3.500.000 - 4.499.999

Alamat Orangtua/Wali

JL. CEMANGI NO. 18

Kel./ Desa : DUYU
Kab./ Kota : PALU

Kec : TATANGA
Provinsi : SULAWESI TENGAH

Asal Pondok Pesantren

PONDOK PESANTREN PUTRA ALKHAIRAAT

Alamat Pondok Pesantren

JL. SIS ALJUFRI NO. 44

Kel./ Desa : KAMONJI
Kab./ Kota : PALU

Kec : PALU BARAT

Provinsi : SULAWESI TENGAH

Nama Pimpinan PP

THALIB ALDJUFRIE, S.PD.I., M.PD.I

No. Telp PP

0451-453781

Asal Sekolah

MA ALKHAIRAAT PUSAT PALU

Alamat sekolah

JL. SIS ALJUFRI NO. 44

Kel./ Desa : KAMONJI
Kab./ Kota : PALU

Nama Kepala Sekolah

DRS. MOH. FARHAN

No. Telp Sekolah

0451-453781

NSPP : 512372710009

Jenis : MA
Lokasi : DIDALAM

Status: SWASTA
NISN : 131272710106

Kec : PALU BARAT

Provinsi : SULAWESI TENGAH
Jurusan di Sekolah : KEAGAMAAN

Pilihan Perguruan Tinggi : PERGURUAN TINGGI ILMU AGAMA ISLAM - KEAGAMAAN

Pilihan 1

UIN SUNAN AMPEL SURABAYA FAKULTAS DAKWAH - BIMBINGAN DAN

KONSELING ISLAM

(Kode - 12301)

Pilihan 2

UIN SUNAN AMPEL SURABAYA FAKULTAS DAKWAH - PENGEMBANGAN

MASYARAKAT ISLAM

(Kode - 12302)

Bersedia Untuk Dipindah Jurusan : YA

KEAGAMAAN
Matematika
Bahasa Inggris
Tafsir
Hadist
Fiqih
RANGKING

Kelas I
Sem I
9
9
9
9
9
1

Kelas II
Sem II
9
9
9
9
9
1

Sem I
9
9
9
9
9
1

Kelas III
Sem II
9
9
9
9
9
1

Sem I
9
9
9
9
9
1

Sem II
9
9
9
9
9
1

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang saya disikan adalah sesuai dengan kondisi sebenarnya,
dan apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dan/atau bahwa saya ternyata tidak memenuhi persyaratan yang
telah ditentukan, maka saya bersedia untuk digugurkan status kepesertaan saya sebagai peserta Seleksi Calon Peserta Program
Beasiswa Santri Berprestasi Tahun 2015.
Mengetahui,

PIMPINAN PP.

_____________, ___-___- 2015

ORANG TUA/WALI

Panitia Seleksi Calon Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi Tahun 2015
Direktorat Pendidikan Diniyah & Pondok Pesantren | Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI
JL. Lapangan Banteng Barat No. 3 - 4 Jakarta Pusat - DKI Jakarta
Mohon dicetak/kopi rangkap 2 - Lembar : [1] Peserta [2] Kementerian Agama
Tanggal Finalisasi : Sat, 18 Apr 2015 03:28:41 GMT

PESERTA

KEMENTERIAN AGAMA RI

TANDA PESERTA

Seleksi Calon Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi

Tahun 2015

RAYYAN BACHMID

No. Peserta :

No. Registrasi : 123721411006735

1 2 3 7 2 1 4

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat/Tanggal Lahir : PALU / 27 SEPTEMBER 1994
Pilihan Perguruan Tinggi : PERGURUAN TINGGI ILMU AGAMA ISLAM - KEAGAMAAN

(Diberikan oleh panitia seleksi)

Pilihan 1 :
UIN SUNAN AMPEL SURABAYA FAKULTAS DAKWAH - BIMBINGAN DAN
KONSELING ISLAM
pas-photo 4 x 6 cm

(Kode - 12301)
Pilihan 2 :
UIN SUNAN AMPEL SURABAYA FAKULTAS DAKWAH - PENGEMBANGAN
MASYARAKAT ISLAM
(Kode - 12302)
Bersedia Untuk Dipindah Jurusan : YA
Asal Pondok Pesantren

PONDOK PESANTREN PUTRA ALKHAIRAAT

Alamat Pondok Pesantren

JL. SIS ALJUFRI NO. 44

Kel./ Desa : KAMONJI
Kab./ Kota : PALU

Nama Pimpinan PP

THALIB ALDJUFRIE, S.PD.I., M.PD.I

No. Telp PP

0451-453781

NSPP : 512372710009
Kec : PALU BARAT
Provinsi : SULAWESI TENGAH

Tanda Peserta yang berlaku adalah yang telah diberi pengesahan oleh Panitia
Harap disimpan dengan baik karena akan digunakan sebagai salah satu kelengkapan pada saat
Konfirmasi Kesediaan dan Verifikasi Data