ANATOMIE CLINICA REGIONALA PREFATA Fiecare pacient care se prezinté in clinicé cu 0 problema medicala este alcatuit din structuri anatomice macroscopice, care pot sau nu s& prezinte un deficit functional. De aceea, tofi student trebuie 84 inceapa studiul medicinei cu dobandirea cunostintelor anatomice de baza care au importanta clinica Explozia cunostintelor despre boli si progresele tehnologice inregistrate in diagnosticarea si tratamentul diferitelor afectiuni au dus la restructurarea completa a programei de invatamant pentru studentii la medicina. in Roménia, Anatomia Clinic a debutat acum pentru studentii anilor clinici dupa programele de anatomie macroscopica descriptiva din anii preclinici, Pentru a se alinia studiul anatomic cu modificarile de programé analitica am facut eforturi de redactare clara a textulul, dupa principalele tratate de Anatomie clinica intemationaia, cu eliminarea informatilor descriptive pe care nu le-am considerat necesare. Am asociat informatilor anatomice date de anatomie clinicd medicalé si chirurgicala care in opinia noastré vor contrbui la dezvoltarea gangirimedicale moderne, in spiritul unei educafii medicale complexe, Fiecare capitol de Anatomie Clinic& a fost structurat in maniera similara, permitandu-le studentilor parcurgerea usoara a materialului si corelarea facila intre diferitele capitole ale anatimiei clinice. Fiecare Capitol cuprinde urmatoarele categori: 4. Exemplu clinic: o scurta prezentare de caz care ilustreaza relevanta anatomiei regiunii (sau segmentului respectiv), la inceputul fiecérui capitol: 2. Obiective clinice: urmeaza i subliniazé materialui care este esential de inteles gi invatat din fiecare capitol. Subliniaza structurile de baza din capitolul de studiat, pe'baza carora se pot cladi cunostintele viitoare. Indica gi structurile care sunt analizate cu 0 frecventa’ mai mare §i constituie o placa turnanta in examinarea clinica. 3. Bazele anatomiei clinice: cuprinde informatii de bazd despre structurile anatomice macroscopice de important clinicd. Sunt prezentate gi multe exemple imagistice normale (radiografice, CT. RMN, ecografice). Sunt incluse si imagini sectionale la nivelul diverselor parji ale corpului, cu scopul de a obignui studentii 5 gandeasca anatomia tridimensional, §1 8 utiizele informatille anatomice in diagnosticul gi tratamentul medical gi chirurgical 4. Anatomia de suprafafa: prezintd limitele de suprafata si proiectia structunior anatomice importante, multe situate subtegumentar. Aceast subcapitol este important deoarece ‘majoritatea personalului medical rareori exploreaza direct tesuturile subtegumentare. 5. Prezentarea si analizarea de cazuri clinice: la sfarsitul fecdrui capitol se dau exemple de ‘cazur clinice. Fiecare este urmat de chestionare cu réspunsuri multiple. 6. intrebari recapitulative: au rolul: s8 atraga atentia asupra notiunilor anatomice importante, & permita studentilor s8-si evalueze cunostinjele si sa ofere o forma de evaluare cu ajutorul intrebarilor puse in conditii de examen. Unele intrebairi sunt centrate in jurul unei probleme clinice care are 0 baza si un réspuns anatomic.CAPITOLUL I INTRODUCERE IN ANATOMIA CLINICA 1.1. EXEMPLU CLINIC Un barbat de 65 de ani s-a prezentat in serviciul de urgenta acuzand 0 durere sever’, cu caracter constrictiv, instalata brusc la nivelul fetel anterioare a toracelui, cu iradiere pe bratul stang, gat gi ‘mandibula. Cand a fost intrebat, a recunoscut ca mai avusese asemenea crize dureroase si antecedente Aceste dureri au survenit infotdeauna cand urca scérile sau efectua eforturi fice majore. Pand la momentul consultului, durerile dispareau dupa aproximativ 5 minute de repaus. Cu ocazia acestei prezentari durerea a fost mai severd si a survenit spontan, in timp ce sedea pe scaun; nu a disparut in timp Episoadele dureroase initiale au fost de angina, 0 forma de durere cardiac care survine la efort si cedeaza in repaus; este produs de ingustarea lumenului arterelor coronare i irigarea insuficienta a mugchiului cardiac. In prezent pacientul prezinta infarct miocardic, in care fluxul sanguin coronarian este diminuat sau oprit bruse i mugchiul cardiac degenereaz sau moare. Infarctul miocardic este principala cauz& de mortalitate in tarile industrializate. Evident, cunoasterea vascularizatiei inimii $i a dispozitiei arterelor coronare este de importanta deosebit’ in elaborarea diagnosticului si tratamentului acestui acient. 1.2. OBIECTIVELE CAPITOLULUI Este important ca studentii s8 infeleaga termenii folositi pentru descrierea structurii $i functiei diferitelor regiuni anatomice. Fara aceste nojiuni nu se poate descrie alcdtuirea organismului. Mai mul, medicul foloseste acesti termeni pentru descrierea exacté a anomalillor anatomice evidentiate la examenul clinic ‘Acest subcapitol prezinta gi unele dintre structurile de baza ale organismului situate la nivelul diverselor regiuni sau segemente ale corpului (piele, fascie, mugchi, 08, vase nervi) 1.3. BAZELE ANATOMIEI CLINICE ANATOMIA reprezinta stiinta structurior gi formei organismului ANATOMIA CLINICA reprezinta studiul structurilor macroscopice gi al functillor organismului uman in cadrul medicinei sia altor stinte care au ca subiect séndtatea omulu BAZELE ANATOMICE! CLINICE reprezinta studiul unui volum minim de informatii care 58 permita infelegerea structuri i functiei globale @ organismului uman.1.3.1. TERMINOLOGIA ANATOMICA DESCRIPTIVA Este important pentru personalul medical s8 cunoasca si s& infeleaga termenii anatomici de bazé: intelegerea termenilor anatomici ajuté mult in procesul de invatare. Folosirea adecvatd a termenilor anatomici de catre personalul medical le permite s& comunice in cadrul specialitati si cu personalul din alte specialitati. Fara folosirea terminologiei anatomice, practic nu se poate discuta sau nota precis functionarea normals si patologica a diverselor structuri, pozitionarea organelor sau localizarea exacta a diverselor leziuni sau formatiuni tumorale, 4.3.1.1. TERMENI IN LEGATURA CU POZITIA CORPULUI $1 A PARTILOR CORPULUI Toare descrierile organismului uman se bazeazé pe prezumptia cd persoana se afié in ottistatism, cu membrele superioare pe langa corp si cu fata si palmele orientate spre inainte. Aceasta este pozitia anatomic’. Diferitele parti ale corpului sunt apoi descrise in functie de anumite planuri imaginare. Planul sagital median (mediosagital) - este un plan vertical care trece prin centrul corpului impaitindu-! in doua jumatati egale, dreapta si stanga, Planurile situate de o parte si de alta a planului median si paralele cu acesta se numesc planuri paramediane. O structura situa mai aproape de planul median al corpului decat alta se considerd mediald fat de aceasta. Similar, o structuré care este mai Indepértata decat alta fata de plenul median se considera leterald fata de aceasta Planurile coronale - sunt planuri imaginare verticale care trec in unghi drept fata de planul median (paralele cu sutura coronaia a craniulul gi de asemenea paralela cu fruntea), Termenii anterior si posterior sunt folositi pentru a indica fata si spatele corpului Pentru a descrie relatile a doud structuri, una este considerata anterioara sau posterioara fata de cealalta dupa ‘cum e mai aproape sau mai departe de suprafata anterioara sau posterioara a corpului Pentru descrierea mainii se folosesc termenii palmar si dorsal in loc de anterior si posterior, iar pentru descrierea piciorului se folosesc termenii de plantar si dorsal in loc de suprafata inferioara si superioara a piciorului, Termenii proximal si distal descriu distantele relative fata de rédacina membrelor; de exemplu, bratul este situat proximal fata de antebrat iar mana este situata distal fata de antebrat, Termenii superficial si profund arata distasnta relativa a structurilor anatomice fata de suprafata corpului, iar termenii superior si inferior indica nivelele sus $i jos fat& de extremitatile superioara gi inferioara ale corpului Termenii intern si extern sunt folositi pentru a descrie distanta relativa a unei structuri fata de centrul unui organ sau a unei cavitati; de exemplu organele genitale interne feminine aflate in cacitatea pelvind, iar organele genitale externe feminine afiate la exteriorul trunchiului (si a cavitatii pelvine). Termenul ipsilateral se referd la un organ sau structura anatomicd situatd de aceeasi parte a corpului; de exemplu, mana st8nga si piciorul stang sunt ipsilaterale. Contralateral se refera la parti opuse ale corpului; de exemplu mugchiul biceps brahial stang si mugchiul drept femural drept sunt structuri anatomice contralaterale. Pozitia de decubit dorsal este a corpului thtins pe spate, iar decubit ventral este corpul culcat cu fata in jos. 4.3.1.2. TERMENI IN LEGATURA CU MISCAREA Nivelul fa care se intdinesc doua sau mai multe oase se numeste articulatie. Unele articulatii nu prezintd nici o migcare - articulatii mobile (suturile craniene), altele prezinta migcari reduse (articulatia tibiofibulara superioara) iar altele, migcari considerabile (articulatia umarului). Flexia este 0 migcare care are loc (ia organismul uman in pozitie ortostsatica) in pian sagital. De exemplu, flexia fa nivelul articulatiei cotului apropie suprafata anterioara a antebratului de suprafata anterioara a bratului. De obicei este o migcare spre anterior, dar poate fi si spre posterior, ca in cazul articulatiei_genunchiului, in cazul careia suprafata posterioaré a gambei se apropie de suprafata posterioard a coapsei. Extensia reprezinté indreptarea a doua segmente adiacente ale corpului umanan la nivelul unei articulati. De exemplu extensia ia nivelul articulatiei cotului indeparteaz’ suprafataanterioara a antebratului de suprafata anerioara a bratului (pana la pozitia de rectitudine). Flexia laterala este migcarea trunchiului in plan coronal. ‘Abductia este migcarea de indepartare in plan frontal (coronal) a unui membru fata de trunchi ‘Adducfia este migcarea de apropiere in plan frontal (coronal) a unui membru fata de trunchi, La degetele mainii si piciorului abductia reprezinta rasfirarea (Indepartarea) acestora, iar adducte reprezinta apropierea lor. Rotatia este migcarea unei parti a corpului in jurul axului su longitudinal. Rotatia medialé este migcarea care face ca fata anterioara a segmentului sa se orienteze (s8 priveasca) spre medial. Rotatia laterala este miscarea care face ca fata anterioara a segemntului $8 se orienteze (sa priveasca) spre lateral Pronatia (la nivelul antebragului) este rotatia mediala a antebratului in aga fel ca palma sa fie ofientats (s8 priveasca) spre posterior. Supinafia (la nivelul antebrafului) este rotalia lateral a antebratului (pronat) in aga fel ca mana sa se orienteze (88 priveasc&) spre anterior. Circumductia este combinatia secventialé a migcarilor de flexie, extensie, abductie si adductie. Protruzia este deplasarea anterioard (spre inainte); retractie este miscarea posterioara (spre inapoi) (folosite pentru a descrie miscéiile mandibulei de Ia nivelul articulatiei temporomandibulare), Inversiunea este miscarea piciorului in care planta se orienteaza (priveste) spre medial Eversiunea este migcarea opusa a piciorului, in care planta se orienteaza (priveste) spre lateral 4.3.1.3. STRUCTURILE ANATOMICE DE BAZA Vom analiza succesiv aspectele de anatomie clinica a urmatoarelor structuri anatomice de baza ale ‘organismului uman: Fasciile, Mugchii, Articutatiit Ligamentele, Bursel Tecile sinoviale, Vasele sanguine, Sisemul limfatic, Sistemul nervos, Membranele mucoase, Membranele seroa: Sistemul osos. 1.3.1.3.1. Pielea Pielea are doua portiuni: una superficiald, epidermul, gi una profunda, dermul. Epidermul este un epitelit: stratificat, ale carui celule se aplatizeazé pe masura ce se maturizeazd gi se deplaseaza spre supriafata La nivelul palmelor si plantelor epidermul este foarte gros, pentru a rezista la solictarile mecanice din aceste regiuni. In alte zone ale corpului, de exemplu pe fata anterioara a bratului gi antebratului epidermul este subtite. Dermul este alcatuit din tesut conjunctiv dens care confine numeroase vase de sange, vase limfatice si nervi, Are diferente de grosime considerabile rite regiuni ale corpuiui, in general fiind mai subjire pe fata anterioara decét pe cea posterioard a corpului. Este mai subtire la femei decat la barbafi, Dermul este conectat la fascia profunda subiacentd prin tesutul celular subcutanat, al cérui strat profund mai condensat formeaza fascia superficialé. La nivelul articulatillor pielea se pliazé intotdeauna in aceleagi locuri, forménd pliurile tegumentare). La nivelul acestora pielea este mai subtire decat in vecinatate si este fixata ferm la structurile profunde prin tracturi rezistente de tesut conjunctiv Anexele pielii sunt: unghile, foliculi posi, glandele sebacee si glandele sudoripare. Unghiile sunt structuri (placi) keratinizate pe fata dorsala a varfurilor degetelor de ta maini si de la picioare. Marginea proximala a placii este reprezetaté de rédacina unghiei. Cu exceptia marginit distale a plécii, unghia este inconjurata gi acoperita de pliuri ale pielii numite repliuri unghiale. Suprafata de piele acoperité de unghie se numeste pat unghial. Firele de par cresc din folicul, care sunt invaginari ale epidermului in profunzimea dermului. Foliculii sunt dispugi oblic fata de suprafata pieli, iar extremitatile lor voluminoase, numite bulbi pilogi,patrund pnd in portiunea profunda a dermului. Fiecare bulb pilos este concav la capat, iar concavitatea este ocupata de tesut conjunctiv vascular numit papilé piloasa. Un fascicul de mugchi neted, erector pili, uneste suprafata profunda a foliculului cu portiunea superficiala a dermului. Mugchiul este inervat de fibre simpatice, iar contractia sa determina deplasarea firului de p&r in pozitie verticala; de asemenea ‘comprima glandele sebacee si contribuie la exprimarea secretiei acestora. Contractia mugchiului produce si denivelarea supratetei piel, cu aparitia aspectului de ,piele de gina”. Firele de par sunt distribuite in Cantitate variabilé pe intreaga suprafata a corpului, cu exceptia buzelor, paimelor, fefelor laterale ale degetelor de la maini, a glandului gi citorisului, a labillor mici gi a fetei interne a labilor mari, a plantelor gi fetelor laterale ale picioruiui gi a fetelor laterale ale degetelor de la picioare. Glandele sebacee isi varsa secretia, numité sebum, pe firele de par cénd acestea trec prin cotul foliculilor. Ele sunt situate pe suprafata profunds a foliculilr, in derm. Sebumul este 0 substanfa uleicas& care contribuie la pastrarea flexibilitati firului de par. De asemenea lubrefiaza epidermul de suprafata in jurul orifciului foliculutui Glandele sudoripare sunt glande tubulare lungi, spiralate, distribuite pe toata suprafata corpului cu exceptia rogului buzelor, a patului unghial, a glandului gi clitorisulu, Aceste glande strabat toata grosimea dermulu, iar extremitatile lor pot fi situate in fascia superficiala, Datorita acestui fapt, glandele sudoripare sunt cele mai profunde structuridintre toate anexele epidermului Aspecte clinice. Cele mai frecvente afectari ale pieli sunt: infectile, chisturile sebacee, arsurile si defectele de piele. Infectille pielii. Repliurile unghiale, foliculi pilogi si glandele sebacee sunt locuri unde se pot cantona germeni patogeni de tipul Stafilococului aureus. Infectia care se produce intre unghie gi repliul unghial se numeste paronichie. Infectia foliculului pilos si a glandei sebacee constituie furunculul. Carbunculul este 0 infectie stafilococica cantonata la nivelul fasciei superficiale. Este frecvent localizat la nivelul regiunii cervicale posterioare (ceafa) si adesea debuteazé ca 0 infectie a unui folicul pilos sau a unui grup de folicul . Chistele sebacee. Chistul sebaceu se produce prin obstruarea orficiului unui duct sebaceu, Cel mai adesea este localzat la nivelul scalpului. Frecvent chistele sebacee se pt infecta. Arsurile pielii. Profunzimea arsurii determina metoda gi rata vindecari, O arsuré superficiala se vindecd de la nivelul celulelor epiteliului glandelor sudoripare gi sebacee, precum gi de la. nivelul celulelor foliculilor pilogi, © arsuré profund’ care depageste in profunzime dermul (inclusiv glandele sudoripare si sebacee din derm) se vindecd lent si doar de la nivelul marginilor plagii, cu pretul unei retract cicatriceale considerabile produs de tesutul fibros si numai in cazul unor suprafete mici. Pentru a grabi vindecarea si @ reduce incidenta contractunior, arsurile profunde trebuiesc grefate. Grefa de piele. Grefa de piele este utllizata in cazul defectelor tegumentare in cazul in care fesutul subcutanat este de buna calitate. Ea este de 2 tipuri principale: greféi de piele despicata (care se recolteaza cu electrodermatonul) si grefé de pieletoata grosimea (recoltata cu bisturiul). In cazul grefei de piele libered despicatd, sunt recoltate de pe zona donatoare epidermul si partial dermul gi sunt aplicate pe zona receptoare (la nivelul cu defect tegumentar). Recoltarea grefei de piele lasé la nivelul zonei donatoare stratul profund al dermului in care sunt localizate celule epidermice ale glandelor sudoripare si sebacee, de la nivelul c&rora se initiaza vindecarea zonei donatoare. grefa de piele toat3 grosimea include atat epidermul cat i dermul si, pentru a supravietui, necesita stabilirea rapid a unei noi circulatii de la nivelul zonei receptoare. Zona donatoare este de obicei de dimensiuni reduse si defectul tegumentar creat in momentul recoltarii este suturat. 1.3.1.3.2. Fasciile Dupé nivelu! ta care sunt plasate fascile corpului sunt de doua tipur: + fascii superticiale $1 * _fascii profunde, si se gasesc intre piele gi mugchii gi oasele subiacente Fascia superficiala, reprezinta stratul profund al fesuutului celular subcutanat, finf un amestec de fesut areolar lax si fesut adipos care uneste dermul cu fascia profunda subiacenta. La nivelul scalpului, cefei, palmelor si plantelor ea contine numeroase manunchiuri de fibre de colagen (tracturi conjunctive) care fixeazé pielea ferm la structurile profunde. La pleoape, pavilionul auricular, penis, scrot si clitoris lipseste tesutul adipos. Fascia profunda este un strat membranos de tesut conjunctiv care inveleste mugchii gi alte structuri profunde. La gat formeaza straturi bine definite care pot juca un rol important in determinarea traseului agentilor patogeni in timpul diseminarrii une’ infect. La torace gi abdomen fascia profunda este sub formaunui strat subtire de fesut areolar care acopera muschii si apopnevrozele. La nivelul membrelor formeaza © adevarata teaca in jurul mugchilor si a altor structuri, mentinandu-le pozitia, De pe fata profunda a acestei fascii se desprind septuri fibroase care patrund intre grupele de mugchi si divid interiorul membrelor in compartimente. In regiunile articulare fascia profunda poate fi ingrogata considerabil formand bandelete de retentie numite retinacule. Functia lor este de a mentine in pozitie tendoanele subiacente sau de a servi ca scripeti in jurul c&rora sé fiiseze tendoanele Aspecte clinice. Fasciile gi infectia. Cunoasterea dispozifieifascillor profunde permite de multe ofi expiicarea cdii de propagare a unei infect de la nivelul localizari primare. La gat, de exemplu, diferitele pianuri fasciale explic& propagarea infectiei de la plangeul bucal la laringe, 1.3.1. . Muschi Existé trei tipuri de mugchi muschi scheletic, muschi neted $i * muschi cardiac (miocard), Muschi scheletici. Mugchii scheletici realizeaza migcarile scheletului; uneori sunt denumiti musculaturé voluntard si sunt alc&tuifi din fibre musculare striate. Un mugchi scheletic are doua sau mai multe locur de fixare. Locul de fixare cel mai putin mobil se numeste origine, iar cel care se deplaseazé mai mut, insertie. In anumite circumstante gradul de mobiltate al locurlor de fixare se poate inversa, de aceea termenii origine gi insertie sunt interschimbabil Portiunea c&moas& a mugchiului se numeste corp muscular sau pantec. Capetele muschiului se fixeazé de oase, cartilgje sau ligamente prin intermediul unor corzi de tesut fibros numite tendoane. Unii mugchi aplatizati se fixeaza prin intermediul unui strat subtire dar rezistent de tesut fibros numit aponevrozé. Refeul este impletirea capetelor aponevrotice ale fibrelor unui muschi plat ‘Structura intend a mugchilor scheletici. Fibrele musculare sunt unite printr-un tesut areolar fin, care se condenseaz’ pe suprafafa pentru a forma un invelig fibros, numit epimisium. Fibrele individuale ale unui mugchi sunt dispuse fie paralel, fie oblic fata de axul lung al mugchiului. Pentru c& un mugchi se scurteaza cu o treime - 0 jumatate din lungimea sa de repaus atunci cand se contracta, rezult c& muschii ale caror fibre sunt orientate paralel cu directia de scurtare vor determina o migcare mai ampla comparativ cu cei ale c&ror fibre sunt dispuse oblic, Exemple de mugchi cu aranjamentul fibrelor paralel sunt muschiul sterno-cleido-mastoidian, mugchiul dreptul abdominal $i mugchiul sartorius (croitorul). Muschii ale caror fibre sunt dispuse oblic fata de ditectia de scurtare se numesc muschi penati (se aseamana cu 0 pana). Un mugchi unipenat este cel la care tendonul se afia de o parte a mugchiului si fibrele musculare trec oblic fata de el (exemplu: mugchiul lung extensor al degetelor). Un mugchi bipenat are tendonul in centrul si fibrele musculare trec pe cele doua parti ale sale (exemplu: muschiul drept femural). Un muschi multipenat poate fi dispus sub forma unei serii de muschi bipenati situati unul tanga altul (exemplu:fibrele acromiale ale muschiului deltoid) sau pot avea tendonul situat in centru sau gi fibre musculare se orienteazé spre el din toate partie (exemplu: muschiul tibial anterior). Pentru un anumit volum de substanté musculara, mugchii penati au mult mai multe fibre in comparatie cu mugchii cu aranjamentul fibrelor paralel si, prin urmare, sunt mult mai putemnici; cu alte cuvinte, gradul migcarii a fost sacrificat pentru a castiga forta. Actiunea musculaturii scheletice. Toate miscarile sunt rezultatul unei actiuni coordonate @ mai mulfor mugchi. Cu toate acestea, pentru a injelege acjiunea unui mugchi este necesasar sa fie studiat individual. Muschi pot lucra in urmatoarele patru modu: ‘+ Actionar principal: un mugchi este actionar principal 'n cazul in care este muschiul principal ‘sau face parte dintr-un grup principal de muschi care realizeaza o anumita migcare, De exemplu, mugchiul evadriceps femural este actionar principal in migcarea de extensie a gambei pe coapsa de [a nivelul articulatiei genunchiul ‘+ Antagonist: orice mugchi care se opune actiunii unui actionar principal este un antagonist. De exemplu, mugchiul biceps femural se opune actiunii mugchiului cvadriceps ferural in cazul in care gamba este exting pe coapsa. Inainte ca un actionar principal s8 se contracte, antagonistul trebuie sé fie la fel de relaxat; acest lucru se realizeaza prin inhibarea reflexului nervos. + Fixator: un mugchi fixator se contracta izometric (contractia creste tonusul, dar nu produce migcare) pentru a stabiliza originea mugchiului acfionar principal, astfel incat acesta s& poatd actiona in mod eficient. De exemplu, mugchii care fixeazé centura scapulara la trunchi se contracté ca gi fixatori pentru a permite muschiului deltoid s8 actioneze asupra articulate! marului gi 88 produca abductia membrului superior. + Sinergist: in mai multe local in organism mugchii actionari principali traverseaza mai rhulte articulatii inainte de a ajunge la articulatia la care are loc actiunea sa principala. Pentru a prevenimigcérile nedorite intr-o articulatie intermediard, grupele de mugchi sinergisti se contracta si stabilizeaza articulatile intermediare. De exemplu, muschii flexori si extensori ai carpului, se contracta pt a fixa articulatia radio-carpiana, $i aceasta va permite mugchilor lung flexor si ‘extensor ai degetelor sa lucreze eficient. Acesti termeni sunt aplicati actiunii unui mugchi particular in timpul unei migcdri particulare; exist’ ‘multi mugchi care pot s& actioneze ca primari intr-o migcare, un antagonist, un fixator, sau un sinergist, depinzand de migcare pentru a fi realizata. Muschi pot chiar $8 actioneze paradoxal, de exemplu, cand mugchiul bicepsul brahial, sau un flexor al articulatiei cotului, se contractd si controleaza rata de extensie a cotului c&nd mugchiul triceps se contracta Inervatia muschilor scheletici. Trunchiul nervos al unui mugchi este un nerv mixt, aproximativ 60% este motor si restul de 40% este senzitiv, dar de asemenea contine si fibre autonome simpatice. Nervul patrunde in mugchi la nivelul portiunii mijlocii a grosimii sale, cel mai adesea lang una dintre margini; locul de patrundere este cunoscut sub numele de punct motor, aceast pozitie permite ‘mugchiului S& se migte cu interventia minima a trunchiului nervos. Denumirea mugchilor scheletici, Muschii individuali sunt denumiti dupa marimea lor, forma ‘numarul capatelor sau a centurilor, pozitia, profunzimea, intinderea sau actiunea lor, Cateva exemple de ume de mugchi sunt redate in tabelul urmator: Name Form’ | Mirime | Namar | Poza Profunzime | Teenie] Aefiune capete Numar | pantoco: i Dated “Tangri Roturd are Round Deep abiorizal Dee Latssmus Ta Longesinus caps Lg Bioeps bahia Zagat Cyadices fear ‘cape [Digastic panics Pesos nar Tare poco Sopranos | Superior de ve a spel sapule Tage na soporicaTar pea, egeter Muschi aor pron a) Picknd fn Mujchulsenocedarastian Dela son gr caval Laproosut mmawdian Tage OreOaRATET Dela proceso ceracoiian Lab Tage ener dager Erinsor Much exo nga pote Faso Aspecte clinice. Tonusul muscular. Determinarea tonusului unui mugchi reprezinté un element important al examina clinice, Dacé un mugchi este flasc, atunci fie neuronii aferenti, eferenti, sau ambii implicati in arcul reflex al producerii tonusului muscular sunt intrerupti. De exemplu, daca trunchiul nervos al unui mugchi este lezat, ambii neuroni vor fi intrerupti. Daca poliomielita afecteazé celulele motor anterioare la un anumit nivel al coloanei vertebrale care inerveaz& mugchiul, atunci neuronii motori eferenti nu vor functiona. In schimb, daca mugchiul este hiperton, exist posibilitatea unei leziuni la nivelul neuroniior motoriinalti ai maduvei spinarii sau creierului Insertiite musculare.|mportanta cunoasterii locului de insertie a mugchilor principali ai corpului uman trebuie subliniat8. Numai cu aceste cunostiinte este posibil s& intelegem actiune normal si anormala a fiecdrui mugchi in parte, sau a diferitelor grupe musculare. Cum poate de exemplu cineva sa Incerce s8 analizeze tinuta anormala a unui pacient f&r& aceste informati ? Dimensiune si forma mugchilor. Muschii somatici. Forma si dimensiunea generalé a mugchilor trebuie de asemenea mentionata, atta timp cat un mugchi care este paralizat sau care nu este folosit (care apare in cazul unei imobilizari a unui membru in aparat ghipsat), se atrofiaza rapid gi isi modifica forma, In cazul membrelor, nu trebuie uitat faptul cé un mugchi al partii controlaterale poate fi folosit ca gi element de comparatieMuschi netezi contin celule lungi, fuziforme dispuse apropiat in manunchiuri sau stratur. in sistemele tubulare ale corpului determina motivatia puternica de a traversa continutul prin lumen. La nivelul sistemului digestiv, de asemenea determina ca bolul alimentar sa fie complet amestecat cu sucurile gastrice. Un val de contractie a fibrelor dispuse circular care inconjoara lumenul, va determina avansarea continutului. Dup& contractia acestora, fibrele longitudinale vor impinge peretele lumenului proximal peste continut. Aceasta metod8 de propulsare poarté numele de peristalticd. La nivelul cavitatilor virtuale cum este cazul vezicii urinare sau a uterului, fibrele au 0 dispozitie oarecum necegulata si se intercaleaz8, Contractia lor este slabé, sustinuta si determina expulzia continutului aflat in organe. Fibrele netede afiate in peretii vaselor se sange au o dispozitie circulard i servesc la modificarea calibrului lumenului. in functie de organ, fibrele musculare netede pot fi stimulate s& se contracte de catre contractia locala a fibrelor, de impulsurile nervoase sau de stimularea hormonal ‘Muschiul cardiac este alcatuit din fibre musculare striate, care se bifurcd si se reunesc intre ele, Ele formeaza miocardul inimii. Aceste fibre tind sa fie organizate in spiral $i au proprietatea de a se contracta spontan $i ritmic. Fibrele musculare cardiace specializate formeaza sistemul conductor al inimii. Muschii cardiaci sunt inervati de fibre nervoase proprii care se termina in nodurile sistemului conductor si in miocard. Aspecte clinice. Necroza mugchilor cardiaci. Mugchii cardiaci primesc aportul sanguin de /a arterele coronare. Obstructia subita al unei mari ramuri a unei artere coronare va duce inevitabil la necroza ‘muschiului cardiac $i adesea la moartea pacientului 1.3.1.3.4. Articulatiile Zona in care doua sau mai multe oase intra in contact, indiferent daca la acest nivel apare sau nu migcarea, se numegte articulatie. Clasificarea articulatillor se face in functie de fesutul care se gaseste intre oase: articulati fibroase, articulatii cartilaginoase gi articulatii sinoviale. Articulatille fibroase. Suprafafa articulara a oaselor se articuleaza prin tesut fibros, si astfel este posibiltatea de migcare este limitata Bolta craniului si articulatia tibio-fibulara inferioara reprezinta articulatii fibroase. Articulatille cartilaginoase. Articulatile cartilaginoase sunt de doua feluri: primare gi secundare. Articulatiile cartilaginoase primare sunt cele in care oasele sunt unite printr-un strat de cartla| hialin. Exemplu de astfel de articulati este epifizele si diafiza unui os matur si cea aflata intre prima ‘coasta gi manubriul sternal, in aceste cazuri nu este posibila nici o migcare. ‘Articulatiile cartilaginoase secundare sunt cele la care oasele sunt unite printr-o portiune de fibrocartila iar suprafetele articulare ale oaselor sunt acoperite de un strat subtire de cartilaj hialin. Un astfel de exemplu este reprezentat de: articulatia dintre corpurile vertebrae si simfiza pubiana. O migcare mica este posibila in aceasta situate. Articulatiile sinoviale. Supratetele articulare @ oaselor sunt acoperite de un strat subtire de cartilaj hialin si sunt separate de 0 cavitate articulara. Aceasta dispozitie permite un grad mare de libertate de migcare. Cavitatea articulara este c&ptusita de o membrana sinoviald, care se Intinde de la nivelul marginii unei suprafete articulare la nivelul celeilalte, Membrana sinovial8 este protejata la exterior de 0 membrané fibroas groasa, numité capsula articular. Suprafetele articulare sunt lubrificate de un lichid vascos, numit lichidul sinovial, care este produs de membrana sinoviala, La anumite articulati sinoviale, de exemplu la nivelul articulatiei genunchiului, discuri de cartlaj fibros sunt interpuse Intre suprafetele articulare ale oaselor. Acestea se numesc meniscuri articulare. Perinite de grasime se gasesc in anumite articulatii sinoviale, intre membrana sinoviala $i capsula fibroasa sau os. Astfel de exemple sunt reprezentate de articulatia genunchiului gi goldului Gradul de migcare al articulatiei sinoviale depinde de oasele care participa la formarea atticulatiei, de reaporturile cu structurile anatomice ainvecinate (exemplu: femurul si caoapsa intra in raport (contact) cu peretele abdominal anterior in decursul flexiei coapsei pe pelvis ‘Majoritatea ligamentelor se gasesc in afara capsulei articulare, dar la genunchi céteva liga mente importante, cum ar fi ligamentele cruciate, se gasesc in interiorul capsulei Articulatile sinoviale pot fi clasificate in functie de dispozitia supratetelor articulare $i de tipul de migcare care este posibil ‘+ Articulatille plane: suprafetele articulare sunt netede sau aproape netede, iar aceasta permite caselor $8 alunece unul peste altul. Un asfel de exemplu poate fi intainit la articulatile sterno- Claviculara gi acromiociaviculara+ Articulatiile in balama: se aseamana cu balamaua unei usi, iar in acest caz flexia gi extensia sunt posibile. Exemplu de astfe! de articulatii este articulatia genunchiului, a cotului si a gleznei ‘+ Articulatiile tip pivot: in articulatile tip pivot, un pivot osos central este inconjurat de un ine! osteo-ligamentar gi rotatia este singura migcare posibilé. Exemple: articulatia attanto-axoidiana gi radio-uinara supenioara * Articulatiile condiliene: au dou’ suprafete convexe distincte care se articuleaza cu dou suprafefe concave. Sunt posibile migcari de flexie, extensie, abductie si adductie, si 0 redusa migcare de rotatie. Exemple : articulatile metacarpofalangiene si interfalangiene. + Articulatiile elipsoide: 0 supratata articulara eliptica convexa se incadreaza intr-o suprafata articulara eliptic concava. Sunt posibile migcari de flexie, extensie, abductie si adductie, dar rotatia este imposibilé. Exemplu: articulatia radio-carpiana, © Articulatiile in ga: suprafetele articulare sunt reciproc concav-convexe si seamana cu o sa. La nivelul lor se efectueaza migcari de flexie, extensie, abductie adductie $i rotatie. Cel mai bun exemplu pentru acest tip de articulatii este articulatia carpometacarpiana a policelui (articulatia trapezo-metacarpiana), + Articulatille de tip “cap $i cag”: capul rotunjt al unui os se adapteaz@ intr-un lacas concav al altuia. Aceasta dispozitie permite migcair libere de flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie mediala $i laterald, circumductie. Exemple de acest tip sunt articulatia umarului gi a goldului Stal itatea articulatillor Stabilitatea unei articulafi depinde de 3 factori importanti: forma, dimensiunea si dispunerea suprafetelor articulare; liga mente; tonusul mugchilor din jurul articulatiei Suprafefele articulare. Aranjamentul in ,cap $i lécas” (cap si cavitate) al articulate soldului gi Jimbinarea’ articulatiei gleznei sunt exemple care arata ce rol important are forma osului in stabilitatea articulatiei. Alte exemple de articulatii in care forma osului contribuie minim sau deloc la stabilitate sunt articulatile acromioclaviculard, calcaneocuboida si articulatia genunchiulu Ligamentele fibroase previn miscarile excesive in artculatie, dar dac& se exercité un stress continuy pentru 0 perioada prea indelungata, atunci ligamentele fibroase se intind, De exemplu ligamentele articulatilor dintre oasele care formeaza arcurile de sustinere plantar nu pot suporta singure greutatea corpului. Daca tonusul mugchilor care sprijin& aceste arcuri in mod normal scade datorita ‘oboselii, atunci ligamentele se vor intinde si arcurile plantare se vor prabusi, determinand platfus-ul. Din contra, ligamentele elastice revin la lungimea lor initiala dupa ce se intind. Ligamentele elastice ale oscioarelor auzului joaca un rol activ in functionarea articulatilor si contribuie la intoarcerea oaselor in pozitia lor initial& dupa migcare. Tonusul muscular. in majoritatea articulatilor rolul cel mai important pentru stabilizare tl are fonusul muscular. De exemplu, tonusul muscular al mugchilor scurti din jurul articulatiet umarului pastreaz3 capul emisferic al humerusului in cavitatea glenoida putin adanca a scapulei. Fara actiunea acestor muschi, 0 forta foarte mica poate produce luxatia acestei articulati, Articulatia genunchiului este foarte instabild in absenta tonusului muschiului ovadriceps femiural, Articulatile intre oasele mici care formeazé arcurile plantare sunt sustinute de tonusul mugchilor gambei, ale cror tendoane sunt inserate pe oasele piciorului Inervatia articulatiilor Capsula gi ligmentele articulare au o inervatie senzitiv’ bogata. Un nerv senzitiv care inerveaza 0 articulalie inerveaz& si mugchii care produc migcarile la nivelul acesteia, precum gi tegumentul suprajacent insertiei acestora ~ aga-numita lege a lui Hilton. Aspecte clinice. Examinarea articulatillor. La examinarea unui pacient, clinicianul trebuie s& evalueze gradul de mobilitate al tuturor articulatior. Pierderea contactulul permanent a suprafetelor articulare a caselor care participS la realizarea unei articulatii conduce la aparitia unei luxafii. Unele articulatii sunt deosebit de suspceptibile la luxare, din cauza lipsei suportului ligamentar, a formei necorespunzatoare a supratefelor articulare sau din lipsa de suport muscular adecvat. Articulatatiile umarului, temporomandibularé $i acromioclavicular sunt exemple concludente. Luxatia de sold este de obicei congenitalé, find cauzata de dezvoltarea necorespunzatoare a cavitati acetabulare a osului coxal, care mentine in mod normal capul femural ferm in pozitie Prezenta discurilor cartilaginoase in articulati, in special in cele care suporté greutatea corpului, ‘cum e cazul genunchiului (meniscurile), le face foarte susceptibile la leziuni in timpul practicari sporturitor. In timpul unei migcari rapide, meniscurile igi pot pierde relatia normala fata de suprafetele articulate osoase si sunt strivite intre acestea,10 in anumite boli ale sistemului nervos (de exemplu, siringomielia) dispare senzatia de durere la rivelul articulatilor. Aceasta inseamna c& senzatia de durere cu rol de avertisment declangata cand articulatia se migc& peste limita normaté nu mai apare, ducénd la distrugerera articulate’. Cunoasterea clasificarii articulatilor este importanté deoarece, de exemplu, anumite boli afecteaza numai anumite tipuri de artculatil. Artrita gonococieé afecteaza artculatile sinoviale mari, ‘cum ar fia gleznei, cotului sau radiocarpiand: artrita tuberculoasa afecteaza de asemenea articulatile sinoviale mari gi poate debuta in membrana sinoviala sau in os. 1.3.1.3.5. Ligamentele Ligamentul este 0 banda sau coarda de tesut conjunctiv care uneste dou structuri anatomice. Freevent intalnite in asociere cu articulate, ligamentele sunt de doud tipuri. Majoritatea sunt compuse din manunchiuri dense de fibre de colagen $i sunt inextensibile In conditi normale (de exemplu, ligamentul iliofemural al articulatiei goldului gi ligamentele colaterale ale articulate! cotului). Cel de-al doilea tip este compus in mare masurd de fesut elastic 5, prin urmare, poate sa revind la lungimea sa Inifialé dupa ce se intinde (de exemplu, igamentul galben de la nivelul coloanei vertebrate). Aspecte clinice. Ligamentele articulare sunt predispuse la elongare excesiva si chiar ruptur& (partiald sau totala). In cazurile de elongare sau rupturi partiale punerea in contact a capetelor ligamentare rupte si imobilzarea in aparat ghipsat pentr 2-3 sapt&méni duce la cicatrizarea structurior lezate. Hematomul organizat la locul leziunii este invadat de vase de sange si fibroblasti. Fibroblasti formeaza noi fibre elastice si de colagen, care se vor orienta de-a lungul linilor de fora (stress) mecanica. in leziunile grave (rupturi totale) poate fi necesar8 repararea chirurgicala 2 capetelor sectionate. 1.3.1.3.6. Bursele Bursa este un dispozitiv de lubrefiere constand dintr-un sac fibros inchis cAptusit cu o membrana delicata si neteda. Peretii sai sunt separa de o peliculd de lichid vascos. Bursele sunt situate in locurile in care tendoanele gliseaza in contact cu suprafete osoase, ligamentare sau cu alte tendoane. De asemenea se gasesc in vecinatatea articulator unde pielea se mobilizeaza in raport cu structurile osoase subiacente, de exemplu, bursa subcutanata acromiala sau bursa subcutanata prepatelara. Ocazional, cavitatea unei burse poate comunica cu cavitatea unei articulatii sinoviale. De exemplu, bursa subscapularé comunic& cu atticulatia umdrului, iar bursa suprapatelara comunica cu articulatia genunchiului Aspecte clinice. Inflamatia unei burse, denumita bursita, duce datorita fenomelenor inflamatorii locale la cresterea volumiului de lichid din interiorul bursei. Caracteristica este bursita de la nivelul bursei subcutanate olecraniene si de la nivelul bursei prepatelare la parchetari, care stau majoriatea timpului efectiv de lucru spriiniti pe coate si genunchi 1.3.1.3.7. Tecile sinoviale Teaca sinoviald este o bursa tubulara care inconjoara un tendon. Tendonul invagineazé bursa dint-0 parte, astfel incat el devine suspendat in bursa printr-un mezotendon. Mezotendonul permite vaselor sanguine s& intre in tendon de-a lungul sau. In anumite situati, cSnd gradul de migcare este amplu, mezotendonul dispare sau ramane sub forma unor structuri Inguste numite vincule (de exemplu, tendoanele flexoare superficiale $i profunde ale degetelor) Tecile sinoviale apar acolo unde tendoanele trec prin tunele osteofibroase sau In cazul in care tendoanele trec pe sub ligamente ¢i retinacule. Functia lor este de a reduce frecarea Intre tendon gi structurile Invecinate. Aspecte clinice. Tecile sinoviale sunt frecvent expuse la traumatisme sau infect. De exemplu, tecile tendoanelor extensoare (Impreuna cu structurile tendinoase) de la nivelul mainii gi regiunil radiocarpiene posterioare se pot inflama dupa utlizare excesiva sau neobignuita (sinovité sau tenosinovita radiocarpiana) 1.3.1.3.8. Vasele sanguine" Vasele sanguine sunt de trei tipuri: artere, vene si capilare. Arterele transporta sange de Ia inima §i il distribuie in diferite tesuturi din organism prin intermediul ramurilor acestora. Cele mai mici artere, <0,1 mm in diametru, sunt denumite arteriole. Unirea ramurilor arterelor se numeste anastomozé. Arterele nu au valve. Arterele segmentare (arterele cu terminatie anatomica) sunt vase ale caror ramuri terminale nu se anastomozeaz& cu ramurile arterelor care vascularizeazé zonele adiacente. Arterele cu terminatie functional sunt vase ale c&ror ramuri terminale se anastomozeaza cu cele ale arterelor adiacente, dar calibrul anastomozelor este insuficient pentru a mentine viabilitatea fesutului dacd una dintre artere se oblitereaza acut. in cazul in care obliterarea trunchiului arterial principal se realizeaza lent (cronic), calibrul arterelor colaterale se adapteaza la un aport sanguin crescut prin marirea diametrului gi Volumului circulant Venele sunt vase de sange care transporta sangele inapoi la inima; multe dintre ele dispun de valve, Cele mai mici vene sunt numite venule. Venele mai mici, sau afluentil, se unesc pentru a forma vene mai mari, care de obicei se unesc una cu alta, formand plexuri venoase. Arterele profunde de dimensiuni medii sunt adesea insotite de doua vene, cate una pe fiecare parte, numite vene satelite. Drenajul venos de la nivelul cavitati craniene se realizeaza prin intermediul sinusurifor direl- mater, cai de drenaj venos fara perete propriu Venele care pleaca din tractul gastro-intestinal nu merg direct la inima, ci converg in vena porté hepatica; aceasta vena intra in parenchimul hepatic si se ramifica in vene de dimensiuni tot mai reduse, care in final ajung la niste vase asemanatoare capilarelor, numite sinusoide. Sistemul port este, prin urmare, un sistem de vase interpuse intre doua sisteme (paturi) capilare, sau cu alte cuvinte un sistem venos capilarizat fa ambele capete. Capilarele sunt vase microscopice dispuse sub forma de retea, care conecteaza arteriolele la venule. Sinusoidele se aseamana cu capilarele, find vase cu pereti subir, dar ele au un diametru neregulat si sunt mai largi decat capilarele. Sunt situate in maduva osoasa, splina, ficat, precum si unele glande endocrine Anastomozele arterio-venoase. in unele zone ale corpului, in principal in varfurile degetelor de la maini si de la picioare, conexiunile se fac direct intre artere gi vene fara interventia capilarelor. Astfel de conexiuni sunt denumite anastomoze arterio-venoase. Aspecte clinice. Patologia vaselor sanguine este frecventd, Circulatia colaterala a celor mai mari artere trebuie infeleasa gi trebuie facutd o distinctie clara intre terminafille arteriale anatomice si terminafille arteriale functionale. Toate arterele mari care incruciseaz& 0 articulatie poate fi torsionata in cursul migcarilor articulare. Cu toate acestea, fiuxul sanguin distal nu este nu este intrerupt deoarece exista deobicei 0 anastomoza adecvaté intre ramurile arteriale ce iau nastere proximal si distal de articulatie. Vasele sanguine alternative, care se dilaté in aceste circumstante, formeaza circulafia colaterala, Cunoasterea existentei si pozitiei acestei circulatii poate avea o importanta vitala daca este necesara ligaturarea unei artere mari care a fost afectata traumatic sau patologic. Arterele coronare sunt arterele segmentare (arterele cu terminatie anatomic8) si in cazul in care vor fi blocate din cauz8 patologica (ocluzia arteriala coronara este frecventd), irigarea normala 2 miocardului de care artera va fi insuficient cauzind necroza miocardului, Blocarea unel artere coronare mari determina cel mai frecvent moartea pacientului. 1.3.1.3.9. Sisemul limfatic ‘Sistemul limfatic este constitu din tesutullimfatic gi vasele limfatice: ‘+ Tesutul limfatic este un tip de tesut conjunctiv care contine un mare numar de limfocite. Tesutul limfatic este organizat in urmatoarele organe sau structuri: timusul, splina gi nodurile limfatice. ‘Tesutul limfatic este esential pentru apararea imunologica a organismului impotriva bacterillor $i Virusurilo. + Vasele limfatice sunt structuri tubulare care ajuta sistemul cardiovascular in eliminarea fluidului din spatile corpului; ulterior, aceste vase readuc fuidele la nivel sanguin. Sistemul limfatic este in esenta un sistem de drenaj si nu un sistem circulator. Vasele limfatice se gasesc in toate12 fesuturile si organele corpului, exceptand: SNC, globul ocular, urechea interna, epidermul, fesutul Cartilaginos gi esutul osos. Limfa reprezinta fluidul odata patruns in vasele limfatice. Capilarele limfatice constituie 0 retea de vase fine care dreneaza limfa de la nivelul tesuturilor Capilarele dreneaza, la randul lor, in mici vase limfatice, care se unesc pentru a forma vasele limfatice mari. Vasele limfatice au aspect “de sirag" datorita prezentei a numeroaselor valve situate de a lungul traiectului lor inainte ca limfa s8 fie returnat& curentului sanguin, taverseaz& cel putin un nod limfatic si cel mai ades, mai multe noduri limfatice. Vasele limfatice care duc limfa spre un nod limfatic se numesc vase limfatice aferente; cele care transporta limfa de la nodul limfatic se numesc vase limfatice eferente Limfa ajunge in curentul sanguin la baza gatului prin intermediul vaselor limfatice mari, reprezentate de ductul limfatic drept si ductul toracic. Aspecte clinice. Sistemul limfatic este frecvent desconsiderat de anatomisti deoarece este vizualizat cu dificultate pe cadavre. Cu toate acestea, el este de importanta vitalé pentru personalul medical, deoarece odurile limfatice se pot hipertrofia ca urmare a metastazaril sau a dezvoltari Ia nivelul lor a unor tumori primare. Din aceste considerente, drenajul limfatic al tuturor organelor importante ale corpului, incluzénd si tegumentul, trebuie cunoscut. Un pacient poate acuza tumefierea produsa prin hipertrofia unui nod limfatic. Medicul trebuie s8 cunoasca arille limfatice ale corpului care dreneaza limfa spre un anumit nod limfatic (sau grup de noduri limfatice), pentru a putea diagnostica localizarea primara a boli, Frecvent pacientii ignoré boala primara care poate fi un mic, nedureros cancer de piele. Pacientul poate acuza aparitia unei viceratii dureroase a limbii, de exemplu, si medicul trebuie s& cunoascé drenajul limfatic al limbii, pentru a fi capabil s& determine daca afectiunea s-a extins dincolo de limitele anatomice ale limb 1.3.1.3.10. Sistemul nervos. Sistemul nervos este divizat in doua parti principale: ‘* sistemul nervos central, constituit din creier gi maduva spin&rii si ‘+ sistemul nervos periferic, constituit din cele 12 perechi de nervi cranieni si cele 31 perechi de nervi spinali si ganglionii asociati lor Din punct de vedere functional, sistemul nervos poate fi divizat in sistemul nervos somatic, care controleazé actvitatile voluntare gi sistemul nervos autonom (vegetativ), care controleaza activitatile involuntare. Sistemul nervos, impreund cu sistemu! endocrin, controleaza si integreaza activtatile diferitelor Parti ale corpului ‘SISTEMUL NERVOS CENTRAL Sistemul nervos central (SNC) este constiuit dintr-un mare numar de celule nervoase si prelungirile acestora, sustinute de un fesut specializat, reprezentat de nevrogiie. Prin notiunea de neuron se descrie Celula nervoasa si prelungirile (procesele) sale. Celula nervoasa are doua tipuri de prelungiri: dendntele gi axonul. Dendritele sunt prelungirile scurte ale corpului celular iar axonul este prelungirea cea mai lunga a acestuia Structural, SNC este organizat in substanta cenusie gi in substanta alba. Substanta cenusie consta din celulele nervoase, fixate de nevroglie. Substanta albé este constituité din fibrele nervoase (axoni) inglobate de nevrogiie. SISTEMUL NERVOS PERIFERIC Sistemul nervos periferic (SNP) este alcdtuit din nervii cranieni si nervii spinali si ganglionii asociati acestora. Pe preparatele de disectie, nervil cranieni si cei spinali au aspectul unor corzi alb-gri. Acestia sunt constituiti dintr-un manunchi de fibre nervoase (axon)) sustinufi de un deticat tesut conjunctuv Nervii cranieni. Sunt 12 perechi de nervi cranieni care parasesc encefalul si traverseaza orificille de la baza craniului. Toti nervii cranieni sunt distribuit la nivelul capului si gatului, cu exceptia nervului X (vag), care inerveaza si structuri ale toracelui si abdomenului Nervii spinali. Un total de 31 de perechi de nervi spinali parasesc maduva spindii gi traverseaza gaurile intervertebrale ale coloanei vertebrale. Nervii spinali sunt denumiti in concordanta cu regiunile Coloanei vertebrale, cu care sunt asociati: 8 nervi spinali cervicali, 12 nervi spinali toracall, 5 nervi13 spinali lombari, § nervi spinali sacrali i 1 nerv spinal coccigian. De remarcat existenta 2 8 nervi cervical si a numai 7 vertebre cervicale si a unui singur nerv coccigian si a 4 vertebre coccigiene. i cureul embriogenezei, maduva spingri creste In lungime mult mai incet decét coloana vertebrald. La adult, cand cresterea inceteaz8, extremitatea inferioaré a maduvei spinarii ajunge numai pana la marginea inferioara a primei vertebre lombare (L;). Pentru a se adapta acestei disproportii de restere in lungime, lungimea radacinilor nervilor spinali creste progresiv dinspre superior spre inferior. In regiunea cervicala superioara, radacina nervilor spinali este scurtd, avand un traiect aproape orizontal, in timp ce radcinile nervilor spinali lombari gi Sacrali, situati sub nivelul de terminare al maduvei, formeaza un ménunchi vertical de trunchiuri nervoase care searmana cu 0 coada de cal, find denumité coada de cal (cauda equina). Fiecare nerv spinal este conectat de maduva spinarii prin doua radacini- rédticina anterioard gi ridcina posterioar’ Rédacina anterioaré este alcatuité dintr-un m&nunchi de fibre nervoase care transmit impulsuri nervoase provenite de la sistemul nervos central. Fiecare astfel de fibré nervoasa poarta numele de fibré eferenté. Acele fibre eferente care descind la musculatura scheletica si determina contractia acesteia poartd numele de fibre motorii. Celulele lor de origine se gasesc in substanta cenusie a cornului anterior a maduvei spinari Rédacina posterioard este alcatuitd dintt-un manunchi de fibre nervoase care transmit impulsuri spre SNC gi care se numesc fibre aferente. Deoarece aceste fibre sunt legate de transmiterea de informatii despre senzatile tactile, termice, dureroase si vibratorii, ele se numesc fibre senzitive (senzoriale). Corpurile celulare ale acestor fibre nervoase sunt situate la nivelul unei tumefactii de pe radacina posterioara, reprezentatd de ganglionul rédacinil posterioare. La nivelul fiecdrei gauni intervertebrale, radacinile anterioara si posterioard se unesc pentru a forma nervul spinal, La nivelul sau, fibrele motorii si senzoriale se amestecd, deci un nerv spinal este Constitut dintr-o mixtura de fibre motor si senzoriale (nerv mix) Dupa emergenta de la nivelul gduri_intervertebrale, nervul spinal se divide intr-o ramura anterioaré mare gi o ramur& posterioar mica. Ramura posterioaré trece posterior, inconjurand coloana vertebrala pentru a distribui mugchilor gi tegumentului spatelui. Ramura anterioaré continua traiectul spre anterior distribuindu-se mugchilor $1 piel peretelui anterolateral al trunchiului gi tuturor muschilor gi Pielii membrelor. ‘ditional ramurilor anterioara si posterioard, nervii spinali dau nastere unei_mici_ ramuri meningeale care se distribuie vertebrei gi meningelor spinale. Nervii toracici spinali au de asemenea ramuri, numite ramuri comunicante care sunt conectate cu portiunea simpaticd a sistemului nervos autonom, Plexurile La rédacina membrelor, ramurile anterioare se anastomozeaza intre ele pentru a forma complicate plexuri nervoase. Plexurile cervical si brahial se gasesc la nivelul rdacinii membrelor ‘Superioare iat plexurile lombar si sacral sunt situate la nivelul radacinii membretor inferioare. Divizarea clasica a sistemului nervos in central si periferic este pur artficiala si conventional descriptiva deoarece prelungirile neuronale trec in mod liber intre cele doua pati. De exemplu, neuronul motor localizat la nivelul comului anterior al primului segment toracic al maduvei spinari (11) da nastere unui axon care traverseazé radacina anterioara a primului nerv toracic, traverseaza plexul brahial, descinde la nivelul bratului si antebratului prin nervul ulnar gi in final ajunge la placa motorie terminala a tunor fibre musculare ale mugchilor eminentei hipotenare a méinii - distanta totala strabatutd find de aproxinativ 90 om. Un alt exemplu: s& luam in considerare senzatia tactilé a parti laterale a degetului mic al piciorului, Aceasta arie a piel este inervaté de primul segment sacral al maduvei spinarii (S;). Finele ramuri terminale ale axonului senzorial, denumite dendrite, parasesc organele senzoriale ale pielii si se tunesc pentru a forma axonul nervului senzitiv. Axonul urcd pe picior prin intermediul nervului sural si apoi trece prin intermediul nervilor tibial gi ischiadic spre plexul lombosacral. Apoi traverseazé radacina posterioara a primului nerv sacral pentru a ajunge corpul celular din ganglionul radacinii posterioare a rimului nerv sacral. Axonul central intra in coloana alba posterioara a maduvei spindii gi ured la nucleul gracilis al bulbului rahidian — 0 distanta total de 1,5 m. Astfel, un singur neuron se extinde de la degetul mic al piciorului pana in cavitatea craniand. Aspecte clinice. Inervatia segmentala a pielii. Aria tegumentara deservita de un singur nerv spinal, gi prin urmare de un singur segment al maduvei spinarii se numegte dermatom. La nivelul trunchiului, dermatoamele adiacente se suprapun considerabil; pentru a produce o anestezie completa a unei regiuni, trebuie sectionati cel putin trei nervi spinali consecutiv14 La nivelul membrelor, dispunerea dermatoamelor este si mai complicata datorits modificarilor din cursul dezvoltarii ontogenetice care au loc in timp ce membrele se dezvolté din peretii corpului ‘Medicul trebuie s& cunoasca modul de inervatie segmentala (dermatomala) a pielii deoarece, cu ajutorul unui ac sau o bugatd de vata poate determina daca functia senzoriala a unui anume nerv spinal sau segment al méaduvei spinaiii este normala. Inervatia segmentalé a mugchilor. Muschi scheletici prezinté de asemenea o inervatie segmentala. Majoritatea acestor mugchi sunt inervati de doi, trei sau patru nervi spinali. Pentru a produce paralizia completé @ unui mugchi, este necesara sectionarea mai multor nervi spinali sau distrugerea unor segmente ale maduvei spinarii Cunoasterea completa si retinerea inervtiei segmentale a muschilor corpului este dificité. Totusi, inervatia segmentala a unor grupe musculare trebuie cunoscuta, deoarece acestia pot fi testali prin unerea in evidenta a unor reflexe musculare simple (Fig. 1-25) ‘© Reflexul tendonului mugchiulul biceps brahial: Cs ,: 6 (flexia articulatiei cotului prin percutia tendonului mugchiului biceps brahial), ‘+ Reflexul tendonului mugchiului triceps brahial: C6, 7 si 8 (extensia articuiatiei cotului la percutia tendonului muschiului triceps brahial) ‘© Reflexul tendonului mugchiului brahioradial: C5, 6 si 7 (supinatia articulatiei radioulnare la percutia insertiei tendonului muschiului brahioradial) + Reflexele abdominale superficiale (contractia mugchilor abdominali subiacenti la iritarea pieli) tegumentul peretelui abdominal superior Ts—T>, pielea peretelui abdominal mijlociu Ts ~ Te $i al peretelui abdominal inferior Tyo— Tz ‘+ Reflexul tendonului patelar (spasmul genunchiului): Lz, 3 g14 (extensia articulatiei genunchiului la percutia tendonului patelar); ‘© Reflexul tendonului calcanean (Achillian) (spasmul gleznei): S; gi S2 (flexia plantaré de la nivelul articulatiei gleznei la percutia tendonului calcanean - achilian). Sistemul nervos autonom Sistemul nervos autonom este partea sistemului nervos implicat in inervarea_structurilor “involuntare” cum ar fi inima, musculatura neted& si glandele din intreg organismul gi este distribuit atat la nivelul sistemului nervos central cat si la nivelul sistemului nervos periferic. Sistemul nervos autonom poate fi divizat in doua parti distincte’ portiunea simpatic si portiunea parasimpatic’ — ambele parti avaind fibre nervoase aferente si eferente. Activitatile portiunii simpatice a sistemului nervos autonom pregétesc organismul pentru o stare de urgenté. Determina accelerarea frecventei cardiace, vasoconstrictie periferica si creste presiunea sanguin. Componenta simpatica determina redistributia sangelui, astfe! vascularizatia se reduce la nivelul piel $i intestinului (vasoconstrictie), crescand disponibiltatea pentru encefal, inima si musculatura scheleticd. In acelagi timp, inhib& peristaltice tractului intestinal si contracts (inchide) sfincterele Activitatile portiunii parasimpatice a sistemului nervos autonom au ca scop conservarea si refacerea energeticd. Determina scéderea frecventei cardiace, cresterea peristaltici intestinale $i a activitaiti glandulare $i relaxarea sfincteriand, Hipotalamusul controleaza sistemiul nervos autonom gi integreaza activitatile sistemelor autonom i neuroendocrin, asigurand astfel homeostazia organismului Sistemul simpatic Fibrele eferente. Substanta cenusie a maduvei spinéri, de la nivelul primului segment toracic la cel de-al doilea segment lombar, prezintd un corn (sau coloana) lateral, la nivelul c&ruia sunt localizate corpurile celulare ale neuronilor simpatici conectori (de releu). Axonil mielinizati ai acestor celule parasesc maduva spinaiii prin radacina anterioara a nervilor §i ajung, via ramurilé comunicante albe, la ganglionul paravertebral al tunchiului simpatic. Fibrele celulelor conectoare (de releu) se numesc Preganglionare daca ajung la un ganglion periferic. Odata ce fibrele preganglionare ajung la nivelul ganglionului trunchiului simpatic, pot avea urmatoarele destinati * Se pot termina la nivelul ganglionului, realizand sinapse cu o celulé excitatoare. Sinapsa este definita ca fiind locul unde doi neuroni vin in stréns& proximitate, nefiind intr-o continuitate anatomicé. Spatiul dintre cet doi neuroni este traversat de un substanta neurotransmitatoare, reprezentata de acetifcolind. Axonii neuronilor excitatori parasesc ganglionul gi sunt amielinice. ‘Aceste fibre nervoase postganglionare trec in nervii spinali toracici ca ramuri comunicante cenusii si se distribuie prin ramificatile nervilor spinali pentru a inerva musculatura neteda a peretilor vaselor sanguine, glandele sudoripare gi mugchilor erectori ai folicullor pilosi ai piel15 * Aceste fibre, intrénd in genglionii trunchiului simpatic a nivel toracic superior pot traversa trunchiul simpatic in sens ascendent, spre ganglionii din regiunea cervicala, unde fac sinapsa cu celule excitatoare, La acest nivel, fibrele nervoase postganglionare parasesc trunchiul simpatic ca $i ramuri comunicante cenusii si marea lor majoritate se unesc cu nervii spinali cervicali Multe dintre fibrele preganglionare ce patrund in portiunea inferioara a trunchiului simpatic provin de la segmentele toracice inferioare gi cele doua segmente lombare superioare ale maduvei spinairii gi au un traiect descendent spre ganglionii din regiunile lombara inferioara si sacrala unde fac sinapsa cu celule excitatoare. Fibrele postganglionare parasesc trunchiul simpatic ca $i ramuri comunicante cenusii care se alatura nervilor spinali lombari, sacrali gi coccigian + Fibrele preganglionare pot traversa ganglionii porfiunil toracice a trunchiului simpatic f8ré s& fac& sinapsé la acest nivel. Aceste fibre mielinice formeaza cei tref nervi splanchnici, Nervul splanchnic mare ia nastere de la nivelul ganglionilor toracici V - IX, perforeaza diafragma si face sinaps& cu celulele excitatorii din ganglionii plexului celiac. Nervul splanchnic mijlociy ia nastere de la nivelul ganglionilor X - XI, strapunge diafragmul si face sinapsa cu celulele excitatoare la nivelul ganglionilor din portiunea inferiara a plexului celiac. Nervul splanchnic inferior (atunci cand este prezent) ia nastere din al Xil-lea ganglion toracic, perforeza diafragmul si face sinapsd cu celulele excitatorii la nivelul ganglionului plexului renal. Nervii splanchnici sunt asadar costituii din fibre pregenglionare. Fibrele postganglionare iau nastere din celulele excitatorii din plexurile periferice anterior mentionate si sunt distribuite musculaturii netede si Glandelor viscerale. Cateva fibre preganglionare care insotesc nervul splanchnic mare, ajung direct la nivelul celulelor medulosuprarenalei. Aceste celule medulare pot fi considerate celule excitatori simpatice modificate. Trunchiurile simpatice prezint& doua trunchiuri nervoase ganglionare care se intind pe toata lungimea coloanei vertebrele. Exist’ pentru fiecare trunchi: 3 ganglioni cervicali, 11-12 ganglioni toracali 4-5 ganglioni fa nivelul regiunii lombare si 4-5 ganglioni la nivelul pelvisulul, Cele doua trunchiuri sunt situate in vecinatatea coloanei vertebrale si se termina unindu-se pentru a forma un singur ganglion ~ ganglionul impar. Fibrole aferente. Fibrele nervoase aferente mielinice pardsesc viscerele $i traverseazd gangloni ssimpatici fard a face sinapsa la nivelul lor. Patrund in nervi spinali pe calea ramurifor comunicante albe si ajung la nvelul corpurilor celulare din ganglionii radacinii posterioare corespunzatoare nervului spinal Apoi, axonii centrali patrund in m&duva spinarii unde unii vor forma componenta aferenta a arcului reflex local. Aiti axoni, pot urca spre alti centri nervosi din encefal situa a nivele inferioare. ‘Sistemul Parasimpatic Fibrele eferente. Celulele conectoare (de releu) ale acestor fibre sunt localizate la nivelul encefalului gi al segmentelor sacrate ale maduvei spinari, Cele localizate la nivelul encefalului, participa la formarea nucleilor de origine ai nervilor cranieni (encefalici) Ill, Vi, IX $i X iar axonii lor emerg din encefal pe calea nervilor cranieni corespunzétori Celulele conectoare sacrale sunt localizate in substanta cenusie a segmentelor sacrale Il, Il si IV ale maduvei spinari Aceste celule nu sunt suficient de numeroase pentru a forma un corn cenusiu lateral, ca si in cazul celulelor conectoare simpatice din regiunea toracolombara. Axonii mielinizati parasesc maduva spinarii prin r4dacina anterioara a nervului spinal corespunzator. Apoi, parasesc nervil sacral si formeaz nervii splanchnici pelvini. Toate fibrele eferente decrise pana acum sunt preganglionare si fac sinapsa cu celulele excitatorii in ganglionii periferici, care sunt in mod obignuit situafi in apropierea viscerelor pe care le deservesc. Fibrele preganglionare craniale fac releu in ganglionii: ciliar, pterigopalatin, ‘submandibular $i otic. Fibrele preganglionare din nervii splanchnici pelvini fac releu in ganglionii plexurilor hipogastrice sau in peretii visceral. In mod caracteristic, fibrele postganglionare sunt amietinice gi sunt relativ scurte in comparatie cu fibrele postganglionare simpatice Fibrele aferente. Fibrele aferente mielinice trec de la viscere la corpurile lor celulare, localizate fie in ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni, fie in ganglionii rédacinii posterioare a nervilor sacrospinali. Axonii centrali patrund gi in SNC i iau parte la formarea arcurilor reflexe locale sau trec ‘spre centri mai inal ai sistemului nervos autonom. Componenta aferenta a sistemului autonom este identicd cu. componenta aferenta a nervilor somatici gi formeaza o parte a segmentului aferent general a Intregului sistem nervos. Terminatile rnervoase ale componentei autonome aferente pot s& nu fie activate de senza cum ar fi cele termice sau tactile dar pot fi activate de distensie sau hipoxie z data fibrele aferente intrate in maduva spinarii sau encefal, ele descind fie paralel, fie amestecate cu fibrele aferente somatice.16 Aspecte clinice. Moc clinice ale activitatilor sistemului nervos autonom. Sunt disponibile numeroase medicamente gi proceduri medicale care pot modifica activitatea sistemului nervos autonom De exemplu, pot fi administrate medicamente pentru a scddea presiunea sanguina prin blocarea terminatilior nervoase simpatice care determina vasodilatatia vaselor sanguine periferice la pacientii cu boli arteriale severe care afecteaza principalele artere ale membrului inferior. Membrul inferior poate fi salvat uneori prin sectionarea inervatiei simpatice a vaselor sanguine (simpatectomie lombara). Aceasta produce vasodilatatie si posibilitatea unei cresteri adecvate a fluxului sanguin prin circulatia colaterald, realizand bypass-ul obstructiei 1.3.1.3.11. Membranele mucoase Denumirea de membrane mucoase este datd unui strat de organe care comunica cu suprafata corpului Membrana mucoasé consta in esenté, intr-un strat epitelial sustinut de un strat de tesut conjunctiv numit lamina propria. Uneori, in tesutul conjunctiv este prezenta musculatura neteda denumita musculara mucoasei. © membrana mucoasa poate sa secrete Sau un mucus pe suprafata sa 1,3.1.3.12. Membranele seroase Membranele seroase captusesc cavitatile trunchiului gi se reflect pe viscerele mobile situate in aceste cavitati. Ele sunt constitute dintr-un strat neted mezotelial, sustinut de un strat subtire de tesut conjunctiv. Membrana seroasa care acopera peretele cavitatii reprezinta foifa parietalé iar cea care acopera viscerele reprezinta foifa viscerala. Spatiul ingust care separa aceste foite formeaza cavitatea seroasé, care poate fi: cavitatea pleural, cavitatea pericardica sau cavitatea peritonealé si contine 0 mic& cantitate de lichid seros numit exudat seros. Acest exudat lubrifiazé suprafetele membranelor si permite ccelor doua foite s& alunece una in raport cu cealalta Foifa parietalé a membranei seroase se dezvolté din somatopleurd (stratul celular intern at mezodermului) §i este inervata de nervil spinal, Ea este sensibilé la toate senzatile obignuite, cum ar fi cea tactila si dureroasa. Foifa viscerala se dezvolta din spanchnopleura (stratul celular intern al mezodermului) si este inervat8 de nervii autonomi. Ea este insensibila la senzatile tactile gi termice dar este foarte sensibila la distensie. Aspecte clinice. Patologia inflamatorie ale membranelor seroase gi mucoase. Membranele mucoase gi membranele seroase reprezintd localiza frecvente ale inflamatilor. De exemplu, rinita este © infiamatie a membranei mucoase nazale, peritonita este inflamatia foitelor peritoneale, iar pleurezia este inflamatia foitelor pleurale visceraia gi parietala. 1.3.1.3.13. Sistemul osos Osul este un fesut viu capabil de schimbari ale structurit sale ca rezultat al stress-ului la care este supus. Similar altor tesuturi conjunctive, osul este constituit din celule, fibre si matrice. Este dur datorita calcificénii matricei sale extracelulare si poseda un grad de elasticitate datorita prezentei fibrelor organice. Osul are un rol de protectie; craniul si coloana vertebrala protejeazé encefalul si maduva spinarii de leziunii, sternul si coastele protejeaza viscerele toracice si ale etajului superior al cavitétii abdominale. Reprezinta un volum important de inmagazinare pentru sérurile de calciu. Ad&postesc $i protejeaza in interior cavitatilor lor maduva hematogena Exist doua tipuri de tesut osos: fesut os0s compact si fesut osos spongios. Osul compact apare ca o ‘masa solid&; osul spongios este constituit dintr-o refea de trabecule. Trabeculele sunt aranjate in aga maniera inc&t s& reziste stress-ului gi fortelor la care osul este supus. Clasificarea oaselor Oasele pot fi clasificate in functie de regiunile corpului sau in acord cu forma lor generald. Oasele sunt grupate in functie de forma lor in : oase fungi, oase scurte, oase late, oase neregulate si oase sesamoide.17 Oasele lungi se gasesc la nivelul membrelor (humerus, femur, radius, ulna, tibia, ibila, metacarpienele, metatarsiene gi falange). Au lungimea mai mare decat latimea. Prezinta un corp tubular numit diafizé $1 cate 0 epifiz ta fiecare extremitate. in cursul procesului de crestere, diafiza este separata de epifize printr-un cartilaj epifizar Portiunea diafizei situata adiacent cartiajului epifizer poarta numele de metafiza. Corpul prezinta central un canal medular ce contine maduva osoasa, Partea externa a diafizei este alcatuitd din fesut osos compact, acopert de o teacd de fesut conjunctiv, reprezentat de periost. Extremitatile oaselor lungi sunt contituite din fesut osos spongios, inconjurat de un strar subtire de fesut osos compact. Suprafetele articulare ale extremitailor oaselor sunt acoperite de cartilaj hialin. Oasele scurte sunt localizate la mana si picior (exemplu, scafoidul, semilunarul, talusul si calcaneul). Ele au de regula, forma cuboida gi sunt alcatuite din fesut osos spongios, inconjurat de un strat subfire de fesut osos compact. Oasele scurte sunt acoperite de periost iar suprafetele articuiare sunt acoperite de cartilaj hialin, Oasele plate se gasesc fa nivelul bottii craniene - calvariel (frontalul, oasele parietale), Sunt constituite din dou straturi subfiri de os compact (extern si intern) , numite tablil osoase, separate de un strat de fesut osos spongios, numit diploe. Scapula, care este un os neregulat, este inclusd in acest grup. Oasele nergulate. Grupul caselor neregulate include acele oase care nu apartin grupurilor precedente (casele craniului, vertebrele, oasele bazinului). Ele sunt alcatuite dintr-o corticala subfire de fesut osos compact care la interior prezinta fesut osos spongios. Casele sesamoide sunt mici noduli ososi care se gasesc in grosimea anumite tendoane invecinate unor suprafate osoase. Cea mai mare parte a osului sesamoid este incastrata in structura tendonului iar suprafata libera este acoperité de cartilaj. Cel mai mare os sesamoid este patela care este localizata in tendonul muschiului cvadriceps femural, Alte oase sesamoide se gasesc in tendoamele muschilor flexor scurt al policelui gi flexor scurt al halucelui. Rolul functional al oaselor sesamoide este de a reduce frecarea din tendon sdau poate, de aemenea, s& schimbe directia de tractiune a tendonului Aspecte clinice. Fracturile osoase. Fractura reprezinta intreruperea continuitaii structurilor osoase. Imediat dupa producerea fracturii, pacientul sacuza o puternic& durere locala si nu este capabil s8-51 utiizeze segmentul anatomic lezat, Poate fi vizibilé si deformarea zonei daca fragmentele osoase sunt Telativ deplasate unul de altul. Gradul de deformare si deplasare a fragmentelor osoase depind nu numai de mecanismul de producere al fracturii dar i de tractiunea muschilor inserati pe aceste fragmente osoase. Insertile ligamentare influenteaz de asemenea si deformarea zonei. In anumite situati, de ‘exemplu in fracturile osului iliac, fracturile nu determina deformari deoarece suprafejele interna gi externa ale osului sunt separate de originile extensive ale mugchilor. in mod contrar, fracturile colului femural determina considerabile deplasér Puternicii mugchi ai coapsei tractioneaza fragmentul distal spre ‘Superior, deci membrul inferior este scurtat. Rotatorii lateral, foarte puternici, deplaseaz’ fragmentul distal al membrului inferior spre lateral, astfel c& piciorul este rorat si orientat spre lateral, Fracturile ‘osoase sunt Insofite de hemoragii considerabile intre fragmentele osoase si in tesuturile moi inconjuratoare, Hematomul acumulat in focarul de fractura va contrubui la procesul de vindecare osoasd (formarea calusului) Elementele de marcaj ale suprafetelor osoase Suprafetele osoase prezints variate neregularitati, Suprafata osului proemin& sau devine rugoasa la nivelul la care fascile, igamentele, tendoanele sau aponevrozele se insera de os. Aceste rugozitati nu sunt prezente la nastere. Ele apar la pupertate si devin prograsiv mai evidente in cursul vieti, Tractiunea acestor structuri fibroase determina ridicarea periostului si depunerea subiacent de tesut osos nou. In anumite situati, elementele suprafetelor osoase sunt mani, find special denumite. Cele mai importante dintre aceste elemente sunt sintetizate in tabelul urmator.18 TABELUL| _____Etemente de marca ale supraejeor osoase Eiement os08 [Exempla ] ‘Aspect lniar Linie [inia nuchal supeioaré osuli octal Crest _ [Cresta iiacd ‘Aspect rotund-ovalar _— Tubercul Tubercuul pubian Protuberanja Protuberanta occa extern’ Tuberoziate “Tuberoaietea mare si Tuberoztatea mica a humerusuii Maleola Maleola medial a biel gi maleoa lateral a fibuet Tronanter Marele si miculttoanter al femurul ‘Aspect ascutit Spin sau proces spinos: ——J Spina ischiadicg; spina vetebrais — Proves stcid Procesul stoi al osulu lemporal Preluniri terminale ale articulator _ ~ Cap Capul humerusuis, capulfemurail Condi Condi medial gi lateral ai femurul Epicondi Epcondili medal gateral a femurui Mici aii plate ale articulafilor Feysoara Fejjgoaré a capubi coastel_ pentru aticulaja cu corpul venebral Depresiuni Scobituri Marea seobitur’ ischiadica ~ an anil interubercular al humerusulu Fosa Fosa oleeraniand a humerusuli Deschideri — Fisura Fisura orbital superoaré - Gaura aura infraorbtaié a maxiel - Canal Canalul carotc al osuli temporal Meat Meatul acustc extern al osuli temporal Maduva osoasa Maduva osoasa ocupa cavitatea medulara a oaselor lungi si scurte gi interstitiul fesutului osos spongios, in cazul oaselor late si neregulate. La nastere, méduva tuturor oaselor corpului este maduva rosie si hematopoieticd. Aceasta activitate hematoformatoare scade gradual cu varsta si maduva rosie este inlocuita cu maduva galbend La varsta de 7 ani, maduva galbend incepe s& apara la nivelul oaselor distale ale memebrelor ‘Aceasta inlocuire a maduvei se deplaseaz gradual spre proximal, astfel incat la varsta adults, maduva rosie se gaseste strict fa nivelul oase/or craniului, coloanei vertebrate, cutie! toracice, oaselor centurlor §1 capului humeral gi capului femural. Toate suprafetele osoase, cu exceptia suprafetelor articulare, sunt acoperite de un strat subtire de fesut fibros numit periost. Periostul prezinta o bogat vascularizatie iar celulele situate mai profund sunt osteogene. Periostul adera strans la os, in special fa nivelul la care mugchi, tendoanele si ligamentele sunt inserate pe os, Bandeletele de fibre de colagen, cum ar fi fibrele lui SHARPEY se intind de la periost la tesutul sos subiacent. Periostul are 0 bogata inervat, fiind extrem de sensibil Dezvoltarea oaselor Casele se dezvolta prin doua procese de osificare: osificare membranoasa gi osificare endocondrals. Osificarea membranoasa. in cazul osificarii membranoase, oasele se dezvolta direct dintr-o membrana de tesut conjunctiv. Osificarea endondrala. In cazul osifcarii encondrale, modelul cartlaginos este inital constituit si mai térziu este inlocutt cu fesutul osos. La embrion, oasele boltii craniene se dezvolté rapid prin procesul de osificare membranoasa, protejand encefalul in curs de dezvoltare, situat subiacent. La nagtere, mici arii membranare persista Intre19 case (fontanele). Acest fapt are importanta clinica deoarece permite oaselor o anumita mobiltate, astfel ‘neat craniul se poate modifica usor in cursul traiectului descendent prin pasajul genital feminin ‘asele lungi ale memebrelor se dezvolté prin osificare endocondrala, un proces lent care nu este complet pana la 18-20 ani, sau mai tirzu. Aspecte clinice. Patologia platoului epifizar. Este intalnité numai la copii si adolescent. Platou! epifizar este partea osului in crestere, avand ca rol primar cregterea osului in lungime. Traumatismele, infect, deta deficitard $i bolile endocrine pot tulbura procesul de crestere normala a platoului cartlaginos hialin, ducand la deformarea gi pierderea functiel. La nivelul femurului, de exemplu, epifiza proximalé poate aluneca datorité stress-ului mecanic sau grautati excesive. Cresterea in lungime a membrelor poate fi ‘excesiva datorité vascularizarii crescute in regiunea platoului epifizar, secundar infectiei sau prezentei tunel formatiuni tumorale. Scurtarea membrului poate urma traumatismului platoului epifizar datorita diminuarii aportului sanguin la nivelul cartilajului de crestere. Cartilajul Cartilajul este un tip de {esut conjunctiv in care celulele gi fibrele sunt incorporate intr-o matrice similara unui gel, aceasta matrice fiind responsabilé de fermitatea si rezistenta sa. Cu exceptia suprafetelor intraarticulare, cartlajul este acoperit de o membrana fibroasé numita pericondru. Se descriu trei tipuri de carta > Cartlaju hatin are un procent crescu al maticel amore care are acelagi indice de refractie ca si fbrele pe care la contine. in timpul copilariel gi al adolescentei, acesta joaca un rol important in cresterea in lungime a oaselor lungi (platourile epifizare sunt alcatuite din cartilaj hialin). Are 0 rezistenta crescuta gi acopera suprafetele articulare ale majoritati artculatilor sinoviale, Cartilajul hialin este incapabil de refacere in cazul fracturilor, defectul este plombat cu tesut fibros. «© Fibrocartilajul contine numeroase fibre de colagen inglobate intr-o cantitate mic& matriceals. Se intalneste la nivelul discurilor interarticulare si a suprafetelor articulare ale clavicule! ,mandibulei $i genunchivlui (exemple: articulatia temporomandibulara, sternoclavicular si_articulatia genunchiului- meniscurile). Fibrocartlajul deteriorat se autoreface lent intr-o manier& similara {esutului fibros, cu alta localizare. Discurile articulare au 0 vascularizatie sarac& si nu se autorepara in cazul deteriorari ‘* Cartilajul elastic posed’ un mare numér de fibre elestice inglobate in matrice. Acesta este fiexibil si se gasegte la nivelul paviionului urechii, meatului acustic extern, tubei auditive si epigiotei. Cartilajul elastic deteriorat se autoreface cu ajutorul tesutulu fibros, Cartlajul hialin gi fibrocartilajul au tendinta de caloificare sau chiar de osificare lao varst mai inaintaté Influentele sexuale, rasiale gi varstei asupra structurii ‘Anatomia descriptiva are tendinta de a se concentra pe o forma descriptiva fxd. Personaiul medical trebuie s8 {in8 cont de diferentele sexuale si rasiale existente, precum si de faptul c& structura ‘si funetille organismului se schimbé odaté cu inaintarea in varsta. Influente sexuale. Barbatul adult tinde SA fie mai inalt decat femeia adulta, avand de asemenea si membrele inferioare mai lungi; oasele sale sunt mai mari gi mai grele iar mugchii sunt mai voluminosi Prezinta 0 cantitate mai mic de tesut adipos subcutanat, ceea ce fi confera un aspect mai unghiuler. Laringele sau este mai mare iar corzile sale vocale sunt mai lungi, astfel ca vocea sa este mai joasa Prezinta o pilozitate mai accentuata a corpului i barb&. Posed’ de asemenea si pilozitate axiiara si pubic, aceasta din urma extinzandu-se pana in regiunea ombilicala Femeia adultd tinde sa fie mai sound’ decat barbatul adult si are oase mai mici si muschi mai putin accentuafi. Ea are mai mult fesut adipos subcutanat precum si acumulari adipoase la nivelul sénilor, regiunii gluteale gi coapselor, ceea ce ti conferd anumite rotunjimi. Parul ei este mai fin iar pielea are un aspect mai neted. Prezinta pilozitate axilara si pubic; aceasta din urma nu se extinde in regiunea ombilicald, Femeia adult are sani mai voluminosi si un pelvis mai larg decat barbatul. Prezinta un unghi mai larg deschis la nivelul cotului cea ce determina o deviatie lateralé mai mare a antebratului pe brat Copiléria. Pana la varsta de aproximativ 10 ani, baieti i fetele prezinta aceiagi rata de crestere In jurul varstei de 12 ani, baietii incep frecvent sd creasca mai rapid decét fetele, deci majoritatea barbatilor ajung la varsta adulta mai inalti decat femeile.20 Pubertatea incepe intre 10-14 ani la fete si 12-15 ani a baiefi. La pubertate, sAnil fetelor cresc iar pelvisul se largeste. In acelagi timp, la baieti cresc penisul, testiculele gi scrotul. La ambele sexe apare Pilozitatea axilara si pubiana Influentele rasiale. Diferentele rasiale pot fi observate {a nivelul coloratiei pielii, parului gi ochilor, precum ila forma ochilor, nasului si buzelor. Africanii si scandinavii tind de a fi mai inalt, cu membrele inferioare ‘mai lungi, in timp ce asiaticii tind a fi mai scunzi, cu membrele inferioare mai scurte. Capul europenilor 51 asiaticilor tinde a fi mai rotunjit Influentele varstei. Oupé nastere si in cursul copilriei, functile corporale devin progresiv mai eficiente, gradul maxim de eficienta find atins in cursul perioadei de adult tanér. In perioada adultului matur gi in varsta, numeroase functii corporale devin mai putin eficiente. Aspecte clinice. Semnificatia clinica a varstei in ceea ce priveste structura. Faptul ca structura si functionalitarea corpului umian se schimbé o dat& cu inaintarea in varsta este evident, dar este frecvent ignorat. Cateva exemple de astfel de modifica ‘+ La copii, oasele craniului sunt mai elastice (si mai rezistente) decat la adult si din aceasta cauza fracturile oaselor craniului sunt mult mai frecvente la adult decat la copilul mic. ‘+ Ficatul este relativ mai voluminos 1a copil dec&t Ia adult. La copil marginea ficatului se extinde spre inferior mai mult dec&t la adult. Acest fapt este extrem de important in momentul examindri ial diagnosticarii unei hepatomegali ‘+ Vezica urinard, la copil, nu se acomodeaza pe deplin in pelvis, datorita dimensiunifor mici ale cavitati pelvine, ea situandu-se in porfiunea inferioaré a cavitatii abdominale. La copilul in crestere, pelvisul se largeste si vezica coboara, devenind cu adevarat un organ pelvin. + La nagtere, toats maduva osoasa este rosie. Avansand In varsta, maduva rosie se reduce gi dispare de Ia nivelul oaselor membrelor, astfel ca la adult ea este localizat& numai la nivelul oaselor capului, si trunchiulu ‘+ Tesutul limfatic atinge gradul maxim de dezvoltare la pubertate, dupa care se atrofiaz’; agadar volumul fesutului limfatic la persoanele in varsta este considerabil redus (influentang imunitatea)2 1.4. BAZELE ANATOMIEI RADIOLOGICE Personalul medical este frecvent solicitat sa studieze aspecte anatomice normale $i patologice, vazute pe radiografi, Famiializarea cu anatomia radiologica normala permite recunoasterea rapida a tunor anomalii cum ar fi fracturile gi tumorile Anatomia radiologica este cel mai frecvent studiatd pe radiografii (film radiologic) care furnizeaza o imagine bidimensionalé a interiorului corpulul.. Pentru a obtine o astfel de imagine, un singur fascicul de raze X traverseaza corpul gi expune filmul. Tesuturile cu densitat diferite apar ca imagine de diferite densitati pe radiogratie (sau pe ecranul fluorescent), Tesuturile care sunt relativ dense absorb (stopeaza) mai multe raze X decét tesuturile mai putin dense. Un fesut foarte dens se numeste radiopac ‘ar cel mai putin dens se numeste radiotransparent. Tesutul osos este foarte dens iar tesutul adipos este moderat de dens; alte tesuturi sunt mai putin dense, Din nefericire, o radiografie obignuitd arata imagini ale diferitelor organe suprapuse, ceea ce face difcila vizualizarea acestora. Aceasté problema este rezolvatd prin expunerea sub un unghi adecvat sau prin realizarea filmelor stereoscopice. Scanarea tomograficd computerizat (CT) sau tomografia axialé computerizaté (CAT) permite studiul fesuturilor pe sectiuni (slice-uri), astfel incdt tesuturile cu minime diferente de densitate pot firecunoscute. Scanarea CT se bazeaz& pe aceleasi principi fizice ca si examinarea clasica cu raze X dar este combinata cu tehnologia computerizata. © sursa de raze X se deplaseaza pe un arc in jurul segmentului anatomic de investigat, emitand fascicule de raze X. Razele X traversand regiunea corpului sunt colectate de un detector special de raze X. Aici, razele X sunt convertite in impulsuri electrice care determina densitatea jesuturilor pe 0 sec’tiune de ‘cm al corpului. Pornind de la aceasta determinare, computerul este capabil s& asambleze imaginea corpului, numita CT — scan, care poate fi vizualizata pe Un ecran fluorescent gi apoi fotografiat pentru examinari ulterioare. Procedura este sigura si rapid, dureaz8 numai cdteva secunde pentru fiecare sectiune si pentru majoritatea pacientilor nu necesita sedare, Tehnica rezonanfei magnetice nucleare — RMN utiizeazé proprietatile magnetice ale nucieului de hidrogen excitat de radiofrecventa radiatiei transmise de bobina ce inconjoara portiunea corpulu Nucleii de hidrogen excitati emit un semnal care este detectat sub forma unui curent electric indus de catre un coil receptor. Investigatia RMN este perfect sigur pentru pacient si deoarece furnizeaza o diferentiere mai clar& intre diferitele tesuturi moi, este mai relevant decat CT-ul. Explicatia consta in faptul c& anumite fesuturi contin mai mult hidrogen, cuprins in molecula de apa, decat alte tesuturi 1.5. BAZELE EMBRIOLOGIEI CLINICE Embriologia furnizeazé elementele de baz pentru intelegerea anatomiei clinice si o explicatie pentru ‘numeroasele malformati congenitale care se intainesc in medicina clinica. ‘Odata ce ovulul a fost fecundat de spermatozoid, se formeaz& o singura celula, numité zigot. ‘Acesta sufera rapid diviziuni mitotice succesive cu formarea de celule mai mici. Celulele plasate central formeazé masa celulara interna si in final vor forma fesuturile embrionului. Celulele externe, numite masa celular externa formeaz’ trofoblastul care joac un rol important in formarea placentel si a membranelor fetale. Celulele care formeazé embrionul vor forma un dise embrionar bilaminar, constituit din doud straturi germinative. Stratul superior se numeste ectoderm iar stratul inferior se numeste endoderm. In cursul procesului de crestere, discul embrionar, sub forma de pard si apare o striatia ingustaté pe suprafata sa dorsal, reprezentatd de ectoderm, numit striatia primitiva. Proliferarea striatilor primitive formeaza un strat de celule care se extinde care se extinde Intre ectoderm gi endodern pentru a forma al treilea strat germinativ, numit mezoderm. Ectodermul De la nivelul ectodermului iau nastere un platou de celule pe suprafata dorsala @ embrionului, numité placa neurala. Aceasta plac scufundé (beneath) suprafeta embrionului pentru a forma tubul neural, care in final da nastere sistemului nervos central. Restul ectodermului formeaza ‘© Comeea, retina gi cristalinul, la nivelul ochiului, ‘© Labirintul membranos al urechil interne;22 + Epidermut piel ‘+ Unghiile gi paul + Coluiele epiteliale ale glandelor sebacee, sudoripare $i mamare, + Membrana mucoasé a guri, cavitati nazale $i sinusurilor paranazale; + Smattul dintiior ‘+ Glanda pituitard $i alveolele $i ductele glandelor salivare parotide; ‘+ Membrana mucoasé a jumatatiiinferioare a canalului anal; ‘+ Portiunile terminale ale tractului genital si tractului urinar mascutin Endodermul Va da nastere urmatoarelor structuti ‘© Stratului epitelial al tractului digestiv de la nivelul cavitati bucale pana la jumatatea canaluli anal 31 epitaliul giandelor care se dezvolté de la acest nivel: tiroid8, paratiroide, timus, ficat si pancreas; ‘+ stratunile epiteliale ale tractului respirator, tuba faringotimpanicé $i urechea medie: ‘+ vezica urinard, 0 parte a uretrei masculine si feminine, glandele vestibulare mari, prostaté, glandele bulbouretrale si vagina. Mezodermul Mezodermul se diferentiaza in: mezodermul paraxial, mezodermul intermediar $i mezodermul lateral, ‘Mezodermul paraxial este situat initial in intreaga portiune mijlocie a embrionului. Devine segmentar si formeazé oasele, cartilajele si ligamentele coloanei vertebrale si 0 portiune a bazei craniului. Celulele laterale formeazé musculatura scheletica iar unele celule migreaza sub ectodermului gi iau parte la formarea dermulu’ si fesutului subcutanat al pieli ‘Mezodermu! intermediar reprezinta o coloana de celule pe intreaga portiune a embrionului care este conectaté medial cu mezodermul paraxial gi lateral cu, mezodermul iateral. Da nastere la portiuni ale sistemului urogenital Mezodermul lateral, divizat intr-un strat somatic si un strat splanchnic, asociate cu ectodermul gi respectiv cu. endodermul, Include cavitate in interiorul embrionului, numité cefomul intraembrionar. Celomul formeaza cavitaitile pericardic&, pleural gi peritoneala. in plus, mezodermul embrionar da nastere mugchilor netezi, voluntari si cardiaci, toate formele de fesut conjunctiv, incluzand cartilajele si casele; peretii vaselor sanguine si celulele sanguine; peretii vaselor limfatice si fesutul limfatic; membranele sinoviale ale articulatilor si burselor; cortexul suprarenal