Laporan Kasus:

TB Paru

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.I
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Onta Lama No.92 Makassar
Agama
: Islam
No. RM : 279946
ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloananmnesis
Keluhan Utama: Batuk
Anamnesis Terpimpin:
Dialami sejak 4 bulan sebelum masuk RS, memberat sejak 5 hari yang lalu,
darah (-), lendir (+) warna putih, sesak napas (-), nyeri dada (-). Demam (+)
sejak 2 bulan lalu, tidak terus menerus, turun dengan obat penurun panas,
menggigil (-), keringat malam (+) sejak 1 minggu terakhir, sakit kepala (-). Mual
(+) muntah (-) sejak 1 hari yang lalu, nyeri ulu hati (+) sejak 1 minggu lalu.
Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir.
Nafsu makan berkurang.
BAB : biasa, kuning kecoklatan, BAK : lancar, kuning, nyeri saat berkemih (-).
Riwayat batuk lama sebelumnya (-), Riwayat batuk lama dalam keluarga (-),
Riwayat DM tidak diketahui, Riwayat HT (-) riwayat penyakit jantung (-), Riwayat
konsumsi OAT (-)

STATUS PRESENT
Sakit Sedang / Gizi Kurang / Composmentis
BB
= 43 kg,
TB
= 156 cm,
IMT = 17,69 kg/m2 (kurang)
Tanda vital :
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 32 x/menit
Suhu
: 37,3 oC

PEMERIKSAAN FISIS
Kepala
Ekspresi : biasa
Simetris muka : simetris kiri = kanan
Deformitas : (-)
Rambut
: hitam lurus, alopesia (-)
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus
: (-)
Gerakan : ke segala arah
Kelopak Mata : edema (-)
Konjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterus (-)
Kornea : jernih
Pupil : bulat isokor, 2,5mm kiri kanan

Telinga
Pendengaran : dalam batas normal
Tophi
: (-)
Nyeri tekan di prosesus mastoideus: (-)
Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
Mulut
Bibir : pucat (-), kering (-)
Lidah : kotor (-), tremor (-), hiperemis (-)
Tonsil : T1 T1, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-),
Gigi geligi : dalam batas normal
Gusi : dalam batas normal

Leher
Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok
: tidak ada pembesaran
DVS : R-2 cmH2O
Pembuluh darah
: tidak ada kelainan
Kaku kuduk
: (-)
Tumor
: (-)
Dada
Inspeksi :
Bentuk
: normochest, simetris kiri = kanan
Pembuluh darah: tidak ada kelainan
Buah dada
: dalam batas normal
Sela iga
: dalam batas normal
Lain lain
: (-)

Paru
Palpasi :
Fremitus raba : dalam batas normal, kiri =
kanan
Nyeri tekan : (-)
Perkusi :
Paru kiri
: sonor
Paru kanan
: sonor
Batas paru-hepar : ICS VI dekstra anterior,
Batas paru belakang kanan: CV Th. IX dekstra
Batas paru belakang kiri
: CV Th. X sinistra
Auskultasi:
Bunyi pernapasan
: vesikuler
Bunyi tambahan : Rh +/+ (pada apex paru kiri
dan kanan), Wh -/-

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi: bunyi jantung I/II murni
regular, bunyi tambahan (-)
Perut
Inspeksi : datar, ikut gerak napas, scar (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-) MT (-)
Hepar tidak teraba
Limpa tidak teraba.
Perkusi : timpani
Auskultasi
: Peristaltik (+), kesan normal

Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan
Punggung
Palpasi : focal fremitus kesan normal
Nyeri ketok : (-)
Auskultasi
: BP: bronkhovesikuler, Rh +/
+ , Wh -/Gerakan : dalam batas normal
Lain lain
: (-)
Ekstremitas
Edema -/-, peteki (-)

Jenis Pemerikaan

DARAH
RUTIN
(25/9/13)

Hasil

Nilai Rujukan

WBC

7,4x103/uL

4 - 10 x 103/uL

RBC

3,99x106/uL

46 x 106/uL

HGB

12 g/dL

12 - 16 g/dL

HCT

36,6%

37 48%

MCV

78,7 pl

MCH

18,5 pg

22 31 pg

33,4 g/dl

32 36 g/dl

MCHC

PLT

390x 103/uL

76

92 pl

150-400x 103/uL

Hasil

Nilai Rujukan
< 38 U/L

SGPT

33 U/L
37 U/L

Ureum

20 mg/dL

10 50 mg/dL

Kreatinin

0,8 mg/dL

< 1,3 mg/dL

GDS

114 mg/dL

<200 mg/dL

Albumin

2,7

3.5-5.0 gr/dL

Protein Total

6,8

6,6-8,7 gr/dL

Natrium

143

136-145 mmc

Kalium

3,67

3.5-5.1 mmc

Klorida

106

97-111 mmc

HEPATITIS

HBsAg

Negatif

Non Reaktif

(25/9/13)

Ani HCV

Negatif

Non Reaktif

Warna

Kuning

Kuning muda

pH

4.5-8.0

Bj

1.005

1.005-1.035

Protein

Negatif

Negatif

Glukosa

Negatif

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Urobilinogen

Normal

Normal

Keton

Negatif

Negatif

URINE RUTIN

Nitrit

Negatif

Negatif

(25/9/13)

Blood

Negatif

Negatif

Lekosit

Negatif

Negatif

Vit. C

Negatif

Sedimen Lekosit

0-1

< 5 lpb

Sedimen Eritrosit

0-1

< 5 lpb

Jenis Pemeriksaan
SGOT

< 41 U/L

KIMIA DARAH
(25/9/13)

ELEKTROLIT DARAH
(25/9/13)

Pemeriksaan Penunjang Lainnya:

Foto thorax PA (26/9/13):
Terdapat bercak berawan pada kedua
lapangan paru terutama kanan atas
disertai cavitas dan garis-garis fibrosis
lapangan atas paru kanan
COR: CTI dalam batas normal
Kedua sinus dan diafragma baik
Tulang-tulang intak
Kesan:

- TB paru duplex lama aktif

DIAGNOSIS AWAL :
suspek TB Paru
PENATALAKSANAAN AWAL
Diet TKTP
IVFD NaCl 9% : Dextrose 5% 1 : 1 28tpm
Paracetamol 500 mg 3 x 1 (kp)
Codein 10 mg 1-1-1
Rencana Pemeriksaan
Sputum BTA, gram, jamur

RESUME

Seorang laki-laki usia 65 tahun masuk RS dengan keluhan

batuk dialami sejak 4 bulan sebelum masuk RS, memberat sejak
5 hari yang lalu, darah (-), lendir (+) warna putih. Demam (+)
sejak 2 bulan lalu, tidak terus menerus, turun dengan obat
penurun panas, keringat malam (+) sejak 1 minggu terakhir.
Mual (+) muntah (-) sejak 1 hari yang lalu, nyeri ulu hati (+)
sejak 1 minggu lalu. Pasien mengaku mengalami penurunan
berat badan dalam 2 bulan terakhir. Nafsu makan berkurang.
BAB : biasa, kuning kecoklatan. BAK : lancar, kuning.
Tanda vital : Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 88x per menit,
pernapasan 32x per menit, suhu axilla 37,3 0C. Pada pemeriksaan
fisis ditemukan auskultasi paru terdengar bunyi ronkhi pada
kedua lapangan atas paru. Pemeriksaan laboratorium ditemukan
adanya penurunan albumin.
Pemeriksaan foto thoraks
ditemukan kesan : KP duplex lama aktif. Pemeriksaan Sputum
BTA 2x positif.
Berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan maka diagnosis
pasien ini adalah TB Paru BTA (+) kasus baru.

DISKUSI KASUS:
Pasien masuk dengan keluhan utama batuk lama,
darah (+), lendir (+). Banyak penyakit yang dapat
menyebabkan batuk darah atau hemoptisis, antara
lain: infeksi (tuberkulosis, bronkiektasis, abses paru,
jamur, bronchitis, dan pneumonia), neoplasma
(karsinoma bronkus), kardiovaskular (infark paru,
edema paru, stenosis katup mitral), dan lain-lan
(trauma dada, aspirasi benda asing). Pada pasien ini
berdasarkan gejala klinis (batuk lama yang disertai
darah dan berat badan menurun), pemeriksaan fisis
(bunyi pernapasan bronkovesikuler dengan ronchi
pada apeks paru bilateral), dan pemeriksaan
tambahan (HGB menurun, HCT menurun, dan foto
thorax yang memberi kesan KP duplex lama),
diagnosis lebih diarahkan pada hemoptoe e.c.
suspect TB Paru.

Diagnosis

TB
paru
dapat
ditegakkan
berdasarkan gejala klinis dan atau riwayat
penyakit
sebelumnya,
pemeriksaan
fisis,
pemeriksaan bakteriologi, dan pemeriksaan
radiologi. Gejala klinis TB dapat dibagi menjadi
2 golongan, yaitu gejala lokal (batuk lebih dari
2 minggu, hemoptoe, sesak napas, dan nyeri
dada) dan gejala sistemik (demam, malaise,
keringat malam, nafsu makan menurun, dan
penurunan berat badan). Pada pemeriksaan
fisis thorax dapat ditemukan bunyi tambahan
berupa ronchi pada kedua apeks paru.
Gambaran ini dapat muncul akibat adanya
infiltrat pada kavitas parenkim paru yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa.

Rencana

pemeriksaan selanjutnya adalah

pemeriksaan sputum BTA 3x. pada pemeriksaan
sputum BTA 3x (sewaktu-pagi-sewaktu) kita
menemukan adanya kesan positif pada BTA 1 dan
BTA 3. Pada pemeriksaan foto thorax ditemukan
gambaran bercak berawan pada kedua apex paru
terutama kanan sehingga memberikan kesan KP
lama apex dextra suspek aktif. Pengobatan pada
pasien ini tetap mengacu pada pengobatan
simptomatik. Codein diberikan untuk mengatasi
batuk. Paracetamol bila pasien demam. Diberikan
pula OAT-FDC (fixed-dose combination) kategori I
karena kasus ini termasuk kasus baru dengan hasil
BTA (+) (tidak ada riwayat OAT sebelumnya).

TERIMA KASIH