PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH
VISUM ET REPERTUM
No.VER: 1022/VER/SK-01/KFM/VII/2015
PRO JUSTITIA
Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr.dr.H.Taufik Suryadi, SpF,
NIP.197503242006041002 dan dr.Inayah sebagai pemeriksa, Dokter pemerintah
pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, pada tanggal tiga puluh Juli dua ribu
lima belas, pukul lewat empat belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi
Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, dan telah memeriksa
seorang Wanita :
Nama
: Rosmawati
Umur
: 23 tahun
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Banda Aceh
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 10-59-53-6
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//
PEMERIKSAAN
1. Korban datang dengan keadaan tidak sadar diantar oleh keluarganya ke
Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Korban
mengalami kecelakaan lalu lintas saat sedang mengendarai sepeda motor
dengan kakaknya tanpa menggunakan helm. Tiba-tiba seorang ibu
menyeberangi jalan tanpa melihat ada sepeda motor yang melintas sehingga
korban terkejut dan terjatuh dari sepeda motor kearah kanan dan tidak
sadarkan diri. Kejadian ini berlangsung pada hari Sabtu tanggal tiga puluh Juli
dua ribu lima belas pukul empat belas Waktu Indonesia Barat.---------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan penurunan kesadaran. Tekanan
darah seratus lima puluh per delapan puluh milimeter air raksa, frekuensi
napas dua puluh kali per menit, frekuensi nadi serratus kali per menit, suhu
tubuh tiga puluh tujuh koma satu derajat celsius.-------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh:
a. Dijumpai luka lecet pada bagian dahi kiri, berbentuk bulat, batas luka tidak
teratur, tepi luka tidak rata, berwarna coklat kemerahan dengan ukuran
panjang dua sentimeter dan lebar dua sentimeter.--------------------//
b. Dijumpai luka lecet pada lipatan siku kiri berbentuk tidak teratur, batas
luka tidak teratur, tepi luka tidak rata, berwarna coklat kemerahan dengan
ukuran
panjang
tiga
sentimeter
dan
lebar
satu
sentimeter.-------------------------------//
c. Dijumpai luka lecet pada bahu kiri, batas luka tidak teratur, tepi luka tidak
rata, berwarna coklat kemerahan dengan ukuran panjang tiga sentimeter
dan lebar satu sentimeter.--------------------//

Hal 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang korban dalam keadaan tidak sadar bernama
Rosmawati, jenis kelamin Wanita, berumur dua puluh tiga tahun, pekerjaan
mahasiswa. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai luka lecet pada dahi kiri, luka
lecet pada bahu kiri dan luka lecet pada lipatan siku kiri. Luka tersebut disebabkan
oleh ruda paksa tumpul dan mengganggu aktivitas sehari-hari korban sebagai
mahasiswa.-----------------------------//
-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguhsungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.-----------------------//
Dokter Pemeriksa,

Banda Aceh, 30 Juli 2015

Dokter Forensik

dr. Inayah

Dr. dr.H.Taufik Suryadi,SpF

NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 3 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Nama
: Rosmawati
Umur
: 23 Tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Luka lecet:
P : 2 cm
L: 2 cm

Nomor
Tanggal
Pukul

: 10-59-53-6
: 30 Juli 2015
: 14.00 WIB

Luka lecet:
P : 3 cm
L: 1 cm

Luka lecet:
P : 3 cm
L: 1 cm

Hal 3 dari 3 halaman