BAB II

TINJAUN PUSTAKA

II.1

Kanker
Kanker adalah suatu penyakit yang ditimbulkan oleh sel tunggal yang tumbuh tidak

normal dan tidak terkendali sehingga dapat menjadi tumor ganas yang dapat menghancurkan
dan merusak sel atau jaringan sehat. Kanker merupakan salah satu jenis penyakit yang sangat
ditakuti oleh banyak orang sehingga ada baiknya kita mencegah kanker daripada
mengobatinya. (4)
Kanker akan tumbuh dan berkembang dengan subur apabila mendapatkan asupan
zat-zat yang didapat dari makanan atau kegiatan seperti berikut ini : Terlalu banyak minum
kopi, coklat dan teh yang memiliki kandungan kafein tinggi. Minuman berkadar kafein tinggi
tersebut dapat diganti dengan minum teh hijau yang memerangi kanker atau minum air putih /
air mineral saja. Yang manis-manis seperti gula dan pemanis buatan disukai oleh kanker serta
dapat merusak kesehatan bila dikonsumsi tidak sesuai dengan batasan. Sebaiknya dalam
kehidupan sehari-hari tidak usah banyak konsumsi makanan dan minuman yang mengandung
gula. Gula dapat diganti dengan madu murni atau molases. (4)
Hindari menggunakan garam meja untuk makanan dan minuman kita dan sebaiknya
gunakan saja garam laut dan pastikan juga garam laut yang kita pakai mengandung yodium
serta bersih dan higienis memiliki kualitas yang baik. Gejala Kanker yang harus anda ketahui
dan segera lakukan pencegahan sebelum menjadi stadium kronis dan terlambat untuk diobati.
Jika anda telah mengetahui gejalanya tidak menutup kemungkinan kanker tersebut dapat
disembuhkan. Gejala Kanker memang tidak semuanya dapat terlihat dan dirasakan secara
nyata, hal inilah yang membuat penyakit ini terkadang baru diketahui setelah masa kronis.

Sungguh sedih memang jika penyakit kanker ini baru diketahui saat sudah kronis karena
pengobatan dan penyembuhannya sangat sulit. (4)
II.2 Gejala penyakit kanker secara umum
Gejala kanker secara umum: Gejala umum yang terjadi sebagai pertanda awal
akan terserang kanker memang tergantung bagian yang terserang. Namun ada beberapa
gejala umum yang terjadi jika akan terserang kanker. Perubahan pada saat buang air besar
dan polanya, penurunan berat badan secara cepat dan drastis akibat kekurangan protein,
benjolan aneh yang muncul pada bagian tubuh,luka yang tidak kunjung sembuh. (4,5)
Gejalah kangker secara spesifik: Gejala Kanker memang harus diketahui secara
spesifik mengenai jenis kanker yang dialami. Kanker yang satu dengan kanker yang lainnya
tentu akan memiliki karakteristik dan gejala yang berbeda. Gejala kanker dan
penyebabnya : Kanker Otak : Rasa sakit kepala terus menerus pada pagi hari, dan agak
berkurang pada tengah hari, epilepsi, badan lemah, mati rasa pada lengan dan kaki, kesulitan
berjalan, sering mengantuk, perubahan tidak normal pada penglihatan, perubahan pada
kepribadian, perubahan pada ingatan, dan terasa sulit untuk berbicara. Kanker Mulut : Sering
mengalami sariawan pada mulut, lidah dan gusi yang tidak kunjung sembuh sampai jangka
waktu yang cukup lama. Kanker Tenggorokan : Batuk terus menerus, suara serak dan parau.
Kanker Paru-Paru : Batuk terus menerus, sering keluar dahak bercampur darah, sering
mengalami sakit pada daerah dada. (4,5)
Kanker Payudara : Adanya benjolan diseputar payudara, mengalami penebalan kulit
payudara, perubahan bentuk, sering terasa gatal, sering berwarna kemerahan, dan rasa sakit
yang tidak ada hubungannya dengan menyusui atau menstruasi. Kanker Saluran
Pencernaan : Adanya darah dalam kotoran yang ditandai warna merah terang atau hitam,
Rasa tidak enak terus menerus disekitar wilayah perut, adanya benjolan pada daerah perut,

rasa sakit setelah makan, dan adanya penurunan berat badan. Kanker Rahim : Terjadinya
pendarahan pada periode datang bulan, keluar darah saat menstruasi yang tidak seperti
biasanya dan adanya rasa sakit yang terasa luar biasa. (4,5)
Kanker Kolon : Adanya pendarahan pada rectum, ada darah pada kotoran, adanya
perubahan buang air besar (diare yang terus menerus atau mungkin sulit untuk buang air
besar). Kanker Kandung Kemih : Keluar darah pada saat buang air seni, rasa sakit atau perih
pada saat buang air kecil, keseringan atau kesulitan untuk buang air kecil, dan terasa begitu
sakit pada daerah kandung kemih. Kanker Prostat : Kencing tidak lancar, rasa sakit yang
terus menerus pada daerah pinggang bagian belakang, daerah penis dan paha bagian atas.(4,5)
Kanker Buah Zakar (Testis) : Adanya benjolan asing pada buah zakar, ukuran
penampungan buah zakar yang membesar dan menebal secara mendadak, sakit pada perut
bagian bawah, dada membesar atau menjadi lembek. Limfoma, Berasal dari jaringan yang
membentuk darah, misalnya jaringan limfe, lacteal, limfa, berbagai kelenjar limfe, timus, dan
sumsum tulang. Jenis kanker Limfoma yang lebih spesifik adalah penyakit Hodgkin yaitu
Kanker Kelenjar Limfe dan Limfa. (4,5)
Kanker Leukemia (Darah) : Muka sering pucat, kelelahan kronis, penurunan berat
badan, mudah terkena infeksi, mudah terluka, rasa sakit pada tulang dan persendian, dan
sering mengalami mimisan. Kanker Kulit : adanya benjolan pada kulit yang menyerupai kutil
(mengeras seperti tanduk), sering mengalami infeksi yang tidak kunjung sembuh, adanya
bintik-bintik yang berubah warna dan ukuran, timbul rasa sakit pada daerah tertentu,
perubahan warna kulit bercak-bercak. (4,5)

II.3 Kemoterapi

Kanker adalah suatu penyakit sel dengan ciri gangguan atau kegagalan mekanisme
pengatur multiplikasi dan fungsi homeostasis lainnya pada organisme multiseluler. Obat
kanker merupakan obat spesialistik. Batas keamanannya begitu sempit sehingga hanya
dibenarkan penggunaannya oleh dokter yang berpengalaman di bidang pengobatan ini.
Penggunaan yang kurang cermat hanya akan menambah penderitaan, bersifat fatal dan
pemborosan biaya. Tergantung dari keadaan pasien dan jenis kanker, pengobatan bervariasi
dari yang sangat intensif sampai tanpa pengobatan khusus kecuali yang bersifat suportif. (6)
Obat anti kanker adalah obat yang menghabat pertumbuhan sel, selain kemoterapi
sitostatika, obat obat lain anti kanker adalah obat-obat target, obat-obat hormon, terapi
biologis dan kelompok obat lainnya. (2)
Umumnya obat anti kanker bekerja untuk menghancurkan sel-sel kanker, namun
seluruh obat kemoterapi sitostatika selain membunuh sel kanker yang memiliki tingkat
proliferasi tinggi, juga berpengaruh terhadap sel-sel normal yang juga memiliki tingkat
proliferasi sel yang tinggi dalam tubuh pasien, sepertisel hematopoiesis, sel rambut, sel
mukosa saluran cerna, sel sperma dan lain-lain. (1)
Disamping itu obat anti kanker tertentu dapat menimbulkan efek toksik terhadap sel
organ lain yang tidak memiliki tingkat proliferasi sel yang tinggi seperti ginjal, jantung, hati
dan lainnya dalam tubuh pasien, dengan tingkat toksisitas dari yang ringan sampai berat.
Obat anti kanker tertentu baik kemoterapi sitostatika ataupun obat-obat target dapat
juga menimbulkan reaksi hipersensitifitas yang dapat berakibat fatal. Karena hal-hal diatas
disamping bertujuan menghancurkan sel kanker, obat anti kanker dapat berdampak buruk
terhadap sel organ lainnya dalam tubuh pasien yang mendapat obat anti kanker.(5,6 )

Limfoma Non Hodgkin (LNH ) merupakan kanker yang termasuk kelompok dimana
kemoterapi sitostatika merupakan pengobatan primer untuk kanker tersebut. Pada LNH
penentu sub-jenis histologi ( sel B atau sel T )harus dilakukan untuk pemilihan terapi. Pada
LNH dengan histologi keganasan derajat rendah kemoterapi yang diberikan biasanya
kemoterapi tunggal atau kombinasi yang ringan misalnya CVP ( Cyclophospamide,
vincristine dan predniso . Pada kelompok histologi agresif kemoterapi yang diberikan CHOP
( Cyclophospamide, Doxorubicin, Vincristin dan Prednison ). Pada LNH sel B kepada
rejimennya dapa ditambahkan target terapi pada kemoterapi CHOP yaitu Rituximab
khususnya pada pasien yang prognostiknya buruk atau IPI Scorenya jelek. ( 7.8)
Stadium kanker berbeda beda untuk setiap kanker. Pada kanker tumor solid yang
digunakan TNM staging dan pada LNH digunakan stadium penyakit menurut AnnArbor,yakni stadium I,II,III dan IV. Disamping itu ada atau tidaknya gejala sistemik
menentukan stdium penyakit A ( tidak ada gejalan sistemik ) dan B (ada gejala sistemik ).
Prognosis pada pasien LNH ( IPI score ) mencakup usia, status tampilan, kadar LDH serum,
ekstranodal dan stadium. (7.8 )
Terapi kombinasi pada LNH, selain kombinasi antar kemoterapi sitostatika plus terapi
hormonal misalnya rejimen CHOP merupakan kombinasi sitostatika CHO dan obat steroid
dan dipertimbangkan juga untuk mengkombinasikan rejimen CHOP dengan obat-obat target
missal CHOP plus rituximab. Siklus pemberian didasarkan atas pemantauan pasca
kemoterapi terhadap disease free survival (DFS), misalnya LNH , CHOP 8 siklus
memanjangkan DFS dibandingkan dengan CHOP 6 siklus. ( 7)
Respon pengobatan kemoterapi sitostatika ( respon komplit, parsial, stabil dan progesi
) ditentukan setelah satu bulan pengobatan, berarti pada LNH setelah 2 siklus CHOP. Namun
untuk memilih jumlah siklus keseluruhan penilaian respon terapi dilakukan setelah pemberian

empat siklus. Bila respon baik dapat dilakukan dengan dua atau empat siklus tergantung
indeks pronostik. (6)
Bila setelah dua siklus kemoterapi sitostatika ternyata responnya tidak ada ( stabil
atau progresif ) maka harus diadakan pengkajian ulang pemeriksaan histologis. Bila hasil
ulang histologis sama, perlu dipertimbangkan adanya resistensi obat ( multidrug resistence ),
sehingga perlu dicari rejimen penyelamatan ( salvage ) yang tidak mengandung obat
sitostatika yang telah diberikan sebelumnya. (7 )
Pembagian Obat Kanker terbagi menjadi :
Akilating agent
Alkilator Mustar Nitrogen Mekloretamin, Digunakan untuk terapi kanker Hodgkin,
Limfosarkoma,

Karsinoma

mama

&

ovarium

Siklofosfamid

Hodgkin

Melfalan Mieloma Multipel. Klorambusil digunakan untuk Leukimia , Hodgkin, Limfoma

non-Hodgkin, Mieloma Multipel. Derivat Etilenamin Trietilen-melamin (TEM) untuk
Hodgkin, Limfosarkoma, Retinoblastoma, Leukimia kronik, Tumor payudara & ovarium.
Trietilen-tiofosforamid(tio-TEPA). Alkil Sulfonat Busulfan untuk Leukimia. Nitrosourea
Karmustin untuk Hodgkin, Mieloma Multipel. Lomustin untuk Karsinoma paru &
Kolorektal, Limfoma Hodgkin. (6)
Anti metabolit
Analog

pirimidin

5-fluorourasil

untuk

Karsinoma

kolorektal

&

mama

Sitarabin Leukimia, mielositik, Limfoma non-Hodgkin. Floksuridin Terapi paliatif. 6Azauridin Mikosis fungoides. Polisitemia vera, analog purin 6-merkaptopurin untuk
Leukimia limfosit akut & kronis, 6-tioguanid (T6), Antagonis folat Metotreksat untuk
Leukimia limfoblastik, Koriokarsinoma. (6)
Produk Alamiah Alkaloid

Vinca

Vinblastin(VLB)

untuk

Hodgkin,

Limfosarkoma,

Tumor

payudara

Vinkristin(VCR) Leukimia limfoblastik, Limfoma malignum, Antibiotik Daktinomisin untuk

Koriokarsinoma, Tumor testis. Mitomisin Kanker lambung
Antrasiklin: Daunorubisin, Mitramisin Paget untuk Karsinoma sel embrional testis.
Bleomisin untuk Kanker kulit, paru, testis, serviks, esophagus. Enzim L-asparaginase
Leukimia limfosit akut. (6)
Hormon Hormon adrenokortikoid
Prednison

Leukimia

limfosit

akut

&

kronik,

Limfosarkoma,

Progestin

Hidroksiprogesteron kaproat Tumor endometrium, Hidroksiprogesteron asetat dan Megestrol

asetat. Estrogen Dietilstilbestrol Tumor payudara dan prostat. Etinil estradiol dan Androgen
Testosteron propionat Tumor payudara, Fluoksimesteron.(6)
Isotop radioaktif Fosfor Natrium fosfat
(P32) Polistemia vera dan Yodium Natrium Yodida untuk Tumor tiroid
Lain-lain Substitusi urea Hidroksiurea
Leukimia granulosit dan Derivat metilhidrazin serta Prokarbazin untuk Hodgkin. (6)
Pada umumnya, kerja antikanker berdasarkan atas gangguan pada salah satu proses sel
yang esensial. Karena tidak ada perbedaan kualitatif antara sel kanker dengan sel
normalmaka semua antikanker bersifat sitotoksik dan bukan kankerosid atau kankertoksik
yang selektif. (6)
Alkilator. Berbagai alkilator menunjukkan persamaan cara kerja yaitu melalui
pembentukan ion karbonium atu kompleks lain yang sangat reaktif. Ikatan kovalen (alkilasi)
akan terjadi dengan berbagai nukleofilik penting dalam tubuh misalnya fosfat, amino,
sulhidril, hidroksil atau gugus imidazol. Efek sitostatik maupun efek sampingnya
berhubungan langsung dengan terjadinya alkilasi DNA ini.(6)

Antimetabolit. Antipurin dan antipirimidin mengambil tempat purin dan pirimidin

dalam pembentukan nukleosida, sehingga mengganggu berbagai reaksi penting dalam tubuh.
Penggunaan sebagai obat kanker didasarakan atas kenyataan bahwa metabolism purin dan
pirimidin lebih tinggi pada sel kanker dari sel normal. (6)
Antagonis purin misalnya merkaptopurin merupakan antagonis kompetitif dari enzim
yang menggunakan senyawa purin sebagai substrat. Suatu alternatif lain dari mekanisme
kerjanya ialah pembentukan 6-metilmerkaptopurin (MMPR), yang menghambat biosintesis
RNA, CoA, ATP dan DNA dihambat. Antagonis folat misalnya metotreksat menghambat
dihidrofolat reduktase dengan kuat dan berlangsung lama. Dihidrofolat reduktase ialah enzim
yang mengkatalis dihidrofolat (FH2)menjadi tetrahidrofolat (FH4). Tetrahidofolat merupakan
metabolit aktif dari asam folat yang berperan sebagai kofaktor penting pada sintesis protein.
(6)

Produk Alamiah Alkaloid Vinka, zat ini berikatan secara spesifik dengan tubulin,
komponen proteinmikrotubulus, spindle mitotik dan memblok polimerasinya. Akibatnya
terjadi disolusi mikrotubulus sehingga sel terhenti dalam metafase. (9)
Antibiotik. Antrasiklin berinterkalasi dengan DNA sehingga fungsi DNA terganggu.
Aktinomisin memblok polimerase RNA yang dependen terhadap DNA, karena terbentuknya
kompleks antara obat dan DNA. Bleomisin bersifat sitotoksik berdasarkan daya memecahkan
DNA. Enzim. Asparaginase. Obat ini ialah suatu enzim katalisator yang berperan dalam
hidrolisis asparagin menjadi asam aspartat dan amonia. (6)
Prinsip Kemoterapi Kanker adalah suatu tumor ganas harus dianggap sebagai
sejumlah sel yang seluruhnya harus dibasmi. Perpanjangan hidup pasien berbanding langsung
dengan jumlah sel yang berhasil dibasmi dengan pengobatan. Hal-hal di bawah ini perlu
dipertimbangkan dalam perencanaan pengobatan: Kanker baru dapat dideteksi bila jumlah sel
kanker kira-kira 10 pangkat 9. Jumlah yang dapat dibasmi diperkirakan 99,9% jadi sel kanker
yang tersisa sekurang-kurangnya 10 pangkat 6 sel.(8)

Adanya hubungan dosis-respon yang jelas. Berkurangnya sel kanker ternyata

berbanding lurus dengan dosis. Di lain pihak, efek non terapi juga berbanding lurus dengan
dosis. Pertimbangan manfaat & akibat harus dilakukan secara cermat. Diperlukan jadwal
pengobatan yang tepat. Untuk dosis yang sama, pemberian dosis besar secara intermiten
memberikan hasil yang lebih baik dan efek menekan kekebalan tubuh (imunosupresi) yang
lebih ringan. (6)
Kemoterapi harus dimulai sedini mungkin. Hal ini didasarkan atas kenyataan bahwa
pada keadaan dini jumlah sel kanker lebih sedikit dan fraksi sel kanker yang dalam
pertumbuhan (yang sensitif terhadap obat) lebih besar.
Kemoterapi harus tertuju kepada sel kanker, tanpa menyebabkan gangguan menetap pada
jaringan normal. Sifat pertumbuhan tumor ganas harus menjadi pertimbangan. Pertumbuhan
tumor mengikuti fungsi Gompertzian, mula-mula bersifat eksponensial kemudian bersifat
lambat. Apabila populasi tumor dikurangi misalnya dengan radiasi atau penyinaran maka sel
sisa berkembang secara eksponensial kembali akan menjadi lebih peka terhadap kemoterapi.
(6)

Beberapa sitostatik dan hormon memperlihatkan efek selektif relatif terhadap sel
dengan histologik tertentu. Terapi kombinasi, dasar pemberian dua atau lebih antikanker ialah
untuk mendapatkan sinergisme tanpa menambah sitotoksisitas. (6)
II.4 Kanker Kelenjar Getah Bening
Kanker Kelenjar Getah Bening atau Limfoma adalah sejenis kanker yang tumbuh
akibat mutasi sel limfosit (sejenis sel darah putih) yang sebelumnya normal. Hal ini berakibat
sel abnormal menjadi ganas. Seperti halnya limfosit normal, limfosit ganas dapat tumbuh
pada berbagai organ dalam tubuh termasuk kelenjar getah bening, limpa, sum-sum tulang,
darah maupun organ lainnya.(7)

Gambar 1. Pemeriksaan Pasien Lymphoma

Terdapat dua macam kanker sistem limfatik yaitu: penyakit Hodgkin dan Limfoma
Non-Hodgkin (NHL). NHL adalah sekelompok penyakit keganasan yang saling berkaitan
yang mengenai sistem limfatik. (7)

Gambar 2. Sel B Malignat

A. Sistem Limfatik

Sistem limfatik adalah bagian penting sistem kekebalan tubuh yang memainkan
peran kunci dalam pertahanan alamiah tubuh melawan infeksi dan kanker. Cairan limfatik
adalah cairan putih mirip susu yang mengandung protein, lemak dan limfosit (sel darah putih)
yang semuanya mengalir ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfatik. Ada dua macam sel
limfosit yaitu: Sel B dan Sel T. (7)
Sel B membantu melindungi tubuh melawan bakteri dengan jalan membuat antibodi
yang menyerang dan memusnahkan bakteri. Gejala dan tandaGejala dan tanda NHL meliputi
pembengkakan kelenjar getah bening (pada leher, ketiak atau pangkal paha). (7)
Pembesaran kelenjar tadi dapat dimulai dengan gejala penurunan berat badan,
demam, keringat malam. Tidak ada tes deteksi dini untuk NHL. Bila gejala di atas dijumpai,
maka disarankan pergi ke dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut. Penyebab pasti belum
diketahui. Empat kemungkinan penyebabnya adalah: faktor keturunan, kelainan sistem
kekebalan, infeksi virus atau bakteria (HIV, HCV, EBV, Helicobacter Sp) dan toksin
lingkungan (herbisida, pengawet dan pewarna kimia).Jenis NHLTerdapat lebih dari 30 subtipe NHL yang berbeda (90 persennya dari jenis sel B), yang dapat dikelompokkan menurut
beberapa panduan klasifikasi. (1,7)
Klasifikasi tersebut mempertimbangkan beberapa faktor seperti penampakan di
bawah mikroskop, ukuran, kecepatan tumbuh dan organ yang terkena. Secara umum dapat
dikenali beberapa bentuk NHL yaitu amat agresif (tumbuh cepat), menengah dan indolen
(tumbuh lambat). Penentuan ini dilakukan dengan mikroskop oleh dokter patologi di
laboratorium. (1,7)
PengobatanPengobatan inti NHL saat ini meliputi kemoterapi, terapi antibodi
monoklonal, radiasi, terapi biologik dan cangkok sum-sum tulang. Penentuan jenis terapi

yang diambil amat bergantung kondisi individual pasien dan bergantung pada 3 faktor utama:
Stadium,ukuran, derajat keganasan.(1)

B. Kanker kelenjar getah bening (Non Hodgkin Lymphoma)

Didunia, kurang lebih 1,5 juta orang menderita NHL dan hampir 55% diantaranya
menderita penyakit dalam bentuk agresif, yang berkembang secara cepat. NHL adalah kanker
ketiga yang memiliki pertumbuhan tercepat setelah kanker paru dan melanoma dari kulit. (7,14)
Limfoma Agresif (intermediate/derajat keganasan tinggi) cepat tumbuh dan
menyebar dalam tubuh dan bila dibiarkan tanpa pengobatan dapat mematikan dalam 6
bulan.Angka harapan hidup rata-rata berkisar 5 tahun dengan sekitar 30-40% sembuh. Pasien
yang terdiagnosis dini dan langsung diobati lebih mungkin meraih remisi sempurna dan
jarang mengalami kekambuhan. Karena ada potensi kesembuhan, maka biasanya pengobatan
lebih agresif. Standar terapi dahulu meliputi kemoterapi standar CHOP dan/atau kemoterapi
dosis tinggi dan cangkok sum-sum. (1,8)

Gambar 3. NHL yang Agresif

Baru-baru

ini,

penggunaan

rituximab

plus

kemoterapi

standar

telah

direkomendasikan oleh para peneliti Eropa yang mengobati NHL agresif berdasarkan uji
klinisi yang menunjukkan perpanjangan harapan hidup pasien ketika diobati dengan
Rituximab + CHOP dibandingkan hanya CHOP. Limfoma Indolen (derajat keganasan
rendah) tumbuh lambat sehingga diagnostik awal menjadi lebih sulit.(8,14)
Pasien dapat bertahan hidup selama bertahun-tahun dengan penyakit ini, tetapi
standar pengobatan yang ada tidak dapat menyembuhkannya. Biasanya, pasien memberikan
respon yang baik pada terapi awal, tetapi sangat mungkin kanker tumbuh kembali. Pasien
dengan limfoma indolen bisa mendapatkan terapi sebanyak lima sampai enam kali sepanjang
hidup mereka. (8)
Meskipun demikian, pasien biasanya memberikan respon terapi yang semakin
rendah. Angka harapan hidup pada limfoma jenis ini, dimana seringkali pasien terkalahkan
oleh penyakit ini atau komplikasi yang timbul, berkisar antara enam tahun. Korban NHL pada
tahun 2000 diperkirakan 300,000 orang meninggal karena NHL. (8)

Gambar 4. Sel T pembunuh secara langsung menyerang sel lainnya yang membawa
antigen asing atau abnormal di permukaan mereka

II.5 Monoklonal Antibodi

Monoklonal antibodi dibuat dari antibodi murin dan manusia. Ide pertama kali
muncul dari Paul Erlich pada abad ke 20 yang ingin membuat targeted selektif untuk
berbagai penyakit. Pada tahun1908, Paul dan Elie Metchniko menerima nobel untu karyanya
ini. Pada tahun 1910 monoklonal antibody pertama kali digunakan untuk mengobati penyakit
spilis. Pada tahun1970 ditemukan sel B merupakan antibodi yang berperan pada penyakit
multieple myeloma yaitu sebuah paraprotein. (1,9)
Pada tahun1973 dibuat pertama kali dari antibodi murin atau tikus dan manusia.oleh
Jerrold Schwaber. Pada tahun 1988 Gres Winter dan team menemukan antibodi yang
humanize ( kadar murinnya <10% ) sehingga penolakan tubuk akan antibodi yang kita
berikan akan semakin sedikit. (8)

Gambar. 5 Cara Pembuatan Monoklonal Antibodi

A. Jenis Jenis Antibodi

Pengelompokan antibosi berdasarkan komposisi antibodi maurin dan manusia yang
menyusunnya. Antibodi terbagi menjadi ( D. Marks,H,R Hoogen boom) : Murin antibodi :
100 % terbuat dari antibodi murin atau tikus. Sehingga reaksi penolakan dari tubuh pasien
sangat besar. Chimeric antibodi : 33 % berasal dari antibodi murin dan 67 % dari antibodi

manusia. Ada sedikit penolakan terjadi seperti terjadi inflamasi dan mengeluarkan HAMA (
Human Anti Mouse Antibody ). Humanized antibodi : 10 % berasal dari antibodi murin dan
90% dari antibodimanusia. (9)

Gambar 6. Perbedaan antibodi

B. Antibodi monoklonal
Beberapa berada dalam pengembangan dan beberapa telah dilisensi oleh
FDA. Contoh berlisensi antibodi monoklonal meliputi:
Rituximab (dipasarkan sebagai MabThera atau Rituxan) menargetkan CD20
ditemukan

pada

sel

B. Hal

ini

digunakan

dalam

non

Hodgkin lymphoma.

Trastuzumab (Herceptin) menargetkan Her2 / neu (juga dikenal sebagai ErbB2) reseptor
disajikan dalam beberapa jenis kanker payudara. Alemtuzumab. Cetuximab (dipasarkan
sebagai Erbitux ) dan panitumumab menargetkan reseptor factor pertumbuhan epidermal
(EGFR). Mereka digunakan dalam pengobatan kanker usus besar dan kanker paru-paru nonsmall sell. (9)

Bevacizumab (dipasarkan sebagai Avastin) menargetkan beredar VEGF ligan. Hal ini
disetujui untuk digunakan dalam pengobatan kanker usus besar , kanker payudara , kanker
paru-paru non small sell , dan diteliti dalam pengobatan sarkoma . Penggunaannya untuk
pengobatan tumor otak telah direkomendasikan. Ipilimumab (Yervoy). (9)
Banyak konjugat antibodi-obat (ADC) yang sedang dikembangkan.

Gambar 7. Monoklonal Antibodi

II.6 Target Terapi

Terapi Target atau terapi bertarget molekuler merupakan salah satu modalitas utama
pengobatan ( farmakoterapi ) untuk kanker ,lainnya adalah terapi hormonal dan sitotoksik
kemoterapi . (1,10)

Definisi Target terapi adalah sejenis pengobatan yang memblok pertumbuhan sel-sel
kanker dengan cara mempengaruhi molekul-molekul khusus yang menjadi sasaran, yang
diperlukan untuk karsinogenesis dan pertumbuhan kanker, tidak dengan pengaruh sel-sel
yang membelah dengan cepat ,misalnya pada pengobatan dengan kemoterapi. (1)
Target

blok

terapi

pertumbuhan sel

kanker dengan

mengganggu

target

spesifik molekul yangdiperlukan untuk karsinogenesis dan pertumbuhan tumor, bukan hanya
mengganggu

semua sel

yang

membelah

dengan

cepat (misalnya

dengan

tradisional kemoterapi ). Istilah terapi biologis kadang-kadang identik dengan terapi yang
ditargetkan bila digunakan dalam konteks terapi kanker (dan dengan demikian dibedakan dari
kemoterapi, yaitu terapi sitotoksik).Namun, modalitas dapat dikombinasikan, konjugat
antibodi-obat menggabungkan biologis dan mekanisme sitotoksik menjadi satu terapi
bertarget. (1,10)
Terapi kanker bertarget diharapkan lebih efektif daripada bentuk-bentuk yang lebih
tua dari perawatan dan kurang berbahaya bagi sel-sel normal. Banyak terapi bertarget adalah
contoh dari imunoterapi (menggunakan mekanisme kekebalan tubuh untuk tujuan terapeutik)
yang dikembangkan oleh bidang imunologi kanker.

Memang ada yang mempersoalkan

penggunaan istilah, yang menyatakan bahwa obat biasanya berhubungan dengan istilah yang
kurang selektif.

Ungkapan kadang-kadang muncul dalam tanda kutip menakut-nakuti .

"targeted therapy. (10)

Gambar 8. Target Terapi

Klasifikasi Target Terapi :
Molekul kecil, contohnya Imatinib untuk CML, Gefitinib dan Erlotinib untuk
NSCLC, Bortezomib untuk Multiple Myeloma. Antibodi Monoklonal, contohnya Rituximab
untuk NHL CD 20 positif, Trastuzumab untuk Breast Cancer Her2 positif, Cetuximab untuk
Colon Cancer dan NSCLC dan Bevacizumab untuk Breast Cancer dan Ovarian Cancer. (10)

II.7 Rituximab
Rituximab adalah pengobatan dengan mekanisme kerja baru untuk kanker kelenjar
getah bening (Non Hodgkin Limfoma). (11)
a.

Definisi Rituximab
Rituximab adalah obat anti kanker dengan target khusus yang telah disetujui untuk
pengobatan Non Hodgkin Limfoma (NHL) indolen yang tidak memberikan respon pada terapi

standar yang selama ini ada atau yang sukar disembuhkan, dan dalam kombinasi dengan
kemoterapi untuk NHL agresif. (11)
Rituximab pertama kali disetujui Food and Drug Administration (FDA) USA pada
November 1997 dan telah dipasarkan di USA , Kanada dan Jepang dengan nama Rituxan. Di
Indonesia obat ini telah mendapatkan ijin pemasaran pada bulan Juli 2004 dengan indikasi
untuk Limfoma tipe agresif dan indolen dengan nama dagang MabThera. (11)
Rituximab mendapat persetujuan dari Uni Eropa untuk NHL indolent pada Juni
1998, dan dalam terapi kombinasi dengan kemoterapi CHOP (kemoterapi konvensional
untuk NHL) untuk pengobatan NHL agresif pada Maret 2002. Rituximab adalah pengobatan
antibodi monoklonal pertama untuk pengobatan kanker (NHL). (11)

b. Mekanisme Kerja Rituximab

Rituximab adalah antibodi monoklonal untuk pengobatan kanker sistem limfatik
yang disebut Non Hodgkin Limfoma (NHL). Tidak seperti bentuk umum dari pengobatan,
Rituximab melacak dan memusnahkan sel kanker secara spesifik. (11)
Rituximab bekerja dengan mengikat suatu protein pada permukaan luar dari sel-B
normal dan sel-B ganas (maligna). Lebih dari 85% NHL berasal dari sel-B. Selanjutnya,
pertahanan tubuh alamiah akan direkrut untuk menyerang dan membasmi sel-B. Setelah sel
ganas dihancurkan, kemudian akan diganti dengan sel-B normal, jadi sistem imun akan
diregenerasi oleh sel- B normal.

(11)

. Antibodi monoklonal adalah substansi yang diproduksi

laboratorium yang akan mengenal dan mengikat suatu target spesifik (seperti misalnya
protein) pada permukaan sel kanker. Setiap antibodi monoklonal hanya mengenal satu target

protein, atau antigen dan dapat digunakan secara tunggal, atau kombinasi dengan kemoterapi
atau sebagai pembawa dari substansi seperti toksin atau radiasi. (1,9)
Setelah terikat pada tempat target, antibodi monoklonal dapat membunuh sel kanker
dan atau mengaktifan sistem imun tubuh untuk menyerang sasaran, dan juga dapat membuat
sel kanker menjadi sensitif pada kemoterapi. Hal ini dapat terjadi jika antibodinya bersifat
manusiawi (humanized) atau kimera (chimeric).
Ada beberapa tipe dari antibodi monoklonal, yaitu: Antibodi murin berasal dari
protein tikus dan karenanya dipandang sebagai benda asing oleh tubuh manusia dan dapat
ditolak. Antibodi kimera dibuat dari antibodi manusia dan tikus, biasanya 70% komponen
manusia dan 30% dari komponen tikus, dimana komponen tikus bertanggung jawab pada
pengikatan ke antigen dan komponen manusia terlibat pada efek terapeutiknya. Human
(manusia) berarti antibodi mengandung komponen manusia sebanyak 90%. (9,12)

Gambar

9. Mekanisme
Kerja keseluruhan Rituximab

Kombinasi

Rituximab

plus

kemoterapi

CHOP

(cyclophosphamide,

hydroxidoxorubicin, vincristine, prednisone ) menunjukkan kemanjuran/efikasi yang baik

pada 2 studi fase III pada limfoma indolen dan agresif, dengan total respon lebih tinggi dari
90% dan respon lengkap diatas 60%.(12)
Data 3 pada studi lanjutan 6 tahun pada pasien dengan NHL indolen yang diobati
dengan Rituximab plus CHOP menunjukkan 55% pasien masih mengalami remisi selama
hampir empat tahun (46,8 bulan) dan sampai tujuh tahun (86,3 bulan). Semua pasien yang
diobati memberikan respon (respon lengkap 58% dan respon sebagian 42%) dan didapat
angka total respon sebesar 100% pada pasien yang mendapatkan terapi yang lengkap (respon
lengkap 63% dan respon sebagian 37%). (3)
Hasil lanjutan pada studi pivotal 4, GELA (Groupe dEtude des Lymphomes
dAdulte), menunjukkan bahwa Rituximab plus CHOP (R-CHOP) secara bermakna lebih baik
dari CHOP saja, dilihat dari angka respon lengkap, periode bebas penyakit dan serta angka
harapan hidup keseluruhan, tanpa meningkatkan toksisitas secara signifikan. Hasilnya adalah
sebagai berikut :
Angka harapan hidup pada tiga tahun : 62% (R-CHOP) vs 51% (CHOP), Periode
bebas penyakit pada tiga tahun : 53% (R-CHOP vs 35% (CHOP). Respon lengkap: 76% (RCHOP) vs 63% (CHOP). Pasien yang mengalami respon lengkap memiliki peluang lebih
baik untuk sembuh. (3)
Hasil ini menunjukkan perbaikan angka harapan hidup yang pertama kali untuk
semua regimen yang dibandingkan dengan CHOP selama lebih dari 20 tahun, menunjukkan
Rituximab plus CHOP dapat menjadi standar emas pengobatan yang baru untuk limfoma
agresif Sampai sekarang lebih dari 300.000 pasien telah diobati dengan Rituximab diseluruh
dunia. (13)

C. Cara Pemberian Rituximab

Rituximab diberikan secara infus IV (intra vena atau melalui pembuluh darah),
setiap tiga minggu pada pasien rawat jalan sampai dengan delapan siklus (8 kali infus) oleh
dokter spesialis ahli kanker darah (hematologi). Diberikan pramedikasi sebelum diberikan
rituximab untuk antisipasi efek samping. (11) Diberikan infus lambat lebih kurang 4 jam pada
siklus 1 dan 2 jam pada siklus berikutnya jika tidak terjadi reaksi alergi pada pasiennya.
Kecepatan infus pertama adalah 50mg/ml setiap jam dan dinaikan 50mg/ml setiap 30 menit
jika tidak terjadi reaksi maksimal kecepatan infus 400mg/ml setiap jam, jika terjadi reaksi
tubuh yang berlebihan maka pemberian rituximab bias dihentikan sementara dan ditangani
efek sampingnya seperti flue likes syndrome dengan memberikan obat anti alergi dan dapat
dilanjutkan pemberian rituximabnya kembali dengan kecepatan infus setengah dari kecepatan
terjadinya efek samping. Pemberian rituximab sebelum diberikan kemoteapi (CHO) dan
Prednison diberikan setelah pramedikasi dan sebelum rituximab diberikan. (11)
Cara pemberian yang simple adalah : Rituximab diberikan dengan dosis 375 mg/m2
infus IV lambat, kemudian berikan premedikasi dengan paracetamol dan diphenhydramine
disetiap sebelum infus Rituximab. Rituximab tidak boleh diberikan secara bolus/injeksi IV
(encerkan dengan cairan infus sp konsentrasi 1-4 mg/mL).

Infus pertama : 50 mg/jam

melalui line infus tersendiri; tingkatkan kecepatan secara bertahap dengan 50-mg/jam tiap 30
menit sampai

maximum 400 mg/jam. Infus berikutnya : mulai dengan 100 mg/jam;

tingkatkan kecepatan dengan 100-mg/jam secara bertahap tiap 30 menit sampai maksimum
400 mg/jam. (11)

D. Keamanan dan Torabilitas Rituximab

Pasien dapat mengalami gejala yang berhubungan dengan infus yang terdiri dari
demam, kaku atau menggigil selama infus pertama dengan Rituximab. Gejala ini biasanya
ringan sampai sedang. Gejala infus lainnya termasuk mual, urtikaria, kelelahan, sakit kepala,
gatal, bronkospas, sesak napas, rinitis angioedema, muntah, hipotensi, merah dan nyeri pada
lokasi penyakit. Gejala ini biasanya terjadi dalam waktu dua jam dari mulai infus dan insiden
akan menurun pada pemberian infus berikutnya. (11)
Pengobatan dengan parasetamol dan difenhidramine harus diberikan sebelum
pemberian Rituximab. Rituximab harus diberikan di sebuah rumah sakit atau di klinik dengan
supervisi medis ahli kanker. Reaksi infus : demam, menggigil, dyspnoe, hipotensi,
bronkospasme. Terutama ada infus pertama. Walaupun tidak bersifat mielosupresi, perlu
dilakukan pemeriksaan hitung sel darah secara rutin. Hentikan obat antihipertensi paling tidak
12 jam sebelum dan selama infus MabThera. (11)